Apnee, absenga m * Tonicitatea musculara fiscir ale membrelor —+ 2 puncte Miser limitate ta extremitatea membrelor —+ 1 punet Absenja migednilor + 0 punete roid pete Simpla grimasa —+ 1 punet Absenga oriearet reacfit + 0 puinete Culoarea tegumentelor: Roz —+ 2 punete Cranoza extremitagitor ~» 1 punet Paloare —+ 0 punete + Scorul APGAR: Poate fi cuprins intre 0 si 10 Se considera scor normal intre 8 gi 10 Sub 8 se considera scop patologic gi trebuie repetat la $ minute. lor respirator la S minute —+ 0 punete struare: INGRIJIRIACORDATE IN LAUZIE Lehuzia este perioada ce urmeazd nasterii, caracterizata prin fenomene ce asigura revenirea organismului matern la starea anterioard sarcinii si alimentajia naturala a noului nascut in mod traditional (probabil cu origini biblice) durata totald a lehuziei este de 40 de zile (sase siptimani dupa nastere), limita temporal la care organcle reproductive revin la normal si cele mai multe femei care nu alapteaza isi reiau functia menstrual in cursul lehuziei, modificarile anatomice si functionale produse in timpul sarcinii si nasterii se petrec in sens invers, restabilind starea de echilibru anterioara. Desi aceste fenomene au loc pe toata durata lehuziei, in mod arbitrar, datorita unor elemente specifice, Iehuzia este imparjita in 3 perioade © Ichuzia imediaté, ce include primele 2 ore dupa delivrarea placentei; * Iehuzia propriu isd, cu durata de 10 zile dupa nastere; © Iehuzia indepartata, urmatoarele 30 de zile, pand la postpartum ita definitorie de 40 de zile LAUZA iN PRIMELE DOUA ORE Culegerea Fenomenele din aceasta perioada sunt datelor contracfiile uterine © retractilitatea uterului © realizarea hemostazei, prin pensarea intre fibrele miometriale vaselor ce au irigat teritoriul placentar. Uterul contractat si retractat, devine globulos, de consistent ferma si igi J aceste caractere (aga-numitul glob de siguran{a pinard”). Volumul de sange, care in mod fiziologic se elimina in lehuzia imediata, este de maxim 250-300 ml. Hemoragiile in aceasta perioada constituie riscul major, de aceea se impune supravegherea continua, - obosealé, tendinga la somn = uneori frison = puls rar, bradicardic Probleme - posibila circulatie inadecvata (alterare a ritmului si frecvenfei cardiace) in legatura hemoragia post-partum 29discomfort i tepatuna ca te He permeate cu distensia esutunitor posit antectie Obicetive —Lauza 64 colaboreze. aa injeloaya c& somaut produce rele favorizeazi hemor Interventit Fehuza usculaturit uterine 9 i salu de nayters yt se apreciara ali pulsul, TA. cutoarea tegumentetor 91 oavelor, st temp © forma ye comsistentauterutan, Hinita sa superioard Gimediat dupa nay volumul uteri este aproximativ eit al unei saremnt de 20. sapta inglqanven sa la maxim 1H end ene) * Volumul de singe eliminat pe cite genitale externe, aprectat prin inspectta pansamentului steril vulvar Asistenta = efectuensA masa) uterin transabdominal pentru faverizarea reftaciier gt formarn globular de siguran(a = controleaza singerarea, anu de siguranga + supravegheaza faciesul gi comportamentul lauzet + antreneaza Iauza tn discutii pentru a nu adorini + administreazA ceai, imonada + controleaza funciiile vitale, depisteaz’ semnele yocul hipovolemic + transport Iauza in salon pen ati re uupea simtizet pul {ind medicut in cazul in care este creseuta, nu apare globul ehuzin propriu-zisi are durata de 10 zile dupa nastere Fenomenele caracteristice sunt: involutia uterului seeretia de lohii instalarea lactatiei modifica sistemice. Involutia uterutul Dupa nagtere, uterul involucaza ri Aderea hormonilor steroizi sexuali secretati in sarcind creste activitatea colagenazei uterine gi eliberarea enzimelor proteolitice. Concomitent, macrofagele migreazt in endometru si miometru. Sub aspect histologic involutia uterind se realizeazA prin reducerea numarului de fibre musculare si atrofia lor (histioliza), scaderea vascularizatiei prin reducerea calibrului gi hialinizarca unor vase, disparijia edemului Modificarile la nivelul Inserjlel placentel Dupa delivrarea placentei se produce imediat contractia patului placentar pind la o dimensiune mai mick decat jumatatea diametrului placentei, Contractilitatea uterului si retractilitatea fibrelor asigurd ocluzia vaselor sanguine, realizeazi