FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS Salud Total... No de Radicacion Fecha de Radicacibn aroraaras Tmo L.pAT0s ost TRAMTE {4s naucelone queso neutrn anes atomuiro ute Goines) Pipi 402 spo erate yoann ‘Aint catia ota Poginen soca] Bega nove cose) sna} NS Grea ‘eSueaua basinal [eecceoomrners) CI spa cue acer coment) | JA DepenserteB 8. ndoersereL] , Pennie] '8 AFILIACION 709 kssco8 De DENCE i in i [PAPeHGOS ROMS aon casa ua pao pune pdito opin pi l on re seg fare Tipe documento de denis mere de documento de identidod Se (Fecha denacimvento Le] oversee Fermerine C1 _Naseino 0 Teo {IL DATOS COMPLEMENTARIOS Fein “biscapacas Toe conten (FE a seo semanas depo aoraes ARC Rained Te Pio {Tagan asso acon TBE cowpAnin pe seaunos poLNAR EA onizoure sar 2200 a sornnee {9 prouinacun.com Sirecin ‘Totetone fifo “Telefono collar Correo electronica MunkipiDistrto zona Ute FE | Localidad comma | Departamento 'N-DATOS BF DENTIRCACIONDE LOS WENBROS DEL NUCLEO FAMILIAR penton cme i rt Prone (sive 2 r Tipe devant de Weniad 5 Namero de erica fs. Nombre o razon soa! Teléfono Fj yo ceular adil! (area po la€PS) eS aT CoNSTRUCTORA AGUA SAS Lom | coors a wegeers | sme ee wi, | AeWo de Radiation aoroTai7t Pigs Te ferTpoaenoreanr [Cs taxon on bn itt 11. vesesina vse sent roi sts chee [C12 coven anc incon nes 12 etn arin rons anata sar cine [C3 Actas en rad (3 womaos LI A Rene commaso [5 reataa xeon oo cooenein D6 riamenSnasas [Ch 2 tenn rw screeners Creraas: [ £ tora men cio LC] Cl oer nen I remeinoroninens 11 s.r dates [Cainer dea ares 1 seer cso opt lcs [noses ase cee ar can 1D repo cla cound ope tenscrse [Se ect atari tas eran {Dcrepaesicusd oa perra [Bo Termacin ae aed tonto pera dea concern ep coed ‘L.DATOS PARA EL REPORTE DE LANOVEDAD tt Datos baslcos dea denticacon sie ae L Speci Penson 1 Satan Toe scone [Mier oo = lareca oetre Ossi sony C4 few ‘Compensacién Familiar 0 pagador de pensiones 4688 veracin ae pac sxrsa sere y ads acral 14108 vedtraen aero oigasinc aes a Régmen Convo Espo Excel, 1440 Dedaracin de steno de zones de ura mayor aout pena eg de doomeros ue aetna conn de bears. 12288 ecacin don ttennin dt ctcarcabera de is evince accion er nt cn Prince Sa ‘5188 asoeacin pra qi EPS sly tenga coos copa da Nora cca de ctzae o cabeza de ama yc sus teeters alse ace {5 dtc pr in EPS reper simon qe grr lain dl et cnc a a ic ac vy fa ind pcan ump vies a enn 1208 Atos pra gi EPS neon oe pons dl coz ater lay de berlin alae acorale de aco con pin ene 58 2012 Okt 177 de {Aon pra EPS erviinoeacin a sare ecrnena ett coro mana es Ibensre Rave Vewuso = ss orn nn giant Di s6.Anex0 Copia oot ccumento ds isentsec: cM C] re Cl m0 ce. Opa Ol ce. co O se O 7 owe: OOOOOOOOOUO » ow Ce equneroamcocomnen ocean potacass ents cts og ein cn ea at tio oi i ca dca src i pa GAC PANG my rian RAC On onc ida a a (Deo. cpa centaso a ani at de raeg et men Der cepa cren jen oto stninetatvo se tad TD eaoamens enqueconte pesca See pata asad occas de cin eps os darn ca yor cents ater ee ae (D ss.copadeiaaverzsct de asses sae tee Susser Nadel Saks (sacri de sain uated astac paa eat alacs cols (escepa de aco sancti 9 osc dela sori cpeara an qu nes clade brah oe one lac de fe 66. kentificacion dela 7. Datos ae Enedad Terrtrial mero cha vot [Cadiga del municipio | Cédigo del Departamento cc Lo “ee Segunda I Pirro oc "cue eae lial el formar, vale las Geracones marcas yo ligwcieas on ol capil Wi Dolaciarwsy MK, Auioiarons, 5 comolavvodad des dds informacion reasacs