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Artículo de investigación2020
JAO0010.1177/0391398820922231 Revista Internacional de Órganos ArtificialesStegmayr et al.

IJAO El internacional
diario de artificial
organos
Revisar

La Revista Internacional de Órganos

Acceso arteriovenoso en hemodiálisis: una

Artificiales
2021, vol. 44(1) 3–16
© Los autores 2020
perspectiva multidisciplinar para futuras
soluciones
Pautas para la reutilización de artículos:
sagepub.com/journals-permissions
OI:://1d0o..i1o1gramo/
hDttPD r7 71/00.13197173/093898123908982220293221231

journals.sagepub.com/home/jao

Bernd Stegmayr1, Christian Willems2, Thomas Groth2,3, Albino

Martín4, Nuño M. Neves4, Khosrow Mottaghy5, Andrea
Remuzzi6y vencer a walpoth7

Abstracto
En hemodiálisis, el acceso vascular es un tema clave. El acceso preferido es una fístula arteriovenosa en la parte inferior del brazo no dominante. Si
los vasos naturales son insuficientes para tal acceso, la inserción de un injerto vascular sintético entre la arteria y la vena es una opción para
construir una derivación arteriovenosa para las punciones. En situaciones de emergencia y especialmente en ancianos con vasos estrechos y
ateroscleróticos, se coloca un catéter de doble luz con manguito en una vena más grande para uso crónico. Esta última opción constituye un mayor
riesgo de infecciones mientras que la fístula arteriovenosa y la derivación arteriovenosa pueden fallar por estenosis, trombosis o infecciones. Esta
revisión recapitulará el vasto e interdisciplinario escenario que caracteriza la creación y función del acceso vascular para hemodiálisis, ya que una
adecuada gestión del acceso debe basarse en el conocimiento del estado del arte y en las perspectivas de futuro. También discutimos los
desarrollos recientes para mejorar la creación y la permeabilidad de la fístula arteriovenosa, la compatibilidad sanguínea de la derivación
arteriovenosa, las necesidades para evitar infecciones y el desarrollo potencial de aplicaciones de ingeniería de tejidos en el acceso vascular para
hemodiálisis. El objetivo final es difundir más conocimiento en un área crítica de la medicina que está afectando de manera importante los costos
médicos de las terapias de reemplazo renal y la calidad de vida de los pacientes.

Palabras clave

Acceso arteriovenoso, riñón artificial, técnicas de aféresis y desintoxicación, hemodiálisis, acceso de diálisis, injertos arteriales, injertos
vasculares, membranas poliméricas, caracterización de superficies de biomateriales, interacciones sangre-material, ingeniería de tejidos,
esfuerzo cortante de la pared

Fecha de recepción: 21 de octubre de 2019; aceptado: 20 de marzo de 2020

Introducción
El número de pacientes con enfermedad renal en etapa
terminal (IRCT) que necesitan terapia de reemplazo renal por
diálisis y especialmente hemodiálisis (HD) está aumentando y
fue de 2,5 millones de pacientes en todo el mundo en países
con registros en 2015.1En pacientes a los que se ofrecerá HD,
las guías europeas2recomiendan que el acceso vascular (AV)
ideal debe permitir la canulación con dos agujas. Un acceso, la
vía arterial, permite la entrada de sangre al circuito
extracorpóreo (ECC) incluido el dializador. El otro acceso, la
línea venosa, permite que la sangre dentro del ECC regrese al
paciente. El acceso arterial (fístula arteriovenosa (AVF) o
derivación arteriovenosa (AVS)) debe proporcionar un flujo
sanguíneo mínimo de al menos 300 ml/min a través del riñón
artificial y ser resistente a infecciones y trombosis y debe
tener un mínimo de eventos adversos. La primera opción para
la construcción de un AV es la creación de un
1
Departamento de Salud Pública y Medicina Clínica, Universidad de Umeå,
Umeå, Suecia
2Departamento de Materiales Biomédicos, Instituto de Farmacia, Universidad
Martin Luther de Halle-Wittenberg, Halle, Alemania
3 Centro Interdisciplinario de Investigación de Materiales, Universidad Martin
Luther de Halle-Wittenberg, Halle, Alemania
4 Grupo de Investigación 3B, I3Bs–Instituto de Investigación sobre
Biomateriales, Biodegradables y Biomiméticos de la Universidad de Minho,
Sede del Instituto Europeo de Excelencia en Ingeniería de Tejidos y
Medicina Regenerativa, AvePark–Parque de Ciência e Tecnologia, Barco,
Portugal
5Departamento de Fisiología, Universidad RWTH Aachen, Aachen, Alemania
6DIGIP, Universidad de Bérgamo, Bérgamo, Italia
7 Departamento de Cirugía Cardiovascular (Emérito), Universidad de
Ginebra, Ginebra, Suiza
Autor correspondiente:
Bernd Stegmayr, Departamento de Salud Pública y Medicina Clínica,
Universidad de Umeå, 901 87 Umeå, Suecia.
Correo electrónico: bernd.stegmayr@umu.se
4 Revista internacional de órganos artificiales 44 (1)

FAV autógena. El principio de preservación venosa dicta que

normalmente se debe realizar la FAV más distal posible. La opción
secundaria es un AVS protésico generalmente fabricado con material
de injerto sintético (injerto arteriovenoso (AVG)). La opción terciaria es
un catéter de diálisis central que se coloca parcialmente en un túnel
subcutáneo (catéter de diálisis tunelizado (TDC)).3–5La razón para crear
FAV autógenas es que los estudios observacionales muestran una
menor incidencia de complicaciones postoperatorias y menos
revisiones endovasculares y quirúrgicas por falla de FAV en
comparación con las AVG. Además, el uso de TDC da como resultado
una tasa de morbilidad y mortalidad significativamente mayor. El
riesgo de hospitalización por motivos relacionados con el AV y en
particular por infección es mayor para los pacientes en HD con catéter
al inicio y durante el seguimiento.2Cuando la HD es la opción, la
derivación temprana al nefrólogo permite un plan temprano para la
preservación venosa que es una parte sustancial de la atención y la
educación previas a la diálisis. Tal enfoque puede minimizar el uso de
catéteres y reducir la morbilidad y la hospitalización relacionadas con
el catéter.2Cuando se utilizan FAV autógenas, los estudios Figura 1.Si se usa una aguja cortante en una FAV o AVS con el borde
observacionales muestran una menor incidencia de complicaciones hacia abajo y en contra de la dirección del flujo de sangre, habrá un
postoperatorias y menos revisiones endovasculares y quirúrgicas por colgajo de la pared del vaso que obstruirá el vaso y mantendrá un
área abierta en el sitio de la inyección que aumenta el riesgo de
falla de FAV en comparación con las FAV.2
hematoma. Si el borde está boca abajo, la aleta del recipiente se
apretará como una tapa. Ubicar la aguja con el lado plano hacia abajo
Cuando la TDC es la opción, se puede esperar una tasa de morbilidad y durante la HD minimiza el riesgo de punción de la pared opuesta.
mortalidad significativamente más alta.
