Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Ginecologie

    Uploaded by

    Alexa Nica
    24 views35 pages

    Original Title

    ginecologie

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    24 views35 pages

    Ginecologie

    Uploaded by

    Alexa Nica

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 35
    V.Tiea_Gurs de Obstetrica s1 Ginecologie.Infertiatea cuphii, Infertilitatea Cuplului Cele mai importante, recente evolu in ginecologie sunt intercondijjonate cu tendinfele sociale in domeniul infertiitati, Demersul cognitiv in infertiitate a influentat semnificativ specialtajle inrudite Importanta medicaid in crestere este determinaté de maternitatea la varste Inaintate — legat de mariajul tarziu / implicarea crescuté profesional-social @ femeilor Cresterea adresabiitaji este exprimata prin numarul sporit de cupluri care consult medicul pentru acest motiv. Interesul social / medialic crescut este lagat de modificrile in habitusul social / acceptarea individuali a infertiitati, In cultura si legislatie — dar si de extraordinara dezvoliare a tehnicilor de reproducere asistata (ART = assisted reproductive technologies). ———— |. DEFINITIE Infertilitate = tipsa conceptiei unui copil dup& 12 luni de raporturi sexuale normale, neprotejate. Sterilitate = infertlitate defintiva /ireversibild. Fecundabiltate = probabilitatea obfinerii unei sarcini int-un ciclu menstrual, fara ‘contraceptie. Fecunditate (fertilitate) = probabilitatea obtinerii unui copil in urma conceptiei intr-un ciclu menstrual Il. EPIDEMIOLOGIE Infertiitatea este raportatd in 10-15% din cuplur Ea este crescut’ in cazul statusului socio-economic relativ scazut; nu este influentata de categorille sociale sau etnice. Varsta influenteaz semnificativ fertiltatea in sensul sc&derii ei la femeile peste 35 ani (mai sever > 40 ani); axisté o sc&dere (mai subtild) a fertility la barbafi peste 45 ani. Il. ETIOLOGIE Cauzele principale ale infertiititi, care corespund proceselor biologice ale ob{ineri sarcinii si etapelor unui diagnostic eficient sunt: 1. _anomalii ale gametilor masculini(infertl masculind), a vite curs 2 anomalr ale gamelior feminini (anomal 3. anomali: ale tractulur genital (tubare I peritoneal, u Ate dou categon sunt mai dificil de clasificat 4. endometnioza (creste incidenta infertltati prin actiunea asupra ovulate’ $1 tractulu: genital feminin). atologi rare — patologii imune gi infectia (care ar putea fi considerate la unctul 3 deoarece actioneaza in special la nivel cervical), lin > 10% din cazun etiologia poate fi multifactorials IV. INFERTILITATEA MASCULINA ‘Are 0 prevalenj de 25-40%, 50% in cazul considerarii si etiologiei muttfactoriale, A. ANALIZA SPERMEI/ SPERMOGRAMA Face parte din investigatia de baz a cuplului infer, Este un test relativ usor de realizat, neinvaziv si ieftin. Identifica normalitatea sau anomalile gamefilor masculini si este © metoda orientativa: sperma poate varia in timp la acacasi Persoané, poate fi interpretat& diferit de c&tre diverse laboratoare, barbat} cu ‘sperma anormala pot fi ferili iar spermograma normal nu asiguré fertitatea Investigalia orienteaz& medicul edtre proceduri speciale sau c&tre explorarea Partenerei, Sperma este objinuta, preferabil, dup& 2-3 zle de abstinenta (scdderea densité in cazul ejacularilor frecvente).’Aspectul intial este gelatinos, coagulat, semi- translucid, Lichefierea apare 3-5 minute. ‘Vascozitatea este apreciaté calitatv prin picurare. Volumul este masurat Concentratia / densitatea este exprimata prin numarul spermatozoizilor / ml Motiltatea spermatozoiziior este probabil cel mai important parametru si se xprima prin procentul de spermatozoizi mobili sau prin caracterizarea lor pe © scala: 0 = imobil, 1 = progresie slab, 2 = progresie moderat’, 3 = progresie bund, 4 = progresie excelentA “glont. * Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criterile utilizate: majoritatea gamefilor la barbafiinormali au anomalii minore, + Aglutinarea nu trebuie s& existe. * Celulele rotunde (anormal > 5 milicane ml - OMS) pot fi limfocite (prostatita) sau celule germinale imature (spermatogenez& anormal). Leucocitele sunt normal, sub 1 milion ‘mi; piospermia sugereaz’ infectia. Testele imunologice — anticorpii IgG i IgA antispermatozoizi sunt cAutali in sperma in cazul aglutingri, infertilittiiinexplicate sau anamnezei cu identificarea Situatilor cu risc de rupere a barierei hemato-esticulare (trauma 1 torsiune testicular, infect, reversia vasectomiei) ———— 312 V Tien curs de Obstet: Ras Asian B. ANOMALILE SPERMOGRAMEL, TESTE SUPLIMENTARE SI SEMNIFICATIE CLINICA individ spermograre, da SeAIA fiat fracvent anomati 1. ANOMALIT ALE FJACULARIT © Chutmren une: trauma medulnre sclerozA multipld. malta, diabet zaharat + Electrominculnran eau stimularaa vibratoria paniand sunt aficienta in 85% din pacienti + Einculaea retrograd® (drabeticr neni antecedente de chiurgia coll vezical) se dingnostichearA prin dentficaraa a> 5 mitoane sparmatozorzi in Lina posteaculatonieg! impune examen neurologic. Conduta implica Simpaticomimetice (ex fervietrina) sau in caz de insucces, alcalinzarea usin inainten ejacuin (bicarbonat de sodiu oral 1 spalarea vazici in media Alcan), colectarea unin (michune 1 sonda) vezical), cantrfugarsa | 3i utizarea_spermatozoizilor pentru inseminara(IUI = intrauterine insemination) + Ejecularea prematur’ rspunde uneori la aplicafi locale cu xiind 2% sau ‘amitriptlin’ 50 mg la culcare. 2, ANOMALII DE VOLUM @. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare; In caz negativ investigati pentru ejaculare retrograd8, obstructia ductelor ejaculatori)chirurgia prealabilé a colului vezical), hhipoandrogenism (FSH, LH sc&zute). Conduita implica (in cazul ‘normalitiirestului parametrior)IUI. b> 5 ml: perioade lungi de abstinentS, inflamatia glandelor accesori, Suspiciunea micfiuni in timpul ejacul&ri, Conduita implica ejaculare fracfionata (fracjia initial conjinand densitatea maxima) sau concentrare mecanic’ pentru tL 3. ANOMALII DE VASCOZITATE {mn cazul valorilor crescute(lipsa lichefieri) sperma este procesata ‘mecanic (cu un 2c) sau chimic (tripsind, pepsind, antinflamatoare), 4. ANOMALII DE MOTILITATE Astenospermia (motiitate diminuaté) are ceticlogie care se exploreaz’ secventjal: @ varicocel - diatali anormale ale venelor cordonului spermatic aproape intotdeauna pe partea stanga (drenarea venei spermatice sténgi in vena renald 51 nu in vena cava inferioar8). Pacientul este examinat in picioare dupa cateva minute intr-o camera caida. Varicocelul poate fi mare, moderat (masa Compresibilé nu modificé tequmentul scrotal) sau mic (palpat numai in timpul manevrei Valsalva). Investiga{ii complementare ullizate sunt: venografia, ‘ecografia, Doppler, termogratia, b. anticorpi - in cazul prezenfei lor (si absentei vaticocelului) conduita (cu sezultate partiale) implica o tehnica de spalare (‘swin-up*, care reduce aderenta 313 Sricorplon) sau prechrsoion (rirve 40 mg—? SAplamant 20 mg 1 saptamana 40 mg — 4 saptAmAna) cu atente Ia afectele adverse (acnee. insomnia, ulcer gastrointestinal g1 rar, necroza de cap femural) © infectie subetinica — in cai | absente varicocelului gi anticorpilor este. indicata cAutarea leucocitelor gi: 1uri din sperma, cu tratament specific. 