TERAPÉUTICA

DERMATOLÓGICA

Estrategias terapéuticas
en el prurigo nodular
José Manuel Carrascosa y Carlos Ferrándiz
Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona. Barcelona.
Figura 1. Lesiones de prurigo nodular.

El prúrigo nodular (PN) es una dermatosis de curso

crónico que se presenta en forma de pápulas y nódulos
indurados e hiperqueratósicos, de 1 a 3 cm de diámetro,
que pueden distribuirse en número variable por distin-
tas áreas del tegumento cutáneo, siendo la característi-
ca más significativa y constante su naturaleza extraordi-
nariamente pruriginosa (figs 1 y 2).
Desde un punto de vista terapéutico, el PN se recono-
ce como una enfermedad de difícil tratamiento, con fre-
cuencia resistente frente a las distintas alternativas dis-
ponibles. En el presente artículo se revisan aquellas
360 propuestas terapéuticas aparecidas en la bibliografía re- Figura 2. La excoriación de las lesiones, como signo indirecto de
prurito, es frecuente en el prurigo nodular.
ciente (tabla I), no sin antes repasar de forma breve, por
su importancia en el tratamiento, la etiología y patoge-
nia de este proceso. se ha interpretado como una manifestación clínica pe-
culiar de una dermatitis de contacto alérgica frente a
ETIOPATOGENIA metales o perfumes, lo que vendría apoyado no sólo por
A pesar de que suele clasificarse como una enferme- la positividad de las pruebas epicutáneas correspon-
dad de etiología desconocida, la mayor parte de los au-
tores reconocen signos de dermatitis atópica en un por-
TABLA I. Propuestas terapéuticas en el prurigo nodular
centaje considerable de los pacientes. Así, Payne et al
destacan este antecedente en alrededor de la mitad de Tratamiento tópico
los casos en una serie de 67 enfermos1. Incluso se ha su- Antipruriginosos tópicos (mentol, alcanfor, pramoxina, fenol,
ácido salicílico)
gerido que los individuos con PN desarrollado en el con- Corticoides por vía tópica o intralesional
texto de una dermatitis atópica representarían un sub- Capsaicina
grupo diferenciado, en el que la enfermedad ocurriría a Derivados de la vitamina D
una edad más temprana como un patrón de hipersensi- Tratamiento sistémico
Antihistamínicos anti-H1 sedantes
bilidad frente a antígenos ambientales o picaduras2. En- Talidomida
tre otros factores que predisponen al desarrollo de PN Ciclosporina A
se citan diversos trastornos metabólicos o neoplásicos Azatioprina
–malabsorción, deficiencia alimentaria, anemia ferropé- Psicofármacos
nica, hepatopatías, insuficiencia renal crónica o enfer- Retinoides orales (etretinato, ácido arotenoide)
Tratamiento físico
medad de Hodgkin– o psicológicos –depresión, ansie- Crioterapia
dad, trastornos ansioso-depresivos–3-5. En algunos casos Fototerapia
Tratamientos combinados
Fototerapia y talidomida
Crioterapia y corticoides intralesionales
Correspondencia: Dr. J.M. Carrascosa. Otros tratamientos
Servicio de Dermatología. Benoxaprofeno
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Láser de colorante pulsado
Crta. de Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. Interferón
Piel 2001; 16: 360-364.
Balneoterapia

dientes, sino también por la mejoría observada al evitar
el contacto con los alergenos implicados6. En la última
década, el PN se ha señalado como una manifestación
cutánea frecuente en individuos infectados por el VIH,
citándose la prevalencia en este colectivo en alrededor
del 6%7.
