2.

4 Processus traumatiques

Prise en charge initiale des

PLAIES
ET
BRULURES

Isabelle PIEDADE
Octobre 2017 IFSI – CHU de Dijon Bourgogne

1
 1. Le mécanisme
lésionnel

8. L’éducation/prévention

2. Les signes cliniques

Victime
7. Les conséquences Plaie aiguë
Socio-économique et
psychologiques 3. Le niveau de gravité
ATCD

4. Le processus de
6. Les complications cicatrisation et les
facteurs compromettant

5. Les axes
thérapeutiques 2
 Plan

A. Le système tégumentaire – Rappels

B. Les plaies
C. La cicatrisation
D. Les brûlures

3
 A. LE SYSTEME
TEGUMENTAIRE
Rappels
(cf. UE 2.1 / 2.2 S1)

4
 Caractéristiques générales

Anatomie de la peau
Enveloppe : 1,2 à 2,2 m2
a) 3 couches

b) Des annexes
c) Les muqueuses

Aspect clinique normal

MARIEB p.119

5
(cf. 2.1/2.2 S1)
 Aspect clinique normal
Coloration:
Rosée
Lumineuse
Pigmentation homogène
Aspect:
Hydratée
Fine
Souple
Sèche
Température:
Tiède
37°C sur le thorax;
20°C aux extrémités
Intègre MARIEB p.119

pH 5-6 6
(cf. 2.1/2.2 S1)
 Grandes fonctions
La peau, un organe complexe.

• Fonction de protection
– Barrière chimique / barrière partielle contre les radiations
– Barrière mécanique
– Barrière biologique
• Fonction excrétrice
• Fonction de thermorégulation
• Fonction sensorielle
• Fonction métabolique
• Fonction psycho-socio-sexuelle (cf. UE1.1/ 3.1 /3.2)

7
B. LES PLAIES

8
 Définition

Une plaie est une effraction de la barrière cutanée (saine ou

fragilisée) par un agent vulnérant avec la possibilité de perte de
substance et la limitation fonctionnelle.

9
 Typologie des plaies

AIGUE
CHRONIQUE

Intentionnelle
Inopinée
++ plaie Ä
Induite par une pathologie
PROCESSUS Cicatrisation > 3 à 6s
Acte chirurgical
TRAUMATIQUE avec des soins adaptés (*)

(*) National Ulcer Advisory Panel 1989 10

 Épidémiologie
Morbidité : 1er motif de consultation au SAU
Mortalité
Risques de séquelles fonctionnelles, esthétiques
Retentissement sur la vie sociale et personnelle

La peau étant l’organe le plus étendu du corps et ayant

de nombreuses fonctions, une atteinte peut :
• soit être bénigne
• soit constituer une urgence vitale.

Nécessité d’une PEC de qualité

11
 Mécanismes lésionnels
Mécanismes
lésionnels
Mécanismes
tranchants/pénétrant
(arme blanche, arme à feu, objet
projeté, bistouri….)
Mécanismes
contondant/choc
mécanique (écrasement,
torsion, morsure…)
Morphologie de la
plaie
Plaie polymorphe en
fonction de l’origine
berges franches à délabrées
+/- perte de substance
Exception: la contusion (choc): plaie
fermée

Mécanismes +/-Destruction
thermiques et tissulaire
chimiques (= brûlures)
12
Ne pas négliger les lésions secondaires
Classification des plaies ouvertes

CICAILLEMENT

INCISION AVULSION
DÉGANTAGE

AMPUTATION

PERFORATION
ABRASION LACERATION

Présence de corps étrangers

13
 Exemple : Mécanismes lésionnels

Dégantage
Plaie par arme à feu

Amputation partielle Plaie par injection sous pression

La complexité ne préjuge en rien de la gravité tout autant

que la simplicité apparente ne garantit pas la bénignité 14
 Objectif de la prise en charge

Aboutir à la réparation des tissus lésés en mettant en place :

Une évaluation initiale et continue

Une prise en charge de la douleur précoce
Une détersion et une décontamination adaptée
Une exploration médicale ou chirurgicale
Une aide à la cicatrisation en fonction des facteurs compromettant
Un suivi

15
 Echelle de triage* des patients présentant
une plaies aigues en structure d’urgence
• niveau 1 : urgence vitale, hémorragique, respiratoire,
hémodynamique, neurologique, associée à la plaie, de facto critères
majeurs de prise en charge ;
• niveau 2 : très urgent pour les plaies délabrantes, plaies avec
saignement actif ;
• niveau 3 : urgent pour les plaies larges, complexes et souillées,
plaies de main ;
• niveau 4 : peu urgent, pour les plaies superficielles (hors main) ;
• niveau 5 : sans urgence, pour les dermabrasions.
Une douleur intense doit faire appliquer un niveau de tri supérieur
permettant une prise en charge plus rapide.

