FORMATO SOLICITUD DE EXPEDICION, RENOVACION O MODIFICACION DE LA LICENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (S.S.T.) Y DECLARACION DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS. MINIMOS, PARA PERSONAS JURIDICAS CIUDAD cnn No. RADICACION AND WES DA HTiPO DE PRIMERA VEZ MODIFICATION RENOVACION lsouciruo NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGAL 11° APELLIDO 22 APELLIDO. 112 NOMBRE 22 NOMBRE IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL [TPODE IDENTIFICACIO| cc Ice PA No. IDENTIFICACION DE LA PERSONA JURIDICA NOMBRE DE LA RAZON SOCIAL. IDENTIFICACION NIT DIRECCION MUNICIPIO, LICENCIA EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO NUMERO FECHA (En caso de Solicitud de Renovacién o Modificacién) INFORMACION DE SEDES DE LA PERSONA JURIDICA, DIRECCION DE DOMICIIO TELEFONO ISEDE PRINCIPAL FUO ‘CORREO ITELEFONO MOVIL ELECTRONICO SOLICITUD DE MODIFICACION ¥/O RENOVACION DE LA LICENCIA EN 5.5.1. MOTIVOS DE SOLICITUD DE MODIFICACION |Cambio de Representante Legal [Cambio de raz6n Social que no implique cambio de NIT |cambio en el objeto social del certificado de existencia y representacién Legal, relacionado con los campos de accién en seguridad y salud en el trabajo otorgados en a licencia vigente EL PRESENTE TRAMITE NO TIENE NINGUN VALOR EVITE INTERMEDIARIOS " Celle 37 No. 41-80 / Barzal alte / Meta / Colombia PBX: (+57) 8 6610544 — 6620140 / Linea Gratuita 018000187408MODIFICACION DE LA SEDE [Cambio de Nomenclatura [Cambio de Domicilia [Cambio de Sede Principal Cambio de Nombre de la sede, que no implique cambio de NIT |Apertura Nueva Sede MODIFICACION DE CAMPOS DE ACCION [Apertura de Campos de Accién [Cierre temporal o definitivo de Campos de Accion ‘SOLICITUD O MODIFICACIGN DE CAMPOS DE ACCION Medicina det Trabajo o en iglene Anslit ‘Seguridad y Salud en el Trabajo Hie wttica ee eee Investigacion del oe haba 5 Es etria 3 -pirom ae ‘ome ee ee nvesigaclon = z Laboratorio [Area Técnica 3 Laboratorio Educacion Cinco = pases poo en Actividades de Seguridad brain nse raul pier, Adminracion y jcucién scalosia en bel Sstemade Gest de 557 ss avoyo en acvicades de igiene lindustrial ee oGRRSTTERTT RT lovestiscion dl Accent de Seguros [Trabajo $ “ cer Ge SS TSC ea Soquriad y sad ene Hiienede [Trabajo ampo DECLARACION DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS MINIMOS Yo. Rep. Legal Persona Juridica cc__c@__pA_ de Jdeclaro el total cumplimiento de los requisites. FIRMA REPRESENTANTE LEGAL CC.No be Calle 37 No. 41-80 / Barzal alto / Meta / Colombia PBX: (+57) & 6610544 — 6620140 / Lines Gratuite 018000187408INSTRUCCIONES Relacion de; Nombres completos, Nivel de capacitacién. Titulo obtenido. Cargo que ocupa| Jen Seguridad y Salud en el Trabajo (S.S.T). Entidad numero y fecha de resolucién por la lcual otorgaron la licencia de salud ocupacional J+ Contrato de trabajo vigente del personal que presta servicios en S.S.1| (se revisa en la visita) INOTA: Anexar fotocopias de las Resoluciones mediante la cual se otorgaron las Licencias| jen Salud Ocupacional del personal vinculado, Iindique en una relacién el personal administrativo y de apoyo con que cuenta la empresa, RECURSOS FiSICOS [> Relacione los equipos © instrumental con que cuenta para la prestacion de los| servicios solicitados, en la visita se revisera el certificado de mantenimiento y calibracién| anual J+ Describa el nombre comercial y técnico del equipo; - nlimero de serie, marca y| Imodelo; Si los equipos son propios anexe copia de las cartas de propiedad que asi lo lcomprueben, INFORMACION COMPLEMENTARIA > _Anexe Cerlfcado de existencia y representacion legal expedida por la Camara de Comercio, correspondiente, donde haya constancia de los servicios ofrecidos en Seguridad Salud en el Trabajo © Sies IPS anexe copia de la habilitacién que incluya servicios registrados. ¢La documentacién debe ser entregada en la VENTANILLA UNICA de| llunes a viernes de 8:00 A.M. a 12:00 M. debidamente archivados en| Icarpeta libre de acidos (cuatro aletas sin ganchos ni grapados) ls Una vez se cumpla el lleno de los requisitos documentales, se programardl Visita técnica a las instalaciones Calle 37 No. 41-80 / Barzal alto / Meta / Colombia PBX: (+57) 8 6610544 — 6620140 / Linea Gratuita 018000187408