hemostaza gi determing necroza endometrului Inifial, zona in care a fost inseratd placenta este denivelata gi friabili. Vindecarea acestei wpligi placentare" survine prin capacitatea de extindere gi crestere profundd a endometrului marginal preeum si prin regenerarea endometrialA din glandele gi stroma de la nivelul deciduei bazalis Secretla tohitlor Stratul superficial al deciduci, necrozat, se elimina sub forma de lohii, secretie ce gontine singe de la nivelul plagii placentare gi transsudat de pe fata interna a uterului, In primele 3 zile, lohiile sunt sanguinolente (lochia rubra), ou striuri de singe gi fragmente de {esut necrozat, abundente. In urmatoarele 3 zile aspectul lohiilor devine serosanguinolent, volumul secretiei scade la sfarsitul lehuziei propriuezise lohiile sunt seroase (lochia serosa), Mirosul lohiilor este fad, volumul total al seerefici este de cca 1000 ml 30Secretia tactard este un proces ce se desfasoara in 4 faze © mamogeneza (cresterea si dezvoltarea glandelor mamare) © Lactogeneza (initierea secretict lactate) © galactopoieza (mentinerea secretiet lactate) © faza de automatism mamar in cursul sarcinit gi Iehuziei sinii suportd modificdri anatomice si functionale marcate Hormono-dependenta {esutului glandular mamar este cunoscuta Fenomenele ce intereseaza ‘gatese nutrifia nou-nascutuldi si transferul de anticorpi de la mama Ja copil in carsul sarcinit, in primele 20 de siplamani se produc proliferarea celulelor epiteliale, formarea de noi ducte, dezvoltarea arhitecturii lobulare in a 2-a jumatate a sarcinit proliferirile se reduc; in schimb, epiteliul se diferenjiaza pentru activitatea secretorie La sfarsitul sarcinii glanda mamara a céstigat cca 400 g in volum. Accasta crestere este rezultatul hipertrofiervaselor sanguine, celulelor mivepiteliale i {esutulus conjunctiv, depunerit de rasime, retentiei de api gi clectrolifi, Fluxul sanguin este aproape dublu fata de starea de negraviditate. Aceasta este faza de mamogeneza. Lactatia depinde de echilibrul hormonal. sential pentru inifierea si menfinerea lactatiei Estrogenit sunt responsabili pentru dezvoltarea canalelor galactofore si complexului arcolo- mamelonar, Progesteronul actioneaza asupra acinilor glandular Influena E gi P este strdns corelatd cu acfiunile hormonilor secretati de placenta, tiroida si acelorlalti hormoni proteici. Celulele glandulare se diferenfiazd in secretorii si mioepiteliale sub influenta hormonului de crestere, insulinei, cortizolului si factorului de crestere epitclial. Prolactina este un hormon obligatoriu pentru producerea laptelui dar lactogeneza necesita in acelagi timp un nivel scdzut de estrogeni. Desi pe parcursul sarcinii nivelul prolactinei reste continu, hormonii sexuali steroizi placentari blocheaza activitatea seeretorie a epiteliului glandular (prin stimularea secrefiei de PIF la nivel hipotalamic) Hormonii sexuali steroizi si prolactina sunt sinergici in mamogeneza dar antagonisti in galactopoieza. Din acest motiv lactatia nu este inifiata decét dupa scdderea marcata a nivelelor plasmatice de E, P si HPL placentari, dupa nastere. Secrefia initiald, premergatoare laptelui matur, poarté numele de colostru. Colostrul este un fluid alcalin galbui prezent in cursul sarcinii si in primele 2-3 zile dupa nastere. Are un conjinut mai bogat in proteine, vitamina A, Ig, Na si CI, are actiune Jaxativ si este ideal pentru primele zile de nutritie. Instalarea secte{iei lactate are loc in a 3-a - a 4-a zi postpartmn. Mecanismul de instalare a secretiei lactate este complex, presupune intervenjia STH, ACTH, insulinei, corticoizilor, oxitocinei. ‘Acest fenomen se poate produce treptat. Uneori, secrefia lactatd se instaleaz brusc, asociat cu angorjarea sinilor, mastalgii, ascensiune termicd, cefalee, puls accelerat, disconfort. Aceste manifestéri constituie asa numita ,,furie a laptelui", dureazi aproximativ 24 de ore, dupa care remit spontan odata cu golirea sanilor. Laptele uman conine 7% carbohidrati (in special lactoza), 3-5% grasimi, 0,9% proteine, 0,2% substanfe minerale, 87-88% apd. Principalele proteine din laptele uman sunt cazeina, lactalbumina, IgA, lizozim, albumina. Laptele confine o varietate de enzime ce faciliteaz4 digestia nou nascutului. Toate vitaminele, cu