LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY.L

DENGAN G4P3A0H3 GRAVIDARUM 40 MINGGU DENGAN FASE
AKTIF DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
TANGGAL 6 MARET 2023

Disusun oleh:

NI MADE WINI PUTRI FEBRINA SARI

P07120522076

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Ni Made Wini Putri Febrina Sari

NIM : P07120522076
Judul Laporan Kasus : “Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny.l
Dengan G4P3A0H3 Gravidarum 40 Minggu
Dengan Fase Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Mataram Tanggal 6 Maret 2023”

TELAH DISAHKAN
PADA TANGGAL……….. DI ……….

OLEH

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING LAHAN

(Mardiatun, M.Kep) (Winda Nisa Ekari, S.SiT)

NIP.198002052006042001
 VISI DAN MISI PRODI PROFESI NERS

VISI:
“Menjadi Program Studi yang Menghasilkan Tenaga Ners yang Expert, Inovatif,
Enterpreneur dan Berdaya Guna di Bidang Keperawatan Gawat Darurat dan
Bencana dalam Mewujudkan Masyarakat Sehat, Produktif dan Berkeadilan pada
Tahun 2022”

MISI:
1. Menyelenggarakan pendidikan dan pengajaran yang expert, inovatif dan
entrepreneur di bidang keperawatan gawat darurat dan bencana.
2. Mengembangkan penelitian berbasis inovatif di bidang keperawatan gawat
darurat dan bencana.
3. Menyelenggarakan dan meningkatkan pengabdian masyarakat yang berdaya
guna di bidang keperawatan gawat darurat dan bencana dalam mewujudkan
masyarakat sehat, produktif dan berkeadilan.
4. Meningkatkan kerjasama dengan pemerintah daerah, institusi pendidikan dan
lembaga pelayanan kesehatan dalam bidang keperawatan.
 LAPORAN PENDAHULUAN
INTRANATAL CARE (INC)

