Delirium

Interpretazione clinica del Delirium
e strategie di trattamento
Maria Lia Lunardelli

DELIRIUM
Sindrome psicorganica transitoria, con decorso

fluttuante, improvviso cambiamento dello stato
mentale con alterazioni della vigilanza e del
comportamento, inattenzione e
disorganizzazione del pensiero.
• Sindrome clinica potenzialmente prevenibile
• indicativa di carente assistenza ospedaliera per

gli anziani
• una occasione di miglioramento della qualità

delle cure
S. Inouye 1999-2006
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004
 la gestione del paziente con demenza e/o delirium
in ospedale rappresenta una sfida assistenziale;
 tali condizioni hanno un impatto sfavorevole sugli

outcomes per:
- Maggiore carico assistenziale
- Aumento della durata della degenza
- Riduzione performances cognitive e funzionali
- Rischio di ri-ospedalizzazione
- Aumento di istituzionalizzazione
- Aumento della mortalità sia a breve che a lungo termine
Epidemiologia
I dati della letteratura internazionale dimostrano che

gli anziani ricoverati in ospedale presentano delirium
 Nel 10-20% all’ammissione (delirium prevalente)
 il 10-30% lo sviluppa durante la degenza (delirium

incidente), con percentuali diverse a seconda del
tipo di patologia e di reparto:
• Reparti medici 10-48%
• Reparti chirurgici 7-52 %
• Frattura del femore 30 %
• Stroke 13–50 %
• Chirurgia coronarica 23-34 %
• Pazienti in ICU (tutte le età) 40 % Anziani 70%
• Elderly in a sub-intensive care unit 30%
• Nursing home patients 20-40%
Ranhoff, Aging 2006
 10-15% of older patients had prevalent
delirium on hospital admission
 29.7% of hip fracture patients were delirious
on admission to hospital or developed
delirium pre operatively
 21.6% of hospital older community dwelling
patients experienced delirium during their
hospital admission
I dati italiani (SDO reparti internistici
1.5%) non raggiungono le
percentuali descritte in letteratura
per un ritardo culturale nella
rilevazione e segnalazione di tali
problematiche
DEMENZA E DELIRIUM SUL TOTALE
Nel 2009 sono stati codificati nelle SDO 1535 codici
relativi a demenza e/o delirium
Il 57% dei codici 5,8%

contenenti demenza-
0,4%
delirium proviene dai
reparti geriatrici
Demenza
Delirium
Altri DRG
Il 35% dai reparti
di medicina.
93,8%
Il restante 8% è diviso tra l’astanteria e i reparti specialistici.

DRG MEDICI
700 16.5%
600
500 6.9%
400
Num
300
200 22.3%
1.6%
100 1.1%
0.1% 0.5% 1.7%
0
65-74 75-84 85-95 >95
Età
Demenza Delirium
Il valore % è relativo al totale dei ricoveri con DRG medico del 2009 nel Policlinico
DRG CHIRURGICI
60
5.1%
50 1.4%
40
Num
30
20 13.3%
10 0.6%
0.1% 0.1% 0.1% 0%
0
65-74 75-84 85-95 >95
Età
Demenza Delirium
Il valore % è relativo al totale dei ricoveri con DRG chirurgico del 2009 nel Policlinico
• Sul totale dei ricoveri comunque demenza /
delirium è presente nel 6,3% dei casi
(1535/24267).
• Se escludiamo i pazienti chirurgici l’incidenza di
demenza – delirium sale al 8,9% (1412/15885),
dato più attendibile e probabilmente ancora
sottostimato.
• Sempre relativamente ai DRG medici,
l’incidenza di demenza-delirium aumenta con
l’aumentare dell’età.
Tot
DRG DRGdescr DEL DEM DEMDEL compl
429 Disturbi organici e ritardo mentale 165 2 167
89 Polmonite semplice e pleurite, età > 17 anni con CC 1 118 7 126

12 Malattie degenerative del sistema nervoso 94 3 97
127 Insufficienza cardiaca e shock 1 75 1 77
88 Malattia polmonare cronica ostruttiva 2 46 11 59
87 Edema polmonare e insufficienza respiratoria 48 48
320 Infezioni del rene e delle vie urinarie, età > 17 anni con CC 1 45 1 47
316 Insufficienza renale 43 2 45
14 Emorragia intracranica o infarto cerebrale 1 40 2 43
524 Ischemia cerebrale transitoria 2 31 8 41
576 Setticemia senza ventilazione meccanica ≥ 96 ore, età > 17 anni 35 35
Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi del metabolismo, età > 17 anni
296 con CC 1 29 30
180 Occlusione gastrointestinale con CC 25 25
544 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori 19 4 23
210 Interventi su anca e femore, eccetto articolazioni maggiori, età > 17 anni con CC 21 2 23
181 Occlusione gastrointestinale senza CC 21 21
395 Anomalie dei globuli rossi, età > 17 anni 19 1 20
TAB
TAB 44
In
In ordine
ordine di
di frequenza
frequenza ilil DRG
DRG pi ù rappresentato
più rappresentato èè ilil 429,
429, interessante
interessante notare
notare che
che ilil secondo
secondo DRG
DRG per
per frequenza
frequenza
pi ù rilevante è la polmonite che spesso quindi è complicata da delirium o è altamente incidente
più rilevante è la polmonite che spesso quindi è complicata da delirium o è altamente incidente nei dementi. nei dementi.
Stessa
Stessa cosa
cosa può
può dirsi
dirsi per
per lo
lo scompenso
scompenso cardiaco,
cardiaco, la BPCO ee le
la BPCO le in fezioni urinarie.
infezioni urinarie.
Factors associated to three‐month mortality (n=370) in 3500
hospitalized elderly patients.
Events/total RRa 95% C.I. RRb 95% C.I.
Age>80 220/1494 1.8 1.5‐2.3 1.2 0.9‐1.5