4 etlologie necunoseuta — $6 indicA procesarea spermei si ART cu mmicromenipulre PROCESAREA SPERMEI poate implica = ejaculare fractionata Epalarea spermer dminvarea unor factor! seminal precum antcorp sau prostaglandine (elimina contractile uterine / reactile anafilactice) proceduri de separare — cresc densitatea, motiltatea gi morfologia normala centrifugare, proceduni de migrare spermaticé sau de aderera diferetialé, Pentoxifiina (inhibitor al fosfodiesterazei) - creste motiltatea, reactia agrozomiala si capacitatea de fertilizare 5. ANOMALII DE DENSITATE @ oligospermia (scdderea densitatii spermatozoizilor) implicd urmatoarea secventa eliminarea hipertermiei locale toxicelor gi drogurilor: chimicale, chimioterapie, iradiere, marijuana, cocaina, steroizi anabolizantj, cimetidina, eritromicina, nitrofuran, spironolactond, sulfasalazina, tetraciclina, tutun, consum exagerat de cafea; varicocel — tratat (dacé mare sau moderat) prin ligatura venei spermatice interme (chirurgie deschis’ / laparoscopie) sau injectare de agen{i ‘embolizanti in cazul absenfei varicocelului (si a normalit&tii endocrinologice): UI sau inseminare intraperitoneala cu sperma procesata in jurul ovulatiei, rezultate superioare prin asocierea stimulairii ovariene; ‘fecundatie in vitro (FIV); in oligospermie severd asociat’ cu micromanipulare = multiple tehnici dintre care cea mai eficient& este ICSI (intracytoplasmic sperm injection); tratamente hormonale propuse: testosteron ‘rebaund’, citrat de clomifen (CC), hCG / hMG, FSH. b. Azoospermia (absen{a spermatozoizilor in ejaculat) implic& verificarea ntrifugarii spermei, in laborator (pentru identificarea chiar gi a spermatozoizilor rari, + ejacularea retrograda este cdutaté in primul rand. * atrezia ductelor mezonefroase (In care au originea veziculele seminale, ductele deferente, ampulele lor ‘si epididimul: 1-10%; examenul clinic nu identificé ductele iar valorile LH, |, VSH, Te sunt normale. Se recomanda ecografie renal (agenezie renal i In 13% din cazuri). * obstructia (retetestis, tuburi eferenti, epididim, vase deferente) implica o anamneza cu identficarea traumatismului infectiei sau chirurgiei scrotale 7 inghinale, examen clinic si biopsii succesive normale. Examenul Micgecpiruaical si vasografia idenifica sediul obstructiei. Conduita utlizeazd microchirurgie sau aspiratie microscopic epididi spermatozoizil utiizalepor in FIV + 1G aaa ozo 314 V. Ten _Curs de Obstetrica ey naufcrenja gonadals [boper testicuare anormal) face apel Ta TU sau FIV Cu sperma de donor sau la adopje © Polispermia (densitate crescut) implic’ dlujia cu 0 substanta tampon $i 1Ul C. DEMERS ENDOCRINOLOGIC 1, FSH CRESCUT Insuficient’ testiculard ireversibilé cu panhipogonadism (Te scdzut, LH crescut) sau insuficienta compartimentului germinal (Te gi LH normale) — IU ‘cu sperma de donor I adoptie 2. FSH NORMAL + Te si LH normale: etiologie nonendocrinologica, * Te si LH crescute: rezistenta parfialé / insensibiltate la androgeni (receptor cutanafila Te scézufi/ alterati) - nu existd tratament, 3. FSH SCAZUT - FRECVENT ASOCIAT CU RH SCAZUT @ PRL normala ~ hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduité GnRH Pulsatil sau hCG-hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de ga. turcicd relevate radiologic) — descris mai jos; b. PRL crescuta — determina explorarea selara (Rx, CT, RMN): * $a normala: intreruperea unei eventuale terapii nocive J bromocriptina + Feevaluare (Rx) la 6 luni; * Sa anormala (posibil tumorala): bromocri iptina (in caz de microadenoame) ‘Sau excizie chirurgicala (adenoame mari). V. - ANOMALII ALE OVULATIEI Ovulatia este, morfologic, un fenomen ovarian dar ea este influenjatd de sistemul Davos Central, hipotalamus, hipofizé, tid’, suprarenale, pancreas $i {esutul adipos. Anomalile ovulatei implic& 0 prevalené de 20-40% intre faciori de infertltate feminin’, A. Diacnostic In lipsa unei dovezi absolute a ovulatiei (sarcina sau detectar ‘fara ovarului) toate invest igafile ofera doar informal indirecte. 1. ANAMNEZA varsta menarhei; reguiaritatea, lungimea si caracteristicile ciclurl seramaie, bn iclurilor_menstruale (spotting, Stfes socio-familial, dispozitie; anomali: anosmie, galactoree, bufeuri de c&ldurd. SS 315 rea Ovocitului tn Oinecolog 2. EXAMEN CLINIC. + aspect ganeral obezttate, siabire. dismorfism, mortotip), androgenism s4ni, plozitate, + Caractere sexuale secundare | semne de wu * galactoree, + prezenta / aspect glore: cervicale © prezenta / dimensiumie uterulut $1 ovarelor 3. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTR Nu este 0 metoda neechivoca dar oferd informatir importante printr-o procedur& Simpla $1 iefina Pacienta igi inregistreaza singura temperatura (oralé, rectald Sau vaginala) cu acelasi termometru, standard, la trezire, inaintea oricarei alte activital. Progesteronul creste temperatura bazalé. O crestere de 0,2-0.5°C dupa ziva ovulate! cu unplatou ulterior de 12 4 2 zile sugereazé, retrospectiv 0 ovulate normala ~ CTB este bifazic8. CTB monofazice sau platouri scurte pat f asociate tulburdilor de ovulate, 4, PROGESTERONUL SERIC LUTEAL Valonie normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui cic de 28 zile) difera mult intre autor! si laboratoare. Ovulalia este consideratd Probabil intre valori cu limite lari: ntre > 3 ngiml (10 nmol) si > 15 ng/ml Datonta secretiei pulsatile este preferabilé media mai multor determinari 5, DETERMINAREA RH Ovulatia apare la 34-96 ore dup’ debutul cresterii RH (2-3 of) si la 10-12 ore dupa valoarea maxima. 6. MONITORAJ ECOGRAFIC. Este in principal utiizat pentru monitorizarea inductiei ovulatiei. Examindsi fuccesive evidentaza cresterea foliculard si colapsulfoicular dupa 2123 (cu limite tntre 17-29) mm, 7. ALTE INVESTIGATII 2. Blopsie endometrialé realizata in utimele 2-3 zl ale ciclului poate evidentia Ni endometru secretor — dovada a ovulail. Datarea endometrala (dupa enteriie eyes, Herman si Rock) apreciaz& corespundenja datelor de microscopie ca ‘cele ale unui ciciu normal jpotatic, In cazul absentei ‘corespondente! endometrul este disfazic (defect de faza luteal); p. Explorar hormonale aditionale ~ LH, VSH, teste dinamice hipotalamo- hipoizare, PRL, TSH, Ta, Ta ds, DHEAS, Te; hiprolactinemi, hipoi excesul de androgeni pot afecta ovulatia: © Imagisticd selara - Rx, CT, RMN, in caz de suspiciune tumorala, ¢ Cariotip; suspiciunea de anomali genetic implicé un abord specifi; ©. Laparoscople — vizualizarea ovarelor + biopsie ghidaté 316 v.tiea 6 B. ETIOLOGIA $1 TRATAMENTUL ANOMALIILOR OVULATORII ilor ovariene, orice clasifcare ar fi dificila Datorits complexitii controlului gi functilor ovariene, orice in asigurarea in acelagi timp, al unei viziuni clare 3) complete Didactic, vom impatietiopatogenia in cauze centrale, peniterice gi mixte 1, CAUZE CENTRALE 8 Hipotalamus + boli generale infometare (cu situatia particular — anorexie mentala), Obezitate, insuficient’ hepatic I renalé, conduita corectia patologie! cauzatoare, anomalile hipotalamice cu gonadotrofine normale. in general, psihogene, cu anomalia dinamicii gonadotrofinelor gi crestere excesiva a FSH la stimularea ‘cu GnRh; condita: nductia ovuiatie, * _anomali hipotalamice cu gonadotrofine scézute = _psiho-neuro-hormonale distructie tumoral ~ craniu faringiom, germinom, gliom; ~ _ infectii~ abces, tuberculoza, micozé; = sarcoidozé, histiocitoza; + _Vasculare ~ anevrism de carotida intern, =, bonetioe - hemocromatozé, sindrom Kallman (+ anosmie), Fancony, Tratamentul (diferentiat) implic& chirurgie, substitujie estroprogestativa sau inducerea ovulatiei cu agonisti GnRH. + Exercitil fizic sustinut / spot de performant’ ~ altereaz& puisaiiltatea GoRH $1 u efect negativ asupra ovuialil prin opicidele endogene si hipersecretie PRL; b. Hipofiza * Peatologio compresiva / dstructiva - gonadotrofine sc&zute; ratament specific + substitusubstituie hormonal si inducerea ovulafiei cu hMG sau FSH. + tumoralé ~ epidermoid, chiste, Rathke; Yasculare — homoragie (adenoame, tratament anticoagulant, estrogeni, tradiere,traumatisme) sau ischemie (sindrom Sheehan, hemoragie severs > sarcoidozé, histiocitoza; = infect * Sindrom de $2 vida (‘empty sella syndrome") — Subarahnoidian, intraselar, printr-o deschidere Compresia induce scéderea_gonadotrofinelor. tumorile (CT, RMN; nu scad TSH, ACTH) este i ar fi catastroficd, * Hiperprolactnemia. (protactinom, medicaije — fenotiazine, a-metildopa, ‘etoclopramid, cimetidin8, estrogeni, opioide ~ gliom hipotalamic, IeenGeZA | tuberouloz’, secret. ‘ectopic8, hipotidism, Addison, insuficienfarenala) inhib& pulsatiltatea "LH expansiunea spatiului parfialé in plangeul selar. Diagnosticul diferential cu important, deoarece chirurgia si GnRH, precum GiaegGenezs: conduta: bromocripting, chirurgie ‘sau epeciiog cotta etologi ‘Anomalii genetice agenezie, hemotaromatoza, sindrom Fanconi. Yocarbura anormala poate inactiva VSH gi LH, es 317 Galactozemie — hidr V.Tica_Curs de Obstetric 2. CAUZE PERIFERICE ‘Sunt reprezentate de hipogonadismul hipergonadotrop $1 se caracterizeaza prin raspuns pozitiv (séngerare) la testul de intrerupere progesteronica $1 la testul cu estro-progestative. i Ginecologie. Inferitatea cuplu a Cauze genetice + cu anomalii cromozomiale - 45 X ( fenotip Turner), 45 X 1 46 XY, delet / translocati pe cromozomul X, trizomie X (47 XXY} ‘+ f8r& anomali cromozomiale (disgenezie - amenoree primaré si ovare Inlocuite prin benz fibroase). b. Agenezia ovariana ¢. Hipoplazie ovariana (ovar paucifolicular) Conduita in aceste tei situati (ac) implicd chirurgia, stimularea ovariana (hMG sau FSH) si declangarea ovulatiei cu hCG sau FIV dupa substitutie hormonal. d. Insuficienta ovariana precoce — insuficienta ovariana definitvé (E2 < 50 pglml), hipergonadotropa intr-o femeie < 35-40 ani, Este intalnita in 1-4% din populatia feminina, mai frecvent intre pacientele cu amenoree primara (10-28%) sau secundara (4-18%). Numita uneori menopauz4 precoce, implica intreaga simptomatologie a climacteriumului. Etiologia poate fi neurologica, genetica sau Virala (5% din pacientele cu rubeola). Conduita face apel la FIV cu donatie de ovocite sau la adoptie. Rezistenta ovariand la gonadotrofine — amenoree, cariotip / dezvoltare sexuala normale, foliculi normali (tari, cu maturajie deficitara si rspuns slab la doze masive de gonadotrofine); fara etiologie clara, poate fi spontana reversibila Stimularea ovarian are rezultate slabe. e. Rezistenta periferica la androgeni — mai mult o patologie masculind (cariotip XY) cu morfotip feminin - descrisa in prealabil. {. Infectil (abces, aderente) — tratament specific. 