La cuestión principal en la etiopatogenia del PN, toda-
vía por resolver, radica en si esta enfermedad debe con-
siderarse como un cuadro reactivo secundario al rasca-
miento o si representa una enfermedad primaria en la
que el prurito es sólo un síntoma asociado. Apoyan el
primer supuesto el frecuente desarrollo del PN en el con-
texto de procesos en los que el prurito es un síntoma
predominante como la dermatitis atópica o diversos tras-
tornos metabólicos o psicológicos. En defensa del con-
cepto del PN entendido como una dermatosis primaria
se han esgrimido la presencia en las lesiones de una hi-
perplasia neuronal en las papilas dérmicas asociada a un
incremento de neuropéptidos como la sustancia P y la
proteína asociada al gen de la calcitonina, de un número
aumentado de mastocitos, basófilos, eosinófilos o inter-
leucinas como la IL-6. Sigue sin poder establecerse si es-
tas alteraciones deben considerarse primarias o secun-
darias al proceso inflamatorio8,9.
TRATAMIENTO DEL PRURIGO NODULAR
En el tratamiento del prurigo se emplean, habitual-
mente de forma combinada, tratamientos tópicos, sisté-
micos y físicos (tabla I).
Medidas generales
Teniendo en cuenta que el ciclo de prurito-excoria-
ción-prurito es un conocido agravante de la enfermedad,
parte de los esfuerzos de la prescripción facultativa irán
dirigidos a disminuir la intensidad de este síntoma. De
este modo, en todo individuo con PN, las uñas deben ser
cortas y de bordes romos para evitar excoriaciones por
el rascamiento. Debe invitarse al paciente a que comba-
ta la sensación pruriginosa mediante el frotamiento de
las lesiones con la palma de la mano, evitando usar las
uñas. Las ropas deben ser cómodas y holgadas, ya que el
calor y la sudación incrementan el prurito. La irritación
cutánea subyacente o la existencia de xerosis, circuns-
tancia frecuente teniendo en cuenta la naturaleza atópi-
ca que subyace en buena parte de los pacientes, empeo-
ran la sintomatología, por lo que deben aconsejarse
limpiadores cutáneos suaves y la aplicación diaria de
emolientes. En algunos casos puede considerarse indi-
cado el ingreso hospitalario durante algunos días a fin
de asegurar el cumplimiento terapéutico. Teniendo en
cuenta la existencia de alteraciones nutricionales o
metabólicas en algunos pacientes, debe indagarse acer-
ca de esta posibilidad llevando a cabo los estudios ana-
líticos o exploraciones complementarias consideradas
oportunas.
Tratamiento tópico
El tratamiento tópico del PN puede tener como objeti-
vo el control de los síntomas –antipruriginosos de uso
J.M. Carrascosa y C. Ferrándiz.– Estrategias terapéuticas en el prurigo nodular
tópico, capsaicina– o del proceso inflamatorio –corticoi-
des–. En algunos casos, el mecanismo que justifica la
mejoría observada no está bien establecido –derivados
de la vitamina D–.
Antipruriginosos de uso tópico. Con vistas a con-
seguir una mejoría sintomática del prurito asociado al
PN, pueden emplearse antipruriginosos tópicos como
alcanfor –una cetona con efectos refrescantes y antipru-
riginosos–, mentol –un alcohol cíclico que transmite una
sensación refrescante que compite con el prurito–, fenol
–antipruriginoso a través de sus propiedades anestési-
cas–, ácido salicílico –antipruriginoso a concentraciones
del 1-2%– o pramoxina –sustancia con efecto antiprurigi-
noso derivado de su acción anestésica tópica–10,11. Los
anestésicos tópicos tales como benzocaína, alcohol ben-
cílico, dibucaína o tetracaína pueden mejorar momenta-
neamente el prurito. Sin embargo, estas últimas sustan-
cias tienen un gran poder sensibilizante y no es raro que
su empleo desencadene un eccema de contacto alérgico
que agravará la sintomatología, por lo que no deben con-
templarse como una opción terapéutica de primera
línea.