Being male 165/1242 1.3 1.1‐1.7 ‐‐ ‐‐
Live alone 60/840 0.5 0.4‐07 0.6 0.4‐0.9
Serum Alb<3.5mg/dl 230/1131 3.7 2.9‐46 1.7 1.3‐2.3
BADL before 277/1390 4.6 3.6‐5.9 1.6 1.1‐2.2
APS>4 228/1034 4.1 3.3‐5.1 1.7 1.3‐2.2
Bun/Creat >60 128/866 1.7 1.3‐2.2 ‐‐ ‐‐
Charlson Index >3 236/1449 2.4 1.9‐3.0 1.3 1.0‐1.7
Drugs >5 198/1041 2.3 1.8‐3.0 1.5 1.1‐1.9
COPD 108/706 1.6 1.2‐2.0 ‐‐ ‐‐
Pneumonia 77/365 2.4 1.8‐3.2 ‐‐ ‐‐
Liver Cirrhosis 24/139 1.7 1.1‐2.6 ‐‐ ‐‐
Metastatic cancer 56/199 3.4 2.5‐4.8 2.2 1.6‐3.0
Delirium 83/369 2.6 2.0‐3.5 1.5 1.1‐2.0
No dementia 108/1745 1.0 Ref. 1.0 Ref.

MCI&MVCI 86/803 1.8 1.3‐2.3 1.4 1.0‐1.9
AD 102/450 4.0 3.1‐5.3 2.2 1.6‐3.1
VD 74/289 4.7 3.5‐6.3 2.3 1.5‐3.4
Delirium
6 mesi 12mesi
Delirium and Negative outcome
Cause-and-effect?
• Systemic infections & injury ► brain
dysfunction generation of CNS inflammatory
response ►Production of cytokines, cell
infiltration & tissue damage.
• CNS immune activation accompanied by
peripheral production of TNF, interleukin 1 &
interferon δ contributing to MOF.
Bergeron Critical Care 2005;9:R375-381
Prognosi del delirium
25-33%
40%
25%
Recovery
Permanent Cognitive Impairment
Mortality
Following recovery, annual incidence of dementia 20%
Increased Institutionalization rate

Declino funzionale
Pazienti con delirium durante il ricovero ospedaliero risultano alla dimissione
funzionalmente più compromessi:
Gruppo con delirium: 26% peggiora
55% stazionario
19% migliora
Gruppo senza delirium: 12% peggiora
60% stazionario
28% migliora
Delirium: predittore di peggioramento funzionale
legato all’ospedalizzazione
(J Am Geriatr Soc, 1997)
• Delirium come marker di deteriormento

cognitivo futuro
• I pazienti con delirium devono essere

seguiti in follow up
L’overlap del Delirium e Demenza
Il delirium insorge più frequentemente nei

pazienti affetti da demenza.
La demenza si manifesta più
frequentemente nei pazienti che hanno
sviluppato in precedenza delirium.
S.K: Inouye BMJ 2007; 334:842-846

DELIRIUM
DEMENTIA
BPSD
HOSPITALIZATION
ACUTE ILLNESS
IN FRAIL ELDERLY
SEQUELE COGNITIVE DEL
DELIRIUM
DELIRIUM SUPERIMPOSTO A DEMENZA
DSD
Varianti cliniche
Why is Delirium missed?
• FAILURE TO ASSESS BASELINE

• Moving target: by definition = fluctuates
• Consequences under-recognized
• Formal assessment methods rarely used
• Overlaps with dementia and depression
• Atypical presentations
• Difficoltà a riconoscere la presenza del
disturbo e ad indagare sulle cause
sottostanti
• Il mancato riconoscimento del problema da
parte di medici e infermieri raggiunge anche
il 70% dei casi :
– 43% of cases unrecognized by RN’s
– 32%-66% of cases unrecognized by MD’s
• I sintomi non vengono riconosciuti perchè

attribuiti all’età e alle malattie degenerative
quali demenza, depressione
• E’ una diagnosi clinica