9. Endometriozi (endometriom, aderenje periovariene) — foliculogeneza anormala, dificult&ji ovulatorii “mecanice’, mediu peritoneal ostil pentru ovocit / spermatozoizi — tratament specific. h. Sindromu! foliculului luteinizat nerupt (‘luteinized unrupted follicle” - LUF), neacceptat de catre toli autorii - dezvoltare foliculara, endometriala / progesteron normale dar anovulajie; cauze: inflamatorii, endometrioz’, endocrine (crestere insuficienta a LH, PRL); tratament — stimulare ovariana (hMG / hCG). i. Hiperandrogenism * ovarian (tumori secretate de androgeni) — nivele crescute de Te, androstendion, fra inhibitie de cétre dexametazond sau estrogeni): tratament chirurgical; + suprarenalian adenoame secretante (DHEAS crescut); tratament chirurgical, hiperplazie congenitala suprarenaliana — cel mai frecvent datorité unui deficit de 21-hidroxilaz’, glucocorticoizii nu sunt sintetizali, ACTH este reactiv Grescut si sinteza (blocaté care glucocorticoizi)’ deviaz’ cate 17- rr 318 Trdronprogestoron, Te §) pete porn tratament ~ ghucocorticoiz (pentru blocarea cresteri ACTH), Gnomaln ale functe suprarenaliene - in exces (Cushing) sau deficit (Addison) | Cauze latrogene - postchirurg, radiere, chemoterapie, munosupresie 3. CAUZE MIXTE @ Ovare polichistice (PCO) 2 Sindromet include © multitudine da forme clinice caracterizate prin mestruatit fare nerequiate, LH selectiv crescut gi, semne ecografioa. ovare mari (30-45 Tm), Yolcu mici (4-8 mm), numerosi (> 10 / sectiune) in penfenie gi hiperecogenitate tecala Androgenii sunt secreta) in exces 1 multitudinea de interrelaji centrale / periferice include GnRH, FSH, LH, PRL. inhitind, insulin, SHBG, jesut adipos etc. Conduits « imedicala — stimulare ovariand: CC, hMG, FSH pur, GARH pulsat ~ individual ‘sau In diverse combinati (+ dexametazon& / bromocriptind); stimularea este prudent& datorté posibiltsjirSspunsului ovarian exagerat, Chirurgicalé — rezectie parfialé ovarian sau driling (in special per laparoscopic); 60% rezultate temporar benefice; - FIV, caultima resursa. bb. Patologie tiroidiand - tratamentul specific implica rezultate prompte «© hipotiroidism — implicat in insuficienta ovariand / uteala, hipertiroidism blocheaza stimularea GnRH a FSH/ RH; reste estrogenii prin conversia perifericd crescutd din Te / androstenidioni; reste estrogenil totali gi androgenii prin cresterea SHBG 31 scdderea clearence-ului. ¢. Deficienta fazei luteale (‘luteal-phase defect’, LPD) + poate fi, controversat, implicatd in avorturile subciinice / habituale, © diagnostic - faza luteald < 11 zile (CTB), progesteron luteal scazut si, in special, defazarea cu > 2 zile in dou’ biopsii endometriale; + cauze —foliculogenez’ inadecvat’, secretje FSH / LH inadecvatd / anormalé, hiperprolactinemie, efect defictar endometrial al progesteronului, varste extreme ale vieti fertile, + tratament ~ progesteron (ovule vaginale), VI. ANOMALIILE ORGANELOR GENITALE FEMININE A. FACTOR! TUBOPERITONEALI Responsabili de 30-40% din infertlitatea feminind. Infertlitatea tubard este datoratd distructiei sau obstructei (proximala, distala ~ fimozis, hidrosalpinx — sau bifocald), Alterarea mucoasei tubare poate impiedica transportul sau nutrilia oului / zigotului. Aderentele peritubare pot impiedica captura ovocitara. Se ert 319 V.Tica_Curs de Obstetrica si Ginecologie. Infertitates cups 1. CAUZE PRINGIPALE @_BIP — in special BTS (70% din BIP) ~ chlamydiae trachomatis (50% din BIP acuta). gonococ. mycoplasma, dupa avort, procedyri intrauterine. infectie Fegionala (apendicitA) sau tuberculoza Riscul de infertiitate creste dupa unul oud sau tres episoade 12%, 23-35% gi 54-75%, respectiv b Sarcina tubaré altereaza functia salpingiand prin inflamatie, hematom 51 sechele chirurgicale © Chirurgie pelvina, sterilizare tubara 4 Anomalii congenitale tubare, agenezie, atrezie locala © Endometrioza ~ dificultatea captarii ovocitului (aderente, mediu peritoneal stil, transport anormal al zigotului in caz de afectare tubar) 2. PROCEDURI DIAGNOSTICE a {tisterosalpingografie (HCG) - instilarea transcervicalé. a unui lichid fadioopac in zilele 6-11 ale ciclului (pentru a evita compromiterea une) posibile sarcini), Tehnica ofera informalii asupra trompelor (pozitie, numar. calitatea mucoasei si permeabilitate - tipul / pozitia anomaliei) si a cavitaji uterine (Gescris& mai jos). BIP contraindic’ procedura si trebuie in prealabil eliminata Fiscul de BIP consecutiv’ HCG este de 1-3%. Antibioprofilaxia poate implica 100 mg doxicicting cu o zi inainte si 3-5 zile dupa investigatie. Rezultatele sunt in 27. 47% din cazuri discrepante cu laparoscopia. b_ Laparoscopia ~ “gold standard” pentru investigatia tuboperitoneal’, ofera vizualizarea suprafetei organelor pelvine gi detectarea aderentelor endometnorel ReryTalilor, permite explorarea permeabilitati tudare gi evaluarea operabilitai (tera oportunitatea tratamentului chirurgical). FisteneSCOP!® Permite vizualizarea lumenuiui tuber prin laparoscopie sau histeroscopie, ¢. Diagnosticul unei BIP prealabile — anamneza, examen fizie gi serologie (chlamydiae, mycoplasma, treponema, HIV). 3. CONDUITA Depinde de tipul / pozitia patologiei si implica’ o abordare graduald. 2. Profilaxie — evitarea / tratamentul corect al BIP, BTS, Pentru DIU, chirurgie conservatoare, "blénd&” tubar’, prefer . Sindrom aderential - adeziolizé (laparoscopic’) c. Obstructie Proximala * Tee womeza microchirurgicalé / laparoscopic’ ~ 43-52% sarcini la termen ta 2 ani (49-80% tn cazul reversie strizai, 10% dupa ‘eimplantare tubara); * Procedurl transcervicale minim invazive (control prin ecagrate, hs ie, Fisteroscopie, faloposcopie) mai rar utlizate: pentru uni a tone 30% reusite; . raPrgciomia longitudinal - pentru extragerea polipilor tubari asociati infertitei, d. Obstructie distala — ‘microchirurgie sau, preferabil fimbrioplastie (liza aderentelor fimbriale 7 dilatatia “unui fimozis) 320 vn eosalpingostomie, rezuitatele dapind de caltatea mucoasar © Patologie bifocala sau tratament chirurgical far8 rezultat — ART 1 Endometrioza — tratament specific B. PATOLOGIA UTERINA Majortatea anomalilor uterine sunt legate mai mult de avorturi (repetitive) decat de infertitate 1. EXPLORARE, + HSG oferd informatii despre cavitatea utering (forma, marime, contur), pohpi, fibroame submucoase, DIU retinute gi sinechit Histeroscopia - instrument diagnostic superior, permite vizuaizarea biopsia hidata gi poate fi utlizatd ca procedurd terapeuticé Ecografia oferé date asupra_dimensiunilor uterului, caracteristicilor endometrului gi a formatiunilor intracavitare; hhisterosonografia (ecogratia dupa instilarea unui lichid In cavitatea uterina) oferd imagini superioare ale Cavitai §\informatii despre permeabiltatea tubard 2, ETIOLOGIE / TRATAMENT 4. hipoplazie uterina (< 4 cm intre ostiumurile tubare, histerometrie < 6 em) — tratament estroprogestativ (+ anticoagulant); b. malformatil congenitale - chirurgie clasic& (uter didetf) sau histeroscopic / laparoscopicd (septuri; aplazia implic8 steriltate defiitiva (controversate, ART in caz de ovare normale); ¢. sinechii uterine, sindrom Asherman — tratament histeroscopic, 4. polipi, fibroame submucoase — rezectie histeroscopicz, @. adenomiozi — tratamentul endometriozei C. FACTORI CERVICAL! ‘Sunt implicati in inferilitatea a 5% din cazuri. 