KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl Majapahit 140 Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO. 13 / LT / V/ 2006
Atas permintaan tertulis dari Direktorat Reserse Kriminologi Polda Jateng melalui suratnya
tanggal 29 April 2006, Nopol Surat B / 3175 / IV / 2006 / Reskrim yang ditandatangani oleh
Drs A.Syukrani , SH,MHum NRP 60020849, pangkat AKBP dan diterima tanggal 29 April
2006 jam 17.00 WIB maka dengan ini , saya Arif R Saddad, Dokter, Spesialis Forensik,
Master Kesehatan, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Dr Kariadi, Sumy Hastry
Purwanti , Dokter, Spesialis Forensik, Diplom in Forensic Medicine,Saljiyana , Dokter Gigi,
Diplom in Forensik Medicine, Jaka Kusnanta ,Dokter Gigi, Spesialis Bedah Mulut sebagai
dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara dan Bidang Kedokteran dan Kesehatan ,
serta anggota pada Tim Disaster Victim Identification ( DVI ) Polda Jateng menerangkan
bahwa pada tanggal 29 April 2006 Jam 18.00 WIB telah menerima dan melakukan
pemeriksaan jenazah luar dan dalam, yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas
diduga bernama Jabir alias Gempur, umur kurang lebih 25 sampai 30, jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan sebelum meninggal dunia tidak diketahui, alamat tidak jelas ,ditemukan di TKP
yang kemungkinan rumah kaki tangan teroris Nurdin M Top, Kretek ,Wonosobo.Dan
diperkirakan meninggal karena luka tembak.

RIWAYAT SINGKAT AWAL PEMERIKSAAN

Jenazah dikirim dari TKP pukul 15.00, dievakuasi ke Rumah Sakit Bhayangkara Polda Jateng
dengan ambulance antireot Bid Dokes Polda Jateng dan dikawal oleh DEN 88 AT serta Dit
Lantas Polda jateng untuk tujuan identifikasi jenazah, yang dimasukan kedalam kantong
jenazah warna oranye dengan tulisan Biddokes Polda Jateng dengan diberi label jenazah I /
A / 0001.Kemudian dilakukan pemeriksaan forensisk dan odontologi forensik sesuai standar
DVI ( Disaster Victim Identification ) Interpol.

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH

1. Identitas Umum Jenazah :-----------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------------
b. Umur : Antara 25 tahun sampai 35 tahun. -------------------------------------------------
c. Panjang badan : 170 cm, berat badan : Tidak ditimbang---------------------------------
d. Warna kulit : Sawo matang, warna pelangi mata : Coklat-------------------------------
e. Ciri rambut : agak ikal, panjang 4 cm warna : hitam--------------------------------------
f. Golongan darah : Tidak diketahui-----------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : Baik----------------------------------------------------------------------------

Halaman 1 dari 6
 h. Ciri lain : Jenazah dibungkus dalam kantong jenazah warna oranye yang
bertuliskan BIDDOKES POLDA JATENG -----------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah :
a. Tatoase :
---------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut :
------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak
ada---------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : Memakai celana panjang biru tua merk OKA BLUE dengan ikat
ping-gang warna hitam merk Dunhill, memakai kaos lengan pendek hitam tulisan
The North Face.
e. Perhiasan : Jam tangan merk QQ.Cincin perak putih.--------------------------------
f. Ciri-ciri lain : Tahi lalat didaerah leher dengan diameter satu centimeter,tahi
lalat tersebar didaerah dada sebelah kanan. Kulit wajah tidak rata seperti bekas
jerawat.