La colocación de un catéter central de diálisis se utiliza
principalmente en situaciones de urgencia y en HD crónica si no
técnica” para implicar un riesgo sustancial de infecciones relacionadas
es plausible el AV por FAV o AVS.3–5La FAV se usa con más
con el acceso.14Para los injertos vasculares, tales infecciones pueden
frecuencia, también en pacientes de edad avanzada, en Japón,
ser localmente invasivas y difíciles de curar con la consecuencia de la
mientras que en Europa y Estados Unidos, a menudo, la HD se
siembra intermitente de bacterias en la sangre con reacciones
inicia con el uso de un AVS o TDC.6Además, con el tiempo, se
sépticas.15,16La desventaja de la técnica de punción con una aguja
colocan más AVF y AVG en la parte superior del brazo,
cortante en los injertos vasculares sintéticos se muestra en la Figura 1.
especialmente en Europa y Estados Unidos.6Esta es una
Por lo tanto, aparecen agujeros abiertos cuando se corta el material
precaución ya que las áreas geográficas que tienen una mayor
del injerto (ver más adelante).
prevalencia del uso de FAV reportan mejores datos de
Siguiendo un enfoque multidisciplinar, revisamos las
supervivencia.7–9Si bien existen pocas diferencias en la genética y
soluciones convencionales para el manejo clínico de FAV y SVA, así
el diagnóstico renal basal, la prevalencia de FAV y AVS versus TDC
como las perspectivas de futuro. El objetivo es recapitular el vasto
varía entre países e incluso entre el 40% y hasta el 80% en
e interdisciplinar escenario que caracteriza la creación y el
diferentes centros dentro de un mismo país, como Suecia.10Dado
funcionamiento de HD VA, ya que una adecuada gestión de los
que se puede esperar que la demografía de los pacientes sea
accesos debe basarse en el conocimiento del estado del arte y en
similar dentro del país, esto indica que las razones de esas
las perspectivas de futuro. También discutimos los desarrollos
marcadas diferencias dependen no solo de las condiciones de los
recientes para mejorar la creación y la permeabilidad de AVF, la
vasos sino también de la preferencia de la prescripción del médico
compatibilidad sanguínea de AVS, la necesidad de evitar
local sobre el tipo de acceso y las habilidades del médico.
infecciones y el desarrollo potencial de aplicaciones de ingeniería
cirujanos locales para colocar AVF y AVG.11,12
de tejidos en HD VA. El objetivo final es difundir más conocimiento
Las técnicas de punción pueden interferir con la permeabilidad
en un área crítica de la medicina que está afectando de manera
AV. Al cambiar la posición de los pinchazos cada vez, se utiliza una
importante los costos médicos de las terapias de reemplazo renal
técnica de "escalera de cuerda". Una punción menos dolorosa
y la calidad de vida de los pacientes.
realizada en los mismos agujeros que antes es la “técnica del ojal”.
La técnica de escalera de cuerda generalmente se recomienda
para injertos AVS (comenzando entre 4 y 6 semanas después de la
Ubicación del acceso AV
inserción), mientras que para AVF (en promedio comenzando 2
meses después de la cirugía) se mencionan ambas técnicas y se La ubicación preferida del acceso AV es un acceso radiocefálico de
prefiere el "ojal".4Mientras Chan et al.13no pudo encontrar muñeca distal autógeno realizado en el brazo no dominante. Si
resultados diferentes para las técnicas de permeabilidad primaria esto no es posible, se seleccionan opciones más proximales, como
o episodios de bacteriemia, otros mostraron el “ojal desde la mitad del antebrazo hasta el área del codo.
Stegmayr et al.
Figura 2.Cambio en el gasto cardíaco en relación con el flujo sanguíneo de la FAV en pacientes de 50 kg de peso corporal y 161 cm de altura (cuadrado en blanco, línea
rayada) o de 90 kg de peso corporal y 185 cm (triángulo en blanco y línea llena). Los cálculos se basan en Jegier et al.21
antes de la colocación en la región superior del brazo (FAV braquial-
cubital/cefálica/basílica).4,8Durante los últimos años, una mayor
proporción de AVF y AVG se colocan en la parte superior del brazo,
particularmente en pacientes de Europa y Estados Unidos.6
Las colocaciones en la parte superior del brazo dan como resultado
una alta tasa de retorno de volúmenes de sangre desviados por
minuto al corazón. Para evitar la tensión cardíaca secundaria,17o
incluso insuficiencia cardíaca congestiva,18los volúmenes de sangre
desviados tienen que ser proporcionales al tamaño del cuerpo y la
condición del corazón del paciente (Figura 2). Otra consecuencia de la
AVF o AVS de la parte superior del brazo es que provoca un abordaje
quirúrgico más extenso para la exploración de los vasos. Esto puede
compararse con la alternativa de TDC donde el riesgo de infecciones
posteriores y problemas de flujo aumenta significativamente.8,19,20La
colocación de AVF se realiza de lado a lado de la arteria y la vena o de
lado a lado de la vena/injerto en la arteria.4,8Los AVS normalmente se
colocan de lado a lado de la arteria y de lado a lado o de lado a lado de
la vena. El diámetro y la condición del vaso son importantes para el
resultado.