4. TEST POSTCOITAL (TPC) Este utiizat pentru aprecierea calititiiglerei cervicale gi a comportamentului, in Glera, @ spermatozoizilor. Este important in screening-ul pentru anticorpi antispermatozoizi / glera normala. Se realizeaz 1-2 zile inaintea ovulatjei (Geterminata prin calcul sau cresterea RH), in timpul varfului estrogenic — la 2-12 ‘ore dupa un raport(féré lubrefianti / spermicide). O cantitate mic de mucus este colectata gi: 8 explorata in privinta calitaii - elastictate (intindere 8-10 om), claritate si cristalizare (frunz& de feriga), , evaluata microscopic ~ normal in cazul unui numar variabil (dupa diversi 8utori) de spermatozoizi normali mobil * Teste incrucigate: contactul sperma * iar, lerei pacientei cu sperma parteneruiui si cu 0 Pe de alté parte, contactul spermei partenerului cu 0 321 te crs de Obes sOinecologe eae SR SS inh enh a apr paren Sek en aspen en cr mio wari tastare imunologe® 2. ETIOLOGIE 2. ETIOLOONE generics (tc him acta cat erat Songer toons roi somaia — stove esogmnich finns, pons baler anced sn do conan, lato elapse rect” ae miotoge (rtcorps anasparmatoroz 1. ma aes OA) «te rune caper una Tra ca ue Inge Sra rocomanda stole negate 3. TRATAMENT + NMG (sau estrogeni) in hipoestrogenism, + antiiotce in infect «Ul en preperarea spermel (spBlare) - 820% sarcini | acts (nseminare intraperitoneal&: 18% / citu), «ART in saul ipselrezuitalelor cu procedure antrioare: GIFT gi, pot. FIV 1D. FACTORI VULVO-VAGINALI Reunese liologile care impiedic& sexualitatea normala sau deplasarea spermatozoizilor cdtre trompele uterine. 4, MEDIU VAGINAL OSTIL In special in colpte (frecvent asociate cu cervicite), mediul vaginal acid este responsabil de 3% din nfertital, Tratamentul este etiologic. 2. ANOMALII CONGENITALE + Vulvare —hipestrofialabilor mici (cot difclO sau himen anormal; Vaginal - agenezie (parfjala / totald) sau septuri (transversale, longitudinale. Majoritatea sunt diagnosticate inaintea _aparijiei_problemei _infertliti. Tratamentulchirurgical este, in general, eficient. VIl. INFERTILITATEA INEXPLICATA (IDIOPATICA) Este expresia limitelor noastre in cunoastere / investigare. Este invers corelata i eevetaon cbr zat gl incidena este, dupa diversi autori / criteri, 5- A. CRITERII DE DIAGNOSTIC Doi ani fér8 conceptie gi inca ovulate normala - CTB, progesteron luteal, TSH, VSH, LH, PRL (7 bopsie endometrial / datare) normale, 2 organe genitale feminine interne normale - date normale la HSG, laparoscopie, histeroscopie 3. colnormal ~ TPC normal (+ culturla chlamydia negative) 4 spermograma normal (' test de penetrare a ovocitului de hamster normal) ieftitatea cup B. TRATAMENT Inducerea ovulatiei IUI (preferabil asociate), In caz de insucces dupa 36 cicluri ~ ART (GIFT sau FIV); 65% din cuplurile cu infertitate inexpicaté vor objine ssarcina fr8tratament, in 3 ani Vill. TEHNOLOGII DE REPRODUCERE ASISTATE (ART) Grupeaza diferite metode / protocoale de manipulare a gametilor + actiune direct’ asupra fertlizérii in scopul asist&rii procreérii. Paralel cu succesul impresionant si oportunitatea examenului ginetic preimplantator se aid efectele secundare posiile - sindromul de hiperstimulare ovariand gi sarcina mutipla A.FIV Imes ma mute eape stimularea ovarian (cu hMG, FSH + blocarea ovulatiei cu agonisti sau antagonisti GnRH / declansarea ovuialiei cu hCG) - pentru obtinerea a unui umar mai mare de ovocite si deci a unei ganse mai mari de sarcina, se utiizeazi hMG (FIV poate fi realizaté si in ciclu spontan, cu rezultate inferioare); 2. prelevarea ovociteré (aspirate) ghidata ecografic; 3. ferilizarea in vitro, in laborator, prin contactul intre ovocitele recoltate $i sperma cu incubare si monitorizarea zigotulu transferul embrionilor (in general 2-3) in cavitatea utering; suportulfazei luteale — prin hCG sau progesteron; cconfirmarea sarcinii ~ dozare B-NCG, 16 zile dup& transfer. GIFT Ovocitele, in contact cu sperma procesala sunt plasate (cel mai frecvent laparoscopic) in trompele uterine. Cc. ZIFT ‘Asem&ndtor GIFT se plaseaz& zigotu, dupa cultura gametjlor 24 ore. — 323 1D. CONGELARE Cricrnzervaren este folosth pantrs plstraren 9 utizarea ulteroar® (UPA E. MICROMANIPULARE Rounegte 0 multitudine de procedun de procesare a gametiior inaintea fertilize pentru faciitarna acesteia — cele mai bune razultate sunt obtinute prin ICSI F. DONATIE Poate implica * ovocite - obtinwte ca in FIV. in timp sincronizata’ prin tratament endocrinologie + sperma — exist banci de sperma pentru donatori anonimi normal ‘© embrioni — sunt obtinuti ca in FIV gi transferati in uterul unei alte femet ) deca cea genitoare 10 pacienta receptoare este —— IX. ADOPTIE Reprezint& 0 buna alternativa in cazul insuccesului terapeutic gi trebuie evocata, impreun& cu cuplul inferti, inc de la inceputul demersului medical. Sansele terapiei si posibiltitile de egec trebuie discutate in mod onest; stabilirea unei limite de timp pentru efortul terapeutic determina utiizarea rezonabild a resurselor financiare, scade riscul efectelor secundare gi ofera posibilitatea pacientilor de a explora opfiuni paralele, 324 Menopauza Definitie Menopauza se instaleazd ca utmare a diminuarit productiet de estrogen, La majoritatea femeilor se instaleaza intre 50 st $5 de ani, eto medie de S1 de ani in concordant’ cu Comitetul Nomenclaturilor al Federatiei Internationale de Obstetricd 51 Ginccolagie. climacteriul este faza procesului de imbateinire in care femeia trece de la stadiul reproductiv la stadiul nonreproductiv. Premenopauca se refer ta acea perioad’ limacteriului in care ciclul menstrual este neregulat, apar in mod progresiv diferitele simptome ale climacteriului si precede instalarea menopauzei, Menopauca reprezint momentul din viafa unei femei cénd a avut loc ultima menstruatic, Postmenopanca se referd la acea perioada ce urmeazi menopauzei Etiopatogenie: in functie de cauza determinant, cxisti dowd tipuri de menopauzi: ‘menopauza fiziologicd si menopauza artficiala. 1, Menopauza fiziologici Menopauza se instaleaz ca urmare a doua procese: + primul consti in disparitia ovocitelor din ovar; + al doilea consta in lipsa de rspuns al celor céteva ovocite rémase in ovar faja de gonadotropinele ovariene. 2. Menopauza artificial: intreruperea permanent a funcfiei ovariene din cauza indepartarit hirurgicale a ovarelor sau radioterapiei se numeste menopauzd artificiald. Menopauza artificiala este utilizatd in prezent ca tratament pentru endometriozA si tumorile estrogen sensibile ale glandei mamare si endometrului. Diagnostic Scaderea nivelului de estrogeni se asociaz& cu o serie de manifestari clinice. 1. Simptome generale in menopauz& cel mai frecvent simptom este aparitia ,bufeurilor" sau a valurilor de cdldurd. Aproape 80% dintre femeile care intr in menopauz% prezint& acest simptom, iar dintre acestea 30-40% il consider o manifestare greu de suportat. in majoritatea cazurilor, bufeurile incep ca o senzafie de presiune asupra craniului, aseminitoare cu o cefalee, care creste progresiv in intensitate. Apoi sc instaleazi 0 senzatie de cdldura sau de arsura localizata la fata, gat, torace, urmati de transpiratii pe tot corpul, dar predominand pe gat, spate, torace si cap. Se pot asocia si palpitatii, furnicdturi si ameteli. Uneori, valurile de cildurd sunt precedate de o aura, care trezeste femeia din somn, iar daca se repeti astfel de episoade in cursul noptii pot aptrea insomnie, obosealé si iritabilitate. Durata unui episod variazi de la 1-2 minute pind la 10 minute, in medie fiind de 4 minute. Frecventa episoadelor variazi de la 1-2 pe ora pnd la 1-2 pe siptimand, cel mai adesea fiind de 8-10 in decurs de 24 de ore. Alte simptome care pot apirea in menopauzA sunt: parestezii, amefeli, scotoame. Acestea se datoreaz4 instabilitatii sistemului nervos autonom. Pe langi acestea mai pot fi intalnite: great’, varsituri, flatulenf’, anorexie, constipatie, diaree si artralgii, 2, Aparatul genital Investigatiile paraclinice 1. Aprecierea nivel hormonal este posibila cu ajutorul_ tehnicilor radioimunologice sau radioizotopice 2 Biopsia de endometru dupa instalarea menopauzei poate evidentia orice modificdri de Ja un endometru atrofic la un endometru moderat proliferativ. 