exceptia vitamina K, se regasesc in laptele matern in cantitati suficiente; de asemenea, acizii grasi, ionii si componentele minerale. in laptele matern sunt prezente toate clasele de imunglobuline, din care IgA reprezinta 90%. Anticorpii din lapte, IgA si IgG, asigura imunitatea umorala pe termen scurt si pe termen lung. Funcfia imunologicd a laptelui matern este explicatd gi prin confinutul crescut de leucocite, factori antimicrobieni nespecifici (lizozim), principii antialergice. Integritatea axei hipotalamo-hipofizare este prolactinei, 31n aceste motive alaptarea naturala este modalitatea cea mai indicata de nutritie a now- nascutulut Volumul de lapte secretat zilnic varia7é individual intre 800 gi 1800 ml. Lactatia dureaza 2-12 luni, cu 6 medie de 6-8 luni Mentinerea secretici lactate (faza de galactopoie7a) necesita ca stimul suptul periodic gi golirea ductelor gi acinilor. Hormonal de crestere, cortizolul, tiroxina gi insulina exereita un efeet permisiv Prolactina este necesara in galactopoiezd dar nu in concentratii mari (pe parcursul Ichuzier se constata scddetea progresiva a prolactinei pind la valori aseminatoare cu cele premergatoare sarcinii) Suptul mamelonului antreneaza cliberarea de PRI. si OXT. Oxitocina stimuleaza contractia celulelor mioepiteliale gi a fibretor musculare netede ale glandei mamare, favorizand ejectia laptelui in faza de automatism mamar sistemul hipotalamo-hipofizar_nu mai intervine. Golirea periodica a sanilor prin supt intrejine activitatea secretorie Sistemul hipotalamo-hipofizar igi reia functia cicliea, secretia hormonilor gonadotropi, inhibati de prolactina, se reinstaleazA gi stimuleaza eliberarea steroizilor sexuali ovarieni, Functia menstrual si ovulatia pot reveni la normal Modificiri sistemice 4) ale organelor reproductive Dupa nagtere, colul raméne dilatat complet in primele 2 zile este subjire, moale, franjurat, cu minore laceratii. in cursul lehuziei propriu-zise, cervixul se inchide progresiv si isi recapata aspectul anterior nasterii, La 2-3 zile postpartum, canalul cervical este inca dilatat 3-4 cm (permeabil pentru index si medius). La sfarsitul primei saptaméni dilatatia sa este mai mica de 1 cm. Orificiul extern devine o fantd transversald, element ce deosebeste femeile ce au nascut natural de nulipare sau cele care au niscut prin operatie cezariana. Inspectia colului sau examenul colposcopic, 1a scurt interval dupa nastere, poate releva ulcerafii, echimoze, lacerafii. Cicatrizarea completa si reepitelizarea apar 6-12 saptamani mai tarziu, Edemul stromal si infiltrafia eu celule rotunde, ca si hiperplazia glandelor endocervicale pot persista pind la 3 luni. Dupé nastere, peretele vaginal, supradestins, revine gradat (aproximativ in saptimana a 3-a) la conditia de inaintea nasterii. Calibrul vaginal se reduce aproape la dimensiunile anterioare. Productia de mucus cervical si alte modificdri estrogenice pot fi intarziate la femeile care alapteaza. Himenul se cicatrizeazé. sub forma unor noduli fibrosi ai mucoasei (carunculii mirtiformi). Muschi voluntari ai planseului pelvin si mijloacele de fixare ale organelor pelvine isi recistiga gradat tonusul b) ale altor organe $i sisteme Sistemul urinar. Supradistensia vezicii si incompleta golire, cu regenta urinii reziduale, sunt probleme comune, Vezica voluminoasé poate determina ascensionarea artificiald a uterului si falsa alarm. in majoritatea cazurilor, la cateva ore dupa nastere, survine o eliminare importanta de cca 2000 mil urina (eriza poliurica), Cea 50% din paciente prezinta o discret proteinurie timp de 1-2 zile dupa nastere. Dilatatia ureterelor si bazinetelor retrocedeazi in cca 3-4 sptimani, La un numar redus de paciente dilatatia tractului urinar poate persista pind la 3 luni. Fluxul plasmatic renal si filtrarea glomerulara (crescute in sarcin cu cca 25-50%) revin la normal in cursul lehuziei ‘Sistemul cardiovascular. 