• Richiede una conoscenza delle capacità di
base del paziente rilevabile dalla
Valutazione Multidimensionale
Delirium - Core Features
• Acute onset and fluctuating course

• Inattention; Easily distractible
• Disorganized thinking
• Altered level of consciousness
Delirium: Valutazione cognitiva
• MMSE:
– Strumento inadeguato a diagnosticare il delirium
poichè il paziente :
• Presenta fluttuazioni delle funzioni cognitive
• ha scarsa attenzione/concentrazione
– Utile nel follow up del paziente
Anamnesi e colloquio con il caregiver per determinare

se c’è stato un qualsiasi cambiamento acuto dello
stato cognitivo e comportamentale
IQ CODE Informant Questionnaire on Cognitive Decline

in the Elderly
Confusion Assessment Method
Acute change in mental status
AND
Inattention/fluctuation
PLUS
Disorganized thinking
OR
Altered level of consciousness
• Sensitivity 94-100%)
• Specificity 90-95%
• a standard screening device in clinical studies of delirium
• validated in clinical practice
Ann Intern Med. 1990; 113:941

Arch Intern Med. 1995; 155:301
Anamnesi e
colloquio con il
caregiver per
determinare se cc’è
’è
stato un qualsiasi
cambiamento acuto
dello stato cognitivo
e comportamentale
IQ CODE
Informant
Questionnaire on
Cognitive Decline in the
Elderly
Confusion Assessment Method
Most Important
1. Acute change in mental status?
2. Disorganized thinking?
3. Altered level of consciousness?
4. Inattention/fluctuation?
5. Psychomotor agitation/retardation?
6. Perceptual disturbance?
7. Disorientation?
8. Sleep wake cycle altered?
9. Memory impairment? Least Important
Ann Intern Med. 1990;113:941
PATHOPHYSIOLOGY OF DELIRIUM
• Poorly understood
• Functional rather than structural lesion
• Characteristic EEG findings (generalized
slowing)
• Final common pathway of many pathogenic
mechanisms—resulting in a failure of
cholinergic transmission
Flacker JM. J Gerontol Biol Sci 1999;54:B239-46

AREAS FOR FUTURE
RESEARCH
• Is delirium completely reversible? Does it lead to
permanent neurologic changes or dementia?
– Some patients with delirium never recover
– Increased rates of dementia following delirium
– Neuronal injury from some contributors
– Hypoperfusion by neuroimaging methods
• Does delirium alter the trajectory of dementia?
– Worse outcomes in dementia patients who develop
delirium
RELATIONSHIP OF DELIRIUM
TO DEMENTIA
Delirium Dementia
A continuum of cognitive disorders

DELIRIUM-SPECT STUDY (N=22)
(Preliminary Study)
• Perfusion results (standard comparisons):

– Frontal lobe hypoperfusion in 5
– Parietal lobe hypoperfusion in 6
– Normal flow in 11
• Paired scans (6): 3 with reversible defects in
parietal lobes
Ref: Fong T et al. J Geront Med Sci. 2006. In Press.
IMPACT OF DELIRIUM ON AD
TRAJECTORY
Slope BC-Slope AB = 2.7 points per year (N=34)

Zhang Y et al, 2006.
NEW DIRECTIONS FOR RESEARCH
• Long-term outcome studies of delirium
• Cognitive reserve capacity: protective effect
of education and activities on delirium
• Biomarkers: identify disease and severity
markers (dx and long-term sequelae)
• Neuroimaging: identify long-term changes
with sensitive methods (DTI, perfusion)
• Genetic and molecular mechanisms
MOLECULAR MECHANISMS LINKING
DELIRIUM AND ALZHEIMER’S DISEASE
• In neuronal cell culture, therapeutic levels of the
inhalational anesthetic isoflurane results in A-beta
generation and apoptosis
• While anesthesia is identified as an important risk
factor for postoperative delirium, its relationship to
AD not well described.
• Isoflurane contributes to mechanisms of AD
neuropathogensis, and provides a plausible link
between delirium and AD.
Xie Z. Anesthesiology 2006;104:988-94; Xie A. J Gerontol Med Sci 2006. In Press
FUTURE RESEARCH
Delirium may provide the unique opportunity for

early intervention and prevention of cognitive
damage
Ipossiemia Farmaci Infiammazione
sistemica
Alterazioni
metaboliche
Attivazione
microglia
Alterazione della
sintesi e rilascio di comunicazione CytoKine
neurotrasmettitori sinaptica cerebrali
Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment
Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24
Acetilcolina
Pathogenesys:Neurobiology of
attention
aroual and attention are regulated by:

• the ascending reticular activating system
• The “nondominant” parietal and frontal lobes
• Intact higher order integrated cortical function
• Medical conditions precipitating delirium,

such as hypoxia, hypoglycemia, thiamine
deficiency, decrease acetylcholine synthesis in
CNS
• Alzheimer’s disease, characterized by a loss of
cholinergic neurons, increases risk of delirium
due to anticholinergic medications.
2. Alterations in neuropeptides (eg,

somatostatin), endorphins, serotonin,
norepinephrine, and GABA
3. Cytokines, such as interleukins and interferons
MODELLO PREDITTIVO MULTIFATTORIALE DEL DELIRIUM
Predisposing Precipitating
Factors/Vulnerability Factors/Insults
High Vulnerability Noxious Insults
Severe dementia Major surgery
Severe illness ICU stay
Multi-sensory impairment Multiple psychoactive drugs
Sleep deprivation
Healthy, fit older persons One dose of sleeping drug
Low vulnerability Not noxious insult
Inouye S JAMA 1996

• Investigating medical etiologies:
– Fluid and electrolyte disturbances (dehydration,
hyponatremia and hypernatremia)
– Infections (urinary, respiratory, skin and soft tissue)
– Drug or alcohol toxicity
– Withdrawal from alcohol
– Withdrawal from barbiturates, benzodiazepines, and
SSRI
– Metabolic disorders (hypoglycemia,hypercalcemia,
uremia, liver failure, thyrotoxicosis)
– Low perfusion states (shock, heart failure)
– Postoperative states
Drugs (farmaci)
Eyes, ears (vista e udito)
Low PO2 (ipossiemia)
Infection (infezioni)
Retention of urine and feces, restraints (ritenzione di urina e feci,
contenzioni)
Ictal states (stato ictale)
Undernutrition/dehydration (malnutrizione, disidratazione)
Metabolic disorders (disordini metabolici)
Subdural, sleep deprivation (ematomi subdurali, privazione di sonno)
Flaherty
Flaherty,, 2004
Cause di Delirium
I: Infections UTI’s, pneumonia, encephalitis, etc.
W: Withdrawal alcohol, benzodiazepines, sedative-hypnotics
A: Acute electrolyte disturbance, dehydration, acidosis /
alkalosis, hepatic/renal metabolic failure
T: Toxins, drugs opiates, salycilates,indomethacin, dilantin
C: CNS pathology stroke, TIA, tumors, seizures, hemorrhage, infection
H: Hypoxia anemia, pulmonary/cardiac failure, hypotension
D: Deficiencies Thiamine (with alcohol abuse), B12

E: Endocrine thyroid, hypo/hyperglycemia, adrenal dysfunction,
hyperparathyroid
A: Acute vascular shock, hypertensive encephalopathy
T: Trauma head injury, post-operative, hypo/hyperthermia
H: Heavy Metals lead, mercury, manganese poisoning
Factors associated to delirium (n=486) in 3500 hospitalized elderly
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004 patients.
Events/total RRa 95% C.I. RRb 95% C.I.
Age >80 267/1625 1.5 1.2‐1.8 ‐‐ ‐‐

Being male 217/1366 1.3 1.1‐1.6 ‐‐ ‐‐
Alcoholism 33/160 1.7 1.1‐2.5 1.7 1.0‐2.8
BADL before 366/1619 4.2 3.4‐5.2 2.5 1.8‐3.5
APS>4 303/1254 3.6 2.9‐4.4 2.1 1.5‐2.9
Bun/Creat >60 174/954 1.7 1.4‐2.1 1.4 1.1‐1.8
Serum Alb<3.5mg/dl 263/1285 2.4 2.0‐2.9 1.5 1.2‐1.9
Charlson Index >3 277/1614 1.7 1.4‐2.0 ‐‐ ‐‐
Drugs > 5 243/1197 2.0 1.6‐2.6 ‐‐ ‐‐
Stroke 43/264 1.3 0.9‐1.8 ‐‐ ‐‐
COPD 149/795 1.6 1.3‐2.0 ‐‐ ‐‐
Metastatic cancer 43/246 1.3 0.9‐1.9 ‐‐ ‐‐
Pneumonia 90/418 1.9 1.5‐2.5 ‐‐ ‐‐
No dementia 135/1809 1.0 Ref. 1.0 Ref.

MCI&MVCI 121/861 2.0 1.6‐2.6 1.9 1.4‐2.7
AD 128/529 3.9 3.0‐5.2 2.4 1.7‐3.5
VD 102/336 5.4 4.0‐7.2 3.3 2.3‐4.8
“La gestione ospedaliera del paziente con declino cognitivo” A. M. Fasanaro, 2004 Medications Associated with
Delirium
• Any drug can potentially cause confusion
• Take a careful history of any new drug

STARTED
• or any old drug STOPPED recently
Farmaci ad
alto rischio
Drugs with Anticholinergic Activity
• Tricyclic Antidepressants
eg. Amitriptyline, Doxepin, Imipramine
• Dimenhydrinate (Gravol)
• Ditropan
• Cogentin
• Anti-Parkinsonian Drugs
eg. Artane/Kemedrin
farmaci
Revisione dei
Differential Diagnosis
1. Sundowning:
2. Focal syndromes
 Temporal-parietal: Wernicke’s aphasia – not
comprehend, obey, seem confused; but restricted to
language.
 Occipital: Anton’s syndrome of cortical blindness
and confabulation
 Frontal: bifrontal lesions (eg, from tumor or trauma)
often show akinetic mutism, lack of spontaneity,
lack of judgment, problems w recent or working
memory, blunted or labile emotional responses.
3. Nonconvulsive Status Epilepticus

