ANÁLISE DE RISCO AO PÉ DO EQUIPAMENTO
ÁREA: LOCAL/EQUIPAMENTO:
ATIVIDADE/TAREFA:
EXECUTANTE:
PERGUNTA
Veículos: Há trânsito de
veículos e/ou equipamentos
próximo do local de trabalho?
Ferramentas: Possuo todas
as ferramentas para realizar a
atividade sem precisar
improvisar?
Organização: É preciso
limpar, organizar o local de
trabalho antes ou depois de
realizar minha atividade?
PERGUNTA
A atividade requer consignação?
( ) Sim ( ) N/A
Em caso de N/A, Garanta o controle dos perigos periféricos.
( ) ELÉTRICA Aterrar; liberar
ou dissipar a energia do circuito
( ) MECÂNICA Travar
mecanicamente as partes
móveis
PERGUNTA
(Ler e responder a todas as perguntas)
Participei da reunião relâmpago junto com os
demais colegas?
Estou ciente do que será feito e tenho
documentações para realizar a atividade?
O local é escorregadio e oferece perigo de
queda de pessoas?
Há risco de contato com arestas cortantes?
Há perigo de projeção de partículas?
Há movimentação de máquinas e/ou
equipamentos com risco de prensamento ou
agarramento de membros?
Possui autorização do superior imediato para uso
de marreta acima de 2kg?
Há perigo de impacto de membros (mãos e
dedos) na utilização de ferramentas de
impacto?
Há risco de queima das vistas causada por solda
ou radiação térmica?
Existem pessoas trabalhando acima ou
abaixo?
PD 1953 v.11
DATA:
RESPONSÁVEL:
PREPARAÇÃO E RECURSOS
RESPOSTA PERGUNTA RESPOSTA
( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Comunicar Trabalho em altura: Sou ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A
operação, sinalizar e/ou isolar área, autorizado a trabalhar em Onde será a ancoragem?
ponto cego de veículos altura?
( ) Sim ( ) Não ( ) N/A ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A
Transportar materiais:
Quais? Como irei transportar?
Tenho que transportar peça,
ferramentas e/ou materiais?
( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Içar cargas: Possuo o ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A
Como? Lavar, varrer, carregar...? inventário de cargas? Tenho Como? Ponte, talha, munck,
plano rigging e/ou plano de guindaste?
içamento?
CONSIGNAÇÃO DE EQUIPAMENTO
MEDIDAS DE CONTROLE
( ) Sim - Foi realizado o teste de acionamento para avaliar a eficácia dos bloqueios constatando
ausência de energia (elétrica, mecânica, hidráulica, fluidos, etc.) nos equipamentos
descritos no cabeçalho da Ordem de Serviço/CPS?
( ) Sim ( ) N/A - Foi eliminado o risco de acionamento dos equipamentos periféricos?
( ) Sim ( ) N/A - Foi realizado o aterramento ou alívio ou dreno ou posicionamento de trava no
equipamento para eliminar a presença de energia residual?
ENERGIA RESIDUAL
( ) GRAVITACIONAL ( ) HIDRÁULICA ( ) PRESSURIZADOS
Travar ou repousar as partes Bloqueio de válvulas, Bloqueio de válvulas,
suspensas; fixar ou apoiar drenagem ou alívio da drenagem ou Alívio da
objetos ou peças pressão pressão; uso de raquete
( ) ELÁSTICA Dissipar ou ( ) PNEUMÁTICA ( ) TÉRMICA Dissipar ou
liberar a energia Elástica; calçar Bloqueio de válvulas, controlar o frio ou calor
ou travar a mola drenagem ou alívio da extremos; drenagem; purga;
pressão aferição da pressão
RESPOSTA
(Caso exista perigo/risco MEDIDAS DE CONTROLE DA GST
preencher o campo de (Ações para eliminar os perigos ou reduzir os riscos relacionados à saúde e
Medida de Controle) segurança)
MC01: Se não, procurar o condutor da reunião e se inteirar dos
R01: ( ) Sim ( ) Não assuntos tratados.
MC02: Kanban Saúde: ( ) Verde ou ( ) Amarelo ou ( ) Vermelho.
Prática Padrão, Ordem de Serviço, APP
MC01:
R01: ( ) Sim ( ) Não
Sinalizar e/ou isolar área, limpar o local
MC01:
R01: ( ) Sim ( ) Não
Usar EPI- Luva de segurança, proteger o local
R01: ( ) Sim ( ) Não MC01:
Usar EPI- Óculos, protetor facial, biombo de proteção
R01: ( ) Sim ( ) Não MC01:
Proteção NR12, consignação do equipamento, não permanecer no raio de ação, eliminar o
acionamento dos equipamentos periféricos, dispositivos de impacto, macaco hidráulico, corte com
R01: ( ) Sim ( ) Não maçarico, parafusadeira, torqueadeira.
MC01:
R01: ( ) Sim ( ) N/A Autorizado por: Reg.:
R01: ( ) Sim ( ) N/A Dispositivos de segurança que eliminem a exposição de mãos e dedos do raio de ação
de ferramentas de impacto.
MC01:
Usar biombo de proteção, EPI- máscara de soldar, conjunto raspa
MC01:
R01: ( ) Sim ( ) Não
Comunicar operação, sinalizar e/ou isolar área, paralisar atividade
MC01:
R01: ( ) Sim ( ) Não
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 Usar ventilação/ exaustão, detector de gás
Existe perigo de contaminação por ação de MC01:
R01: ( ) Sim ( ) Não
gases?
Limpar o local, sistema de detecção, combate a incêndio, Autorização de Serviço a Quente
Em caso de risco de incêndio, foi preenchido a - ASQ
R01: ( ) Sim ( ) N/A
Autorização de Serviço à Quente-ASQ MC01:
Usar EPI- Luva de segurança, macacão, jaleco