3. Beografia - indicatiile ecografice genitale (abdominale sau vaginale) la menopauza sunt: existenfa unei formajiuni tumorale anexiale; evaluarea grosimii endometrulut Tratament Atita timp cat functia ovariana este suficiente pentru a menfine singerarea menstrual, nu este necesar in mod obisnuit nici un tratament, Ocazional, este posibil ca unele femei aflate in premenopauzi si acuze exacerbarea unor simptome si semne, cum ar fi_sindromul premenstrual, singerarile disfunctionale si mastopatiile benigne. in aceste situatit se prefera tratamentul hormonal. a). Complicatiile terap = Cancerul de endometru ~Cancerul mamar - Hipertensiunea - Boala trombembolicd = Riscuri metabolice b). Indicatii Care dintre femeile aflate 1a menopauz au indicatie pentru terapia de substitutie estrogenicd ? - femei la care menopauza natural& sau artificiala s-a instalat inainte de 40 de ani, - femei cu rise cardiovascular crescut; - femei la care simptomatologia functional este severd. ¢). Contraindicatii - trombembolii si tromboflebite; ~ afecfiuni coronariene - accidente vasculare cerebrale; - afectiuni hepatice acute sau cronice, ~ carcinom de col, corp $i mamar tratat, ~ boli vasculare neurooftalmologice; - diabet zaharat; - tulburiri ale metabolismului lipidic. Alternative la terapia de substitutie estrogenica: Terapia de substitujie estrogenic este contraindicati in anumite situafii. Pentru controlul simptomatologiei subiective si diminuarea riscurilor generate de menopauzi, in aceste circumstanje putem apela la unele medicamente, cum ar fi: medroxiprogesteron acetat pentru diminuarea valurilor de cdlduri; administrarea de calciu 1000-1500 mg, calciu efervescent 4 cp/zi, sau calciu forte - 2 tablete efervescente/zi, calciu lactic - 4 ep/zi sau calciu si vitamina D = 3 oplzi. Prognostic Prognosticul femeilor la menopauzi, la care aceasta nu se manifesta printr-o simptomatologie clinic’ evidenta, implicd numai riscurile obignuite ale varstei inaintate. Din acest motiv, terapia de substitutie la femeile care nu au nevoie de aceasta poate crea o serie de efecte adverse neplacute, insofite de unele riscuri pentru starea de sAndtate. La femeile la care menopauza se manifesti din punct de vedere clinic, terapia de substitutie corecteazi simptomatologia subiectiva si obiectiva, amelioreazi starea emofionald si previne aparitia principalelor tulburari metabolice date de deficitul estrogenic. i de substitutie Alterarea functiei menstru imbrica urmatoarele forme funetiet ovariene se durater menst © este primul simptom ce apare in climacteriu, aceasta putind nireruperea brusci a menstruatiei este rata, pentru cA diminuareé face progresiv, seddetea progresiva a fluxului menstrual, precum si a este mar frecvent intalnita, neregularitatile menstruale apar mai devreme Fegan tarztu, imrierite ind relativ frecvente, la un numar mic de femet putem intalni a ‘iri menstruale mai frecvente sau mai abundente, aceasta se poate datora unei stimulari continue eu estrogeni (chiar in cantitate mica), fara a fi tamponati de secretia de Progesteron, sau poate ascunde o afectiune organicé (hiperplazic endometriala sau carcinom de endometrn) 3. Tractul in aparitia menstr Arita ned singe a Estrogenii joacd un rol Deficitul estrogenic es incontinentei ur 4. Glandele mamare {La menopauza apare o diminuare a dimensiunilor glandei mamare 5. Osteoporoza Important in menginerea trofictaqii epiteliului vezicii urinare si uretrei te urmat de atrofia epiteliului urinar si de aparitia cistitei atrofice, a 4 polakiutiei gia disuriei Osteoporoza este 0 afectiune caracterizatd prin reducerea structurii osoase, fir modificari in compozitia chimic& a osului. Cu toate i acest proces este intalnit la toli oamenii o data cu inaintarea in varsti, reducerea structurii osoase este accelerata la ferei dupa intreruperea functiei ovariene Oasele care suferd de osteoporoza sunt deosebit de predispuse Ia fracturi 6. Sistemul cardiovascular printr-un efect indirect, actiondnd asupra ionnd asupra sistemului vascular. lante, ct si printr-un efect direct, ac maj mare la femeile cu factori de risc cardiovascular, de tector al estrogenilor este tipul fumatului, obezitatii, hipertensit uni etc, 7. Tegumentele {Le menopauzi se constati 0 subjiere generalizaté a tegumentului,insofité de 0 pierdere a elastictati, La menopauzi s-a constatat o diminuare a pirului pubian si axilar, aparitia parului deasupra buzei superioare. Toate aceste modificari estrogenilor si mentinerii unui nivel constant al testosteronului, 8. Modificari psihice ta menopauzi s-a evidenjiat cresterea incidenfei unor stiri cum ar fi iritablitatea nervoritatea si disforia. Totodatf, sa constatat scdideea libidoului, precum gi unele disfuncti sexuale secundare atrofiei genitale, Cauza modifictrilor psihice apirute la menopauzi are ta bazi modificiri la nivelul newrotransmifitorilor centrali (ex. alterareaaminelor_biogene _cerebrale) uneori fiind posibila se datoreazi scdderii CONTRACEPT! Control vohuntar al frtlitiis este © problems extrem de importanth a societitii moderne METODE NATURALE PLANIFICARE FAMILIALA Aceste metoxle se bazearA pe evidentierea ovulatiei si pe evitarea ccontactelor sewuale in aceastA pe metode 1. Metoda calendarului (Ogino-Knaus), 2 Metoda temperaturii bazale, 3, Metoda ovulatiei (metoda Billing, a mucusului cervical), 4, Metodele simptotermale ‘Metoda calendarului 8, in mod traditional se descriu patra ‘Tindnd cont c& ovulul are o duratl de supraviefuire de 24-48 de ore, iar spermatozcidul de 5 zile, se foloseste urmBtoarea formula pentru a determina inceputul gi sfarsitul fazei fertile: o sarcina apare in urma fecundarii ovulului, de catre spermatozoid, numai in zilele din jurul ovulatici respectiv 3-4 zile inainte si 1-2 zile dupa aceasta. La un ciclo stabil de 28 de zle, ovulatiaapare in ziua a 14-2, considerand drept prima ia cicluui, prima zi de menstruatie, La un ciclu stabil de 29 de zile, ovulatia are loc in ziua a 15-, la cel de 30 de zile ovulatia apare in ziva a 16-a, si asa mai depart constanta fiind perioada de 14 zile de la ovulatie pana la vitorul ciclu menstrual. In cazul in care ciclul menstrual nu este ‘constant calculul perioadei fertile difera: se identifica ciclul cel mai scurt si a cel mai lung din cel putin 8 - 10 cicluri urmarite. Pentru gasirea primei zile a perioadei fertile se ia ciclul cu numarul cel mai scurt de zile sidin el se scade numarul 20, pentru gasirea ultimei zile a perioadei fertile ia cichul cu numarul eel mai mare de zile si din el se scade numaral 11 iar din rezultate se gaseste, cu aproximatie, perioada fertila dintr-o luna, De exemplu, perioada fertila a unei femei cu un ciclu ce variaza intre 27 i33 de zile va fi cuprinsa intre ziua a 9 a (27 - 18 = 9) si ziua a 22 (33 - 11 = 22), Contraceptia se obtine prin evitarea contactelor sexuale in aceasta perioada fertla; Cel mai mare dezavantaj al acestei metode deriva din faptul c& uneori durata ciclurilor variazA destul de mutt, i | fer le prelungeaseh. mult, iar calculul de mai sus face faza rn reduc sensibiltateuterind Decavantaje ‘se aplicd Ia Femeile suferinde de eistocel gi profaps. inecesit un grad de instrire superior al pacientelo tutlizarea pretungit® in cust mai ayaltor acte sexuale pate sh Efe cul de infectie utinard Aceasta poate sap’: mu numai din cau7e act tnecanice a diafiagmei it din cauza perturba fore vaginale prin spermicide Cupola cervicald Cupola cervieald este un disporitiv in fi iafiagima, care se apc’ doar pe colul uterin Poate spermicide, dar contibutiaspermicidelor Ia crest cervicale este necunoscutd de clopot, mult mai mic declt falosith Impreund cu nv elicacitati cupolei e de substante chimice, care inactivearh t de creme, geluri, supositoare, Spemicdee distrug spermatozoizi cu un suport repreze spray-uti tablete efervescente sau bare vaginal ‘Spermicidele singure par sA fie mai putin eficiente deci utilizate impreund cu ‘rezervative sau diaftagme ‘Spermicidele trebuie introduse edt mai mult in cavitatea vaginalA, cu $-1 ‘minute fnainte de contactul sexual, Rata egecului este de 8-38% femei pe an ate metodele de bariert contraceptivl vaginalé pot da sindromul toxico- septic, manifestat prin: rk, + oboseal, sibiciune; + great, vom, diaree; + eritem cutanat. {in acest caz, pacienta trebuie s& se prezinte la medic. DISPOZITIVELE INTRAUTE Exist 3 tpuri de DIU: inene, din eupr (ex. Copper T380) gi hhormoni (ex. Progestasert) mee Efectele insertiei DIU asupra tractului genital: = toate tipurile de DIU determing creterea numArului leucocit in endometr, ct sin lichidul utrin gi tubar, ee ~ DIU inert si din cupru par s¥ creascA numfrul prostaglandinelor, cosine jm 60 demi modi tne tendon, a ive ie gi ori; de. ase i ‘spermatozoizilor si Blasters ae ee + DIU eliberatoare de progesteron determint 0 reatie deciuall gi atic glandular, i blochazh Teeptor de estrogen i progesterone asemenea, reduc pentrabiltateaspermatozozilor in mucusul cervical. Principal mod de ac fnflamate 4 DIU este de blocare a fertilizarit Celutele din Tichidul tractuhai genital impiedic transportul spermatoroizilor i fecundapin. cercetirile mai nor au aritat eh acesten ar fi implicate $i Fagweitera spermatoroizilor ‘© oath modalitate de actiune ar fi prin interferarea te impiedicdnd astfel ovoimplantagia . DIU cliberatoare de progesteron scad peneteabilitatea spermatozoizilor in smucusil cervical gi inbibd ovulagia