(NCSE):
– Requires EEG for detection
– Show no classical ictal features
– Features: prominent bilateral facial
twitching, unexplained nystagmoid eye
movements during obtunded periods,
spontaneous hippus, prolonged “ post-ictal
state”, automatisms (lip smacking,
chewing, swallowing movements).
4. Dementia
– Alzheimer’s – cognitive change is
insidious, progressive, without much
fluctuation, over a much longer time
(months to years).
– Lewy bodies – similar to Alzheimer’s, but
fluctuations and visual hallucinations are
more common and prominent.
5. Primary psychiatric illnesses:
– Depression (poor sleep, difficulty w
attention or concentration)
– Mania
D”
““D”
Le 3
Neuroimaging
• TC può essere usata in modo selettivo

non impiegata routinariamente nella
valutazione del delirium.
• May not be necessary if:
– An obvious treatable medical illness or problem
– No evidence of trauma
– No new focal neurologic signs are present
– Patient is arousable and able to follow simple commands.
Head CT may be required if:
– Delirium does not improve despite appropriate treatment of
underlying medical condition
– The neurologic examination is confounded by diminished
patient responsiveness or cooperation.
Lumbar puncture
• CSF analysis is the only diagnostic tool for

the following mostly treatable conditions in
delirium patients:
– Bacterial meningitis
– Encephalitis
– Nonbacterial CSF pleocytosis (eg, aseptic
meningitis, carcinomatous meningitis,
encephalitis, seizures)
– Elevated CSF glutamine concentration in

hepatic encephalopathy
– Elevated opening pressure due to increased
ICP
• LP is mandatory when the cause of
delirium is not obvious.
EEG
• Useful to:
– Exclude seizures, esp. nonconvulsive or
subclinical seizures
– Confirm the diagnosis of certain metabolic
encephalopathies or infectious
encephalopatides
Treatment
1. Multicomponent intervention
 Standardized protocols to control six risk factors
for delirium: cognitive impairment; sleep
deprivation; immobility; visual impairment;
hearing impairment; and dehydration.
 Of 852 hospitalized pts aged 70 or older;
resulted in significant reduction in the number of
delirium episodes vs usual care ( 62 vs. 90) and
in the total number of days w delirium (105 vs
161)
Inouye, Bogardus, Charpentier. A Multicomponent intervention

to prevent delirium. NEJM 1999.
Psychotropic medication
• A review by the Cochrane Collaborative

found only one high-quality randomized trial,
which compared haloperidol, chlorpromazine,
and lorazepam in the treatment of delirium
• Recommendation: low-dose haloperidol (0.5
to 1.0 mg PO, IV, or IM) be used to control
agitation or psychotic symptoms.
Jackson, Lipman. Drug therapy for delirium in terminally ill patients.

The Cochrane Library, issue 2, 2004.
• Older patients are more likely to experience

severe extrapyramidal effects w haloperidol
(akathisia, potential fatal neuroleptic
malignant syndrome)
• The newer antipsychotic agents (risperidone,
olanzapine) have fewer extrapyramidal side
effects.
• Benzodiazepine (lorazepam 0.5 to 1.0 mg)
have a more rapid onset of action (5 min after
parenteral), but they commonly worsen
confusion and sedation. Drug of choice only
in cases of sedative drug and alcohol
withdrawal.
scheme
workup
Delirium
Summary:
Delirium: Management
• Address immediate safety