* Référentiel de bonnes pratiques, SFMU, 2017

16
 Prise en charge immédiate-Rôle
IDE
• Préalables
SOINS RELATIONNELS
Installation du patient
Isoler des regards
Éviter le malaise vagal
Position ajustée en fonction du siège des lésions et des risques
Consentement éclairé
Prévenir le responsable légal +/- autorisation d’opérer
Respect des règles d’hygiène et d’ASEPSIE +++
Prévention risque AES
Installation de la salle pour examen médical
17
Evaluation initiale (bilan lésionnel) :
caractériser la plaie et ses retentissements
Anamnèse (Histoire de la « maladie »)
Mécanisme lésionnel
Circonstances de survenue et historique de la prise en charge

Etat locorégional
Localisation
Description (Classification) ,superficie, profondeur, aspect, odeur, déformation,
hémorragie…
Perte de substance
Souillures
Présence de corps étrangers
Lésion des membres: motricité, sensibilité, circulation sanguine

Etat clinique général du patient :

Actuel: cardio/respi/neuro
ATCD: allergies, statut vaccinal, facteurs de risques, médications, ATCD
médicaux et chirurgicaux, dernier repas
Douleur
18
Examens radiologique, échographique, exploration chirurgicale
 Prise en charge immédiate-Rôle
IDE suite…
• PREMIERS SOINS
Ablation des pansements existants:
Évaluer objectivement et description des lésions
Pas de mobilisation des corps étrangers (risque d’hémorragie
sur levée d’obstacle)
Avis médical si besoin
TRANSMISSIONS ++
Dépose des bijoux en aval et sur les zones lésées mise au coffre si
nécessaire
EVA
ANTALGIE PRECOCE selon protocole

Laisser à jeun strict les patients amputés et/ou présentant un ou x

critères de gravité

19
 Prise en charge immédiate-Rôle
IDE suite…
• DETERSION ET DESINFECTION DE LA
PLAIE
Le risque infectieux augmente avec le délai de PEC

LAVAGE NaCl 0,9% (isotonie)

Souillures importantes: lavage à l’eau et savon doux

TREMPAGE non recommandé
BROSSAGE : pour les plaies souillées mais sous anesthésie voire au bloc
opératoire si parage nécessaire
EAU OXYGÉNÉE spécialité non antiseptique aux propriétés hémostatiques
avant la phase de détersion de la peau lésée nécessité de bien rincer entre les 2
phases
RASAGE aboli tonte si nécessaire
jamais les sourcils 20
Prise en charge immédiate-Rôle
IDE suite…
DESINFECTION : Antisepsie de la lésion
++ Polyvidone iodé : Bétadine®
la femme enceinte (2ème et 3ème trimestre de grossesse) , allaitement et
les patients souffrants de dysthyroïdie
Risque de passage systémique dans le cas de plaies chroniques
++ Hypochlorite de sodium : Dakin®
Antisepsie des plaies infectées, détersion préalable au savon doux et
rinçage minutieux
+ Chlorhexidine
le cerveau et les méninges, conduit auditif

21
 Travail en collaboration

• PEC DE L’URGENCE VITALE

Pose de voie(s) veineuse(s) périphérique(s)
Jamais en aval d’une plaie de membre
En cas de potentielle intervention chirurgicale: du côté opposé à la
plaie
Monitorage des fonctions vitales
1er soins d’urgence

Examens complémentaires: groupage sanguin + RAI, Rx, Scanner…

Tenue de l’opérateur quelque soit le statut infectieux du patient:
port de gants
surblouse
lunettes de protection
Coiffe chirurgicale recommandé
Gants stériles
Masque chirurgical recommandé
22
• ANALGÉSIE
INDICATIONS : traumatisme, lavage, brossage, exploration de la plaie,
suture
Examen neurologique médical obligatoire AVANT l’analgésie à la
recherche d’un déficit sensitif ou moteur
TECHNIQUES :
Recommandations de la Conférence d’Experts de 2002 :
Antalgie orale: attention si patient A JEUN !!!!
ANESTHÉSIE LOCALE
ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
BLOC OPERATOIRE / ANESTHESIE GENERALE
ANALGÉSIE INHALATOIRE : MEOPA
(Mélange Equimolaire Oxygène-Protoxyde d’azote) rôle IDE++

23
• EXPLORATION DE LA PLAIE – Conditions
de travail Examens clinique médical + recherche de
lésions profondes

Espace suffisant pour circuler autour du patient allongé sur un brancard

Éclairage de qualité et orientable type scialytique
Hauteur de travail
Matériel de suture à usage unique
Instruments spécifiques (suture fine, écarteur, coupe hameçon…)
Fils à peau à aiguilles courbes (prévention des AES), colle dermique,
sutures adhésives (strips), agrafeuses automatiques à usage unique
Collecteurs de déchets