32Imediat dupa nastere, efortul eardiac atinge un varf de solicitare mat important eu 80%) decat valonile anterioare nasterii, determinat de autotransfuzia cu singele din teritoriul uterin si placenta Remistenta, vascular periferied ereste (deoarece niu mai exista circulagia placentard cv fentatenth senvata),pathl vascular matern se reduce ew aproximativ 15% RVP revine la normal in 3 siptimant Sistemul hematopoietic: Tematocritl-creste in prima siptimana dupa nastere, apoi se normalizeaza. Volumul sanguin creste moderat dup nastere 1 tevine la echilibru in cca 3 siptdmani, Lencocitoza este importanta in primele 7-10 zile, apoi se normalizea7a ‘Sistem respirator. Volumul rezidual se normalizeaza rapid, Seaderea indltimii uterului_ permite ascensionarea normal a diafragmului. Capacitatea inspiratoric 1 capacitatea vital se normalizeaza mai lent Sistemut digest Hipotonia musculaturii intestinale este caracteristicd primelor zile dupa nastere. Tranzitul se normalizeaza in prima saptamand Sistemul nervos. Exist o labilitate nervoasd caracteristicA dupa nastere. Reactiile emotionale pot fi de intensitate variabilA (depresii sau psihoze postpartum), Contactul rapid cu noul-nascut $1 suportul psihologic amelioreaza aceste stari Modificari endocrine. Dupi nastere se produce o seddere marcata a concentratiei hormonilor placentari HPL nu mai poate fi detectat dupa | zi; HCG, dupa 14 zile Estradiolul scade cu eca 90% in 3 ore, in ziua a 7-a este absent. Scdderea coincide, in zilele 3- 4, cu angorjarea mamara. La femeile care nu alpteazd PRL revine 1a normal in 2 séptamani. La cele care alapteaza existd o scddere gradati insd nivelul bazal riméne ridicat. Echilibrul hidrie $i al electroitilor. Dupa expulzia fatului si climinarea placentei si lichidului amniotic se produce 0 sofdere in greutate de cca 5,5 kg. Cea 4 kg se mai pierd, ca rezultat al excretiei fluidelor refinute in cursul sarcinii Modificari metabolice. Lipidele: concentrajia acizilor grasi se normalizeazi in 2 zile; colesterolul si trigliceridele in 6-8 saptamani Glicemia: necesarul de glucozé si insulind se restabileste in cca o séptimana Conduita Fenomenele caracteristice lehuziei propriu-zise trebuie urmérite atent prin examene clinice si paraclinice. Tnvolufia uterind se supravegheaz& prin masurarea zilnicd a inaltimii uterului. Palparea trebuie s4 constate caracterul ferm al uterului. Sensibilitatea dureroasd la palpare constituie un semnal de alarma. Contractiile uterine concomitente cu suptul sunt fiziologice si traduc descarcarea de oxitocina Secretia de lohii trebuie apreciat& sub toate aspectele: volumul eliminarilor, aspectul lohiilor, culoarea si mirosul lor. Orice anomalii trebuie sesizate cu competenta. Inspectia $i palparea sénilor este obligatorie pentru a constata instalarea secretiei lactate, Lehuza trebuie instruitd in sensul respectarii regulilor de igiend corecta (toaleta cu apa si spun a sénilor inainte si dup& fiecare supt, prevenirea ragadelor mamelonare, toaleta organelor genitale externe cu solufii antiseptice, aplicarea unor pansamente vulvare sterile, ce vor fi schimbate de 3-4 ori pe zi) Mama trebuie instruita cu privire la pozitia corecta in timpul aldptarii si manevrele de ingrijire a noului nascut. Angorjarea mamara se poate trata prin aplicarea de comprese locale reci, administrarea de antipiretice gi oxitocin. 33ingrysnte generale const ui in masurarea pulsului, tensiunii arteriale, curber termice, diurezei Mobilizarea precoce este obligatorie pentru a evita complicatiile Daca dupd 24-36 ore de ta nastere tranzitul intestinal nu se reia spontan este indicatd administrarea unui laxativ Gimnastica respiratorie si gimnastica medicald sunt indicate dupa cca 3 zile de la hastere pentru ameliorarea conditier generale 51 revenirea tonusului musculaturii Alimentatia lehuzei trebure sA fie variata si sA ineluda toate principiile alimentare. Se exclud din alimentatie condimentele, preparatele conservate, alcoolul, cafeaua. Suportul psihologic al familie este util 1 benef 3. Lehuzia indepartata este intervalul de 30 de zile ce urmeaza lehuziei propriu zise Fenomenele caracteristice lehuziei propriu-zise continud si in aceasté perioada asigurand organismului matern starea de echilibru anterioara sarcinii Involutia uterului este completa la 6 siptimant Cregterea confinutului de {esut conjunctiv gi elastind in endometru si vasele sanguine, cresterea numericd a celulelor miometrului sunt fenomene care intro masurd devin permanente, astfel inedt uterul ramane ceva mai voluminos dupa o sarcina Secretia de tohii continua in saptamanile 2-3 postpartum lohiile devin