Corticoides. Los corticoides, en particular los de alta
potencia, se consideran en general como primera op-
ción en el tratamiento tópico de las lesiones12. Con vis-
tas a dificultar el rascamiento de las lesiones y a facilitar
la absorción del corticoide, se ha propuesto el empleo
concomitante de vendajes o apósitos oclusivos. De igual 361
modo, puede conseguirse una mejoría transitoria me-
diante la administración de triamcinolona acetónido o
dexametasona por vía intralesional, medida de utilidad
limitada en aquellos casos en los que las lesiones son
muy numerosas13. Desde una perspectiva crítica, llama
la atención la ausencia de estudios controlados en los
que se analice la auténtica eficacia de los corticoides tó-
picos en el PN.
Capsaicina. La capsaicina es un principio activo ob-
tenido a partir del pimiento picante que, al aplicarse de
forma reiterada sobre la piel, provoca la depleción de la
sustancia P contenida en las fibras C, lo que interfiere
la transmisión de algunos estímulos dolorosos y prurigi-
nosos hacia el sistema nervioso central14,15. Su indica-
ción en el PN vendría justificada por aquellos trabajos
según los cuales los axones inmunorreactivos a la SP y
proteína asociada al gen de la calcitonina representan el
sustrato principal del antes citado incremento de fibras
neurales en los nódulos cutáneos16. Tupker observó la
desaparición de más de la mitad de las lesiones en dos
de 3 pacientes con PN de larga evolución, con mejoría
notable del prurito, tras prescribir una preparación tópi-
ca con capsaicina al 0,025%17. Sin embargo, la posología
es incómoda –requiere una aplicación cada 4 o 6 h–, lo
que dificulta su empleo en áreas extensas, y los efectos
secundarios, en forma de quemazón o hiperestesia en la
zona de aplicación, convierten a la capsaicina en una
opción poco resolutiva.
 Piel. Vol. 16, Núm. 7, Agosto-Septiembre 2001
Derivados de la vitamina D. Los derivados de la vi-
tamina D se han empleado con éxito en algunos casos
de PN18. Wong, en un trabajo prospectivo y doble ciego,
observó una reducción media superior al 50% en el nú-
mero y tamaño de las lesiones de PN tras 8 semanas de
tratamiento tópico con calcipotriol. Teniendo en cuenta
la irritación de la piel perilesional en un número consi-
derable de casos, el autor recomendó la aplicación alter-
nante de este fármaco con valerato de betametasona19.
El mecanismo que justificaría el efecto terapéutico de
los derivados de la vitamina D en esta enfermedad no
está bien establecido, si bien podría guardar relación
con su capacidad para regular la diferenciación y proli-
feración epidérmica, o con su acción inmunomodulado-
ra sobre los linfocitos.
Tratamiento sistémico
En este apartado se han empleado, con éxito variable,
antihistamínicos, ciclosporina A, talidomida, distintos
psicofármacos, azatioprina y retinoides orales.
Antihistamínicos. Los antihistamínicos anti-H1 son
empleados de forma habitual en esta y otras dermatosis
pruriginosas20. De entre las opciones existentes, los úni-
cos que pueden resultar útiles son los pertenecientes al
grupo de antihistamínicos clásicos, como la hidroxicina,
10-50 mg/6-12 h, la clorfeniramina, 4 mg/4-6 h, la declor-
feniramina, 2 a 6 mg/4-12 h, y la difenhidramina, 25-50
mg/4-6 h. Estas sustancias, además de bloquear los
362 receptores antihistamínicos periféricos, atraviesan la
barrera hematoencefálica, actuando como sedantes, an-
ticolinérgicos, anestésicos, antieméticos y antivertigino-
sos. Sus efectos son rápidos tras la administración oral
y pueden observarse ya a los 30 min, aunque alcanzan el
máximo pasada una hora. Debido a su vida media corta
deben ingerirse varias veces al día en intervalos de 4-6 h.
La acción sedante asociada a estos fármacos, y que en
otras indicaciones puede resultar un efecto indeseable,
se convierte, en el PN, en un recurso terapéutico ade-
cuado frente a la ansiedad que genera el proceso. De he-
cho, los antihistamínicos orales que carecen de efectos
sedantes no resultan de utilidad en el PN.