• Investigate cause(s)
• Identify and remove or treat underlying
cause(s)
• Medications (eg. Neuroleptics) to be used
only if necessary
Delirium: Pharmacological
Management
Principles
1. Use a SINGLE medication rather than two,
to decrease the potential for side effects/drug
interactions.
2. Start with a low dose.
3. Choose a drug with low anticholinergic activity.
4. Try to stop the medication as soon as possible,
focusing on correcting the underlying cause for the
delirium.
5. Continue to use Non-Pharmacological
interventions.
Delirium: Pharmacological
Interventions
Haloperidolo
• try to only use for SEVERE agitation
• lowest anticholinergic activity of all major neuroleptics
• high potency
• can be used IM/IV
• start with 0.5 - 1 mg initial dose, gradually titrating to a
maximum of 4 mg/day
• once initial dose is given, wait approximately 2 -4
hours before repeating the dose.
• Taper the dose as soon as possible
• Avoid in individuals with Parkinson’s Disease
Terapia farmacologica del delirium
Farmaco Dose Effetti collaterali
Antipsicotici
Aloperidolo 0.5‐1.0 mg per due volte al giorno per Effetti extrapiramidali, specie se la
Serenase : 5gtt=0.5mg os (al bisogno aggiungere una dose dose >3 mg al giorno. Allungamento
1fl=2 mg ogni 4 ore) (effetto picco, 4‐6 ore); del QT all’ECG.
0.5‐1.0 mg intramuscolo; ripetere se Da evitare nei pazienti con sindrome
necessario dopo 30‐60 minuti (effetto da astinenza, insufficienza epatica,
picco, 20‐40 min) sindrome maligna da neurolettici
Quetiapina Effetti extrapiramidali equivalenti,
Seroquel: 1cp=25mg 25 mg per due volte al giorno forse lievemente inferiori,
all’aloperidolo. Allungamento del QT
all’ECG
Benzodiazepine
Lorazepam 0.5‐1.0 mg per os (al bisogno Effetto paradosso, depressione
Tavor: 1cp=1mg aggiungere una dose ogni 4 ore); respiratoria, ipersedazione
20gtt=1mg nell’emergenze si può somministrare
1fl=4mg e.v. (0.5‐1.0mg)
Antidepressivi
Trazodone 25‐150 mg per os alla sera Ipersedazione
Trittico: 1cp=75mg
1gtt=1mg
Adattato da NEJM, 2006
Benzodiazepines
1. Avoid use in combination with

antipsychotics - SINGLE drug is better.
2. May cause distribution/increased agitation.
3. Best reserved for Delirium 2o to alcohol /
Benzodiazepine withdrawal.
4. Relatively contraindicated in Delirium from
Hepatic Encephalopathy.
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)
Adjunctive haloperidol prophylaxis reduces
postoperative delirium severity and duration in
at-risk elderly patients
Schrader S L, Wellik K E, Demaerschalk B M, Caselli R J, Woodruff B K,

Wingerchuk D M. . Neurologist 2008; 14(2): 134-137
The review concluded that adjunctive low-dose haloperidol prophylaxis reduced

severity and duration of delirium and length of hospital stay in elderly at-risk
patients.
Further research needed to determine: an optimal pharmacological approach;

combination with non-pharmacological strategies; and generalisability.
The paucity of evidence and methodological uncertainties made the authors'

conclusion seem overstated and it may not be reliable.
MEDLINE, EMBASE and The Cochrane Library were searched

from 1996 to November 2007; search terms were reported.
Prevention of Delirium
• Multi component intervention strategy

targeted to 6 delirium risk factors
Ref: Inouye SK, NEJM. 1999;340:669-676

Risk Factors Intervention
Cognitive Impairment Reality orientation / therapeutic
activities program
Vision/Hearing impairment Vision / hearing aids / adaptive
equipment
Immobilization Early mobilization / Reduce
immobilizing equipment
Psychoactive medication Non pharmacologic approaches to
sleep / anxiety / Restricted use of
sleeping medication
Dehydration Early recognition / Volume
expansion
Sleep deprivation Noise reduction strategies/sleep
enhancement program
Ref: Inouye SK, NEJM. 1999;340:669-676
The Hospital Elder Life Program (HELP)
Developed by Dr. Sharon K. Inouye and colleagues at the Yale
University School of Medicine
Sharon K. Inouye
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005563.
Interventions for preventing delirium in
hospitalised patients
Siddiqi N, Stockdale R, Britton A, Holmes J.
• Research evidence on effectiveness of

interventions to prevent delirium is sparse.
• Programme of proactive geriatric consultation

may reduce delirium incidence and severity in
patients undergoing surgery for hip fracture.
• Prophylactic low dose haloperidol may reduce

severity and duration of delirium episodes and
shorten length of hospital admission in hip surgery.
• Further studies of delirium prevention are needed.

Delirium: Nonpharmacological
Management
• Provide general supportive measures:
– Avoid restraints
– Encourage familiar faces for reassurance eg. family
members
– Fluids, nutrition
– Low stimulation - avoid excessive noise
– Provide orientation (calendar, clock)
– Correct sensory impairment eg. vision, hearing
Australia, ottobre 2006 MANAGEMENT
DEL DELIRIUM
- Costruire le basi
culturali attraverso
l’educazione e il training
-Fornire un FOCUS sulla
gestione preventiva a
livello
- clinico
- ambientale
- e organizzativo
Canada
J Am Geriatr Soc. 2003 Jul;51(7):1031-5.
A model for managing delirious older inpatients

Flaherty JH ET Al. Tariq SH, Raghavan S, Bakshi S, Moinuddin A, Morley JE.
Delirium Room (DR) .. is a specialized 4-bed unit that provides

24-hour intensive nursing care and is completely free of physical
restraints.
… it is an integral part of a 22-bed acute care for the elderly
(ACE) unit.
-a change in the physical environment of the medical floor

to promote mobility and function and discourage bedrest,
-comprehensive geriatric care that identifies and

addresses problems that can lead to a decline in function,
-and use of a daily multidisciplinary team meeting.

