INSTRUMEN AUDIT PROGRAM TB PARU
Instrumen Audit : Daftar Pertanyaan Wawancara
No Kriteria audit
1 Permenkes 67 th 2016
Paragraf 4 (Penemuan dan
Penanganan Kasus TB Paru)
pasal 11
Daftar Pertanyaan
Bagaimana cara yang dilakukan
petugas dalam memenuhi
cakupan penemuan kasus TB
Paru ?
Jelaskan tindakan aktif yang
dilakukan petugas untuk
menemukan kasus TB ?
Bagaimana cara petugas dalam
melakukan pemeriksaan
specimen dahak ?
Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Dilakukan SOP sudah ada tetapi Membuat dokumen
pengambilan hanya sebagian yang SOP yang sistematis
spesimen dahak dan diprint (SOP yang dan tersusun baik
pemeriksaan suspek sistematis dan (diprint) Permenkes
TB Paru. tersusun dengan baik 67 Tahun 2016
oleh pemegang
program sebagai bukti
dokumen). Cakupan
sampai saat ini 35
kasus dari 44 kasus
Dilakukan pelacakan 1. sudah ada register Sistem pencatatan
suspek pasien TB yang pencatatan dan dan pelaporan
merupakan kontak pelaporan hasil pasien TB Paru
erat dengan pasien TB kegiatan kunjungan sampai bulan
Paru positif rumah. November. Belum
2. Register pasien TB mencakupi hasil
Paru sudah memuat pemeriksaan selama
data dan informasi 1 tahun sehingga
lengkap mengenai belum capai target
pasien TB Paru positif
3. Jumlah pasien TB
Paru berobat sesuai
standar baru
mencapai 79,5% dari
target 100%
Melakukan Dilaksanakan sesuai SOP pemeriksaan
pemeriksaan SOP dengan standar specimen dahak dan
specimen dahak dari Permenkes (tetapi & dokumentasi

Bagaimana cara petugas dalam
menilai kondisi rumah pasien TB
Paru ?
Bagaimana cara petugas dalam
mengenali dini kasus TB Paru
pada kontak pasien TB di
rumah?
Bagaimana langkah yang
dilakukan petugas dalam
menentukan kasus tb paru
(penetapan dan klasifikasi tipe
pasien TB) ?
2 Pasal 12 Bagaimana petugas memahami
dan melaksanakan prosedur
pemberian KDT OAT ?
Bagaimana cara petugas untuk
menanggulangi efek samping
OAT?
3 Pasal 13 Bagaimana komitmen antara
bukti dokumen SOP kegiatan.(semua SOP
sebagian belum ada) diprint untuk bukti
hanya sebagaian yang dokumen)
diprint beserta
dokumentasi kegiatan.
Melakukan Hanya sebagian SOP Membuat SOP
pemeriksaan ventilasi, yang ada. kunjungan kunjungan rumah
pemberian materi rumah dengan sumber dan buku kerja &
PHBS, dan sanitasi yang dapat divalidasi dokumentasi
rumah dan dokumentasi kegiatan.(diprint
kegiatan (belum untuk dokumen)
diprint untuk
dokumen)
Melakukan SOP kunjungan rumah Membuat SOP
pemeriksaan pada dengan sumber yang kunjungan rumah
kontak pasien TB dapat divalidasi dan dan buku kerja &
dirumah. dokumentasi kegiatan dokumentasi
kegiatan (diprint
untuk dokumen)
Melakukan kegiatan Telah sesuai dengan
penegakan diagnosis SOP dan standar
TB secara runut dari penegakan diagnosis
anamnesa hingga hasil pasien TB Paru
pemeriksaan lab dan
diagnosa pasien TB
Paru
Melalui pelatihan dan SOP kurang jelas Perbaikan SOP, lebih
standar penanganan diperjelas lagi
pasien TB Paru
Melalui pemantauan Telah sesuai dengan
ESO, pelaksanaan PIO standar
Menentukan jadwal terdokumentasi dalam Perbaikan
 

pasien dan petugas untuk dapat pengambilan obat, bukti berupa buku dokumentasi
melakukan pengobatan TB Paru PMO, pencatatan di kerja, pencatatan. kegiatan, register
sesuai standar ? buku register (foto dokumentasi dan pencatatan.
belum ada)
4 Bab VII Bagaimana cara petugas Menghubungi pasien Melakukan pelacakan Melakukan
melakukan pelacakan pada tersebut langsung ke alamat kunjungan rumah
pasien yang tidak teratur minum pasien dan sweeping
obat ?
Bagaimana cara petugas Melakukan prosedur Tercatat dalam Melengkapi SOP
melakukan tindak lanjut pada pengkajian pasien register, prosedur follow up pasien
pasien yang tidak minum obat yang loss follow up belum tertulis dalam
secara teratur ? dan pemeriksaan bentuk SOP
dahak ulang, untuk
menentukan
pengobatan
selanjutnya

