FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS Salud Total... erase Tea oso cond TT spose. sure ca ll a baal alla supeates ‘roseamt cl posta onc nn rip snemovovetatt | 0 cael) seme re ca $e eet om Secs caster eeeraomme meamec +I petssar tahaereencl te poses ar pera ecm ancrsinit atoms a [pAreMdesy orazco, [NESTOR ORLANDO. | 25a a ae TL 7 emsesiiamaae f ie om mene | cee toni seo ate walmmatraroa oe sinaiioalveatsteaes II ii alas els | an ae | nce | scosannesrtorse 0M. CoM sis teal oes Se wwe [oe EE | unanaaromne | i WSRTOE SE REG BOF WARES SECO Fat eee mer ape | sco apelic i Primer nab | fr Pte C1 maaiee OD r Tipe devant de Weniad 5 Namero de erica Teléfono Fj yo ceular (aregstvar por 5) TeaSTT Bo raz6n soil rsones(a estar porn EPS) ae covsraucrom ARcUNNSAS ce sours an See | aE coma segs com wie | odeWo de Radiation aroiacrer Ta a resaenoeae [5 macnn i tan 1. vss ee tts pr rr cts [D2 omnes cin 1 tbe cn ne rep cre caches [Cs Acwatascin documento ds identidad C113, momtass: C1 8, Raginen Contituve [B.somcns eco cn cores mons sates [Bc tenmenns ancora ere Denaner O hte coe CY a beer rien [Be nerpcin enn te8 senor sonore [Bs manners tn tes tener or mci sa [BB 2. inicio ds raisin lative 0 acquis de condiciones para clizar C1 17, Reporte dea catsad de pre-Pensionado [Et exams oc oo one tenors pcan ta enensn anism crn eg ty Vi DATO8rARAELREFONTE OFLA NOVEDAD itd acaaslscesueice Howe nner a" ! Speci 1 Penson 1 Satan —— se = larecte ct race Ceo C1 sooteo29 sens enn oe few ‘Compensacién Familiar 0 pagador de pensiones C4 4688 veracin ae pac sxrsa sere y ads acral 14108 vedtraen aero oigasinc aes a Régmen Convo Espo Excel, 1440 Dedaracin de steno de zones de ura mayor aout pena eg de doomeros ue aetna conn de bears. 12288 ecacin don ttennin dt ctcarcabera de is evince accion er nt cn Prince Sa ‘5188 asoeacin pra qi EPS sly tenga coos copa da Nora cca de ctzae o cabeza de ama yc sus teeters alse ace {5 dtc pr in EPS reper simon qe grr lain dl et cnc a a ic ac vy fa ind pcan ump vies a enn 1208 Atos pra gi EPS neon oe pons dl coz ater lay de berlin alae acorale de aco con pin ene 58 2012 Okt 177 de {Aon pra EPS erviinoeacin a sare ecrnena ett coro mana es NEBYOLESL Reatacnso Di s6.Anex0 Copia oot ccumento ds isentsec: cM C] re Cl m0 ce. Opa Ol ce. co O se O 7 owe: OOOOOOOOOUO » ow Ce equneroamcocomnen ocean potacass ents cts og ein cn ea at tio oi i ca dca src i pa GAC PANG my rian RAC On onc ida a a (Deo. cpa centaso a ani at de raeg et men Der cepa cren jen oto stninetatvo se tad TD eaoamens enqueconte pesca See pata asad occas de cin eps os darn ca yor cents ater ee ae (D ss.copadeiaaverzsct de asses sae tee Susser Nadel Saks (sacri de sain uated astac paa eat alacs cols (escepa de aco sancti 9 osc dela sori cpeara an qu nes clade brah oe one lac de fe 66. Idomtiacion do 7. Datos del SISBEN Enedae Tertoral mero cha ese ve Fecha de radicacion 9. Fecha do validacion [Cadiga del municipio | Cédigo del Departamento C4 cc | cS Lo ieee: al depos Per norte Segundo nen ‘Senin we I ann . oo "cue eae lial el formar, vale las Geracones marcas yo ligwcieas on ol capil Wi Dolaciarwsy MK, Auioiarons, 5 comolavvodad des dds informacion reaioen,