Factores de riesgo para la disfunción del acceso AV
La incidencia de no maduración de una FAV varía entre el 20 y el 60%,12,22–24
en la mayoría de los casos conduce a nuevas intervenciones quirúrgicas o de
cateterismo para lograr una AV que permita la HD. Las principales
dificultades pueden deberse a un flujo demasiado bajo oa una coagulación
que se desarrolla predominantemente en la estenosis debida a la
proliferación de la neoíntima.23La disfunción vascular puede surgir dentro
de la arteria de alimentación y se considera que está relacionada con
factores como la edad, la diabetes mellitus, las enfermedades hipertensivas,
la uremia, el tabaquismo y la inflamación.12,23,25
Los problemas relacionados con la anastomosis se consideran principalmente
5
debido a las medidas quirúrgicas y una vez establecida a la tensión de
cizallamiento y la turbulencia de la pared.12Algunos informes atribuyen
esos problemas al ángulo de la fístula hacia la arteria,12pero esta
hipótesis no fue confirmada por otros.25Los problemas posteriores a la
anastomosis son estenosis y trombosis, como en pacientes de edad
avanzada (⩾65 años), aquellos con anomalías de la coagulación,
hipotensión y tabaquismo12,26,27además de pinzamiento en conjunto
con compresión, punciones repetidas con aguja y hematoma local.
12,23,28,29Todos estos factores regulan al alza las citocinas inflamatorias
que se asocian con el depósito de matriz y un mayor riesgo de
trombosis. Mientras que los pacientes con enfermedad renal diabética
tienen peores condiciones vasculares,25,30las personas con poliquistosis
renal tienden a tener AVF de mayor diámetro.31Todos estos problemas
pueden dar lugar a investigaciones radiológicas y otras intervenciones,
como la dilatación percutánea con balón, la colocación de stents
endovasculares, la trombólisis o la cirugía reconstructiva.25¿Se pueden
esperar y prevenir tales problemas?
Medidas preoperatorias
Para aclarar las condiciones antes de la cirugía, además de los juicios
clínicos, se recomienda realizar un mapeo vascular por ultrasonido y,
eventualmente, una fistulografía, una angiografía o una tomografía
computarizada con angiografía.32La edad del paciente, el estado
cardiovascular y la historia clínica deben tenerse en cuenta antes de la
intervención. El brazo no dominante debe usarse preferentemente
como acceso. Las muestras de sangre deben tomarse, cuando sea
posible, de la vena dorsal de la otra mano. Una protección del sistema
vascular incluye evitar la colocación de catéteres centrales subclavios
que constituyen un alto riesgo de estenosis de la vena proximal del
miembro superior.
6 Revista internacional de órganos artificiales 44 (1)
Figura 3.Un flujo superior a 120 ml/min en el momento de la cirugía se
traduce en una mejor tasa de maduración de la fístula, tal y como muestran
Saucy et al.37Flujo sanguíneo (en ml/min) en FAV funcionante (recuadro
negro) y radiocefálica no funcionante (recuadro blanco).
FAV
La alta incidencia de falta de maduración de una FAV indica que la
cirugía solo debe ser realizada por profesionales con más de 25
FAV creadas durante el entrenamiento.11Esta operación se realiza
normalmente con microscopio o asas de aumento ya que se
utilizan las suturas más finas (menos de 6-0) para evitar
complicaciones posteriores como trombosis temprana o
hiperplasia intimal tardía.33,34Los vasos sólo son manipulados por
la adventicia, y las pinzas nunca deben agarrar la íntima. Deben
evitarse las abrazaderas de alta presión.35
Deben minimizarse los bucles de suturas que se retienen en el torrente
sanguíneo para evitar turbulencias, fibrosis y coágulos.
Otro enfoque puede ser crear una fístula
arteriovenosa percutánea (pAVF), como usar el sistema
Ellipsys(R) VA.36
Además, la calibración de la fístula requiere experiencia para evitar
una situación de bajo flujo que puede resultar en una no maduración
de la fístula o una situación de alto flujo que puede resultar en una
sobrecarga cardíaca, lo que eventualmente conducirá a una
insuficiencia cardíaca (Figura 2). ).
Para prevenir la FAV primaria no funcionante, varios
investigadores evaluaron el flujo sanguíneo intraoperatorio de la
fístula completa con mediciones de flujo de tiempo de tránsito
(TTFM). Esta técnica permite medir un flujo instantáneo en una
arteria o vena y por lo tanto corregir la fístula si tiene un flujo
demasiado alto o demasiado bajo. Se ha demostrado que un flujo
superior a 120 ml/min en el momento de la cirugía tiene una
mejor tasa de maduración de la fístula en comparación con
valores de flujo más bajos, como se muestra en la Figura 3.37En el
caso de un flujo de FAV demasiado alto, con riesgo de sobrecarga
cardíaca, el TTFM se utiliza intraoperatoriamente para ajustar el
flujo a unos 400 ml/min para fístulas autólogas y a unos 600 ml/
min para derivaciones protésicas.38
Una vez que la FAV está funcionando después de la operación, la tasa de
permeabilidad de la FAV varía con la permeabilidad primaria de 1 año en el
orden del 60% al 70%.22–24El fracaso tardío de la FAV se relaciona
principalmente con la hiperplasia de la íntima en la anastomosis entre
arteria y vena y/o trombosis en áreas de bajo flujo en el lado venoso de
la anastomosis. La falla también puede ser iniciada por la punción
repetida del segmento de la vena arterializada. Sin embargo, la
permeabilidad secundaria, incluso después de varios años, puede
mantenerse en este nivel mediante intervenciones radiológicas
repetidas.25,39que parecen tener más éxito con balones liberadores de
fármacos.39La monitorización de FAV y AVS mediante ultrasonido evita
de forma más amplia el cierre completo del acceso y permite la
planificación oportuna de la intervención radiológica o la revisión
quirúrgica. Menos utilizada para detectar la disfunción del AV es la
monitorización de la presión venosa durante la sesión de diálisis.
Las investigaciones que comprenden el uso de un stent externo
pueden ayudar a mantener un ángulo de anastomosis óptimo después
de la cirugía de FAV y durante la remodelación del vaso.40El beneficio
de un AVS es que el tamaño y el flujo de la fístula se pueden estimar a
elección del cirujano. Esto puede evitar un flujo AV demasiado grande y
prevenir una insuficiencia cardíaca congestiva posterior. Stents
fabricados con una fina malla de nitinol2se han utilizado para estenosis
de acceso con resultados mixtos.41–43
Medidas para mantener las funciones de AV
Si el diámetro de los vasos es demasiado estrecho, puede aumentarse
mediante el entrenamiento físico de los músculos de las manos y los
brazos. El paciente puede aumentar el flujo sanguíneo en la parte
inferior del brazo comprimiendo manualmente repetidamente una
bola elástica.4Además de los posibles beneficios protectores de los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), la
heparina y los fármacos antiplaquetarios,12la iluminación con luz
infrarroja lejana favorece el flujo vascular44–46y ayuda a aumentar el
diámetro vascular.44,45A pesar de todas estas medidas, así como de las
repetidas intervenciones, el sistema venoso puede resultar insuficiente
como FAV. Dado que AVF no se puede colocar en numerosos pacientes,
AVS es la alternativa.
