Solicitação de Quimioterapia

Paciente Ambulatorial Senha Liberada: Data(s) do(s) Evento(s) Autorizado(s):

Paciente Internado
Nome do Segurado Apólice

Rede: Nacional Preferencial

Sexo Idade Peso Altura Superfície Corporal Diagnóstico / CID10:

M F
Diagnóstico Histopatológico Data do Diagnóstico

Localização do Tumor Estadiamento

Localização das Metástases

Descrever Tratamentos Anteriores

Protocolo a ser utilizado (informar quimioterápicos, antieméticos e/ou Finalidade do Tratamento

medicações de suporte, doses, dias, etc.). Em caso de AUC, informar Adjuvante Neoadjuvante Paliativo Curativo
dose em mg)
Número de Ciclos Previstos

Intervalo entre os Ciclos

Data do 1º Ciclo

Data(s) dos(s) Evento(s) – Sol. Atual

Clearence de Creatinina

Informações Adicionais: (Histórico, Justificativa de Retorno ao Tratamento)

Nome do Médico Assistente Referenciado Cód. Ref. Méd. Assistente Tel. Contato Médico
Sim Não
Nome do Prestador de Serviços Solicitante Cód. Referenciado Tel. Contato Prestador

Tel. Retorno desta solicitação Assinatura e Carimbo do Médico Assistente Data da Solicitação

Em casos de 1º Ciclo, enviar: Histopatológico, CD20, Herceptest.

Para liberação de Bifosfonatos, enviar exames confirmatórios de metástases.
Para liberação de medicação de suporte, enviar hemograma.

ABRIL/2005 CÓD. FORM. ELETR. 0386