24
• APPEL DU SPECIALISTE
– ophtalmologique
– Neurochirurgien
– Orl
– …
– Avis chirurgical
– Les plaies en regard d’un axe vasculo-nerveux (pronostic vital)
– Les plaies avec lésions tendineuses
– Une plaie axillaire peut aussi concerner le thorax.
– PLAIES DE LA MAIN ET DES DOIGTS
Exploration ++

25
• PARAGE
Définition:
Élimination des tissus nécrosés ou menaçant de le devenir
(++ tissu adipeux exposé à l’air)

• DRAINAGE
• INDICATION : décollement sous-cutané, plaie hémorragique…
• Dispositif médical: crin de Florence…
• Pansement légèrement compressif

26
• SUTURE
Elle permet de maintenir les 2 berges d’une plaie pour faciliter la
cicatrisation
PREPARATION DU MATERIEL
+/- Photographie des lésions avant et après
INSTALLATION DU PATIENT
Allongé sur un brancard, zone lésée libre et dégagée
Respect du confort
Relation de soins, explications, rassurance avant et pendant le soins.
Recherche de la coopération du patient

27
• TECHNIQUES de SUTURE
– Fils à peau : résorbable (4-5 semaines) ou non résorbables (10-15j)
aiguille courbe (médicolégal)

– Colle dermique AVANTAGES INCONVÉNIENTS

Indolore Plaie linéaire, dermo-épidermique propre et
sans tension

Facilite le suivi Obligation d’une parfaite hémostase

S’élimine d’elle-même Maintien pdt 30s

– Agrafes
AVANTAGES INCONVÉNIENTS
Simplicité, rapidité Séquelles esthétiques

Hémostase non satisfaisante

– Suture adhésive seul ou en complément, sur peau saine et sèche

28
• Suture adhésive
– Rapprocher manuellement les berges
– Poser, parallèlement au grand axe de la plaie, une bande
adhésive de chaque côté qui sert d’embase pour réaliser
soit des croix soit des barreaux d’échelle. Compléter avec 2
nouvelles embases
– Laisser en place plusieurs jours
! ! ! Ne permets pas une désinfection quotidienne de la plaie

29
• Immobilisation
Maintien de la position fonctionnelle des
articulations atteintes
Immobilisation des articulations sous et post-
traumatisme si nécessaire
L’accès aisé à la plaie
– Main ou poignet traumatique : Attelle postérieure
Position fonctionnelle du poignet à 25° en extension, pouce en opposition
+ bras en écharpe, main légèrement plus haute que le coude
– Doigts et orteils : séparer chaque doigt lésé par une compresse humide

30
• PRÉVENTION DU RISQUE INFECTIEUX

Antibioprophylaxie : pas d’indication

TTT antibiotique préemptif de courte durée indiqué dans:

- les plaies fortement contaminées
- la contamination tellurique ou par des excrétas
- les fractures ouvertes, l’exposition articulaire ou tendineuse
- les morsures

31
• PRÉVENTION DU TETANOS
Recommandation : Tétanos Quick Stick
Test rapide de détection des anticorps

NB: vaccins et immunoglobulines

(anticorps) se conservent
au réfrigérateur

Recommandation du Haut Conseil de la Santé Publique, 2013

• PEC DU RISQUE RABIQUE

Contexte de morsure = situation à risque = contact
du centre de vaccination anti-rabique
32
 Devenir du patient
• HOSPITALISATION
• Détresse vitale
• Syndrome infectieux systémique
• Infection loco-régionale extensive ou locale non contrôlée par
l’antibiothérapie
• Lésion articulaire ou tendineuse
• Morsures complexes

• SORTIE coordination des soins ambulatoires

• compte-rendu médical
• conseils de surveillance (fiche)
• ordonnances (antalgiques et soins locaux)
• prescription infirmière (réfection de pansement, ablation de fils)
• certificat descriptif initial systématique
• le cas échéant, certificat d’arrêt-maladie, certificat d’accident du travail,
dispenses
• Consultation de contrôle:
– Morsure: à 24h
– Plaies à haut risque infectieux entre 48 et 72 heures 33
 Cas particulier de l’amputation
1er soins
• Recueillir tous les segments et les placer tel quel dans un sac
plastifié fermé
• Poser SUR de la glace .
• Pas de garrot, pas de coton, pas d’antiseptique, pas
d’éosine…
• Faire un pansement humide au sérum φ compressif sur la
plaie.
• Maintenir le membre en position anatomique
• Alerter immédiatement le médecin