Avantajle DIU porta oul + Metoda contraceptiva cu DIU este foarte eficienth, + Nu se cumose efecte adverse sistemice + Nuvinterfera actu sexual, Na necesth «6 aetiune zinc, Este ugor de acceptat sein, Na influenteaza volumul sau comporitafelaptehui, + Este sub control femme Indicagile imverdrii DIV DIU poste fi folosit ca metods contraceptivi In orice femeie, cu exceptia. celor Ia care se contraindicayile absolute sau daca contraindicaile relative mu sunt acceptate de femei ‘DIU nu este prima metodd contraceptivi de alegere pentru nulipare Pentru multipare, DIU este 0 metodA contraceptivi excelent. Ea poate fi utlizatd pind la T an inainte de menopauza, Contraindicarii absolute temporare ale inserdirii DIU ~ singerare pe cale vaginal& nediagnosticatl. Singerarea trebuie int diagnosticata, din cauza riscului de a atribui aceastA singerare DIU, cand de fapt ea se poate datora unei patologii grave uterine, cum’ ar fi ‘carcinomul de endometru, + suspiciune de sarcind; ~ boalA inflamatorie pelvind in faza acut’, durere pelvin& sau dispa- reunie; ~ expunere recenti la boald transmisibila sexual sau leucoree puru- enti; ~ lerapie imunosupresiva Contraindicayi absolute permanente ale inseririt DIU ~ istoric de sarcin& ectopicd la mulipare, De asemenea, istoric de interventii chirurgicale pe tromp& sau rise mare de sarcind ectopicd la femei care isi doresc copi, + cavitate uerina neregulatd; ~ alerge la constituent; + infectie cu HIV sau SIDA; + boala Wilson; istorie de endocardith bacteriana sau infectie pelvind severd la femei oxen’ aac, pose de prota vataed ee Fee Contraindicaysrelaive ale unsere DIU boald valvular carincd fArktreeut de endocardith hacteriana + orice proterd care poate fi afectath de infectie (ex-protera de gold), istorie de boats inflamatotie pelvina mod de via} ce predisptine Ta boli transmisibie sexual, ruliparitate si vitsth tin8rA, in speciaiSu risculu erescut de infectie, = diabet (dar DIU este de obicei acceptat) fibroame sau malformatii congenitale care deformeaz§ mult cavitatea tering 20 de ani, din caura = cicatrice severe ale uterului (ex dup miomectomie), stenava cervicall sever, polimenoree inainte de insert, «= dismenoree sever endomettior® Unul dintre mecanismele de producere a endometriozei este menstruatia retrogradd si de aceea este de preferat s& mu erestem riscul acestei, + tot, un DIU eu progesteron poate fi ideal, atament eu peri ‘contracepiva a cuprului, + duphablatia de endometru Insertia DIU {naintea inserjiei DIU se va face un examen clinic atent pentru depistarea Fin care DIU este contraindicat. De asemenea, sunt necesare si edteva aginale, citologie gi colposcopie ‘i antisepsia, find vorba de un wnind, din cauza interferdrii acesteia cu actiunea Momentul inserjiei DIU poate fi imediat postmenstrual, deoarece sarcina poate fi exclust, colul este deschis si poate fi mai uyor depasit, iar femeia ‘accept mai usor pierderile de singe. Un alt moment ar fi la 6-8 siptimani dupa nastere sau Ta prima menstruatie dup avort. Inserfia DIU cu Cu in primele 5 zile dup un contact sexual neprotejat asiguri protecte att edt este Visat in cavitatea utering Dupi montarea unui steriletprimul control trebuie efectuat la 6 séptimani de la inserie, apoi restul vizitelor medicale se vor succeda la intervale de 3 luni, 6 lun si apoi la 1 an. Complicatile postinsetiei DIU 1. Sareina intrauterins 2, Sarcina extranterind 3. Expulsia DIU este influentath de caracteristicile femeii (virstd, Paritate, forma uterului), de momentul insertiei (cel mai des expulzia survine in timpul menstrelor, in special la prima sau a 2a menstruajie duph insertie), de-mArimea gi tipul disporitivului (acesta trebuie SA se potriveasc cu cavitatea uterind), dar mai ales de competenta si indema rnarea medhcului care inserea7 DIU 4 Poxitiomarea incorecti.a DIV poate duce In aparitia wnei sarcini ta imetrorngii sau durere pelvins 5. Raxala inflamaronie pelvinds 6 Durerea pelvini $1 singerdrile Phicactatea Metoda contraceptiva cu DIU este una dintre cele mai «pfciente, rata apatite’ sarcinii find de 0,2-2 la 100 de femei pe an CONTRACEPTIA HORMONALA Contraceptia hormonald reprerint’ folositen steroizilor sexual feminini eu scopul de a inhiba functia de reproducere Acestia pot fi adiministrati pe cale ora8, injectabilé sau sub forma de implantur subdermale. Dupa compozitia chimicd se impart in estro-progestaive § progestative singure CONTRACEPTIA ORALA HORMONALA Contraceptivele orale sunt de dou tipuri 1. Contraceptive orale combinate (COC) care asociazA 0 component estrogenic’ si una progesteronicl, 2, Contraceptive orale care contin doar componenta progestaiva (tinipills, progestin-only pills) - se folosesc in cazurile care contraindic& folosirea de estrogen, Contraceptive orale combinate Efecte benefice noncontraceptive 1. Previne cancerul de ovar si endometru - efectul protector al COC este direct legat de durata utilizarii si de varsta la care a inceput femeia utilizarea COC. Efectul este mai puter in cazul nuliparelor si se pare c& Persist& mult timp dupi oprirea pilulelor. 2. Sclderea riscului fafé de tumorile benigne ale sénului - pitula nu Pare a avea totusi rol protector fat de atipia ductal, care este considerata © stare premalign’. __, 3-Prevenirea sarcinii ectopice - COC previn aparitia unei sarcini, inclusiv a celei cu localizare extrauterin. 4. Scade incidenja chisturilor ovariene functionale prin blocarea ovulate. 5. Reduc fibroamele uterine. 6, Scad intensitatea dismenoreei gi sindromul intermenstrual; Scad, de asemenea, intensitatea simptomelor sindromului premenstrual. + Scat shunts gi cantitateningertei_ menstratle, seated aattel positaten apariier anemiet Feriprive evel Peetcete ath de FIP prin scAderen cantiagit de ste me evn mniicaen mcs cervical gi prim seheren intenstit ‘contrac iho wenn i Uwe men area carutitor de acrce gi mupresia secretied de androw vavient in cal femeitorr cu hitsutiom 1 osteoporo7e. We Nhe efecte. mai putin bine stablite preveniren osteoponn 7c: evenieea, ph ratamentl erdometsioei, prevenitenateroscheroreh Y Pe iverea ineienged potiartitel reumatoide Lycote anberse sin Apariia complcagilor este foarte rarh, dar gravitatea unre, dintre eae o mpd o selecie ate a eandateor pentru COC 1 Dromboza venoasd . > Boli curdhonusculare ~ apartia tor este mai probabild in prezents urmaitorilor factor de rise ~ fumatul, + sedentarismul;, + obezitatea; + virsta peste $0 a THITA, DZ sau antecedente personale de boli cardiovasculare 3. HTA 4-Metabolismul lipidic - estrogenii cresc HDL. si sead LDL, avand un fect protectiv asupra aterogenezei $.Metabolismul glucidic ~ estrogenii nu au efect pe metabolismul lucidie, dar progestativele determin& cresterea rezistenjei periferice la insulina 6.Afectiuni hepatice - riscul de adenom hepatocelular este mai mare la utilizatoarele de COC. De asemenea, pot favoriza aparijia unui icter colestatic idiopatic. 7.Bfecte endocrine ~ cresc secretia de insulina, STH, prolactin’, steroizi suprarenalien. 8.COC gi cancerul = COC reduc riscul de cancer de ovar si endometru = folosirea COC nu are efect asupra riscului global pe termen lung de ‘cancer mamar, pe de alt parte, folosirea COC poate accelera o neoplazie preexistenta; = COC at putea fi un cofactor in etiologia cancerului cervical, putand scare modiikrile dar rd a rincipalul agent carcinogen; de aceea, te necesari efectuarea unui examen citologic periodic \ - fourele de COC, gic periodic la consuma: Efecte secundare ale estrogenilor: ~ great, balonare, varsituri, + retente lichidiand; + mastodinie gi miirea sinilor, Piementarea fei ‘resterea cantititii mucusului cervieal, cefalee persistent, accentuarea migrenelor, ctesterea TA §i hipocoagulabilitate, ~ accidente cerebrovasculare, complicatii tromboembolice, + accentuarea hiperplaziei miometriale, regterea ratei cancerului estrogen dependent; + deficienge metabolice, + setiderea pragului convulsivant, egterea incidenteitumorilor hepatice benigne si a bolilor veziculei biliare. Efecte secundare ale progestativelor: = acnee gi cresterea secretiei de sebum; = petit crescut;, + oresterea pilorih + obosealt, depresie; + seliderea libidoului; + modificarea toleranfei la glucide, alterarea metabolismului lipid. Fertilitatea dupes utilizarea COC Fertilitatea viitoare nu este afectata; poate exista doar o intarziere in restabilirea ciclurilor ovulatorii, COC $i sarcina Nu existd un rise crescut de anomali fetale sau avorturi spontane la femelle la care apare sarcina in timpul utilizarii COC. Interactiuni medicamentoase Anumite medicamente