Doxepina, un antidepresivo tricíclico con efectos an-
tihistamínicos, puede ser útil a dosis de 25-50 mg/8-12 h,
en particular en aquellos pacientes con un trastorno de-
presivo subyacente.
Ciclosporina A. En 1995, Berth-Jones et al, funda-
mentados en la citada relación entre PN y dermatitis
atópica, emplearon por primera vez la ciclosporina A
por vía oral en dos pacientes con PN. Tras la administra-
ción de dosis de entre 3 y 4,5 mg/kg/día, los autores
comprobaron una marcada disminución del prurito que
fue evidente hacia las 2 semanas, mientras que la reduc-
ción en el número y tamaño de las lesiones comenzó a
objetivarse a las 8 semanas. Aunque la mejoría se man-
tuvo durante el resto del tratamiento, 24 y 36 semanas,
la recidiva ocurrió pasado un mes desde la suspensión21.
La evolución de los pocos casos publicados con poste-
rioridad resulta superponible a la descrita en este artícu-
lo, en particular en lo referente a la rápida recidiva que
cabe esperar tras la suspensión del fármaco22-24. En al-
gún caso el desarrollo de efectos secundarios graves
condicionó la suspensión de la ciclosporina A25. Aunque
a menudo los artículos citados concluyen con la pro-
puesta de un estudio controlado que permita evaluar la
auténtica valía de la ciclosporina A en el manejo del PN,
éste no ha hecho su aparición en la bibliografía médica,
lo que podría atribuirse tanto a la limitada prevalencia
de la enfermedad como a la discutible utilidad de un fár-
maco potencialmente lesivo como la ciclosporina A en
un proceso que evolucionará durante décadas. En defi-
nitiva, la ciclosporina A se perfila como una opción que
permite conseguir una mejoría relativamente rápida,
pero transitoria en el PN. A falta de una pauta específica
para uso de la ciclosporina A en el PN, parece razonable
aplicar los protocolos de seguimiento sugeridos para
otras dermatosis inflamatorias crónicas26.
Azatioprina. Lear et al aportan su experiencia con
azatioprina en 2 casos. Las dosis administradas fueron
de 100 mg/día, y se observó mejoría en el prurito y en el
número y tamaño de las lesiones a los 2-3 meses. De
nuevo, tanto uno como otras recurrieron al suspender el
tratamiento, si bien los autores destacan que la remisión
se prolongó durante casi 3 años en uno de los casos. Los
efectos secundarios más frecuentes de la azatioprina
son gastrointestinales y consisten en náuseas, diarreas y
dolor epigástrico. La posibilidad de depresión de la mé-
dula ósea obliga a la monitorización del hemograma.
Además, habría que tener en cuenta el potencial oncogé-
nico de este fármaco27.
Talidomida. La talidomida ha sido empleada en el
tratamiento del PN desde mediados de la década de los
setenta, fecha en la que Sheskin propuso este fármaco a
dosis de 300-400 mg/día en 3 casos28. En trabajos poste-
riores, Van den Broek y Winkelman aportaron buenos
resultados clínicos y sintomáticos en un total de 5 pa-
cientes, considerando como dosis óptima 200 mg/día,
sin describirse efectos secundarios significativos duran-
te el tratamiento29,30. A pesar de ello, si se tiene en cuen-
ta la experiencia acumulada en los años siguientes, ha
sido precisamente el desarrollo de efectos secundarios
el principal condicionante de su empleo. Así, Clemmen-
se et al, tras administrar talidomida a dosis de 50 a
300 mg/día en 4 pacientes con PN, observaron síntomas
neurológicos, fundamentalmente parestesias, en 2 de
ellos a los 11 y 18 meses, mientras que los estudios elec-
trofisiológicos pusieron de manifiesto alteraciones en
todos los casos. Estos resultados motivaron la recomen-
dación, por parte de estos autores, de practicar evalua-
ciones neurológicas clínicas periódicas durante el trata-
miento, que deberían complementarse con estudios de
la conducción nerviosa y electromiografía ante la evi-
dencia de cualquier síntoma31. La elevada incidencia de
neuropatía en pacientes con PN tratados con talidomida
parece confirmarse en otros trabajos, y contrasta con la

observada en pacientes que recibían este fármaco por
enfermedades como el lupus eritematoso cutáneo o la
lepra, lo que sugiere que los individuos con PN repre-
sentan una población especialmente susceptible a su ac-
ción nociva32. Según lo expuesto, cabe esperar que alre-
dedor del 50% de los pacientes con PN tratados con
talidomida desarrollen signos o síntomas de neuropatía
después de 4 a 12 meses de tratamiento. Por supuesto,
al estar sobradamente probados los efectos teratogéni-
cos de la talidomida, resulta obligatorio asegurar la con-
tracepción en cualquier mujer en edad fértil que siga di-
cho tratamiento. En nuestro medio, los estrictos
requerimientos legales necesarios para conseguir su im-
portación dificultan de forma considerable la disponibi-
lidad de la talidomida en la práctica clínica.