Accident d’Exposition au Risque Viral

cf. PROCEDURE
34
C. La cicatrisation

35
 Processus physiologique de cicatrisation

D Formation d’un caillot pour obstruer la brèche

E
HEMOSTASE
ou Phase vasculaire vasculaire croute
T
E
R PHASE EXSUDATIVE
S Phase exsudative (hyperperméabilité capillaire) =
I ou phase inflammatoire
détersion (élimination des cellules mortes)
O Activation des granulocytes et des macrophages
N
B
O
U R
R E
Revascularisation et migrations des fibroblastes
G P Formation de tissu de granulation transitoire
E A PHASE DU TISSU DE Fabrication de collagène par les fibroblastes formation
O R de bourgeons charnus
N A
GRANULATION
Digestion du caillot par les macrophagocytes
N T ou phase proliférative
E I
Epithélisation de la plaie à partir des berges vers le centre
M O
E N
N
T

R
E PHASE DE FIBROSE
M
O REGENERATION
D
E Phase de REMODELAGE très longue : ++ en cas d’infection ou de
L différenciation (maturation des fibres de délabrement
A collagène) jusqu’à épithélisation sous la croute. Tissu cicatriciel = tissu conjonctif
G
E Essentiel à l’aspect esthétique futur. fibrineux
Remplacement par un épithélium normal
 La réparation tissulaire,
processus naturel sous influence
Rapidité et qualité de la cicatrisation dépendent de:

• L’état général du patient : âge, nutrition, oxygénation,

vascularisation, les pathologies, les médicaments, le tabac…
• L’étiologie de la lésion
• L’état et la localisation de la plaie
• La survenue ou non d’une infection
• La qualité du diagnostic et du ttt initial

37
 Des facteurs compromettant la
cicatrisation
• Age avancé
• Obésité
• Tabac
• Diabète
• Dénutrition
• Médicaments immunosuppresseurs
• Les corticothérapies

• Les phénomènes de macération

• Les infections

38
Une capacité de régénération fonction
du tissu lésé
• Régénération facile: tissus épithéliaux, tissu osseux, tissu hématopoïétique,
tissu conjonctif

• Régénération limitée: muscles lisses, tissu conjonctif dense

• Mauvaise régénération: muscles squelettiques, cartilage

• Régénération très faible : tissu cardiaque, tissu nerveux du SNC

Déséquilibre homéostatique:
Le tissu cicatriciel du cœur, du foie ou de la vessie peuvent nuire à leur bon
fonctionnement (atrophie, diminution du mouvement à l’intérieur des organes
creux)
Baisse de la contractilité des muscles, perturbation de l’influx nerveux
Formation d’adhérence abdominales réduisant le péristaltisme et augmentant 39
le risque d’occlusion intestinale
 Les pansements
• Buts:
– Protéger des traumatismes et des germes extérieurs
– Etablir une hémostase
– Favoriser le drainage des exsudats
– Détruire les germes pathogènes dans la plaie

40
 Soins infirmiers
Pansement
Niveau d’exsudation Type de pansement
Pas d’exsudat Hydrogel (milieu humide) vaselitulle,
algotulle
Exsudat très faible +/- Film polyuréthane
Hydrocolloïde mince
Peu d’exsudat + Hydrocolloïde

Exsudat important ++ Hydrocolloïde

Mousse alginate (hémostatique)
Hydrofibre
Exsudat très important +++ Mousse alginate (hémostatique)
Hydrofibre
Exsudat nauséabond Charbon actif 41
Evolution du lit de la plaie
Coloration de la plaie
Couleur Signification Description
Vascularisation ++ Tissu de granulation (aspect
Rouge granuleux)
Epithélialisation Epithélium rose nacrée
Rose
Plaie fibreuse Tissu blanchâtre, adhérent,
Blanche dur (atonie)
Plaie fibrineuse Tissu jaunâtres peu
Jaune (humide++) adhérent (fibrine)

Infection Sécrétions purulentes de

Verte jaunâtre à vert, parfois
PRELEVEMENTS
malodorante
nécrose Plaque noirâtre qui recouvre
Noire tout ou partie de la plaie
42
 Soins infirmiers
SURVEILLANCE Apparition de:
• coloration anormale de la plaie ou des extrémités
• douleur
• écoulement de sang, de pus,
• odeur désagréable,
• gonflement,
• fièvre, de frissons
• Désunion des berges

PREVENTION – INFORAMTION - EDUCATION

• Désinfection, protection des salissures
• Eviter la macération: protection
• Surveillance et respect des consignes
• Écran total et éviction solaire pdt 1 an

43
COMPLICATIONS
– locales : infection, abcédation, déhiscence (=désunion)
– fonctionnelles : lésions tendineuses ++; conséquence de
lésions méconnues
– loco-régionales : fasciites, gangrène, ostéite, arthrite
– générales : toute plaie est une porte d’entrée pour une
bactériémie
– esthétiques : une cicatrisation anormale conduit à une
consultation spécialisée dès la quatrième semaine.

