Hemoragiile obstetricale

Nemescu Dragos
2019
 Hemoragia obstetricală
• Principala cauză de mortalitate maternă, chiar în
societăţile dezvoltate economic
• Se impune rapid
– recunoaşterea severităţii hemoragiei
– instituirea terapiei
– Reducerea pierderilor
• Sângerare vaginală asociată unei sarcini
intrauterine
• Nu se efectuează niciodată un examen vaginal
digital în prezenţa unei sângerări vaginale în
sarcină fără excluderea iniţială a placentei
previa
 Hemoragia obstetricală
• Iminenţă de avort: <=24 săptămâni
• Hemoragie ante-partum: >24 săptămâni –
travaliu
• Hemoragie intra-partum: debut naştere –
expulzia fătului
• Hemoragie post-partum: delivrenţa -
lehuzie
 Hemoragia antepartum
• 0.4% din sarcini la termen, 5% în T1
• Cauze
– Placentare
• Placenta previa, 30%
• Decolare prematură de placentă normal inserată (apoplexie
utero-placentară, hematom retroplacentar), 35%
– Locale, 5%
• Vulvă, vagin
• Col – provocată de activitatea sexuală
– Ectopie cervicală
– Cancer cervical
• Eliminare dop gelatinos la începutul travaliului
– Tulburări de coagulare, <1%
– Necunoscute, 30%
 Placenta previa
• Placenta inserată la nivelul segmentului inferior uterin
• Segmentul inferior uterin
– Definit arbitrar, ecografic, până la 5 cm în jurul OI
– Istmul uterin înainte de T2
– Nu se contractă în travaliu, dar se întinde sub acţiunea
contracţiilor
• Etiologie
– Necunoscută
– Implantarea joasă a embrionului
• Factori de risc
– Vârsta crescută maternă
– Multiparitate
– Sarcina multiplă
– Operaţie cezariană (risc crescut de placenta acreta, increta,
percreta)
 Clasificare
• Clasic
– Laterală – placenta ajunge la nivelul segmentului
inferior, dar nu la OI
– Marginală – placenta ajunge la nivelul OI
– Centrală parţială – acoperă parţial OI
– Centrală completă – acoperă complet OI
• Modern
– Marginală (minoră)
– Majoră
• Vârstă gestaţională
– <24 săptămâni – placentă jos inserată
– >24 săptămâni – placentă previa
Placenta previa - clasificare
Placenta previa - clasificare
 Clinică
• Frecvent, iniţial asimptomatică
• Diagnostic ecografic (TV)
• Frecvenţa placentei jos inserate scade cu vârsta
gestaţională
• La termen, persistă
– 2% din cazurile de placentă jos inserată diagnosticată
<24 săpt.
– 5% din cele la 24-28 săpt.
– 23% din cele la >30 săpt.
• Reprezintă consecinţa creşterii uterine şi nu a
migraţiei placentei
• Necesită reevaluare eco periodică, la 34 săpt.
 Clinică
• Sângerare vaginală
– spontană
• Intermitentă
• Deschisă la culoare
• Fără durere asociată
– abundentă, catastrofică
• Examen clinic
– Prezentaţie anormală (pelvină, transversă)
– Cap fetal neangajat, sus situat în T3
– În sarcină, este interzis examenul vaginal digital până
ce este exclusă placenta previa
– Examen uşor cu valvele pentru a preciza originea
cervicală a sângerării
 Investigaţii
• Grup sânge, Rh
• Hemoglobină, hematocrit, hemoleucogramă
• Teste de coagulare
• Ecografie
– Diagnostic pozitiv
– Diagnostic în T2 şi repetat la 34 săpt.
– ATENŢIE la placenta acreta, percreta
• Evaluarea stării fetale
– CTG
Eco
Eco
 Complicaţii
• Hemoragie
– Anemie
– Hemoragie în postpartum
– Necesitate histerectomie de hemostază
• Prematuritate
• Prezentaţii anormale / neangajare cap fetal
– Operaţie cezariană
• Placenta acreta, percreta
– Placenta implantată la nivelul cicatricii de cezariană
– Hemoragie severă la naştere
 Tratament
• Placenta previa asimptomatică
(antepartum)
– Reevaluare eco la 34 săpt şi ulterior la 2 săpt.
– Urmărire ambulatorie
– Internare la 37 săpt.
– ? Repaus sexual
• Placenta previa hemoragică
– Sângerare redusă, paciente din vecinătatea
spitalului, compliante – urmărire ambulatorie
– Sângerare abundentă, paciente din regiuni
îndepărtate - internare
 Tratament (cont.)
• Placenta previa hemoragică
– Cale venoasă (flexulă largă)
– Steroizi (Dexametazonă, Betametazonă)
– Tratamentul anemiei
• Fe intravenos (Venofer)
• Transfuzie sânge
 Naşterea
• Vaginală
– Posibilă în variantele laterale (minore)
– Angajarea capului fetal – esenţială
• Cezariană
– Înainte de termen în caz de hemoragie severă
– Electivă la 39 săpt. În formele uşoare
– Asociată cu pierderea unei mari cantităţi de
sânge – transfuzie
– Obstetrician experimentat
 DPPNI
• Separarea placentei (parţială sau totală)
de uter înainte de naşterea fătului, >24
săpt.
– Hemoragie retroplacentară
– Consecinţe
• Suferinţă fetală, deces fetal
• Propagare între membrane şi uter şi evidenţiere în
vagin
• Propagare în miometru, fără hemoragie externă –
20%
• Activare factori de coagulare - CID
DPPNI
 Factori de risc
• Absenţi în majoritatea cazurilor
• Întârziere de creştere intra-uterină
• Preeclampsie, HTA preexistentă
• Afecţiuni autoimune (LES)
• Fumat, cocaină
• Antecedente de DPPNI
• Sarcina multiplă
• Traumatisme
• Versiunea externă
• Reducerea rapidă a volumului uterin (RSM la
polihidramnios)
 Clinică
• Sângerare vaginală
– Poate lipsi
– Sânge închis la culoare
• Durere
– Datorată acţiunii sângelui retroplacentar
asupra miometrului
– Constantă, cu exacerbări, adesea severă
 Clinică
• Semne disproporţionate cu sângerarea
vaginală (ascunsă)
– Tahicardie – sugerează pierderea de sânge
– Hipotensiune, rar
– Semne de şoc, neasociate cu sângerarea
externă
– Uter dur, intens sensibil, se declanşează
naşterea
– Suferinţă fetală sau deces fetal
Abruptio placentae – forma severă
• Colaps matern
• Coagulopatie
• Suferinţă fetală / deces fetal
• Uter “ de lemn”
• Oligurie, insuficienţă renală
 Investigaţii
• Evaluarea stării fetale
– CTG, ECO
• Evaluare stare maternă
– Hemoleucogramă
– Teste coagulare
– Grup sg, Rh
– Uree, creatinină
– Sondă vezicală – urmărire diureză – orar
• Ecografie
– exclude placenta previa
– Evaluează dimensiuni hematom retroplacentar
Eco
 Complicaţii
• Deces fetal (30%)
• Hemoragie masivă
– Transfuzie
– Coagulare intravasculară diseminată
– Insuficienţă renală
– Deces matern
 Tratament
• Internare în condiţiile durerii şi sensibilităţii
uterine
• Formă severă
– Resuscitare maternă – transfuzie sânge, soluţii
coloidale
– Analgezie opiacee
– Ac anti Rh
• Suferinţă fetală – CST în urgenţă
• Fără suferinţă fetală, >37 săpt. – inducere
travaliu. Monitorizare fetală continuuă.
• Deces fetal: inducere travaliu, transfuzie. Risc
coagulopatie.
 Tratament (cont.)
• Forme minore, <34 săpt.
– Perfuzie intravenoasă
– Steroizi
– Monitorizare atentă fetală şi pacientă
• Urmărire creştere fetală, Doppler fetal, CTG
• TA maternă, puls
– Sarcină cu risc, chiar în condiţiile ameliorării
simpt.
 Hemoragia ante-partum
• Cauze locale
– Carcinom cervical asociat sarcinii
• Sângerare vaginală repetată după contact sexual
• Ex. valve, FCD, biopsie, colposcopie
– Ectopie cervicală
– Polip cervical
– Leziuni vaginale
 Hemoragia intra-partum
• Ruptura uterină
• Vasa previa
– Pot apare şi ante-partum
 Vasa previa
• Foarte rară
• Vasele ombilicale sunt ataşate de membrane –
inserţie velamentoasă - şi trec la nivelul OI, în
faţa prezentaţiei
• RSM asociată cu ruptura vaselor
– Hemoragie masivă fetală
• Sângerare vaginală moderată, nedureroasă la
RA sau RS membrane + suferinţă fetală severă
• Cezariană de urgenţă – frecvent ineficientă
• Diagnostic retrospectiv – examen placenta şi
membrane
Vasa previa
 Ruptura uterină
• Foarte rară
• Urgenţă obstetricală
• Poate apare şi ante-partum
• Brusc sau gradat, în travaliu