AVS
Cuando AVF no es otra opción, se puede considerar un AVS.
Nuevamente, comenzando desde la conexión distal a la arteria radial
de extremo a lado en el antebrazo; la siguiente opción es más proximal
en el área cubital y eventualmente hacia la parte superior del brazo. La
derivación consta de un injerto vascular que se utiliza como un
segmento recto o como un bucle en la posición subcutánea. En la
práctica clínica, los injertos sintéticos son dominantes en comparación
con los injertos biológicos y de ingeniería tisular. El uso de injertos AVS
sintéticos es una opción menos viable que la AVF. Incluso cuando se
utiliza una técnica de inserción quirúrgica óptima, aparecen problemas
de permeabilidad con el material sintético, lo que aumenta el interés
en los injertos vasculares de ingeniería tisular (TEVG). La tasa de
permeabilidad primaria para AVS a 1 año es de alrededor del 50%47y,
en algunos estudios, la tasa de fracaso aumenta a 0,8 a 1,0 eventos por
paciente por año.24Muchos pacientes de HD requieren un cambio del
AVS después de 12 meses.48Después de 2 años, la mitad de todos los
AVS lamentablemente no funcionan y las soluciones de acceso
alternativo tienen
Stegmayr et al.
para ser considerado. ¿Por qué la supervivencia del AVS es tan
limitada? A continuación, discutiremos la fisiopatología de la aplicación
de AVS y los materiales que se utilizan actualmente en la práctica
clínica.
Consideraciones fisiopatológicas de las
interacciones sangre-biomateriales
El desarrollo de estenosis y trombosis puede verse como resultado de
una tríada de interacción entre (1) el biomaterial utilizado; (2)
propiedades del flujo y de la sangre tales como velocidad de
cizallamiento y tensión, oscilaciones de las velocidades de flujo y
reflujo además de la interferencia del estado urémico, la coagulación y
la inflamación; y (3) la forma geométrica de los vasos e injertos con
respecto a, es decir, el diámetro exterior e interior, la longitud y la
curvatura en relación con las condiciones de anticoagulación.49
Los injertos sintéticos utilizados para el acceso tienen propiedades
fisicoquímicas similares a las de la membrana de diálisis sintética. Por
lo tanto, ambos materiales utilizados para HD y AVS deben discutirse
juntos, para minimizar sus efectos sobre la sangre y los tejidos. Las
interacciones sangre-biomateriales se estudian especialmente en
entornos como la EH50,51y máquinas corazón-pulmón.52Se deben
distinguir particularmente las diferencias hemodinámicas presentes en
las diversas disciplinas de órganos artificiales cuando comparamos los
resultados informados. Por lo tanto, los caudales de la bomba para la
oxigenación extracorpórea (ECMO) son superiores a 3 l/min, mientras
que para HD son de 200 a 400 ml/min. Otros factores como la técnica
de canulación, el tiempo de duración de la terapia y su frecuencia
tendrán efectos diferentes sobre la estimulación de las plaquetas, los
factores de coagulación sanguínea y, por lo tanto, las estrategias de
anticoagulación durante la circulación extracorpórea que también
pueden interferir con la AV.
La adsorción de proteínas tiene lugar en la superficie de la
membrana artificial. Este es un proceso complejo que se ve
afectado por factores como la composición de la sangre y las
características de la superficie de la membrana.53El contacto
sangre-membrana provoca la activación de leucocitos y plaquetas
que favorecen la inflamación microvascular y el estrés oxidativo.
54,55
En cuanto a las propiedades de la sangre, las enfermedades
subyacentes, las sustancias tóxicas urémicas y las diálisis repetidas
conducen a una inflamación aguda que se suma a una condición
inflamatoria crónica.12Esto conduce a la activación de las células
inmunitarias y la activación del sistema de coagulación y complemento.
Estos factores contribuyen a la morbilidad de los pacientes.53,56–59
Las membranas HD anteriores como el cuprofano eran fuertes
inductores de la inflamación.60Incluso las membranas modernas, es
decir, celulosa modificada, polisulfona (PS), poli(metacrilato de metilo)
(PMMA), poliamida (PA), poliacrilonitrilo (PAN), polietersulfona,61o
poli(etileno-co-alcohol vinílico) (PEVA)62provocar la actividad del
complemento y la inflamación relacionada.63A diferencia del material
de injerto sintético de AVS, la membrana del dializador normalmente
se cambia después de cada procedimiento, lo que permite que la
naturaleza hidrófoba de la mayoría de las membranas modernas se
una parcialmente al complemento y a otros
7
proteínas plasmáticas.64Sin embargo, la interacción repetida sangre-
membrana por parte del dializador durante la HD también inicia la
tromboembolia. La sangre activada está en una alta concentración
cuando regresa del ECC al VA donde puede promover reacciones
inflamatorias y eventos tromboembólicos. Tanto la velocidad de flujo
como el régimen de flujo (laminar frente a turbulento) influyen en la
activación plaquetaria y en la liberación del factor plaquetario que
puede provocar tromboembolismo.65,66Cabe recordar que también las
agujas/catéteres de acceso son “problemáticos”, ya que pueden
funcionar como amplificador, catalizador o simplemente atrapando
plaquetas estimuladas u otras reactivaciones de la coagulación.65,66
Aunque los factores que inducen los cambios vasculares, la estenosis y, en última instancia, la trombosis
no se conocen por completo, en general se acepta que el desarrollo de hiperplasia de la íntima es la causa de
la estenosis de los vasos. Estos cambios vasculares tienen lugar especialmente en la región yuxtaanastomótica
de la vía de salida venosa. En estas regiones, el cambio repentino en la dirección del flujo para una tasa de
flujo sanguíneo alta induce dos cambios en la condición fisiológica del flujo de sangre en los vasos arteriales y
venosos. La primera es que en la parte externa de la veta se acelera la velocidad del flujo, mientras que en la
pared opuesta la velocidad del flujo se reduce y puede oscilar, induciendo esfuerzos cortantes bajos y
oscilantes en la pared. Se sabe que esta condición induce disfunción de las células endoteliales (EC), reducción