La gestione del paziente con demenza e/o delirium in
ospedale rappresenta una sfida assistenziale.
L’insieme di:
•ambiente
•equipe multiprofessionale
•educazione specifica dello staff
•applicazione di linee guida basate sulle evidenze
e di buone pratiche cliniche
•il coinvolgimento del caregiver
sono in grado di migliorare gli outcome clinici e
l’efficienza dei percorsi di cura.
PROGETTI DIPARTIMENTALI
2008-2009
DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA DELL’INVECCHIAMENTO

E MALATTIE NEFROLOGICHE Dir: A. Salsi
Unità di degenza all’interno del PARE Lunardelli

dedicata alla gestione del paziente con demenza
complicata da BPSD e/o delirium (delirium room)
Area programmatica: - Governo Clinico: percorsi di cura
- Sviluppo Risorse Umane: integrazione
professionale e delle competenze
cliniche
- Riorganizzazione: sviluppo ottimale
delle risorse
- Modelli organizzativi innovativi
ASPETTI SVILUPPATI NEL PROGETTO:
A. La formazione del personale
B. La metodologia di lavoro in
equipe multiprofessionale
C. L’ambiente di cura
D. Il coinvolgimento del caregiver

Valutazione clinica, gestione
malattie concomitanti
GERIATRA Valutazione Cognitiva (MMSE)
Comportamentale (NPI,CAM,DRS)
Trattamento farmacologico
Valutazione funzionale ( BAANS)

Valutazione del comportamento
INFERMIERE
(CMAI)
OTA-OSS Eating Behaviour Scale
CBI – Valutazione Counseling e

sociofamiliare sostegno
ASSISTENTE Informaz/orient. ai
Psicologa psicologico
SOCIALE servizi/percorso al caregiver
dimissioni protette
BPSD nella Demenza e Delirium: clinical pathway
PERCORSO 1 PERCORSO 2
SOLO CON MODALITÀ TRASFERIMENTO PRESSO

DI CONSULENZA LA DELIRIUM ROOM
CRITERI DI ACCESSO
1. Paziente anziano con delirium
2. Paziente con demenza
e disturbi comportamentali
3. Disponibilità del caregiver a
collaborare al progetto
4. Valutazione psicogeriatrica
nell’U. O. di provenienza
Delirium as a marker
of quality of care
Risk factors for Prevention of delirium
• Orientation and cognition
delirium
• Mobility
• Use of physical • Vision and hearing
restraints • Sleep-wake
• Use of bladder • Bowel and bladder
• Fluid and electrolytes
catheter • Pain relief
• >3 medications added • Early surgery
• Malnutrition • CNS oxygenation
• Nutrition
• Iatrogenic events • Prevention of complications
• Medical check up
• Geriatric interdisciplinary
assessment
Delirium room: obiettivi e risultati attesi
• Riduzione della contenzione fisica / farmacologica
• Riduzione delle complicanze intraospedaliere
• Riduzione della mortalit
mortalitàà
• Contenimento della degenza media
• Maggiore uniformit à di comportamenti

uniformità
sanitario - assistenziali
• Maggiore collaborazione interprofessionale
(creazione del Team Multiprofessionale
Multiprofessionale))
• Maggiore integrazione tra ospedale e territorio
• Educazione sanitaria per i caregiver
Centri Esperti Pronto Soccorso
Unità Operative TEAM Centro Diurno

Mediche PSICOGERIATRICO
Chirurgiche (medico ed infermiere)
Day Service Territorio
CONSULENZA
NEL SETTING
DI CURA
Delirium room: tipo di intervento
Accoglienza
Valutazione infermieristica
Valutazione clinica Piano Assistenziale Individualizzato
Valutazione riabilitativa
Valutazione sociale
Valutazione in Team
Multiprofessionale Monitoraggi
Diagnostica di laboratorio
Diagnostica strumentale
Terapia medica
Interventi assistenziali
Prevenzione complicanze Valutazione
Trattamento riabilitativo Multidimensionale (UVGO)
Educazione - Comunicazione
L’ambiente
Australia, ottobre 2006
Management of severe
behavioural and/or
emotional symptoms
Strategie non farmacologiche

come “first line strategy”
Strategie di rilassamento per
favorire il sonno
Opportunità per familiari e
carer di rimanere con il
paziente anche la notte
Stanze specializzate “Delirium
room” per pazienti con disturbi
del comportamento severi
LINEE GUIDA INGLESI
giugno 2006
ENVIRONMENT
The patient should be nursed in a

good sensory environment and
with a reality orientation
approach and with involvment of
the multidisciplinary team
Grado di raccomandazione B
• Appropriato livello di illuminazione
• Ripetuti stimoli per migliorare
l’orientamento
• Stimolare la mobilità e la interazione
con altre persone
• Favorire la presenza di familiari ed
amici che possono calmare il paziente
• Uso di protesi acustiche e occhiali
• Evitare l’uso della contenzione fisica
““Delirium
Delirium room ”: un modello di gestione
room”:
multiprofessionale del paziente con demenza
ospedalizzato
Good sensory environment
Dalla Snoezelen Room…
Good sensory environment
…alla stimolazione multisensoriale diffusa
D- il Coinvolgimento del caregiver
Aiutare chi aiuta
Il “care” della persona con demenza,

soprattutto nello specifico dei disturbi del
comportamento, risulta essere anche
indiretta passando attraverso il lavoro di
supporto ai caregiver familiari,
protagonisti nell’azione di cura alla
persona.
I report dimostrano che i caregivers
sono capaci di imparare specifiche
tecniche comportamentali e ridurre
con successo i comportamenti
problematici.
Teri L, Int J of Geriatric Psychiatry, 1999