Cicatrice chéloïde

Suture infectée
Cicatrice hypertrophique
44
D. Les brûlures

45
 Objectifs

• Définir les différents types de brûlures

• Exposer les critères de gravité
• Présenter la conduite à tenir lors de
l’accueil du patient

46
 Introduction

300 à 500 000 cas/an

• Morbidité
• Mortalité
• Risques de séquelles fonctionnelles, esthétiques

Retentissement sur la vie sociale et personnelle

Nécessité d’une qualité de PEC

47
 Définition

La brûlure est une destruction brutale de la peau et des

tissus sous-jacents. Elle se caractérise par une atteinte locale
anatomique et fonctionnelle combinée à une réaction
inflammatoire généralisée.

48
 Les différents types de brûlures
Étiologie

ACCIDENTOLOGIE
DOMESTISQUE
ACCIDENTOLOGIE ROUTIERE

70 %
ACCIDENTS DU TRAVAIL

ACCIDENTS DE LOISIRS
SUICIDES …

49
Les différents types de brûlures
Mécanismes des brûlures

• BRULURES THERMIQUES
• BRULURES CHIMIQUES
• BRULURES ELECTRIQUES
• BRULURES PAR RADIATIONS
• BRULURES MECANIQUES
• BRULURES PAR LE FROID

50
 Les différents types de brûlures
…Mécanismes des brûlures
Brûlures sèches (1-2)
• BRULURES THERMIQUES Brûlures humides (3-4)

1200 °C

800 °C
Carbonisation 760 °C

200 °C

Cuisson des tissus humains 104 °C 100 °C

Survenue des lésions cutanées 52°C

Isabelle PIEDADE 51
 Les différents types de brûlures
Mécanismes des brûlures
• BRULURES THERMIQUES - Conduite à tenir :

REFROIDIR
Règle des trois 15
15 mn
eau à 15°C
15 cm en amont de la plaie

Risque d’hypothermie

52
 Les différents types de brûlures
Mécanismes des brûlures

• BRULURES CHIMIQUES
= Réaction des tissus à la nocivité du produit
Gravité: temps d’exposition, toxicité générale du
produit

53
 Les différents types de brûlures
Mécanismes des brûlures
• BRULURES CHIMIQUE - Conduite à tenir :

Saupoudrer de terre de Foulon

DESHABILLAGE (enfermer les vêtements contaminés dans
un sac hermétique)
DECONTAMINER (rinçage)
Risque de contamination II°
( éviter la propagation du produit nocif
aux zones saines et projections aux
intervenants)

54
Les différents types de brûlures
Mécanismes des brûlures

• BRULURES ELECTRIQUES
Origine: courant électrique ou foudre
Gravité: Lésions profondes (type de courant, intensité,
durée d’exposition)
Complications évolutives musculaires
cardiovasculaires
rénales
neurologiques

55
 Les différents types de brûlures
Mécanismes des brûlures
• BRULURES ELECTRIQUES - Conduite à tenir :

SOUSTRAIRE LA VISTIME DE LA SOURCE DE COURANT

sans s’électrocuter (protection contre la conduction)
PRODIGUER LES GESTES DE PREMIERS DE SECOURS
(cf. FGSU au S2)
Ne pas se mettre en danger

56
Les différents types de brûlures
Mécanismes des brûlures

• BRULURES PAR RADIATIONS

Origine: UVA, UVB Coup de soleil

Corps radioactifs Irradiation / Contamination

57
 Les différents types de brûlures
Mécanismes des brûlures
• BRULURES RADIATION - Conduite à tenir :

cf. FGSU au S2 :
Prise en charge du risque NRBC

(nucléaire, radioactif, bactériologique et chimique)

58
Les différents types de brûlures
Mécanismes des brûlures

• BRULURES MECANIQUES

= Écrasement + frottement sur plan dur statique

Gravité: profondeur, perte de substance

59
Les différents types de brûlures
Mécanismes des brûlures

• BRULURES PAR LE FROID

= Exposition prolongée soit à un froid sec en dessous de 0°C

soit à des températures entre 0°C et 10°C en milieu humide
Les lésions vont de l’atteinte périphérique ou engelure à la
congélation des tissus
Gravité:exposition, circonstances étiologiques

60
 Les différents types de brûlures
Mécanismes des brûlures
• BRULURES PAR LE FROID - Conduite à tenir :

Ne pas manipuler les membres gelés

RECHAUFFEMENT PROGRESSIF

sous contrôle médical et prise en charge des

défaillances associées

61
 Les critères de gravité
LES CIRCONSTANCES DE
SURVENUE

EVALUATION INITIALE +
5 PARAMETRES CLINIQUES :
Superficie
Profondeur
Localisation
Lésions / Intoxications associées
Terrain (Age, ATDC)

HIÉRARCHISATION ORIENTATION

62
 Les critères de gravité
Les circonstances de survenue
Elles peuvent à elles seules représenter un facteur de gravité

Exemples:
• Temps de contact avec l’agent brûlant
• Explosion
• Incendie
• Atmosphère confinée
• Traumatisme associé
… etc.