Instrumen Audit : Compliance Rate Penemuan Suspek Pasien TB oleh Petugas TB Paru

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Penemuan secara Pasif melalui penyuluhan √ 

dengan
layananmengkoordinasikan kepada semua
2 Penemuan secara Aktif pada kelompok :
a. Kelompok pada reiko tinggi sakit TB (ODHA) √ 
b. Kelompok rentan tertular TB √ 
c. Anak <5 tahun pada
pa da keluarga TB √ 
d.Kontak dengan pasien TB resisten obat √ 
3 Penjaringan suspek TB Paru √ 
4 Anamnesa suspek TB Paru √ 
5 Mengisi buku daftar suspek TB Paru √ 
 

6 Memberikan penjelasan pentingnya pemeriksaan √ 

dahak
7 Memberikan pot dahak yang sudah diberi label √ 
sewaktu kunjungan pertama
8 Memeriksa kekentalan warna dan volume dahak √ 
9 Memberikan pot dahak pagi dan sewaktu untuk √ 
kunjungan kedua
10 Mengisi form TB.05 untuk diserahkan ke √ 
laboratorium
11 Menerima jawaban dengan form TB 05 dan √ 
memasukkannya ke form TB. 06
12 Bila hasil positif dilanjutkan dengan pengobatan √ 
pasien TB sesuai protap
13 Bila hasil negative dilakukan pemeriksaan ulang √ 

14 Bila hasil positif dilanjutkan dengan pengobatan √ 

pasien TB, bila negative dilanjutkan pengobatan
dengan antibiotik selama dua minggu
15 Bila masih batuk dilanjutkan dengan rujuk, untuk √ 
pemeriksaan rontgent thorax
Total 13 1 1
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan 13/14 x 100% =
 jumlah (Ya+Tidak) x 100 % 92,85%
 

Instrumen Audit : Compliance Rate Penegakkan Diagnosis TB Pasien Dewasa oleh Petugas TB Paru

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Anamnesis √ 

2 Pemeriksaan Fisik √ 
3 Pemeriksaan dahak S-P-S √ 
4 Pemeriksaan penunjang √ 
5 Pembobotan Skor √ 
6 Penetapan Diagnosis √ 
7 Total 5
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah 5/5 x100% =
(Ya+Tidak) x 100 % 100%

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM PROMKES

Nama unit yang diaudit: Unit Promosi Kesehatan

Waktu pelaksanaan : 1  – 14 Juli 2017

NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
UKM : Pencanaan Pogram PROMKES
PROMKES
1 PMK 46 tahun 1. Apakah dilakukan 1. Iya 1 Tidak ada temuan 1. Harus dilakukan identifikasi

2015 kriteria 4.1. identifikasi kebutuhan masyarakat kebutuhan dan harapan sasaran
dan harapan sasaran
terhadap jenis
penyuluhan yang
dibutuhkan?
2. Apakah rencana 2. Iya, Ada 2. Tidak ada temuan 2. Dalam perencanaan ditentukan jenis
penyuluhan telah perencanaan kegiatan penyuluhan dan sasarannya yang
dituangkan ke dalam penyuluhan untuk dibuat berdasarkan kebutuhan
RUK? Tahun 2019 masyarakat
 

3. Apakah ada sosialisasi 3. Tergantung kasus 3. Tidak ada temuan 3. Seluruh kegiatan disosialisasikan
disosialisasikan
kegiatan sebelum penyuluhan kepada sasaran
kegiatan penyuluhan
dilaksanakan?
Pengorganisasian
Pengorganisas ian Pelaksanaan Penyuluhan Promosi Kesehatan
2 PMK 46 tahun 1. Apakah Masyarakaat 1. Masyarakat mendapat jadwal 1. Penyuluhan 1. Masyarakat dan
2015 kriteria mendapatkan informasi jadwal penyuluhan dilaksanakan pihak puskesmas
4.2.2. kriteria ttg penyuluhan promkes yang berdasarkan harus membuat
4.2.5 akan dilakukan oleh puksesams? kebiasaan kesepakatan ttg
2. Apakah pelaksanaan (jam 09.00-10.00)  jadwal penyuluhan
penyuluhan promkes melibatkan 2. Ya 2. Penyuluhan 2. Dalam
Lintas program dan lintas sektor ? hanya dihadiri oleh penyusunan jdwal
sekitar 50 orang. perlu dilakukan
3. Berapa kali frekuensi Sudah dengan pertemuan yang
penyuluhan promkes dilakukan perangkat desa. melinatkan Lintas
dimasyarakat setiap bulan ? 3. Setiap bulan 2 X Dijadwalkan 2 kali program dan
penyuluhan setiap sektor 3. Frekuensi
bulan pelksanaan
penyuluhan
4. Apakah materi penyuluhan 4. Ya diupayakan sesuai
promkes yang disampaikan telah dengan rencana
sesuai dan kebutuhan yang telah
masyarakat? ditetapkan
5. tidak 4. Materi harus
sesuai dengan
Tidak ada capaian kebutuhan
5. Apakah dilakukan evaluasi target masyarakat
frekuensi capaian target Evaluasi harus
penyuluhan promkes? dilakukan setiap
bulan berjalan
dengan ,melihat
target.
 