La relazione tra le
persone è un valore
e deve trovare
spazio all’interno
dei servizi…..
In conclusione …
…..
Prevenire il delirio è possibile ed è più facile che trattarlo
più
Il trattamento pi ù efficace è quello della

più
patologia acuta sottostante
…..
L’assessment dello stato cognitivo e del rischio di
delirium sono gli strumenti fondamentali per la
prevenzione e la identificazione precoce
La formazione dello staff è determinante
La famiglia e il caregiver devono essere coinvolti
Il cambiamento assistenziale-organizzativo deve

essere messo in pratica
IL CAMBIAMENTO COME PROCESSO
Niente è più difficile da tenere in mano,

niente è più pericoloso da condurre o più
incerto del suo successo che illustrare
l’introduzione ad un nuovo ordine di cose.
Perchè l’innovatore ha per nemici tutti quelli
che hanno fatto bene nelle vecchie
condizioni e che si difenderanno da quelli
che possono fare bene nelle nuove.
Niccolò Machiavelli
NICE,
NICE, 2010
2010

Delirium

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Interpretazione clinica del Delirium

Maria Lia Lunardelli

Sindrome psicorganica transitoria, con decorso

• Sindrome clinica potenzialmente prevenibile

• indicativa di carente assistenza ospedaliera per

• una occasione di miglioramento della qualità

 tali condizioni hanno un impatto sfavorevole sugli

I dati della letteratura internazionale dimostrano che

 il 10-30% lo sviluppa durante la degenza (delirium

Il 57% dei codici 5,8%

Il restante 8% è diviso tra l’astanteria e i reparti specialistici.

89 Polmonite semplice e pleurite, età > 17 anni con CC 1 118 7 126

Age>80 220/1494 1.8 1.5‐2.3 1.2 0.9‐1.5

Delirium 83/369 2.6 2.0‐3.5 1.5 1.1‐2.0

No dementia 108/1745 1.0 Ref. 1.0 Ref.

Following recovery, annual incidence of dementia 20%

Increased Institutionalization rate

• Delirium come marker di deteriormento

• I pazienti con delirium devono essere

Il delirium insorge più frequentemente nei

S.K: Inouye BMJ 2007; 334:842-846

• FAILURE TO ASSESS BASELINE

• I sintomi non vengono riconosciuti perchè

• E’ una diagnosi clinica

• Acute onset and fluctuating course

Anamnesi e colloquio con il caregiver per determinare

IQ CODE Informant Questionnaire on Cognitive Decline

• a standard screening device in clinical studies of delirium

• validated in clinical practice

Ann Intern Med. 1990; 113:941

Flacker JM. J Gerontol Biol Sci 1999;54:B239-46

A continuum of cognitive disorders

• Perfusion results (standard comparisons):

Slope BC-Slope AB = 2.7 points per year (N=34)

Delirium may provide the unique opportunity for

aroual and attention are regulated by:

• Medical conditions precipitating delirium,

2. Alterations in neuropeptides (eg,

High Vulnerability Noxious Insults

Severe dementia Major surgery

Severe illness ICU stay

Multi-sensory impairment Multiple psychoactive drugs

Healthy, fit older persons One dose of sleeping drug

Low vulnerability Not noxious insult

Inouye S JAMA 1996

D: Deficiencies Thiamine (with alcohol abuse), B12

Events/total RRa 95% C.I. RRb 95% C.I.

Age >80 267/1625 1.5 1.2‐1.8 ‐‐ ‐‐

No dementia 135/1809 1.0 Ref. 1.0 Ref.

• Take a careful history of any new drug

3. Nonconvulsive Status Epilepticus

• TC può essere usata in modo selettivo

• CSF analysis is the only diagnostic tool for

– Elevated CSF glutamine concentration in

Inouye, Bogardus, Charpentier. A Multicomponent intervention

• A review by the Cochrane Collaborative

Jackson, Lipman. Drug therapy for delirium in terminally ill patients.

• Older patients are more likely to experience

• Address immediate safety

1. Avoid use in combination with

Schrader S L, Wellik K E, Demaerschalk B M, Caselli R J, Woodruff B K,

The review concluded that adjunctive low-dose haloperidol prophylaxis reduced

Further research needed to determine: an optimal pharmacological approach;