mai filante, subjiri, mucoase, de culoare alb-galbuie aspecte determinate de continutul crescut al leucocitelor si celulelor deciduale degenerate. in cursul séptiménii a 5-a postpartum secretia de lohii inceteaza, cicatrizarea plagii uterine fiind aproape completa, Desi lohiile sunt un bun mediu de culturd pentru dezvoltarea microorganismelor, proprietajile bactericide ale fesutului granulos uterin asigura o virtualé cavitate uterina sterila (daca drenajul este adecvat). P4nd la 4 luni postpartum, in miometru persist 0 moderatd infiltratie celulara cronica de leucocite. Acest aspect trebuie avut in vedere daca se impun interventii chirurgicale pelvine Secretia lactata intra in faza de automatism mamar. Modificarile generale sistemice continu’, organismul matern revine la conditia anterioara sarcinii gi nasterii. Conduita Fenomenele caracteristice se supravegheazai atent, cateva zile in spital pana la externare si ulterior, la dispensarul teritorial. Starea nou nascutului se evalueaz zilnic de medicul neonatolog Activitatea sexual se poate relua dupa 30-40 de zile de 1a nastere. Contraceptia este util (orala, injectabila sau prin diafragma). Regulile de igiend personala trebuie strict respectate. INGRIJIRI IN LAUZIA FIZIOLOGICA Culegerea Manifest: datelor —_- scurgerea lohiilor: sanguinolente, serosanguinolente, seroase = involutia uterind - aparitia secrefiei lactate ~ revenirea la normal a pulsului, tensiunii arteriale (ugor crescuta in travaliu) = tranzitincetinit ~~ diureza crescuta Probleme —- deficit de cunostine privind autoingrijirea posibild alterare a ritmului cardiac din cauza singerarii (determinata de resturile placentare sau tromboflebitei post-partum) + posibild stare de disconfort in legaturd cu instalarea secretei lactate cryObiective alterarea eliminator deficit de eunogtinfe privind igiena sintlor gia 1 ~100b!min Respiratii Absente Superficiale, | Ample, tipat nereguiate ‘Tonus muscular activ | Flasc Flexie usoara | Miscari active Iritabilitate (raspuns | Absenta Grimasa Tuse, stranut, la introducerea_unei tuse sonde in narine) Coloratie Cianoza, Roz, extremitati | Complet roz paloare cianotice Evaluarea scorului Apgar se face la 1, 5, 10 si 20 de minute.Tnterpretarea seonihii tun scor ~ 3 corespunde unui status de moarte aparenta~+ prompt reanimare; intre 4- 7 semnifica depresie neonatala-* este necesara o dezobstruare blanda si ventilate eu presiune Doritiva cw baton si masca, Daca ramane acelasi scor si la § minute este necesara completarea reaniman = un scor intre &- 10 este considerat normal Rezultatl evaluani scorului Apgar va fi trecut in FO- Imediat dupa nastere se vor efectua urmatoarele manevre = plasarea n-n pe o panza preincalzita, + aspirarea blanda a orofaringclui sia foselor nazale cu o sonda adecvata ca diametru,intre 6- 10 Fr.; + stergerea de secreti,inlaturarea scuteculut umed si inlocnitea sa cu unul uscat pentru a minimaliza Dierderile de caldura, = clamparea si sectionarea ¢ 0. (dupa incetarea pulsatiilor),la Apgar ~ 8:se aplica o ‘clema sterila din plastic la em de insetia tegumentara a cordonulu, apo’ acesta se sectionenza deasupra clemei cu un foarece steil, = se va verifica prezenta celor 2 artere si a venei ombilicale; = dupa sectionare se va aplica un pansament steril imbibat in Betadina, care se va mentine pana a doua 21, = Verificarea permeabilitatii orifiiilor: = choanele- prin introducerea sondei nazale de aspiratie in timpul dezobstructi - esofagiana- prin introducerea unei sonde in stomac ~ anus- cu ajutorul sondei sau termometrului; - Verificarea glicemiei pe capilar la n-n cu rise pentru hipoglicemie: prematuri, n-n din mama diabetica, nn SGA (cu G mica ptr. varsta gestationala) ‘VN: 50- 70mg % . Hipoglicemia se defineste la valori sub 40 mg? - prevenirea infectilor oculare cu gonococ prin instlarea in sacul conjunctival de solutie Nitrat de Ag 1% - masurarea n-n: G, talie, perimetru cranian, toracie, abdominal: G=2500-4200g, cu o medie de 3200g T=48- $5 em, cu o medie de 50 em 6- 38 cm - identificarea n-n: montarea unei bratari mana cu: nume, sex, greutate, data si ora nasterii, ~ imbracarea n-n si plasarea in bratele mamei; - initierea alimentatiei la san in prima ora de la nastere, ~medicatie administrata in sala de nastere: - vit K- adm . in prima ora de viata, pentru prevenirea bolii hemoragice a n-n prin deficit de factori de coagulare vitaminoK-dependenti (dupa 6- 12 zile are loc colonizarea digestiva cu bacilu! bifidus cu rol in sinteza vit K); Adm. se face i.m., pe fata ant.