63
 Les critères de gravité
La profondeur //
Classification des brûlures thermiques

Couche basale

CARBONISATION
ou 4ème degré

BRULURES
64
PEAU SAINE BRULURES SUPERFICIELLES INTERMEDIAIRES BRULURES PROFONCES
 Classification des brûlures
Brûlures Superficielles Brûlures Intermédiaires Brûlures
Classification Profondes
des brûlures
Caractéristiques
2nd degré Superficiel 2nd degré Profond (3éme degré)
1er degré
(degré 2a) (degré 2b)

Présente Présente
Phlyctènes Aucune Coloration sous-jacente rose et Coloration sous-jacente Aucune
suintante blanchâtre

Rouge Rouge Rouge Blanche, brune, noire

Couleur
Vitropression ++ (*) Vitropression + (*) Vitropression +/- (*) Vitropression – (*)

Sécheresse, aspect
Hydratation Sécheresse Humidité Humidité
cuir, induration

Sensibilité Présente Présente Altérée Abolie

Douleur Modérée Intense Diminuée sauf au toucher Absente

Poils adhérents, Poils adhérents,

Annexes cutanées Les poils se détachent Détruites
épilation douloureuse épilation douloureuse

Absence65de
Cicatrisation spontanée Séquelles cicatricielles cicatrisation
spontanée
 Les critères de gravité
Évaluation de l’étendue
Règle des 9% de Wallace (Adulte)
Zone corporelle SCB (en %)

Tête + nuque 9

Face antérieure du thorax 9

Face postérieure du thorax 9

Chaque membre supérieur 9

Face antérieure de l’abdomen (abdomen + pelvis + organes génitaux externes) 9

Face lombaire + fesses 9

Face antérieure de chaque membre inférieur 9

Face postérieure de chaque membre inférieur 9

La surface de la paume de la main 1

Une main (paume, dos et doigts) 3

66
 Les critères de gravité
Évaluation de l’étendue

Tableau de Berkow
avec schéma de Lund et Browder

Méthode des 1%

Paume de la main du
PATIENT

67
 Les critères de gravité
La localisation

Certaines localisations pronostiquent d’emblée la

sévérité de la situation.

68
 Les critères de gravité
La localisation

FACE - TETE - COU

Lésions broncho-pulmonaires
(Poumon de brûlé, asphyxie, œdème compressif)
Atteinte des organes sensoriels: ouïe, vue, odorat
Séquelles esthétiques
Possible engagement du pronostic vital

69
 Les critères de gravité
La localisation

PERINE - ORGANES GENITAUX

Surinfection
Œdème obstructif + rétention urinaire
+/- rétraction des orifices
Gestes précoces (ex: SAD)

70
Les critères de gravité
La localisation

MAINS - PIEDS

Rétractions tendineuses ++, cuisson des vaisseaux

Pronostic fonctionnel (superficialité des tendons et

axes vasculonerveux)

71
Les critères de gravité
La localisation

BRULURES CIRCULAIRES

Ischémie
Compression
Gestes d’urgence (incision de décharge)

72
Les critères de gravité
La localisation

BRULURES ARTICULAIRES

Séquelles fonctionnelles

73
 Les critères de gravité
Les lésions / Intoxications
associées

Pronostic vital :
Pronostic fonctionnel :
Électrisation
Atteinte des articulations
Détresse respiratoire
Atteinte des organes des sens
Intoxication au CO ou cyanure
TC + PCI Pronostic « psychique » :
Lésions médullaires Séquelles esthétiques graves
Polytraumatismes

Priorité sur la brûlure

74
 Les critères de gravité
Le terrain
Les facteurs de risque potentialisant la gravité des lésions et ceux
influençant la PEC (risque majoré de complications, qualité de la
cicatrisation, réponse au traitement…) :

Les 2 extrêmes d’âges

Diabète, désordres immunitaires, dénutrition, artériopathie,
corticothérapie, OH chronique…
Retentissement sur la cicatrisation, risque infectieux
Trouble de l’hémostase, insuffisance rénale ou cardiaque…
Aggravation du choc hypovolémique