• Uter malformat, cicatricial (cezariană,

miomectomie)
Ruptura uterină
 Epidemiologie
• Necunoscută la primipare
• Rară la multipare după naştere vaginală
• 0.6% din naşterile după o cezariană
– Ruptura la nivelul inciziei pentru cezariană
– Risc crescut pentru inciziile longitudinale,
corporeale
 Factori de risc
• Antepartum • Intrapartum
– Malformaţii – Inducerea travaliului
congenitale uter pe uter cicatricial
– Traumatisme externe – Oxitocina la mari
– CST clasică multipare
– CST segmentară – Natere precipitată
– Chirurgie uterină – – Probă de naştere
miomectomie negativă
– Versiune externă – Forceps
– Distocie umeri
– Extracţia fătului,
pelvină
 Patogenie
• Expulzia fătului din uter
• Contracţie uter + sângerare de la nivelul
rupturii
• Hipoxie acută fetală
• Hemoragie internă maternă
– Extinderea rupturii, laterală – artere uterine,
ligament larg
 Clinic
• Suferinţa fetală – CTG – 70%
• Sângerare vaginală – 4%
• Durere abdominală – 8%
• Dispariţia contracţiilor
• Palparea trans-abdominal a părţilor fetale
mici
• Colaps matern
• Dehiscenţa, ruptura redusă – examen
vaginal pentru hemoragie postpartum
Ruptura uterină
Status fetal
 Forme
• Completă – cavitatea uterină comunică
direct cu cavitatea peritoneală
• Incompletă – cavitatea uterină este
separată de cea peritoneală prin
membrana amniotică
 Complicaţii
• Mortalitate neonatală ridicată
– Ruptura uterină completă – 75%
• Deces matern prin
– hemoragie masivă intra-peritoneală
– infecţie
 Conduită
• Resuscitare maternă
• Transfuzie sg
• Teste de coagulare, hemoglobină
• Laparotomie de urgenţă
– Extracţie făt
– Oprirea hemoragiei
– Repararea / îndepărtarea uterului
(histerectomie)