-ext. a coapsei, doza fiind de 0,5- 1 mg -~ vaccinarea antihepatitica B se face cat mai repede posibil dupa stabilizarea n-n postnatal, cu vaccin antihepatitic B, in doza de 0,5 ml ism., tot pe fata ant.- ext. a coapsei (in cealalta coapsa). Perioada de tranzitie (primele 6 ore) Ia viata extrauterina este extrem de sensibila pentru n-n Parametriifiziologici urmariti de asistenta medicala includ: = respiratile se urmaresc la 15 min. in prima ora sila 30 min. in urmatoarele 2 ore N=40- 60 resp / min + statusul cardiac: N= 100- 160 bat / min Caracteristici hematologice: Hb= 15- 18 mg % Ht= 45- 60% GR=5 mil /mm* GA= 35 000 /mm (dat. stresului nasterii) - temperatura- la 1 ora in primele 4 ore sila 4 ore in primele 24 ore. N= 36,6- 37,5°Cala (la san) In primele ore dupa nastere n-n prezinta p + alimentatia. aportul alimentar oral. Alimentatia em reflexe de supt si deplutitie eoordonate si se poate initia alimentatia fa san ~ evaluarea plicemict la n-n cu rise ptt hipoplicemic + fata ant - ext. a caleaiului, eu dextrostix APNEE TRANZITORIE, ASFIXIA ALBASTRA, ASFIXIA ALBA, TRAUMATISME. B.INGRUI OBSTETRICALE Se disting doua tipuri de suferinta f 1. Suferinta fetala cronica ce survin (HTA, boli ale cordului) sau suferintei placentare care va avea Aceasta poate fi depistata prin echografie in cursul consultatiilor prenatal. 2, Suferinta fetala acuta care survine inainte de nastere, datorata fie hipertoniei intrauterine de diverse cauze (inclusiv indusa de oxitocina), fie distociilor aparute Rezultatul suferintei fetale cronice sau acute va fi asfixia Ia nastere n timpul sarcinii si este datorata in principal patologiei materne rezultat intarzierea in cresterea intrauterina, travaliu, Asfixia perinatala sau apneca la nastere este definita ca absenta instalarii primei respirati in primele 2 minute dupa expulzia capului din canalul pelvigenital. Orice intarziere a intervenyiei medicale creste riscul afectiunilor neurologice permanente sau a decesului imediat, in forme grave. Asfixia se defineste dupa 4 eriterii: - pH-ul din cordonul ombilical < 7-7,10 (acidoza metabolica); ~ scor Apgar = 3 sau mai mic la 5 si 10 minute; ~ semne de encefalopatie hipoxic-ischemica: tulburari de tonus, convulsii; - suferinta multiorganica: renala, cardiaca, digestiva. Gradul de afectare cerebrala depinde de natura si severitatea asfixiei D py. clinic, evolutiv, asfixia nou-nascutului se poate prezenta sub 3 forme:- usoara; = moderata; severa, ‘© Apneea tranzitorie (asfixia usoara) ~Apgar 7 Este forma cea mai frecventa si cea mai usoara a asfixiei neonatale. Se caracterizeaza prin: ~ nedeclansarea imediata a respiratiei; - coloratia roz sau usor cianotica a tegumentelor; -FC normala; = tonus muscular prezent. In aceasta forma clinica, pentru declansarea si sustinerea respiratiei se aplica masuri simple: ~ stimulare tactila dupa dezobstruare; = uneori O; in flux liber. © Asfixia albastra (moderata) - Apgar 4-6 Se caracterizeaza prin: + initial respiratii neregulate, gasping, lipsa tipatului, apoi oprirea completa a respiratiilor pe o durata de ~ 1 minut = apneea primaras - nou-nascutul este cianotic (asfixie albastra); - scaderea FC spre 100 b/ min, bataile inimii sunt neregulate si rare, se percep la nivelul c-o; - hipotonie pe membrele sup, inf, miscari spontane la niv. buzelor, pleoapelor. ‘Necesita:- dezobstruare, - ventilatie cu balon si masca cu O2 100% ; Evaluare la 3 minute — reluarea respiratiei —+ daca nu respira se indica MCE (masaj cardiac extern) + VPP(ontre) (oars) MANA Re aA "re * Asfinia alba (severa) - Apgar 0-3 Daca hipoxia persista, dupa o reluare a unor respiratii neregulate se produce a 2-a perioada de apnee—> apneea secundara: = nou- nascutul este palid (asfixie alba); = nu prezinta miscari spontane; ~ nu prezinta pulsati la nivelul ¢.0.; - FC scade spre 0; - TA scade; ~n-n este hipoton, areactiv, ~ nu raspunde la stimuli. ABC-ul reanimarii: A- POZITIONAREA nou-nascutului si PERMEABILIZAREA CAILOR RESPIRATORII: ~ nou-nascutul este