75
PRISE EN CHARGE INITIALE
DES BRÛLURES

76
Objectifs:

Evaluer et surveiller l’évolution

Eviter l’aggravation des lésions et les

complications

Stopper la propagation des lésions

Protéger et favoriser la cicatrisation

77
 Prise en charge infirmière
des brûlures simples
Ablation des pansements existants:
Évaluer objectivement les lésions
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DU MECANISME LESIONNEL
Refroidir la brulure mais pas le patient

Brûlure chimique: élimination des résidus puis irrigation ++ (ex: gaz

lacrymogène)
Recouvrir de champs stériles en attendant l’évaluation et les
prescriptions médicales
Dépose des vêtements non adhérents sauf gelure
Dépose des bijoux en aval et sur les zones lésées
Dépose des appareils dentaires si brûlure de la face ou du cou

78
 Prise en charge infirmière
des brûlures simples

• Prise en charge précoce de la douleur pour une brûlure bénigne:

antalgiques de classes I et II

• Installation en tenant compte des lésions associées

• Confort, protection contre le refroidissement

• Réévaluation, surveillance

• Information, respect et discrétion, secret professionnel

• Transmissions: cohérences, traçabilité

79
 Premier pansement
TRAITEMENT = TOPIQUES LOCAUX
Règles d’Asepsie, stérilité, hygiène ++ SOIN STERILE !!! :
Champs stériles, compresses stériles, NaCl 0,9% stérile, gants
stériles, Sarraut, calot, topiques stériles et refroidis si possible (frigo)
Nettoyage avec du NaCl 0,9% stérile et compresses non adhérentes
Si besoin : Protection par collyres : yeux, conduit auditif
Phlyctènes: pas de consensus: se fier aux prescriptions médicales
(si élimination des phlyctènes alors retirer toutes les peaux mortes à l’aide d’un
bistouri stérile et d’une pince)
Applications de topiques en couche épaisse (ex: Biafine®, Flammazine®…) et
parfois tulle gras type Jelonet ®
Pansement occlusif (compresses stériles) et bandes ou filet
Aux extrémités : Séparer chaque doigts et orteils par une
compresse
Pas d’adhésif sur la peau 80
 Premier pansement

Si nécessité d’immobilisation :

Maintien de la position fonctionnelle des articulations

atteintes

Membres en proclive: limitation de l’oedème

81
 Sortie du patient
CONSEILS DE SORTIE : Education ++
Hygiène ++
Prévention des œdèmes : membre en proclive
Surveillance : état local, T°, douleur, adénopathie
Prévention des dyschromies : Ecran total + éviction solaire
Réfection quotidienne des pansements pendant 6j :ordonnances pour IDE libérale

Certificats médicaux, arrêt de travail …

COMPLCATIONS
Retard de cicatrisation= terrain, problème local (hygiène, infection…)
Infection, hypertrophie, dyschromie
Parfois nécessité de greffe cutanée
82
 Prise en charge
des brûlures complexes

83
 Brûlures complexes
Critères d’hospitalisation
Toutes détresses vitales
Lésions respiratoires suspectées
SCB ≥ 10% adulte ; ≥ 5% enfant et Personne Agée
Localisation
Traumatismes associés
Electrisation
Terrain
Cas particuliers

84
 La prise en charge du brûlé
Détermination du degré de gravité
Brûlures Age (années) Siège et Taille de la brûlure
majeures 10-50 Superficielles - intermédiaires >25%
<10 ou > 50 Superficielles - intermédiaires > 20 %
Quel que soit
Profondes (3ème degré) >10 %
l’âge
Siège : mains, pieds, périnée, face, circulaires.
Quel que soit Lésions d’inhalation
l’âge
Brûlures électriques, traumatismes associés
modérées 10 - 50 Superficielles - intermédiaires : 15 à 25 %
<10 ou >50 Superficielles - intermédiaires de10 à 20%
Quel que soit
Profondes de 2 à 10 %
l’âge
mineures 10 - 50 Superficielles - intermédiaires <15 %
<10 ou >50 Superficielles - intermédiaires <10 %
Quel que soit
Profondes < 2% sans autre lésion
l’âge
85
Classification des brûlures selon l’American Burn Association
Mise en condition pré hospitalière
Prise en charge type réanimation

= Défaillance systémique

Prise en charge complexe en lien avec l’UE 4.3 Soins d’urgence S4

Prise en charge médicochirurgicale pluridisciplinaire

Transfert sur les urgences, la réanimation ou un centre de grands
brûlés en fonction de la gravité

86
 Le brûlé grave en quelques mots
• Hyperperméabilité capillaire
plasmorragie (perte liquidienne brutale)
œdèmes interstitiels +++, exsudat +++

HYPOVOLEMIE règles de remplissage

débit cardiaque Pouls, TA, ECG
déséquilibre hydroélectrolytique Biologie
insuffisance rénale surv. Diurèse horaire