de la producción de óxido nítrico (NO), y varias señales dentro de EC que inducen la proliferación de células de
músculo liso, producción de citocinas y mediadores de inflamación. El segundo tipo de cambio hemodinámico
que se desarrolla después de la creación de AV es la inestabilidad del flujo inducida por el aumento masivo en
el diámetro de los vasos sanguíneos y el grosor de la pared del segmento de la vena que se caracteriza por
fluctuaciones rápidas del esfuerzo cortante que actúa sobre la CE. También se sugiere que esta condición
anormal induce la disfunción de EC y la señal potencial a las células del músculo liso subyacente para
remodelar la matriz extracelular (ECM) y proliferar. El segundo tipo de cambio hemodinámico que se
desarrolla después de la creación de AV es la inestabilidad del flujo inducida por el aumento masivo en el
diámetro de los vasos sanguíneos y el grosor de la pared del segmento de la vena que se caracteriza por
fluctuaciones rápidas del esfuerzo cortante que actúa sobre la CE. También se sugiere que esta condición
anormal induce la disfunción de EC y la señal potencial a las células del músculo liso subyacente para
remodelar la matriz extracelular (ECM) y proliferar. El segundo tipo de cambio hemodinámico que se
desarrolla después de la creación de AV es la inestabilidad del flujo inducida por el aumento masivo en el
diámetro de los vasos sanguíneos y el grosor de la pared del segmento de la vena que se caracteriza por
fluctuaciones rápidas del esfuerzo cortante que actúa sobre la CE. También se sugiere que esta condición
anormal induce la disfunción de EC y la señal potencial a las células del músculo liso subyacente para
remodelar la matriz extracelular (ECM) y proliferar.23,34,67
Tipos de AVS sintéticos
Los injertos vasculares utilizados actualmente para AVS están
hechos de polímeros sintéticos no degradables, como
politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) o tereftalato de
polietileno (Dacron), que normalmente tienen un diámetro interno
de 5 a 6 mm. La principal ventaja de esos dispositivos es que están
fácilmente disponibles en el mercado. Pero, además de las
dificultades mencionadas anteriormente, existen otras
desventajas de esos dispositivos, por ejemplo, la falta de
coincidencia de tamaño y cumplimiento. Los caudales normales
obtenidos en esas derivaciones son del orden de 5 a 600 ml/min.
En comparación con otros polímeros sintéticos, durante décadas,
ePTFE fue el material elegido para un AVS debido a su buena
permeabilidad, biocompatibilidad y estabilidad a largo plazo. Además,
es un material de bajo costo y térmicamente estable que permite la
esterilización por vapor lo que facilita su clínica.
8 Revista internacional de órganos artificiales 44 (1)
Figura 4.El injerto extraído visualiza agujeros después de punciones
repetidas causadas por el acceso HD.
solicitud. Sin embargo, un efecto secundario de dichos
materiales sintéticos es su daño por pinchazos repetidos
(Figura 4). Es plausible suponer que el material que se corta
del injerto por las punciones de la aguja se depositará en los
pulmones (un "agujero oval" abierto también permite su
distribución en la circulación arterial). Allí facilitará las
embolias locales y las posteriores infecciones y cicatrices. Esto
favorece los materiales sintéticos o biogénicos que serán
absorbidos con el tiempo.
De hecho, el problema más apremiante es el fracaso del injerto
debido a la trombosis, que se debe principalmente a la hiperplasia
de la neoíntima en la anastomosis venosa. El cuerpo extraño
provoca una respuesta de los leucocitos, que promueve el
crecimiento de células de músculo liso en la anastomosis entre el
injerto y el vaso sanguíneo. La estenosis así provocada conduce a
velocidades de cizallamiento más altas e irregulares en el sitio
afectado, lo que a su vez provoca el depósito y la activación de las
plaquetas sanguíneas.68–70Los fármacos antiplaquetarios se
utilizan con frecuencia, pero no se ha confirmado su eficacia para
prevenir la trombosis AV.71,72Por lo tanto, hay que explorar otras
opciones. La mencionada activación de la coagulación y la
aparición de los procesos inflamatorios por el contacto de la
sangre con los materiales de HD también pueden contribuir
sustancialmente a este proceso, lo que también debe ser
considerado.
Desde el punto de vista de la dinámica de fluidos, la forma geométrica y
las medidas dentro del injerto y el ECC son los objetivos para reducir los
puntos de estancamiento, los vórtices y las altas tensiones de cizallamiento.
Los estudios han demostrado que la infección bacteriana es otro
problema grave con los injertos sintéticos.73–75El alto riesgo de infección se
debe presumiblemente a la estructura porosa del injerto, que provoca un
acúmulo bacteriano al mismo tiempo que impide que los leucocitos
combatan la infección. Además, los polímeros bastante hidrofóbicos
utilizados para la mayoría de los AVS, como ePTFE y Dacron, promueven la
adhesión de bacterias y la posterior formación de biopelículas. Este
problema también lo comparten otros polímeros de baja energía superficial.
76Una comparación directa con vasos acelulares humanos creados mediante
bioingeniería muestra un riesgo de infección mucho menor que el de los
injertos vasculares de PTFE.77
Además, el procedimiento de reemplazo en sí conlleva muchos
riesgos, como la posibilidad de complicaciones hemorrágicas o
infección. ¿Qué opciones se pueden utilizar para reducir el riesgo de
estas complicaciones?
Esfuerzos para mejorar la compatibilidad sanguínea
de los materiales AVS
Con respecto a la mejora de la compatibilidad sanguínea de AVS,
se puede aprender mucho de los esfuerzos para hacer
membranas HD con mayor compatibilidad sanguínea.78–81
incluyendo el recubrimiento con diferentes moléculas
modificadoras. Esto puede causar una menor adhesión y
activación plaquetaria, menor coagulación con activación de la
trombina, menor activación del complemento y respuesta
inflamatoria y mayor endotelización.59,82,83
De hecho, recubrir o injertar moléculas es una forma de mejorar la
compatibilidad sanguínea de las superficies sintéticas y de no influir
negativamente en las propiedades mecánicas de los biomateriales.