plasat pe masa cu caldura radianta; - stergerea secretiilor cu un camp uscat, ster sicald si inlocuirea acestuia; - pozitionarea n-n cu un sul sub umeri— moderata extensie a capului; ii sia nasului cu o sonda de aspirate, bland (pentru - permeabilizarea cailor respiratorii prin aspirarea guri si a nasului a preveni reflexul vagal cu stop cardiac)- max 5 secunde, la interval de 5 secunde; B- INITIEREA RESPIRATIEI: = nou-nascutul nu respira spontan— stimulare tactila: frecarea energica a spatelui,lovirea usoara a talpilor cu bobamace- 15-30 secunde); se evalueaza n-n: nu s-au initiat respiratile sau respiratii spontane dar ineficiente de tip gasp—> ‘4 VPP ( ventilatiacu presiune pozitiva) cu balon si masca cu O2 100%: - capul in usoara extensie, gura deschisa, se pozitioneaza masca pe barbie, gura, nas si se verifica etanseitatea mastii;‘a exereitata pe balon- adaptata la nevoile nn 1S-20¢m HO ew 2 degete (pres, mare—+ tora) Freeventa 40-6. /minut-+ max. 2 minute de VPP, eu eval = nem ist rein respiratile, FC -100/min, normalizarea coloratied-+ s ‘nen nm respira LOT Cintut Continua VPP eu masea st balon + se introduce in stomac o sonda oro-gastrica ptr. € 40 seounde udm Qo in flux liber, He orotraheala) + se practica in 20 secunde Daca nu exista a C- MENTINEREA CIRCULATIEL # MCE la FC 60b/ min, dupa 30” de VPP cu balon si masca, FC intre 60- 80 b / min si nu creste, = nen nu prezinta batai ale cordului MCE va fi insotitintotdeauna de VPP Ritmnul de masaj: 120 compresiuni /min, eu succesiunea: 3 compresiuni Evaluare la 30” de MCE prin determinarea FC pe 6” x 10 Daca FC < 80 b / min se continua MCE si VPP cu balon si masca si se asociaza medicatia MCE se intrerupe daca FC > 80 b / min, iar ventilatia se intrerupe daca n-n respira spontan, eficient imate de 1 ventilatie, D- ADMINISTRAREA MEDICATIEL: Indicati:~- cand celelalte metode de reanimare nu au fost eficiente; = reanimarea se prelungeste; idoza metabolica dovedita in sangele din artera ombilicala (pl1<7,5 ; CO2 normal), Cai de administrare:~ cateter venos ombilical; + vena periferica; ~ sonda endotraheala Medicatia: ~ Adrenalina | / 10.000 Dilutia adrenalinei: ml Adrenalina + 9ml SF= sol 1/ 1.000 Im! sol 1/1 000 + 9ml SF= sol 1 /10 000 Doza: 0,1-0,3 ml/kg corp din sol 1/10 000 rapid i.v, sau pe sonda endotraheala Indicati: FC<60/min dupa 30 sec de MCE insotit de ventilate cu balon si macca Se evalueaza FC obtinuta; se poate repeta la interval de $ minute 3 dove ~ Volum expander : NaC\, Ringer lactat, PPC, sange. Doza: 10 ml /kge iy. lent in 5-10 minute Se observa:- cresterea TA + paloare diminuata si puls mai puternic, ~ Bicarbonat de Na 4,2% 0,5 mEq/l Doza: 2mEq/K gcorp (4 ml) iv, lent (cel putin 2 minute) pe cateter ombilical Pe cateter ombilical sau vena periferica. Manevrele de resuscitae se intrerup dupa: 20 minute daca n-n prezinta batai ale cordului dar nuss i a si reia respiratiile; ~ 10 minute daca n-n nu prezinta activitate cardiaca,‘Traumatismete obstetricale In timpul nastern, asupra parti prezentate, de obice! extremitatea cefaliea, actioneaza diferite forte mMecanice (compresitine prin contractia titerina sau tractiune prin manevre de elongatie sau extragere) Uneori consecinta acestor forte poate fi traumatica, soldandu-se cu diferite forme de leziuni de natura Mecanica. contuzii, edeme, hemoragii, fracturi La acestea se adauga eventualul traumatism produs de necesitate, in mele cazuri, a interventie’ foreepsulut sau manevrelor manuale de extractie Un alt traumatism, cel hipoxie, poate aparea pe parcursul travaliulut si nasterit Oricare din aceste tipuri de traumatism poate aparea atat ca o consecinta a unet nasteri neu defectnos conduse, dar chiar st la un obstetrician experimentat Principalele traumatisme obstetricale intalnite la nou-naseut sunt + Traumatismele craniene: = Bosa sero-sanguinolenta- este o tumefactie a tesuturilor moi de la nivelul partii prezentate (scalp), Nu se insoteste de fracturi ale oaselor craniene, rar poate fi masiva Nu necesita tratament, se resoarbe spontan. = Cefalhematomul- este o hemoragie sub periostala, limitat intotdeauna de aria unui os eranian, apare de obicei la cateva ore de la nastere, se poate asocia cu fractura ostlui subjacent Se resoarbe in 2 sapt. pana la 3 luni in