Existe perigo de contato com ácidos? R01: ( ) Sim ( ) Não MC01:

Resfriar o local, sinalizar ou usar EPI- Luva de segurança

Há perigo de contato com superfície quente? R01: ( ) Sim ( )Não MC01:

Desligar, isolar, inspecionar equipamento

Há perigo de contato com eletricidade? R01: ( ) Sim ( ) Não MC01:

Usar EPI- Luva de segurança, creme de proteção, proteção tyvek

Existe perigo de contato com óleo, graxa, MC01:
R01: ( ) Sim ( ) Não
solventes ou produtos químicos?
Usar Biombo, EPI- Protetor auricular

Existe perigo de ruído excessivo? R01: ( ) Sim ( ) Não MC01:

Existe perigo de exposição à poeira? A tarefa será Usar EPI- Respirador PFF3 (Poeiras e outros agentes) e Proteção para Covid-19
realizada com aproximação de pessoas (< 1,5m) R01: ( ) Sim ( ) Não MC01:
contaminação por COVID-19?
A escada de mão está inspecionada Verificar condições dos degraus, das sapatilhas, das travas de suporte da escada,do dispositivo
limitador de abertura, verificando a existência de trincas ou rachadura, etc.
conforme NTA24-0024 Execução de R01: ( ) Sim ( ) N/A
MC01:
Trabalhos em Altura?

LIBERAÇÕES ESPECIAIS (PTr/ PET)

( ) ATIVIDADE EM
DESNÍVEL/ATIVIDADE EM ( ) ESPAÇO CONFINADO ( ) EXPLOSIVOS ( ) FONTES RADIOATIVAS
TELHADO PD-3667 PD-3671 PD-3673
PD-3672/ PD-4006
( ) ATIVIDADE DE ( ) ATIVIDADES COM FLUÍDOS
( ) PRODUTOS QUÍMICOS ( ) ALTA TENSÃO
ESCAVAÇÃO COMBUSTÍVEIS E OXIGÊNIO
PD-3669 PD-3668
PD-3674 PD-3666
Existe(m) outro(s) perigo(s)? ( ) Sim ( ) Não
Perigo 1: MC01:

Perigo 2: MC01:

CONDIÇÕES GERAIS DO CINTO DE SEGURANÇA (preencher somente para trabalho em altura com risco de queda)
O cinto de segurança está com as costuras em perfeito R01: ( ) Sim ( ) Não MC01:
estado de conservação, isento de: borra de solda, desgastes
prematuros, cortes, linhas soltas?
O cinto e talabartes utilizados em atividades envolvendo altas R01: ( ) Sim ( ) Não MC01:
temperaturas e soldagens são confeccionadas em
material compatível?
As argolas e fivelas do cinto de segurança estão em perfeito estado R01: ( ) Sim ( ) Não MC01:
de conservação e ajustagem ao corpo?
As travas dos ganchos dos talabartes estão em perfeito R01: ( ) Sim ( ) Não MC01:
estado para uso: duplo travamento, molas e parte metálicas não
oxidadas?
O trava queda está em perfeito estado para uso: travamento, R01: ( ) Sim ( ) N/A MC01:
cabos, mosquetão e parte metálicas não oxidadas?
PROTOCOLO MÉDICO (preencher somente para trabalho em altura com risco de queda)
Teve um bom repouso/sono? R01: ( ) Sim ( ) Não MC01: Se não, encaminhar para avaliação pela Área Médica.

Você tem Diabetes e/ou Hipertensão Arterial? R01: ( ) Sim ( ) Não MC01: Se sim, está controlada?

Você é Obeso Nível III? R01: ( ) Sim ( ) Não MC01: Se sim, não é permitido realizar trabalho em altura em
hipótese nenhuma.
Obesidade - Índice de Massa Corpórea (IMC): História clínica que torna o empregado INAPTO para a atividade:

IMC (kg/m2) = Peso (kg) - Anemia, Hemoglobina (< 12 mg / dL), uso de psicotrópicos, uso de barbitúricos, uso de
Altura2 (m) benzodiazepínicos, dependência alcoólica ou uso de drogas.
Resultado:
- OBESIDADE NÍVEL I = Entre 30 e 34
- OBESIDADE NÍVEL II = Entre 35 e 39 Sintomas tais como:
- OBESIDADE NÍVEL III = A partir de 40 - Vertigem em altura, labirintite, convulsões, crise de ausência e Síndrome do Pânico.

Parecer do executante:

“Se algo não pode ser feito com segurança que não seja feito”
( ) Aceito a execução da atividade/tarefa de forma segura com base nas medidas de controle implementadas e na minha adequada condição físico-psicológica.
( ) Recuso a execução da atividade/tarefa até a implantação das medidas de controle necessárias para a realização da mesma, sem prejuízos para minha saúde e segurança. (Direito de Recusa)

Assinatura do Executante

Recomendações:
1. Este documento é pessoal e intransferível, podendo ser descartado após a conclusão da atividade/tarefa.
2. Ao mudar a forma de trabalho, faça outra análise de risco.
3. Em caso de incidente durante a execução da atividade/tarefa, este documento deve ser mantido para compor a análise da ocorrência.
Ponto de Emergência: ( ) Ponto de Encontro: ( ) Ambulância: 8111 Bombeiro: 8222
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