Los beneficios de la talidomida en el PN podrían estar
relacionados tanto con su acción sedante en el sistema
nervioso central, lo que disminuiría la percepción de es-
tímulos periféricos, como el prurito, como con la neuro-
toxicidad directa del fármaco sobre las terminaciones
nerviosas periféricas.
Retinoides. Se ha publicado el caso de un único pa-
ciente de PN que respondió de forma satisfactoria frente
a etretinato, a dosis de 50-75 mg/día, con rápida recurren-
cia al suspender el tratamiento33. También se ha descrito
respuesta, igualmente transitoria, mediante ácido aroti-
noide, acompañada de notables efectos secundarios cutá-
neos propios de los retinoides orales, en 2 pacientes34,35.
Psicofármacos. Los psicofármacos están indicados
cuando el PN se desarrolle o se agrave por un trastorno
psicológico o psiquiátrico de base36. De este modo, el
PN asociado a depresión puede mejorar mediante trata-
miento con doxepina, fluoxetina o sertralina.
La clomipramina estará indicada en los trastornos
obsesivo-compulsivos, mientras que benzodiazepinas,
como alprazolam, serán de utilidad en aquellos casos
que cursen con ansiedad subyacente.
Tratamientos físicos
Además del empleo de fármacos por vía oral o tópica,
se han intentado aplicar en el PN los efectos terapéuti-
cos de la crioterapia o de las radiaciones ultravioletas.
Criocirugía. La crioterapia se ha empleado en pocos
pacientes37. Teniendo en cuenta que puede ser necesario
provocar una ampolla en la zona de aplicación que tar-
dará de 2 a 4 semanas en curar, resulta prudente no tra-
tar muchas lesiones de forma simultánea. Esta opción
terapéutica, en la que la respuesta podría estar relacio-
nada con la lesión de las terminaciones nerviosas sensi-
tivas, parece poco factible en casos de PN muy extenso,
debiendo considerarse siempre la elevada probabilidad
de hipopigmentación postinflamatoria38.
Fototerapia. La PUVA-terapia tópica con metoxaleno
se propuso como una buena alternativa terapéutica en
13 de 15 pacientes con PN. Tras un período de induc-
J.M. Carrascosa y C. Ferrándiz.– Estrategias terapéuticas en el prurigo nodular
ción de alrededor de un mes en el que los pacientes reci-
bían sesiones de forma diaria, se propuso una pauta de
mantenimiento, de 2-5 sesiones administradas cada 3-4
semanas, de 5 meses de media39.
Hann et al emplearon fototerapia UVB de amplio es-
pectro en 2 pacientes, observando la mejoría de buena
parte de las lesiones tras administrar de 24 a 30 sesio-
nes. En este momento decidieron complementar el tra-
tamiento con PUVA-terapia tópica durante 2 meses más.