scad eficacitatea COC: rifampicin, anticonvul- sivantele, barbituricee, hipnoticele, precum gi unele antibiotice eu spectru larg: ampicilina, tetraciclina, Vitamina C si acetaminofemul cresc nivelurile plasmatice ale etinilestradiolului. La randul lor, COC scad acfiunea anxiolitic a diazepamului, scad ‘actiunea antihipertensivelor, anticoagulantelor si antidiabeticelot prin ‘resterea eliminirii acestora. Contraindicapii absolute ale utilizérii coc + boli cardiovasculare prezente ~ boli ale ficatului ~ asocierea uiiizirii COC cu sindrom hemolitic, herpes gestational, oree, porfrie, pancreatita acuta, sindrom Steven-Johnson: -sarcind; = Sdngertri genitale nediagnosticate; ~ neoplasme estrogen dependente; + antecedente de mol hidatiforma Contraindicayii relative ~ Prezenta unui singur factor de rise pentru bolile. ‘cardiovasculare Iimobitizare partialA indelungatt ceancere dependente de sexosteroizi, aflate in remisie, oligoamenorees, hiperprolactinemia depresia severd, bolile cronice sistemice, + insuficienga renal eronic’, + sindromul de malabsorbtie + diabetul zaharat + alaptarea, = migrena eu debut dup ini fea COC Meat de adminisirare COC incep s4 se administreze in primele 5 sile ale menstruatie, fie din prima zi, fie din a S-a 7i. Se administrearh cate 0 pilulé zilnic, la Dupa terminarea folie, in cazul de 21 de pastile, se face o paurk de 7 zile, dupa care sefincepe o nous folie; in cazul foliei care contine 28 de pilule se incepe imediat urmatoarea folie (pauza hormonald este tot de 7 Zile, ultimele 7 pilule necontindnd hormoni). Hemoragia de privatie apare {n siptimina de pauza (folia cu 21 de pilule) sau pe perioada ultimelor 7 pill inactive (folie de 28 plule. Contraceptive care confin doar componenta progestativi (minipills, progestin-only-pills, POP) Pitulele progestativfe contin doar un progestativ de sinteza, intr-o doz ‘ult mai micd. Principalii produsi folositi sunt: norethisteronul, levonor- ‘gestrelul, norethisteron acetat,linestrenolul si ethinodiotul acetat. Eficacitatea POP Eficacitatea POP este mai mic decdt a COC. Utilizate perfect, eficacitatea lor creste de 99,5%. Pentru femeile care alapteazi eficienta este de 100%; eficienta este mai crescuta la femeile mai in varsta Efecte benefice noncontraceptive eitderesintensitii sindromului premenstrual gia eeu intermen- mal: = sciderea incidentei anemic; ~ scliderea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial si ovarian; + scdderea incidenfei BIR Efecte secundare _, Acestea sunt reprezentate de amenoree prin anovulatie, oligomenoree, singerari intermenstruale minime gi foarte rar metroragii adevarate Un alt efect advers poate fi cefaleea. Efecte adverse 1 Dack in timpul folositii pilulelor progestative apare 0 sarcini aceasta este mai freevent ectopicd 2. Chisturile ovariene fimnetionale par s& fie mai frecvente la consuma: toarele de POP ¥ Pilula progestativa mu ereste probabil riscul de cancer Indiconin ~ feme’ la care contraceptia estroprogestaivd este contraindicata = femei peste 38 de ani, ci care aliptea7i, mei eu diabet 2ahatat = femei hipertensive, mei obeze, = femei care suferd de migrene Contraindicatii 1. Condit care impun abtinerea de la prescrierea POP. a) sarc ') tumori trofoblastice; ©) cancer mamar diagnosticat sau puternic suspicionat. 2. Conditii care impun prudenta gi monitorizarea efectelor adverse a) singeriri genitale nediagnosticate; ') boli hepatice acute; ¢) chisturi functionale ovariene; 4) adenom hepatocelular. ‘Mod de administrare Pilulele progestative se administreaz& din prima zi a menstruatici, cate ll pe zi, la aceeasi ord (deptsirea cu mai mult de 3 ore a orei de administrare impune utilizarea gi a unei alte metode contraceptive pentru urmatoarele 48 de ore). Efectul contraceptiv se instaleazi dup& 48 de ore. Se prezint& sub forma de folii de 30 de pilule, administrarea acestora fiind continua. CONTRACEPTIA HORMONALA INJECTABILA Contraceptivele hormonale injectabile conjin un progestativ de sintezi, cele mai folosit fiind: + medroxiprogesteronul acetat depozit (Depo-provera), + norethisteron enantat (Noristerat) Eficacitatea contraceptivelor hormonale injectabile Eficacitatea acestora este mai mare decat a COC, deoarece modul de administrare este independent de memoria femeii si se indep&rteazA astel riscul de a se uita administrarea pilulei, Dup& oprirea administra revenirea fecundititii se face mai tardiv decét pentru alte metode. Datorité dozei crescute de progestatv, eficacitatea nu este redust de administrarea altor medicamente simi este dependents de greutatea pacientet Hfecte benefice nancontraceptive reducerea singerdrilor pink In amenotee, care poate fi benefics pentru unele paciente, + reducerea anemiilor disparitia dismenoreei reducerea simptomatologiei sindromului premenstrual (nu in toate canutile, -reducerea riscului de BIP, reducerea riscului de sarcind ectopics, -sciderea chisturilor ovariene functionale. -ptinatrofie endometrului are efect benefic in endometrioz, -protectie impotriva eancerului endometrial Kfecte secundare Principalul efect secundar este reprezentat de neregularitaile mens- tuale, La inceputul administriri, femeile pot prezenta singeriri la intervale meregulate, care dispar pe parcursul tratamentului. La aproximativ 50% dintre femei apare amenoreea in cursul primului an de Rfecte adverse + metoda este ireversibild pentru cel putin 2-3 luni, = scliderea densititii osoase, din cauza absentei estrogenilor, cu toate acestea, nu s-a sernalat o crestere a incidentei fracturilor, = poate si apard cresterea nivelului LDL $i scAderea nivelului HDL, precum gi o sc&dere a tolerantei la glucoza gi hiperinsulinism, ~ ctestere in greutate; = posibile efecte adverse asupra fatului, + galactoree, « efecte androgenice medi, ~ enuresis (la femeile care au prezentat enurezis in adolescent), ~ depresii,sc&derea libidoului; + sclderea nivelului antitrombinei IIL - riscul aparitiei cancerului de sn in cursul primilor 4 ani de utilizare pare si fie ugor crescut, dar nu exist nici o relatie intre utilizarea inde- lungata si cancerul de sn. Indicatit + femei care alapteaz’; + femei care sunt in ultimii ani ‘contraceptive doar pentru céteva luni; - femei cu antecedente de anemie falcipara sau care folosesc medica ‘mente inductoare enzimatice hepatice; ~ femei care preferd medicatie injectabils, amtecedente de boli arteriale severe sau rise actual extrem de mare pentru o boald arterials boala trofoblasticl recent singerthri genitale nedinnosticate sarcina prezenth sau possbild Contraindiean relanve prezenta unt fretori de rise pentru boli arterate (ex ITA), cancere dependente hormonal = boala hepatic activa - oberitate, = depresii endogene severe in antecedente, = femei care darese 0 sarcin® in vitorul apropiat Mod de admmisirare tila se injecteazA iim. profund de preferat in primele 7 rile ale ciclului menstrual. Efectul contraceptiv se instaleaza in urmatoarele 5 zile, Nu se maseazA zona injectarii. Doza urmatoare se face la 3 luni pentru Depo-Provera si la doud luni pentru Noristerat. Se accept o ‘ntarziere de maximum dous siptiman IMPLANTELE HORMONALE SUBDERMALE, Implanturile subdermale sunt produse contraceptive cu confinut hormonal care au aspect de betigoare foarte subjri si se introduc sub piele, pe fata dinspre interior a brafului. Implanturile subdermale oprese ovulatia, ingroas mucusul cervical, impiedicénd astfel patrunderea spermatozoizilor. Au o eficienta de 99 - 99,8% Efecte metabolice - implantele nu altereazi metabolismul glucidic si determind modifictri minime pe metabolismul lipid: scad colesterolul si TG si nu par modifictri sau doar o scidere minima al nivelului HDL. De aceea, este foarte putin probabil ca implantele si favorizeze dezvoltarea aterosclerozei. Efecte adverse + singerile neregulate si cefaleea sunt principalele motive de extractie a Norplantului; ~ hiperpigmentare, hirsutism, galactoree; = pot apirea chisturi ovariene functionale, care, de obicei, se vindec& spontan; - dac& apare sarcina, posibilitatea ca aceasta s& fie ectopic& este mai roare decdt la alte femei. Ineo femei care deseo contiaceptie continua, o spatiere mare a nasterilor, femei care preferd metoda aceasta altor meted, care au numar dorit de copii dv care mi dotesc legate a trompelor uterine emei care nu pot folosi contraceptive care contin estrogent sau alte tipuri de hormoni Contraindicati = sarcind, + singertri genitale nediagnosticate, = patologie hepatic& activa < femei sub tratament anticoagulant, care au in antecedente o diateza hemoragica, 0 tromboflebitd, patologie de tip ischemic cardiac& sau cerebralé - patologie tumoralé benignd sau malign mamark, + epilepsie, = depresie psihid. Insertie si extractie Capsulele sunt introduse strict subdermic, printr-o incizie minima care mu neces sutura, postmensirual, Extracfia implantului' se poate face oricand, nefiind conditionat& de menstruatie, Atat insertia, ct gi extractia trebuie fBcute de personal calificet CONTRACEPTIA DE URGENTA Contraceptia de urgenf& sau contraceptia postcoital’ include metode ‘contraceptive de urgent si nu de rutin, care se folosese dup& un contact sexual neprotejat, avind ca scop prevenirea unei sarcini nedorite. Acest lucru este posibil, deoarece implantarea oului are loc aproximativ a 6-a zi de la ferilizare Exist& mai multe metode: 1. Insertia postcoitalé a unui DIU cu cupry; 2. Metode hormonale: a) metoda Yuzpe; b) estrogeni in doze mari; ©) preparate care contin numai progestative. 