Una de las sustancias más utilizadas para mejorar la
hemocompatibilidad de los dispositivos en contacto con la sangre es la
heparina, que posee propiedades anticoagulantes por su interacción
con la antitrombina III y la proteína fijadora de heparina, bloqueando
la trombina, el factor Xa y otras enzimas involucradas en la coagulación
sanguínea.84,85La heparina se puede injertar en la superficie del
polímero sin perder sus propiedades bioactivas, mejorando la
compatibilidad con la sangre y la celularización del injerto.86,87
Se demostró que los recubrimientos de heparina de los dializadores son
efectivos para reducir la coagulación sanguínea en HD.88–90El efecto se
potencia utilizando un ligando como la albúmina.90Lo mismo es válido para
los ECC recubiertos de heparina y los oxigenadores de membrana.52,91,92e
injertos de PTFE.93Sin embargo, el recubrimiento es más efectivo y
beneficioso si todas las superficies internas del dispositivo están recubiertas
uniformemente con heparina.91,92Además de limitar la coagulación, el
recubrimiento de heparina también puede reducir la activación del
complemento.52,91,94
El recubrimiento completo de heparina sobre PTFE se puede
realizar acoplando heparina a una superficie de PTFE recubierta
con dopamina.95La heparina también se puede unir a la superficie
de PTFE si se recubre antes con un poli(1,8-octanodiol-co- citrato)
55prepolímero, que se polimeriza en la superficie del injerto a
60°C–80°C.96,97En un ensayo controlado, los injertos unidos con
heparina demostraron una tendencia no significativa a mejorar la
permeabilidad, mientras que mostraron una tasa de trombosis
temprana significativamente más baja.98Sin embargo, estas
estrategias de unión química de la heparina son más complejas y
deben diseñarse teniendo en cuenta la relación costo-beneficio.
Otras opciones para activar polímeros inertes como PTFE o
poli(tereftalato de etileno) (Dacron) se basan en el tratamiento con
plasma de polímeros con amoníaco o alil amina en la fase gaseosa
del reactor,99o norte2plasma-inmersión-implantación (PIII). La
última técnica tiene la ventaja de que no se utiliza ningún agente
de entrecruzamiento químico, lo que daría lugar a posibles
efectos secundarios tóxicos.100,101El uso de un accesorio de punto
final de heparina (Carmeda™) es otra alternativa.93,98,102Mientras
algunos93reclamar la superioridad del
Stegmayr et al.
Figura 5.Enfoques de ingeniería de tejidos para desarrollar injertos vasculares biológicos y biogénicos para AVS.
carmeda®Tecnología de superficie bioactiva: injertos modificados
sobre injertos de PTFE simples, otros solo pudieron encontrar mejoras
insignificantes en la permeabilidad a largo plazo, pero una tasa
significativamente menor de trombosis temprana durante los primeros
5 meses después de la implantación.93,98No se observaron diferencias
entre los injertos unidos con heparina (HB-PTFE) y los injertos de PTFE
no tratados en un estudio que incluyó a 483 sujetos adultos.75
Las tasas de permeabilidad primaria a los 2 años fueron≈20 %, tasas de
permeabilidad primaria asistida≈30% y tasas de permeabilidad
secundaria ≈37%. Las intervenciones fueron similares, la aparición de
infección (≈11%) y formación de pseudoaneurismas (≈5%). Por lo tanto,
el efecto a largo plazo de la heparina sigue siendo un tema de mucho
debate.75,97,98¿Existen otras opciones de AVS sintéticos?
Alternativas sintéticas al PTFE
Poliuretano
La opción alternativa al uso de PTFE para AVS es explorar otros
materiales que puedan reemplazarlo como material de injerto
dominante. El poliuretano se consideró durante un tiempo como
material de reemplazo. Pero si bien ofrece algunas ventajas, como
una rápida detención del sangrado en el sitio de canulación para
la diálisis, no hubo cambios en la elasticidad ni en la resistencia
mecánica hasta 2 años después de la implantación.103
Sin embargo, mostró una tasa de permeabilidad inferior en comparación
con el PTFE. El poliuretano también se degrada después de algún tiempo en
el cuerpo humano. Por lo tanto, existe una preocupación sobre la
longevidad del injerto más allá de los 2 años, así como la formación
9
de productos de degradación tóxicos como la 2,4-tolueno diamina.
104,105Los datos in vitro indican que los injertos vasculares que
contenían monocapas endoteliales condicionadas por esfuerzo
cortante mantuvieron mejor las células en la superficie y fueron menos
trombogénicos.106¿Existe la posibilidad de utilizar material que permita
que los vasos AVS maduren dentro de una estructura que luego se
degrada y se adsorbe?
Injertos vasculares biológicos y biogénicos
para AVS
Debido al creciente número de pacientes que requieren tratamiento con HD
y las limitadas opciones de AV, los injertos vasculares biológicos o
biogénicos obtenidos de arterias descelularizadas o la ingeniería de tejidos
podrían ayudar a resolver este importante problema clínico para los
pacientes con HD. Describimos estrategias prometedoras que se encuentran
actualmente bajo investigación y se resumen en la Figura 5 de la siguiente
manera:
1.Los andamios biodegradableshechos de polímeros sintéticos o
biopolímeros que pueden ser
(a) implantado directamente "TEV in situ" en el huésped
para promover la remodelación in vivo del andamio
con reclutamiento de células endógenas y formación
de MEC;
(b) Alternativamente, los andamios se pueden sembrar con
células relevantes in vitro y madurar en un biorreactor
antes de la implantación;
10
2.La descelularizaciónde un alogénico o xenogénicoarteria/
venaque servirá como andamio después de la
implantación. Estos injertos pueden mostrar una
degradación tardía seguida de formación de aneurismas
y reacción inmune (hiperplasia íntima);
3. Un método alternativo para desarrollar injertos vasculares
se basa en la implantación subcutánea de una varilla
compacta para crear una reacción de cuerpo extraño.
