ESTADO DE SERGIPE

PREFEITURA MUNICIPAL DE ARACAJU

SECRETARIA MUNICIPAL DA FAMÍLIA E DA ASSISTÊNCIA SOCIAL
DEPARTAMENTO DE POLÍTICAS DA ASSISTÊNCIA SOCIAL
COORDENADORIA DE PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA

CADASTRO DA FAMÍLIA

Data: ______/ ______ / _______

IDENTIFICAÇÃO
Responsável familiar:
Nome Social:
Data de Nascimento: Estado Civil:
Grau de Instrução: Profissão:
Situação no mercado de trabalho: Possui deficiência: ( ) Sim ( )Não

DOCUMENTAÇÃO PESSOAL
RG: Órgão Emissor: Data de Expedição:
CPF: NIS:

LOCALIZAÇÃO DO DOMÍCILIO
Endereço:

Tipo de moradia: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Ocupada ( ) Cedida

Ponto de Referência: Telefone: ( )
Unidade de Saúde de Referência:
Atualização de Endereço (Data: ____/____/____):

RENDA FAMILIAR
Total da Renda Mensal: R$
Rendas decorrentes de:
Aposentadoria: R$ BPC:
Imóvel alugado: R$ Seguro desemprego: R$
Pensão: R$: Outras Rendas: R$:

PROGRAMAS SOCIAIS
A família esta sendo assistida por algum programa social do governo? ( ) Sim ( ) Não. Quais?
Bolsa Família: ( ) Sim ( ) Não R$ PETI: ( ) Sim ( ) Não
______________
Auxílio Moradia: ( ) Sim ( ) Não BPC: ( ) Sim ( ) Não
Tarifa Social da Energia Elétrica: ( ) Sim ( ) Não Outros: ( ) Especificar:
_______________________

FORMAS DE ACESSO AO CRAS

( ) Busca ativa ( ) Demanda Espontânea
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( ) Encaminhamento da rede socioassistencial ( ) Encaminhamento das demais políticas públicas

FORMAS DE INSERÇÃO NO PAIF

( ) Atendimento
( ) Acompanhamento Data do início: ____/____/____ Data do fim: ____/____/____
Familiar

SITUAÇÕES DE VULNERABILIDADE SOCIAL IDENTIFICADA

( ) Vivência em contexto de insuficiência ou ausência de renda
( ) Gravidez na adolescência
( ) Negligência dos pais ou responsáveis
( ) Vivência de violência, discriminação ou agressividade no ambiente escolar.
( ) Desinteresse, desmotivação pelos estudos
( ) Abandono Escolar/ desistência
( ) Necessidade de cuidar de familiares
( ) Acesso precário ou nulo a direitos em decorrência de discriminação etária, étnica, de gênero ou por
deficiência de algum membro.
( ) Outras situações. Especificar:
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SITUAÇÕES DE RISCO SOCIAL IDENTIFICADA

( ) Vivência de abandono
( ) Maus tratos físicos e/ou psíquicos no ambiente familiar
( ) Abuso Sexual
( ) Situação de Trabalho Infantil
( ) Uso/abuso de substâncias psicoativas
( ) Cumprimento de medidas socioeducativas
( ) Situação de Rua/ Situação de vulnerabilidade na rua
( ) Outras situações. Especificar:
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COMPOSIÇÃO FAMILIAR
01 Nome: Nome Social:
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: Sexo: ( ) F ( )M
Grau de Parentesco: Ocupação:
Renda Mensal: R$ Pessoa com deficiência: ( ) Sim ( ) Não
Atividade/ Serviço/ Projeto/ Programa executado no CRAS:
______________________________________
02 Nome: Nome Social:
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: Sexo: ( ) F ( ) M
Grau de Parentesco: Ocupação:
Renda Mensal: R$ Pessoa com deficiência: ( ) Sim ( ) Não
Atividade/ Serviço/ Projeto/ Programa executado no CRAS:
______________________________________
03 Nome: Nome Social:
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: Sexo: ( ) F ( ) M
Grau de Parentesco: Ocupação:
Renda Mensal: R$ Pessoa com deficiência: ( ) Sim ( ) Não
Atividade/ Serviço/ Projeto/ Programa executado no CRAS:
______________________________________
04 Nome: Nome Social:
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: Sexo: ( ) F ( ) M
Grau de Parentesco: Ocupação:
Renda Mensal: R$ Pessoa com deficiência: ( ) Sim ( ) Não
Atividade/ Serviço/ Projeto/ Programa executado no CRAS:
______________________________________
05 Nome: Nome Social:
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: Sexo: ( ) F ( ) M
Grau de Parentesco: Ocupação:
Renda Mensal: R$ Pessoa com deficiência: ( ) Sim ( ) Não
Atividade/ Serviço/ Projeto/ Programa executado no CRAS:
______________________________________
06 Nome: Nome Social:
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: Sexo: ( ) F ( ) M
Grau de Parentesco: Ocupação:
Renda Mensal: R$ Pessoa com deficiência: ( ) Sim ( ) Não
Atividade/ Serviço/ Projeto/ Programa executado no CRAS:
______________________________________
07 Nome: Nome Social:
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: Sexo: ( ) F ( ) M
Grau de Parentesco: Ocupação:
Renda Mensal: R$ Pessoa com deficiência: ( ) Sim ( ) Não
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Atividade/ Serviço/ Projeto/ Programa executado no CRAS:
______________________________________
08 Nome: Nome Social:
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: Sexo: ( ) F ( ) M
Grau de Parentesco: Ocupação:
Renda Mensal: R$ Pessoa com deficiência: ( ) Sim ( ) Não
Atividade/ Serviço/ Projeto/ Programa executado no CRAS:
______________________________________
09 Nome: Nome Social:
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: Sexo: ( ) F ( ) M
Grau de Parentesco: Ocupação:
Renda Mensal: R$ Pessoa com deficiência: ( ) Sim ( ) Não
Atividade/ Serviço/ Projeto/ Programa executado no CRAS:
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REGISTRO DE ATENDIMENTOS

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