87
 Le brûlé grave en quelques mots
• Perte liquidienne
exsudat = perte par évaporation refroidissement
hypovolémie

HYPOTHERMIE
couverture de survie, couverture chauffante
réchauffement des solutés et de l’environnement
surv T° périphérique et centrale

88
 Le brûlé grave en quelques mots
• Hypermétabolisme proportionnel à la gravité
= hypercatabolisme protidique et lipidique
fonte musculaire, cicatrisation
DÉNUTRITION nutrition dès le 1er jour
retard de cicatrisation

= fuite des immunoglobulines

DEFICIT IMMUNITAIRE
risque infectieux ++ prévention, asepsie
cicatrisation
DETTE EN OXYGÈNE oxygénothérapie/
intubation/ventilation, SpO2, GDS

89
 Le brûlé grave en quelques mots

• Stress
ULCERE GASTRIQUE nutrition précoce, IPP

• Douleur Morphine

• Surveillance neurologique

• Lésions associées

90
 Admission en centre spécialisé

24 centres en France
3500 hospitalisations/an en centre
Les cas les + graves (30% d’enfants)
Prise en charge pluridisciplinaire (greffe, cicatrisation, rééducation,
PEC psychologique…)
Entente préalable
Transfert Ιaire ou ΙΙaire en SMUR (service médicale d’urgence et
de réanimation)

91
 Lien avec les UE
1.1 PSYCHOLOGIE, SOCIOLOGIE, ANTHROPOLOGIE
1.2 SANTÉ PUBLIQUE ET ÉCONOMIE DE LA SANTÉ
1.3 LÉGISLATION ÉTHIQUE ET DÉONTOLOGIE
2.1 BIOLOGIE FONDAMENTALE 2.2 CYCLES DE LA VIE ET GRANDES
FONCTIONS
2.3 SANTÉ, MALADIE, HANDICAP, ACCIDENTS DE LA VIE
2.4 PROCESSUS TRAUMATIQUES
2.10 INFECTIOLOGIE HYGIÈNE
2.11 PHARMACOLOGIE
3.1 RAISONNEMENT ET DÉMARCHE CLINIQUE INFIRMIÈRE
3.2 PROJET DE SOINS INFIRMIER
4.1 SOINS DE CONFORT ET BIEN ÊTRE
4.2 SOINS RELATIONNELS
4.3 SOINS D’URGENCE
5.1 ACCOMPAGNEMENT DANS LA RÉALISATION DES SOINS QUOTIDIENS
5.2 EVALUATION D4UNE SITUATION CLINIQUE, CONSUITE DE PROJET ET
COMMUNICATION
6.1 MÉTHODES DE TRAVAIL ET TIC

92
 Plaies et brûlures Bibliographie

* Recommandations pour la vaccination antitétanique - HCSP, 2013

https://www.mesvaccins.net/textes/HCSP_prise_en_charge_plaies_tetaniques_24_mai_2013.pdf
* E. MARIEB, Biologie Humaine. Paris: Pearson éditions, 2008
* PLAIES AIGUES EN STRUTURE D’URGENCE, Référentiel de bonnes pratiques, SFMU, 2017
* K. LE NEURES, Processus traumatiques. Paris: Masson, collection Les essentiels en IFSI , 2009
* I. PIEDADE, SOINS AUX BRULES - Accueil et tri au service d’accueil des urgences, Conférence,
Congrès URGENCES 2006 – Société Française de Médecine d’Urgence, Paris, www.sfmu.org
* TRAUMATOLOGIE –Stratégies diagnostiques et orientations. 12ème conférence de consensus SFMU
2005. Paris: LC Editions, 2005
* W Altmeyer ; C Andree ; B Barrois ; HD Becker ; H Beele ….Recommandations pour le traitement
ambulatoire des brûlures du premier et du deuxième degré, Conférence de Consensus de l’ETRS
(Société Européenne de Réparation Tissulaire), Fribourg, Allemagne, 1997, version revue et corrigée en
1999
* ELLRODT A., Les urgences de loisirs, Monographie de la Société Francophone de la Médecine d’Urgence,
Masson, Paris, 2004
* HINGLAIS E., PREVEL M., COUDERT B., FREY A., FONTAINE JP., RAPHAEL M., Traumatologie:
stratégies diagnostiques et orientations, LC Editions, Paris, 2004
* HARRY P., TREDANIEL C., GAMELIN L., DANO C., JOUAN PL., PERROUX D. Brûlures cutanées
chimiques et risque systémique, Centre Anti Poison Régional d’Angers, CHU Angers, 1997, www.chu-
rouen.fr/cap/dossier2.html
* Société française et francophone des plaies et cicatrisations, www.sffpc.org
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