fet. de dimensiuni, Nu necesita tratament ~ Hemoragia intracraniana poate fi epidurala, subdurala sau subarahnoidiana- se pot produce cu predilectie la nou-nascutul prematur cu G < 1500g si sub 32 saptamani sau la n-n la termen cu traumatism ‘mecanic sau hipoxic la nastere. - Fracturi ale oaselor craniului- sunt rare si apar dupa aplicarea forcepsului; de obicei sunt liniare si asimptomatice, dar pot fi si cu infundare. - Hemoragii subconjunctivale si retiniene- sunt frecvente si apar secundar cresterii bruste a presiunii intratoracice in timpul pasajului toracelui prin canalul pelvigenital. Dispar in cateva zile si nu necesita tratament. ‘ Traumatisme ale coloanei vertebrale si nervilor periferici: ~ Cand exista distocii ale umerilor in prezentatia craniana si dificultati in expulzie in prezentatia pelvina pot aparea leziuni ale coloanei si maduvei, uneori insotite de fracturi ale vertebrelor, - Paralizia de plex brahial- apare fie prin elongarea plexului brahial dupa tractiunea gatului pentru degajarea umerilor in prez. craniana, fie ca urmare a intinderii bratelor ramase pe langa cap in prez. pelvina. Imobilizarea partiala si pozitionarea corecta a membrului ofera un prognostic bun, mai ales pentru paralizia brahiala superioara. ~ Paralizia de nerv facial de tip periferica sau c sau neuroplastie in paraliziile severe si persistente. Traumatismele osoase: - Fractura de clavicula- este cca mai comuna leziune ortopedica neonatala; fractura se produce in timpul travaliului si al expulziei. Poate fi fractura liniara sau cu deplasare. Tratamentul consta in imobilizarea bratului si umarului de partea afectata cu prognostic favorabil in 7- 10 zile. & Traumatisme ale viscerelor: Trumatismele intraabdominale se pot solda cu: - rupturi de splina; - rupturi subcapsulare cu hemoragii ale ficatului; - rupturi ale suprarenalei. Factori favorizanti ptr. aceste traumatisme sunt: macrosomia (feti mari), prematuritatea extrema, asfixia intrauterina, tulburarile de coagulare, hepatomegalia, masajul cardiac extern incorect efectuat. rite sau la are ca tratament: lacrimi artificiale in ochiul afectatINGRIJIRETN PRIMELE ORE SI PRIMELE ZILE DUPA EXTERNARE (perioada neonatala 0- 28 zile) + ee _ Now- nascutul la termen normal se externeaza la 72 ore Nou- nascutul prin eezariana se extemeaza la 7-10 zile in functie de starea mamei Now- nascutul prematur se externeaza in prineipiu la G de 2500g Criterii de externare din materitate pentru n-n normal: ~ sa fie alimentat de catre mama hui: la san,cu lingurit, tetina, ~ sa deosebeasca plansul copilului; ~ sa i primit vaccinurile: antihepatitic B, BCG; = G> 250g; ~ sa aiba eliminat scaunul in primele 36 ore; ~ sa mu aiba leziuni pe picle Eritemul alergic niciodata nu are macule sau papule, este foarte fugace (poate ‘aparea si disparea in diferite zone, nu ramane in acelasi loc 3 zile); ~ poate avea icter, dar sa fie fiziologic (apare >24 ore) cranio-caudal si regreseaza caudo-cranian; ~sa existe conditi socio-economice la domicili Preluarea nou- nascutului de catre asistenta din teritoriu se va face in primele 24 de ore de la extemare, cu ‘ocazia primei vizite la domiciliu. RECOMANDARI: ~ camera nou-nascutului; - plimbarea; ~ somnul—>~16 ore pe zi in primele 2 saptamani, ulterior 12 ore pe zi; - vizitele- cat mai putine; nu atinge ! + igiena: foarte riguroasa; ~colicele— trec cu caldura locala,piele la piele”; vaccinarile—> calendarul de vaccinare in Romania in vigoare de la 1 ianuarie 2009. Ingrijirea nou-nascutului ~ Baia se practica zilnic cu apa calda si sapun cu pH neutru, doar dupa desprinderea bontului ombilical; + Ingrijire zilnica a tegumentelor si a plagii ombilicale. Nu se folosese creme aromatizate sau servetele umede. Bontul ombilical va fi badijonatzilnic cu alcool alb 70-80°, pana la mumifiere si cicatrizare ‘completa, - Alimentatia: sublinierea avantajelor alimentatii la san pentru copil, mama si familie. - Ritmmul si modul de adresabilitate la medicul de familie, Precizarea situatiilor de urgenta cand familia are obligatia sa solicite consult medical: febra, refuzul alimentatic, varsatur, diaree, agitatie sau letargie nejustificate etc,; + Stabilirea calendarului de imunizari; - Identificarea nou-nascutilor cu rise ce necesita urmarire speciala,