O que é evento adverso?

Como evitar
IMPORTÂNCIA DA
NOTIFICAÇÃO DE
EVENTOS ADVERSOS
De acordo com a Organização
Mundial da Saúde (OMS), um em
cada dez pacientes possa ser vítima
de erros ou eventos adversos
durante a assistência à sua saúde.
Por esse motivo, o Dia Mundial da
Lesão ou dano não intencional
que resulta em incapacidade ou
disfunção, temporária ou
permanente, e/ou
prolongamento do tempo de
permanência ou morte como
consequência do cuidado de
saúde prestado. Incidente: evento ou
circunstância que poderia ter

A única maneira de não

Segurança do Paciente foi criado. resultado, ou resultou, em

dano desnecessário à saúde.
É um indicador entre a

errar é... Não trabalhar!

distância do cuidado ideal para

Incidente sem
o cuidado

real. dano: evento
Em 2004, a OMS criou a Aliança que atingiu o
Mundial para a Segurança do Dados do MS Near miss: paciente, mas
Paciente que, em 2009, foi incidente não causou
renomeada como Segurança do que não dano
Paciente. Após inúmeras iniciativas
atingiu o

elaboradas para fortalecer esse

paciente
tema, foi criado uma classificação INCIDENTES
para segurança do paciente. Nessa
mesma época, uma equipe de
trabalho desenvolveu a Classificação Incidente com dano (EA):
Internacional de Segurança do resultou em dano para
Paciente. o paciente.

 o s e v en t o s
Erra é humano e botar m a i o r ia d
A e i s
ev i t á v
Óbito

a culpa nos outros

também!
adversos s ã o
Grave
Moderado
Leve 5
4
3
2

Mas afinal, quem é que

pode notificar eventos E o que posso notificar?
Os EA aumentam: adversos? Quedas;
TODOS!

Erros de medicação;
Mortalidade LPP;
Extubação acidental;
Falta de
Tempo de tratamento Flebite;
Processos notificações
mal Falha na Perda de SNE;
desenhados comunicação Problemas com materiais;
Morbidade
Infecções;
Perda de AVP/AVC;
Tempo de internação
SEGURANÇA DO PACIENTE Queimaduras;
Baixa Reação transfusional;
Dos custos assistenciais
Falta de
adesão a Reação adversa a medicamento;
educação
protocolos Dentre vários outros...
Avaliar processos de permanente
melhorias contínuas

e v i d as !
Ausência de

i q u e ! S a l v
i f
indicadores

Not
Só é possível mudar aquilo
E também resulta na...

que se conhece.
2ª vítima