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN

1. Suhu rectal mayat : Tidak diukur---------------------------------------------------------------
2. Lebam mayat : Punggung bagian bawah sampai pantat.-------------------------------------
dan tidak hilang dengan penekanan-------------------------------------------------------------
3. Kaku mayat : Sukar dilawan-----. --------------------------------------------------------------
4. Pembusukan : Tidak ada----------------------------------------- -------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR

1. Permukaan luar tubuh
a. Kepala : Terdapat luka tembak masuk dari arah
kanan atas kepala bagian depan langsung keluar ke kepala bagian bawah sebelah
kiri dan membuat luka terbuka, bentuk tidak teratur, tepi rata ukuran dua belas kali
sepuluh sentimeter, dasar luka otak, otak kepala keluar
sebagian.----------------------------------------------------------
b. Wajah : ditemukan luka lecet pada dahi kanan sepanjang tujuh kali satu sentimeter
dan luka lecet di pelipis kanan sepanjang empat kali dua sentimeter.
c. Leher : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
d. Bahu :Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
e. Dada : Tidak ada kelainan--------------------------------------- --------------------------
f. Punggung : Terdapat luka tembak masuk pada punggung kanan atas berbentuk
elips dengan sudut 10 derajat dari garis tengah tubuh. ------------------------------------
g. Perut : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
h. Bokong : Tidak ada kelainan--------------------------------------- ------------------------
i. Dubur : -----------------------------------------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : Berbentuk corong dengan diameter lima kali lima sentimeter,
tepi licin -------------------------------------------------------------------------------------
- Liang dubur : Licin ,tidak ada kelainan-------------------------------------------------
j. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak
atas :---------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 6
 - kanan : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------
- kiri : Tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------
- Anggota gerak bawah :
------------------------------------------------------------------
- kanan : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
- kiri : Tidak ada kelainan--------------------------------------- ------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu :

a. Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------
- Alis mata : Hitam,tipis----------------------------------------------------------------
- Bulu mata : Hitam-------------- ------------------------------------------------------
- Kelopak mata : Pucat-----------------------------------------------------------------
- Selaput kelopak mata : Pucat--------------------------------------------------------
- Selaput biji mata : Tidak dapat dinillai---------------------------------------------
- Selaput bening mata : Tidak ada bintik perdarahan-----------------------------
- Pupil mata : Melebar------------ ----------------------------------------------------
- Pelangi mata : Coklat----------------------------------------------------------------
b. Hidung :---------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk hidung : Normal ------------------------------------------------------------
- Permukaan kulit : Normal. ----------------------------------------------------------
- Lubang hidung : Normal-------------------------------------------------------------
c. Telinga : ----------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk telinga : Simetris--------------------------------------------------------------
- Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------
- Lubang telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------
d. Mulut : ------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas : Luka lecet sepanjang tiga sentimeter
---------------------------------
- Bibir bawah : Luka lecet sepanjang dua kali sentimeter-------------------------
- Selaput lendir mulut : Tidak ada
kelainan------------------------------------------
- Lidah : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
- Gigi
geligi :-----------------------------------------------------------------------------

NOMOR KETERANGAN NOMOR KETERANGAN

1.8 sampai 1.3 T.A.K 2.8 sampai 2.7 T.A.K
1.2 Pecah sepertiga,setelah kematian 2.6 Lubang kecil
dibagian dalam1
11 T.A.K 2.5 T.A.K
4.8 sampai 4.5 T.A.K 2.4 Sisa akar
4.4 Gigi miring kearah lidah 2.3 sampai 2.1 T.A.K
4.3 sampai 4.1 T.A.K 3.2 dan 3.1 Gigi miring kedalam

Hubungan kontak gigi geligi rahang atas dengan rahang bawah sebelah kanan kelas
satu.----------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 3 dari 6
 Hubungan kontak gigi geligi rahang atas dengan rahang bawah sebelah kanan kelas
dua.-----------------------------------------------------------------------------------------------
e. Alat kelamin : Alat kelamin laki-laki disunat----------------------------------------------

3. Tulang-tulang :
a. Tulang tengkorak : patah tulang pada seluruh tulang kepala bagian depan dan
belakang
b. Tulang-tulang belakang : Tidak ada kelainan------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : patah tulang iga ketujuh dan kedelapan karena tertembus
proyektil --------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : Terdapat pecahan proyektil tiga buah -----------------------
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM

1. Rongga Kepala : ----------------------------------------------------------------------------
- Otak keluar sebagian --------
----------------------------------------------------------
- Otak kecil hancur
----------------------------------------------------------------------
2. Leher Bagian Dalam : Tidak ada kelainan, berat lidah dan kerongkongan dua
puluh gram ----------------------------------------------------------------------------------
3 Rongga Dada : -------------------------------------------------------------------------------
a. Jantung :
----------------------------------------------------------------------------------
- Otot jantung : Normal.
--------------------------------------------------------------
- Katup-katup : Normal.
--------------------------------------------------------------
- Arteria coronaria : Muara arteri coronaria tidak ada
penyempitan. Pada potongan serial tidak ada perkapuran.
-------------------------------------------
- Dinding pembuluh darah besar tidak ada
perkapuran. ---------------------------
- Berat jantung dua ratus gram
-------------------------------------------------------
b. Paru –
paru :-------------------------------------------------------------------------------
- Warna paru
pucat.--------------------------------------------------------------------
- Paru kiri berat dua ratus dua puluh gram panjang
tujuh belas setengah senti meter lebar delapan belas
sentimeter----------------------------------------------
- Paru kanan berat tiga ratus gram, panjang dua puluh
dua setengah sentimeter, lebar delapan belas setengah sentimeter tinggi
lima sentimeter.
- Kedua paru perabaan kenyal

Halaman 4 dari 6
 rapuh.-----------------------------------------------
4. Rongga Perut :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Hati : Berat delapan ratus gram. Panjang dua puluh tujuh sentimeter lebar
dua puluh sentimeter, tinggi enam senti meter. Tidak ada
kelainan-------------------
b. Lambung :------------------------------------------------------------------------------
---
Ukuran lambung : panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar tiga belas
sentimeter, Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
c. Limpa : Berat seratus lima puluh gram. Tidak ada
kelainan-----------------------
d. Ginjal : Berat kanan dan kiri masing-masing seratus gram. Tidak ada
kelainan.
e. Usus : Tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------
f. Tidak ada perlekatan
usus--------------------------------------------------------------
g. Ditemukan darah segar di dalam rongga erut sebanyak seratus mili
liter.-------
5. Rongga Panggul : -------------------------------------------------------------------------------
- Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
- Ditemukan darah segar sebanyak lima puluh mililiter.--------------------------

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Telah dilakukan pengambilan darah perifer sebanyak lima cc ,urin sebanyak lima cc,swab
selaput lendir mulut, jaringan otot panggul bagian dalam. Pengambilan tersebut untuk
kepentingan pemeriksaan DNA. Dilakukan pemeriksaan rontgen wajah, dada, panggul,
dan anggota gerak untuk mencari gambaran letak proyektil.

KESIMPULAN

Dari fakta – fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka
kami simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, keadaan gizi cukup,dengan
panjang badan seratus tujuh puluh tahun. Dari pemeriksaan gigi geligi secara umum
didapatkan gigi geraham atas bawah kiri kanan telah tumbuh dan memberikan petunjuk bahwa
orang ini berusia diatas 25 tahun. Selanjutnya secara khusus , untuk kepentingan identifikasi
odontogram yang diperoleh dapat dibandingkan dengan data pembanding yang tersedia. Dari
pemeriksaan luar dan dalam tidak ditemukan tanda tanda persentuhan baik benda tumpul
maupun benda tajam. Ditemukan luka tembak masuk pada kepala bagian depan dan
menembus kepala bagian belakang membuat luka terbuka pada kepala sehingga otak keluar
sebagian dan isi kepala hancur. Keadaan tersebut dapat menyebabkan kematian.-----------------

PENUTUP

Halaman 5 dari 6
 Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter. ----------------------------------

Semarang, 1 Mei 2006

Dokter Pemeriksa 1,

Dr. Sumy Hastry Purwanti, DFM, SpF

AKP Nrp 70080453

Dokter Pemeriksa 2,

Dr. Arif R Saddad, SpF, MSi.Med

PENDA TK I NIP 140370013

Dokter Pemeriksa 3,

Drg. Saljiyana, DFM

Kompol Nrp 64051002

Dokter Pemeriksa 4,

Drg. Jaka Kusnanta, SpBM

Kompol Nrp 66040599

Halaman 6 dari 6