3. Antiprogestative - Mifepristone Insertia postcoitales a DIU Insertia postcoitalé a DIU este indicat cel tarziu la 5-6 zile dupa actul sexual neprotejat. Daca actul sexual a avut loc inainte de ovulatie, momentul insertiei poste fi exting calulinduse § ile de a data ovules ste mete £m Tet rom Th dar este fost imita din eauzaricului de BIR ma les la wulare cer dace actnme. const in modiichrile produse de DIU la nivelil ennai care impeded nidatia oul in pls, Cu este rie entry embrion Mette hormonale 1 Metoda Yuzpe este metoda cea mai folosith si utilizearh preparate ccombinate estroprogestative wate ogee ete de 0,3-2,3%, iar efecele secundare (arewr. arate tulteatti ale cadulut menstrual) au 0 incidentA mai scAzuth decit estrogent in doze mati 2. Estrogeni in doze mari Ini cea tratamentuli trebuie ficuta in primele 72 de ore dupl actul sexual neproteat, Indicele de esec este de 1.6% ir efectele cccandare sunt foarte frecvente si necesit& administrarea unui antiemetic 5, Preparate care confin numai progestative STERILIZAREA FEMININA Sterilizarea chirurgialé feminin& reprezint& suprimarea chirurgicala 9 capasitifi de reproducere, fri a modifica functia sexuald s} endoctins ‘Retualmente se folosese pattu metode de sterlizare chirurgicals waUTeiizarea tubardefectuath cu ocazia laparotomici pentru cezariand sau alth interventie chirurgicalé abdominal’; '} Minilaparatomia postpartum, imediat dup& nastere pe cale vaginal®, 3. Minilaparatomia la interval; 4. Laparoscopia Complicariile interventiilor de sterilisare: -~ hemoragii intraperitoneale; = infect = leziuni ale organelor de vecinatate; - emboli, = singeriri, hematoame, Sechele ale sterilizarit tubare = menstrual neregulate dismenoree Avamayele sterilize chirurgicate: Ma mare - rata de egec de 0.1%, reactit adverse, rms necesit® controale periodice, ‘mi interfera cu actul sexual In afarh de faptul e& reprezinté © metods contraceptiva excelent, figatura tubard este asocintA cu reducetea riscului de cancer ovarian eare persist 20 «leans dup interventia chinurgieala Dezavamntaye Principalul dezavantaj al metodei este leat de caracterul ei ireversibil Indica - cupluri stabile care gi-au completat familia, = femet care au copii si care teprezinté. probleme de sinitate care contraindicd folosirea altor metode contraceptive sau sarcina Contraindicatii temporare: fect acute pelvine + infectii acute si ~ infecti ale zonei pe care urmeaz& s& se execute procedura Contraindicatii absolute ale ‘Sterilizirii postpartum: + infeoii puerperale; + membrane rupte de peste 24 de ore; + hemoragii care au dus la anemie sever’ = starea de sink a ate a copilului incerta; + psihoza postpartum {in acestecazuri interventia se amfind cel Putin 4 siptimani Contraindicati relative itii_care pot ‘creste boli cardiace, respi- anastomozd istmovistimic€, earcina apare in 78% dintee cazuri Riseul de sarcink ectopic€ este mare dup reversibilitate ICALA MASCULINA izeazA prin vasectomie, care reprezintd excizia_unei portiuni din canalul deferent Procedura se realizeazd cu anestezie locall si mu necestl spitalizare Metoda mu scade performantele sewuale Complicatiile precoce ale vasectomiei sunt reprezentate de hematoame scrotal, epididimite (care necestA tratament), precum i de ugoare dureri Ia nivelul scrotului gi echimove care ma necesitA tratament gi tree in scurt timp Complicatiile tardive sunt reprezentate de infectia secundard, granu- Jomul, ohiepididimita gi fistula Se precizeazd cA sunt necesare cel putin 12 ejaculiri gi cel mult 20 ‘Inainte de verificarea eficacitAtii Trebuie sh se obtin’ dows mostre de sperma fart spermatozoizi dupa © vasectomie, pentru a se putea afirma c& ‘operatia este eficace. ‘Vasectomia trebuia privitd ca o metod’ permanentA de sterilizare Cu toate acestea se poate restabili fecunditatea unui birbat prin tehnici ‘microchirurgicale eu objinerea unei sarcini in SO% dintre cazuri, Factor care pot reduce rata eficacititii operatiei (in afari de experienta manualitatea operatorului) sunt: intervalul lung de la practicarea vasec- tomiei, prezenta anticorpilor antispermatozoizi, vista inaintath a femeit ©) sunt acceptabile in orice societate, 4) cuplul are control exclusiv asupra propriei frtilita €) dac& sunt folosite corect, mu este nevoie de control ulterior Dezavantajele metodelor naturale: 8) pentru utilizarea cu succes sunt necess b) necesita modificarea comportamentului sexual, ©) este necesar o perioada de timp in care femeia sé invete sa observe gi s& interpreteze semnele gi simptomele metodelor, 4) eficient& redus’. structori competent, COITUL INTRERUPT Coitul intrerupt consti in retragerea penisului din vagin inainte de ejaculare, astfel incit lichidul spermatic si nu ating’ organele genitale ale femeii. Metoda are multiple avantaje: nu cost, nu are efecte adverse, este simpla si acceptata in general. Teoretic, riscul transmiteriibolilor venerice este redus, dar nu exist& nici un studiu in acest sens. Principalul dezavantaj consti in eficienja moderati a metodei. Eficiena depinde de abilitatea birbatului de a retrage penisul inainte de ejaculare, lichidul preejaculator continand spermatozoizi fertililizanti. Coitul intrerupt ma duce in timp la modificari ale comportamentului sexual ALAPTAREA CA METODA CONTRACEPTIVA In timpul alaptarii, ovulatia este inhibat. Suptul copilului determina cresterea nivelului de prolacting si scade nivelul GnRH, scizénd astfel eliberarea LH-ului, astfel incdt este inhibata maturarea foliculars. Durata supresiei este variabila si este influentata de o serie de factori: ~ frecventa si durata alaptarii, Chiar dacd alaptarea la sn continua, ovulaia poate si aparé, dar nu inainte de 6 luni, mai ales daci femeia este amenoreic& si dack hraneste copilul exclusiv la sin. Dac nu se doreste 0 noua sarcind, atunci trebuie folosita si 0 alté ‘metodi contraceptiva dup 6 luni de la nastere, sau dacd reapare menstruajia sau s-a inceput diversificarea alimentatiei copilului METODE CONTRACEPTIVE DE BARIERA Metodele contraceptive de bari’ sunt reprezentate de acele tehnici prin care se impiedic& pitrunderea spermatozoizilor in vagin sau col. Accaste, se realizeazi prin metode mecanice, chimice sau combinate. Metodka fertil emperaturis hazale, reprerinta metoda care determina perioada iN masurarea temperaturii corpus termometru special, cu scara extinsa intre in stare de repaos) cu un smperaturile de 36 si 38 de grade, pentna a determina si cele mai mici cresteri ale temperaturit ‘Temperatura din perioada preovulatorie este egala sau mai mica de 36,6 grade si creste in jurul momentului ovulatiei (eliberarea ovulului), Perioada in care femeia poate ramane insarcinata In cazul metodei emperaturii bazale se masoara temperatura de dimineata, dupa trezire Prin observarea atenta a curbei temperaturii pe parcursul a mai multe cicluri, poate fi stabilit relativ exact momentul ovulatiei Progesteronul produs de corpul galben dupa ovulatie determina 0 cregtere a temperaturii bazale Misurarea temperaturii bazale (cel mai ‘bine dimineata la trezre, la aceeasi ord, inainte de a cobori din pat) poate 88 indice sfargitul fazei fertile gi instalarea infertlitgii postovulatorit {aceasta incepe in dimineata cetet de-a 3-a 2i de la saltul temperaturii) ‘Metoda ovulatiet Consta in recunoasterea modificarilor mucusului cervical sub influenta ‘estrogenilor i progesteronului in diferitele momente ale ciclului menstrual. Sub, influenta estrogenilor mucusul creste in cantitate si devine progresiv mai clar, alunecos, de consistenta albugului de ou, pana ind ajunge la o secrefie maxim&, apoi devine opac, lipicios si scade in

    You might also like