Esta reacción da lugar a la producción de un tejido
conectivo que recubre el implante que luego puede
utilizarse como injerto vascular tubular autólogo;
4. Injertos vasculares hechos porensamblaje de celdas (incluidas
láminas de celdas y molduras)también se investigan pero no
son funcionales sin mezclarse con el andamio de polímero o
una maduración del biorreactor a largo plazo para crear una
ECM. De esta manera, se pueden obtener hilos de ECM
humana para tejer o tejer injertos;
5. La bioimpresión puede proporcionar otras formas de fabricar
recipientes de geometría compleja que comprenden
polímeros y células vivas autólogas o alogénicas.107
Usar diferentes capas de células para imitar la arteria o
vena nativa;
6. Producción de andamios o hilos de ECM humana: este
método requiere primero la maduración de fibroblastos
humanos en el biorreactor en un andamio que se
degrada rápidamente y luego se descelulariza para
obtener un andamio de ECM humano que se puede usar
como el llamado "injerto acelular humano".
Injertos de ingeniería tisular a partir de polímeros sintéticos o
biopolímeros
El concepto de ingeniería de tejidos fue descrito por primera vez
en la década de 1980 por el Boston Group (Harvard y MIT) por
Langer y Vacanti, lo que demuestra que se puede crear un tejido
vivo diseñado combinando un andamio biodegradable y células
maduradas en un biorreactor. Mientras el andamio se degrada,
las células reconstruyen un nuevo ECM y un nuevo tejido, que son
específicos para las células y el método utilizado.108
El concepto se ha adaptado a los vasos y la primera ingeniería
de tejido vascular (TEV) en el hombre fue realizada por Toshi
Shinoka, quien usó parches e injertos degradables preparados
con células de pacientes (durante la cirugía) para operar a niños
con defectos congénitos como un gran calibre , baja presión y
conducto con buenos resultados a largo plazo.109
Nuestro grupo fue el primero en demostrar que este método podía
simplificarse omitiendo el paso de cultivo/adición de células
implantando un andamio biodegradable directamente en el animal
como un reemplazo arterial de pequeño calibre (sistema de alta
presión). Para ello, utilizamos un andamio de policaprolactona
electrohilado altamente poroso hecho como una estructura vascular y
podría mostrar una excelente biocompatibilidad y propiedades
mecánicas durante períodos de implantación de hasta 2 años en
animales pequeños y grandes.110–113
Revista internacional de órganos artificiales 44 (1)
Después de la implantación de dichos andamios/vasos libres de
células, las células huésped autólogas repoblan la pared del andamio y
forman una capa luminal endotelial confluente, un medio con
macrófagos y miofibroblastos que producen una nueva ECM de
colágeno mientras el polímero se degrada. Además, los nuevos
capilares que crecen hacia dentro proporcionan el suministro de
sangre a esta “neo arteria”.114,115
La permeabilidad y la distensibilidad de tales vasos creados por
ingeniería tisular fueron mejores que los injertos clásicos de ePTFE utilizados
en la práctica clínica.116
Por lo tanto, demostramos un nuevo concepto de "TEV in
situ" que tiene la ventaja de evitar la costosa y lenta
fabricación basada en células de un nuevo injerto y estar listo
para almacenar y aplicable globalmente a futuros
procedimientos de revascularización clínica.114,117,118
Otra posibilidad sería el uso de injertos vasculares, cultivados a
partir de fibroblastos dérmicos humanos en tubos de gel de fibrina de
sacrificio.119Los primeros estudios sobre la implantación de tales
injertos en ocho babuinos mostraron una permeabilidad primaria a los
3 y 6 meses del 83 % y 60 %, respectivamente, mientras que no se
observó estenosis del injerto. La respuesta inmunitaria fue mínima y
no hubo signos de formación de aneurisma. Aunque los resultados son
solo preliminares, este injerto "listo para usar" parece una alternativa
prometedora al PTFE.
Injertos vasculares descelularizados
humanos, bovinos y otros estándar
descelularizadolos injertos de donantes humanos se probaron en un
número limitado de pacientes en los primeros ensayos clínicos con
resultados prometedores. Dichos homoinjertos se han utilizado desde
hace más de 30 años para materiales de reemplazo cardiovascular de
injertos infectados con buenos resultados; sin embargo, su número es
limitado a pesar de que existen varios bancos de homoinjertos en todo
el mundo. Más recientemente e independientemente, los grupos de N.
L'Heureux y L. Niklason fabricaron in vitro injertos hechos de células
humanas.120,121
Antes de la implantación, estos injertos vasculares se descelularizaron
para obtener un andamio de matriz humana acelular. Dichos injertos
se probaron para AVS con resultados similares a los injertos vasculares
clínicos no degradables utilizados actualmente.121,122
Sin embargo, existe un potencial para mejorar los resultados
obtenidos con estos sistemas ya que no hay material extraño
y, por lo tanto, son menos vulnerables a la infección.77
Lawson et al. realizó dos ensayos de fase II de un solo brazo de su
injerto vascular acelular humano (HAVG) en 60 pacientes renales
que requerían HD y demostró seguridad (1 infección en 82 años-
paciente de seguimiento) y eficacia (permeabilidad).121
El HAVG estaba compuesto principalmente de colágenos humanos
y otras proteínas naturales de ECM. Tras la implantación, se
anticipa (basado en los estudios preclínicos) que la matriz a base
de colágeno que comprende el injerto será infiltrada con células
huésped y remodelada por el huésped. Este proceso dará como
resultado una estructura vascular histológicamente similar a la
Stegmayr et al.