En su artículo, los autores atribuyeron el efecto benefi-
cioso de la fototerapia a la disminución del prurito, lo
que modularía la acción del rascamiento en la perpetua-
ción de las lesiones. La ausencia de seguimiento impide
evaluar la duración de la remisión40.
En una revisión acerca de su experiencia en UVB-tera-
pia de banda estrecha, Alora y Taylor afirmaron haber
obtenido mejoría en 1 de 2 pacientes con PN tras 12 se-
siones, sin concretarse la magnitud ni la duración de la
misma41.
Tratamientos combinados
Con vistas a minimizar los efectos secundarios asocia-
dos al empleo prolongado de talidomida, Ferrándiz et al
diseñaron una alternativa terapéutica en la que combi-
naron la administración de esta sustancia con fototera-
pia42. En su trabajo, los autores prescribieron a 4 pacien-
tes con PN talidomida a dosis de 100 mg/día hasta
conseguir la disminución del prurito, lo cual ocurrió tras
una media de 12 semanas. En este punto se inició una
pauta de UVB-terapia de banda estrecha que se mantuvo 363
hasta conseguir la remisión completa. En esta propuesta
terapéutica, la temida neuropatía se registró en un solo
caso, mientras que el período de remisión fue de al me-
nos 6 meses en la mayoría.
Fundamentados en trabajos en los que se defendía su
utilidad en queloides y cicatrices hipertróficas, Stoll et
al combinaron crioterapia con la administración intrale-
sional de triamcinolona acetócido, 40 mg/ml diluida con
una solución de lidocaína al 1% en una proporción 1:3,
en 2 pacientes. Tras varias sesiones, de 4 a 8, realizadas
con periodicidad mensual, se refiere una mejoría muy
significativa de las lesiones. Sin embargo, no se ofrecen
datos referentes al seguimiento. Por otro lado, los auto-
res reconocen en su trabajo las limitaciones intrínsecas
de la propuesta: posibilidad de atrofia local y de absor-
ción sistémica en caso de lesiones muy numerosas, así
como la ausencia de repercusión sobre el curso de la en-
fermedad, pudiendo aparecer nuevas lesiones43.
Otros tratamientos
Se ha descrito el caso de un único paciente tratado
mediante láser de colorante pulsado. Tras seis sesiones,
los autores observaron la desaparición de las lesiones en
tronco y extremidades superiores y su aplanamiento
en las extremidades inferiores, mejoría que persistía
18 meses después44.
Existe una única publicación acerca del beneficio te-
rapéutico observado en un paciente con PN tras recibir
benoxaprofeno como tratamiento de su artropatía. Sin
 Piel. Vol. 16, Núm. 7, Agosto-Septiembre 2001
embargo, además de no existir confirmación posterior,
debe destacarse que esta sustancia ha sido retirada del
mercado45.
Basados en la posible implicación de los linfocitos
Th2 en la patogenia de las lesiones de PN, Tokura et al
administraron interferón alfa por vía intravenosa de for-
ma diaria a 5 pacientes con PN durante 10-14 días, ob-
servando mejoría en 4 de ellos46.
Khamidov presenta un estudio con 42 pacientes en el
que se obtiene la remisión clínica del 25% y una mejoría
notable del 42% mediante balneoterapia47.
El PN puede ser una de las enfermedades beneficia-
rias de fármacos, actualmente en estudio, dirigidos a
bloquear los centros de prurito localizados en el sistema
nervioso central.48
La revisión de la bibliografía en referencia al trata-
miento del PN permite comprobar cómo a pesar del con-
siderable número de propuestas disponibles, sigue sin
existir un tratamiento estandarizado o una opción consi-
derada como eficaz para la mayoría de pacientes. De he-
cho, buena parte de las publicaciones hace referencia a
casos aislados o pequeñas series, en los que la respuesta
terapéutica podría considerarse no pocas veces anecdó-
tica. Queda, como en el caso de otras dermatosis cróni-
cas, mucho por hacer por los pacientes de PN.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración del servicio de búsqueda bibliográfi-
364 ca de Roche Farma.
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