  Kepatuhan petugas terhadap prosedur penyuluhan

3 SOP Penyuluhan, 1. Apakah tersedia 1. Iya, tersedia LCD dan 1. Media dan .1. Meningkatkan penggunaan media
Kriteria 5.5 media dan bahan leaflet bahan penyuluhan seperti pengeras suara
penyuluhan? digunakan dengan
baik

2. Apakah Penyuluh 2. Penyuluh melakukan 2. tidak ada 2. Tahapan penyuluhan dilewati tahap
melakukan salam salam pembuka demi tahap demi menjamin keberhasilan
pembuka, validasi, sampai masuk ke topik penyuluhan
memaparkan isi penyuluhan
penyuluhan dengan (sesuai SOP)
 jelas sampai ke
penutup?

3. Apakah ada 3.tidak dilakukan 3. Tidak dapat 3. dapat dilakukan pre test post terst atau
peningkatan diketahui dengan menanyakan materi penyuluhan
pemahaman terhadap keberhasilan atau sebelum dan stelah penyuluhan kepada
sasaran? keefektifan sasaran
penyuluhan

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM KESLING/SANITASI

No Standar / Kriteria Audit Daftar pertanyaan Temuan audit Rekomendasi

1 Panduan Inspeksi Tempat  Tata laksana :
Pengelolan Makanan (IS 1.  Apakah petugas menentukan Ya
 TPM)  jadwal IS TPM?
2.  Apakah petugas meminta surat Ya
tugas ke bagian administrasi?
3.  Apakah petugas melakukan IS TPM  Tidak. Petugas sering Jadwal yang telah dibuat
 

sesuai jadwal? melakukan kegiatan tidak sebaiknya dipatuhi, jika

sesuai dengan jadwal yang ada perubahan,
telah ditetapkan karena sebaiknya dapat
keterbatasan personil serta diberitahukan jauh-jauh
tugas lain / rapat mendadak hari terutama kepada
pihak pengelola
makanan.
Petugas yang
berhalangan karena
acara mendadak dapat
digantikan dengan
petugas lain dengan
membawa surat tugas
dan melakukan
dokumentasi kegiatan.
Menambah petugas
kesling. Dengan
memasukan permintan
di dinas kesehatan
4.  Apakah petugas melakukan Ya
pemeriksaan dengan mengamati
tempat pengelolaan makanan dan
melakukan wawancara dengan
pemilik TPM?
5.  Apakah petugas mencatat hasil Ya
pemeriksaan ke dalam formulir
pemeriksaan TPM?
6.  Apakah petugas merekap hasil Ya
pemeriksaan?
7.  Apakah petugas melaporkan hasil Ya. Pelaporan di dinas
pemeriksaan ke DKK bagian kesehatan
PKPKL?
 

3 Inspeksi Sanitasi Sarana  Tata laksana :

Air Bersih (IS SAB) 1.  Petugas menentukan jadwal IS SAB Ya
2.  Petugas meminta surat tugas Ya
kebagian admin
3.  Petugas melakukan IS SAB sesuai  Tidak . Petugas sering  Jadwal yang telah dibuat
 jadwal melakukan kegiatan tidak sebaiknya dipatuhi, jika
sesuai dengan jadwal yang ada perubahan,
telah ditetapkan karena sebaiknya dapat
keterbatasan personil serta diberitahukan jauh-jauh
tugas lain / rapat mendadak hari terutama kepada
pihak yang
bersangkutan agar
kepercayaan masyarakat
tetap terjaga. Menambah
petugas kesling. Dengan
memasukan permintan
di dinas kesehatan
4.  Petugas melakukan pemeriksaan Ya
dengan mengamati SAB
5.  Petugas mencatat hasil Ya
pemeriksaan kedalam formulir
pemeriksaan SAB
6.  Petugas merekap hasil pemeriksaan Ya
7.  Petugas melaporkan hasil Ya . pelaporan ke dinas
pemeriksaan ke DKK bagian PKPKL kesehatan

4 Panduan Pemeriksaan 1.  Petugas menentukan jadwal PJB Ya  Tidak ada

 Jentik Berkala (TTU) 2.  Petugas meminta surat tugas Ya
kebagian admin
3.  Petugas menyiapkan formulir PJB Ya
4.  Petugas melakukan PJB sesuai
 jadwal
5.  Petugas mencatat hasil Ya
pemeriksaan kedalam formulir PJB
6.  Petugas merekap hasilpemeriksaan Ya
7.  Petugas melaporkan hasil Ya. Pelaporam ke dinas
pemeriksaan ke DKK bagian PKPKL kesehatan
 

  Kelengkapan alat Apakah sarana dan prasarana yang  Tidak. Kurang lengkapnya Permintaan ke dinas
pemeriksaan ada sudah menunjang program alat pemeriksaan. Sanitarian kesehatan
sanitarian/kesling kit? kesling/sanitasi ? kit/kesling kit

Mengetahui, Semarang,
Ketua Tim Audit
Auditor : Dewi Aini Zulfah

Siti Zamronah, SKM