composición del tejido vascular nativo que tiene una mayor
longevidad del injerto y es menos susceptible a la infección. En el
ensayo, el HAVG se implantó quirúrgicamente en el antebrazo o
en la parte superior del brazo y el conducto vascular implantado
se utilizó posteriormente para AV en HD. Este HAVG es una
alternativa a los materiales sintéticos ya los injertos autólogos en
la creación de AV para diálisis (NCT01840956).123Recientemente, se
inició un primer ensayo clínico pivotal, multinacional, aleatorizado
y de fase III con dos brazos, con el objetivo de comparar el HAVG
con el estándar actual de ePTFE para pacientes que no optan por
FAV (NCT02644941).124
Otros injertos xenogénicos, como los injertos de arteria carótida bovina
(BCA), se informaron por primera vez para su uso en aplicaciones clínicas en
los años 70. Pero, debido a su menor permeabilidad, mayor costo y la alta
incidencia de aneurismas, dejaron de usarse en favor de otros materiales de
injerto sintéticos como el PTFE.125,126Un regreso de BCA fue posible debido a
nuevas modificaciones en el proceso de reticulación de colágeno y
fabricación de injertos. Marcus et al. informaron de un estudio comparativo
en el que participaron 270 pacientes.127Los injertos BCA tuvieron tasas de
permeabilidad primaria a los 2 años (33 % frente al 14 %) y tasas de
permeabilidad primaria asistida a los 2 años (57 % frente al 53 %) más altas
que las de PTFE, mientras que las tasas de permeabilidad secundaria a los 2
años fueron similares (BCA frente a PTFE = 56 % contra 53%). Como un
injerto de PTFE no se puede utilizar para 44±16 días después de la
implantación, los injertos BCA son generalmente utilizables 12±9 días
después de la implantación, lo que limita otro factor de falla importante: un
TDC. Para los pacientes que necesitan una HD inmediata antes de que el
injerto de PTFE esté listo, se emplea un TDC, que trae su propio conjunto de
complicaciones, incluido el riesgo de infección invasiva. El estudio podría
mostrar que una infección relacionada con TDC aparece con más frecuencia
en injertos de PTFE que en injertos de BCA (11±3 contra 5.7±1 por 1000 TDC
días).127
Injertos vasculares hechos por ensamblaje celular o
bioimpresión
De la Fuente y Cierpka probaron en humanos el primer injerto vascular
autólogo-biológico (TEVG), Lifeline™ hecho por ensamblaje celular
utilizado como FAV para el acceso de diálisis.128(NCT00850252) pero,
hasta el momento, no hay resultados disponibles. Estos injertos se
crearon utilizando una tecnología basada en láminas, obtenidas a
través del cultivo de tejidos mediante el crecimiento de las propias
células de fibroblastos del receptor tomadas de una biopsia en una
lámina que luego se envuelve alrededor de un mandril varias veces y
se permite que se fusione durante la incubación. Luego, el tubo se
siembra con las CE autólogas del receptor antes de la implantación.129–
131
Otro estudio de cohortes multicéntrico investigó la efectividad del
acceso a HD para pacientes renales que utilizan TEVG biológico y autólogo.
59,132,133Los resultados muestran que su tasa de permeabilidad primaria se
acercó a los objetivos de calidad establecidos para FAV. Más recientemente,
el mismo grupo realizó un seguimiento con un estudio que utilizó TEVG
construidos a partir de fibroblastos alogénicos implantados como
derivaciones AV braquial-axilares para
11
tres pacientes que requirieron acceso HD.80Este informe de caso
mostró marcadores sanguíneos inmunológicos e inflamatorios dentro
de los límites normales después de la implantación, abriendo así el
campo para el uso de células humanas alogénicas para TEV.
Otras opciones para obtener injertos vasculares
Otras opciones son algunos desarrollos de biotubos autólogos
134,135un injerto, que crece dentro del huésped mediante la
implantación subcutánea de un precursor de cuerpo extraño en
forma de varilla compacta. A través del proceso de inflamación y
fibrosis, los fibroblastos depositan la MEC alrededor del bastón y
forma una estructura tubular. Este tejido fibrótico se puede
utilizar como injerto vascular después de la explantación del tejido
recién formado y la extracción de la varilla. Tseng et al.
demostraron su uso potencial como injertos vasculares.136Se
incrustó subcutáneamente una barra de silicio en conejos blancos
de Nueva Zelanda durante 1 mes, después de lo cual se recolectó
el biotubo y se sembró con células madre derivadas de tejido
adiposo (ADSC). Las ADSC se diferenciaron en células endoteliales
y de músculo liso a través de la estimulación del flujo sanguíneo
físico. Los biotubos podrían mostrar una permeabilidad del 100 %
después de 5 meses en conejos y potencialmente pueden mostrar
una mayor resistencia a la trombosis y la hiperplasia de la íntima
que cualquiera de los injertos sintéticos. Los desafíos de este
concepto están relacionados con el espesor de pared limitado, ya
que los tejidos encapsulan solo la superficie de los cuerpos
extraños. Sin embargo, ya se están realizando investigaciones
prometedoras para optimizar este proceso.137,138
Los primeros avances para desarrollar conductos VA autólogos
progresaron a un ritmo rápido, en relación con los avances médicos
precedentes. Sin embargo, el establecimiento de procesos definidos
para descelularizar los vasos para crear un verdadero reemplazo de
vasos sanguíneos "listo para usar" será absolutamente esencial para
garantizar la seguridad, la eficacia y las alternativas reales para los
pacientes.139Las tecnologías de ingeniería de tejidos han avanzado en
la fabricación de injertos vasculares alogénicos, fácilmente disponibles
y bioimitadores. Sin embargo, el costo, la escala, la fabricación, la
biocompatibilidad, la trombogenicidad y la durabilidad siguen siendo
preguntas importantes que esta tecnología innovadora debe
responder. Los ensayos clínicos continuos de seguridad y eficacia se
centraron en la progresión para garantizar estudios clínicos aleatorios
exitosos a largo plazo para validar esta tecnología y visualizar los
beneficios necesarios para millones de pacientes en todo el mundo.132
Conclusión
Además de la optimización de la función de la FAV por varios medios, la alta
tasa de fracaso primario y la pérdida de permeabilidad en un alto porcentaje
de FAV dentro de los 2 años posteriores a la cirugía implican la necesidad de
utilizar AVS o catéteres venosos centrales. Existen interesantes desarrollos
en biomateriales para prótesis vascular que permiten mejorar la
permeabilidad del AVS. Para mejorar aún más los resultados clínicos,
también se están investigando injertos bioartificiales.
12
investigación y pronto se puede utilizar en el entorno clínico. Los
esfuerzos combinados e interdisciplinarios generarán nuevos
conceptos e innovaciones en el desarrollo de injertos vasculares
de alto rendimiento. Todos estos esfuerzos contribuirán a mejorar
la seguridad y la eficacia a largo plazo de AVS como complemento
de la FAV en el acceso a HD en beneficio de los pacientes y para
obtener mejores resultados clínicos.
Declaración de conflicto de intereses
El(los) autor(es) declaró(n) que no existe(n) ningún conflicto de interés
potencial con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este
artículo.
Fondos
Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación,
autoría y/o publicación de este artículo.
ID de ORCID
Bernd Stegmayr https://orcid.org/0000-0003-2694-7035
thomas groth https://orcid.org/0000-0001-6647-9657
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