A. Konsep Teori
1. Definisi
Persalinan adalah proses hasil pengeluaran konsepsi yang telah
cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui bantuan dan tanpa bantuan, persalinan normal merupakan suatu
proses pengeluaran janin, plasenta dan selaput membran ke dunia lahir.
Intranatal adalah suatu proses yang di mulai dengan adanya kontraksi
uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari serviks,
kelahiran bayi,dan kelahiran plasenta, dan proses tersebut merupakan
proses alamiah (Dalam Buku Penanganan Nyeri Persalinan dengan
Metode Nonfarmakologi). Menurut WHO (2015) persalinan atau kelahiran
dapat dikatakan normal apabila usia kehamilan cukup bulan (37 - 40
minggu), persalinan terjadi secara spontan, presentasi belakang kepala,
berlangsung tidak lebih dari 18 jam, tidak ada komplikasi pada ibu
maupun janin.
Persalinan di anggap normal apabila prosesnya tejadi pada usia
kehamilan cukup bulan tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai
(inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada
serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta
secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Berdasarkan definisi menurut para ahli tersebut dapat disimpulkan
bahwa persalinan normal merupakan suatu proses pengeluaran bayi,
plasenta dan selaput ketuban dari uterus ibu tanpa adanya komplikasi atau
penyulit bagi ibu dan bayi yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 –
40 minggu).
2. Jenis Persalinan
Beberapa jenis persalinan adalah :
a. Persalinan Spontan
Persalinan di katakan spontan jika persalinan berlangsung dengan
kekuatan ibunya sendiri dan melalui jalan lahir.
b. Persalinan Bantuan
Persalinan bantuan adalah prosess persalinan yang berlangsung
dengan bantuan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps
atau dilakukan operasi sectio caesarea
c. Persalinan Anjuran
Persalinan Anjuran adalah bila kekuatan yang diperlukan
untukpersalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan
misalnya pemberian pitocin dan prostaglandin.
3. Etiologi
Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori-
teori yang kompleks, faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin,
struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi di sebut
sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan persalinan mulai. Menurut
Manuaba (2009) mulai dan berlangsungnya persalinan, antara lain:
a. Teori penurunan hormon
Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang terjadi kira–
kira 1–2 minggu sebelum partus dimulai. Progesterone bekerja sebagai
penenang bagi otot–otot uterus dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun.
b. Teori plasenta menjadi tua
Villi korialis mengalami perubahan–perubahan, sehingga kadar
estrogen dan progesterone menurun yang menyebabkan kekejangan
pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori berkurangnya nutrisi pada janin
Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera di
keluarkan.
 d. Teori distensi rahim
Keadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang
mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan
faktor yang dapat menggangu sirkulasi uteroplasenter sehingga
plasenta menjadi degenerasi.
e. Teori iritasi mekanik
Tekanan pada ganglio servikale dari pleksus frankenhauser yang
terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi
uterus akan timbul.
f. Induksi partus (induction of labour)
Partus dapat di timbulkan dengan jalan:
1) Gagang laminaria: beberapa laminaria di masukkan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser.
2) Amniotomi: pemecahan ketuban.
3) Oksitosin drips: pemberian oksitosin menurut tetesan infus..
4. Manifestasi Klinis
a. Tanda persalinan sudah dekat
1) Terjadi lightening : Menjelang minggu ke 36 pada primigravida
terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk
pintu atas panggul yang disebabkan :
1) Kontraksi Braxton hicks
2) Ketegangan dinding perut dan ketegangan ligamentum rotandum
3) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2) Dibagian bawah terasa sesak
3) Terjadi kesulitan saat berjalan
4) Sering miksi (sering BAK)
c. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan
mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,
 progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone
makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan (palsu)
1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2) Datangnya tidak teratur
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
4) Durasinya pendek
5) Tidak bertambah bila beraktifitas
d. Tanda Persalinan
1) Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat :
a) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
b) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya
makin besar
c) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
2) Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his
persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
1) Pendataran dan pembukaan
2) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas
3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
e. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam.
5. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan
Menurut Mochtar (2003) faktor yang mempengaruhi persalinan
diantaranya:
a. Power atau tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang
dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot Rahim. Geralan
memendek dan meneval otot-otot Rahim yang terjadi sementara waktu
disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi
mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut diafragma) digunakan
dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar
dan merupakan kekuatan eksplusi yang dihasilkan oleh otot-otot
volunteer ibu.
b. Passage atau jalan lahir
Janin lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul,
dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat
melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus
normal.
c. Passanger
1) Janin: bagian yang paling besar dank eras adalah kepala janin.
Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan
2) Sikap (habitus): meunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan
sumbu janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin
umumnya dalam sikap fleksi, dimana kepala, tulang punggung dan
kaki dalam keadaan fleksi serta lengan bersilang didada.
3) Letak janin: bagian sumbu panjang janin berada berhadapan sumbu
ibu, misalnya letak lintang dimana sumbu janin sejajar dengan
sumbu panjang ibu
4) Presentasi: menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah
Rahim yang dapar dijumpai pada [al[asi atau pemeriksaan dalam.
Contoh: presentasi kepala, bokong atau bahu
5) Posisi: indicator untuk menentukan arah bagian terbawah janin
apakah sebelah kanan, kiri, depan atauoun belakang.
 6) Plasenta: harus melalui jalur lahir, yang menyertai janin namun
plasenta jarang menghambat pada persalinan normal
d. Psikologis
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah
benar-benar terjadi realistis kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa
bangga bisa melahirkan anak. Mereka seolah-olah mendapatkan
kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu
keadaan yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata.
e. Penolong
Mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada
ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan
penolong dalam menghadapi proses persalinan.
6. Fase Persalinan
Menurut Bandiyah (2009) proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu:
a. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan
serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala
satu dibagi menjadi 2 fase yaitu :
1) Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan
dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks
kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
2) Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat
(kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau
lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau
lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan
kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian
terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :
a) Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang
membutuhkan waktu 2 jam
 b) Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam
waktu 2 jam
c) Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm
dalam waktu 2 jam
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada
multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase
aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. Mekanisme
membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan membuka
lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru
kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida
osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu
dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat
yang sama.
b. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah
lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal
juga sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua
persalinan :
1) Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi
2) Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya.
3) Perineum terlihat menonjol
4) Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
5) Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil
pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
1) Pembukaan serviks telah lengkap
2) Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina
c. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir
dengan lahirnya plasenta.
1) Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga
uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran
rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin
kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan
menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus.
Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau
bagian atas vagina.
2) Tanda – tanda lepasnya plasenta
a) Perubahan ukuran dan bentuk uterus
b) Tali pusat memanjang
c) Semburan darah tiba – tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :
1) Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
a) Schultze: lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling
sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu
terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula
pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini
perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
b) Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir
duluan. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban.
Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta.
2) Fase pengeluaran uri
a) Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di
atas simfisis. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat
masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya sudah
lepas.
 b) Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat
kembali artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
c) Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali
pusat bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah
lepas.
3) Jika plasenta tidak keluar selama 30 menit setelah kelahiran bayi
maka dilakukan eksplorasi.
d. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir
selama 2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi
karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam
pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
1) Tingkat kesadaran ibu
2) Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
3) Kontraksi uterus
4) Terjadinya perdarahan : Perdarahan dianggap masih normal bila
jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc
7. Mekanisme persalinan
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin
untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan
posisi dasar yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex
sefalik. Gerakan tersebut, sebagai berikut:
a. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas
panggul.
b. Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu
keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme
lainya.
c. Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui
penurunan ini diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil
 digantikan dengan diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi
sempurna, atau tidak berada dalam sikap militer atau tidak dalam
keadaan beberapa derajat ekstensi.
d. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar
dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah
oksipot berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
e. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk
mengeluarkan oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan
dengan ekstensi seperti, oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis,
orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perineum.
f. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah
dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
g. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter
bisakromial sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah
panggul. Hal ini menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain
sebesar 450 ke posisi LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.
h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu
Arcus. Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis.
Bahu anterior kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang
menyentuh di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian
menggembugkan perineum dan lahir dengan posisi ateral. Setelah bahu
lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera
lahir (Varney, 2007).
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb, HbSAg dan urinalisis serta
proteinurine)
b. Pemeriksaan ultrasonografi
c. Pemantauan janin dengan cardiotocography (CTG)
 d. Amniosentesis dan kariotiping.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Kala I
a. Anamnesa
1) Nama, umur, dan alamat
2) Gravida dan para
3) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
4) Riwayat alergi obat
5) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah
gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah?
Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?
Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan
ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
6) Riwayat kehamilan sebelumnya
7) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau
nyeri epigastrium)
b. Pemeriksaan fisik
1) Tunjukkan sikap ramah
2) Minta mengosongkan kandung kemih
3) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
4) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
5) Pemeriksaan abdomen
a) Menentukan tinggi fundus
b) Kontraksi uterus
Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
c) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
d) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
 e) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
f) Pemeriksaan dalam
(1) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
(2) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk
rongga panggul
(3) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
2. Kala II
a. Aktivitas /istirahat
1) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/
relaksasi.
2) Letargi.
3) Lingkaran hitam di bawah mata.
b. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
c. Integritas Ego
1) Respon emosional dapat meningkat.
2) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif.
d. Eleminasi.
1) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus.
2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
3) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
e. Nyeri/ Ketidak nyamanan
1) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
3) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
4) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
5) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan
berakhir 60-90 dtk.
 6) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak.
f. Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
g. Keamanan
1) Diaforesis sering terjadi.
2) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
h. Sexualitas
1) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
2) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
3) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
4) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
6) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex
3. Kala III
a. Aktivitas/istirahat
1) Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b. Sirkulasi
1) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
3) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
c. Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
d. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau
laserasi jalan lahir mungkin ada.
e. Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
 f. Pemeriksaan fisik
1) Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
2) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
3) Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.
4. Kala IV
a. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
1) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas
vagal
2) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
3) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
4) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 –
500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaria
c. Integritas Ego
1) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
2) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan
perawatan segera pada neonatal.
d. Eleminasi
1) Hemoroid sering ada dan menonjol
 2) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis, kateter
mungkin dipasang
3) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
e. Makanan / Cairan : Dapat mengeluh haus, lapar, mual
f. Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya
hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja,
atau pasien primipara)
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya
setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih
penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”
h. Keamanan
1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
2) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas
j. Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
1) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil
2) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
3) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
4) Payudara lunak dengan puting tegang
k. Penyuluhan / Pembelajaran : Catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah
2. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul
a. Diagnosa kala 1
1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus
2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
 3) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan
4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan
dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu
5) Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan
b. Diagnosa kala 2
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intense
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran
balik vena, perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.
3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d
pencetusan persalinan, pola kotraksi hipertonik, janin besar.
4) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan
dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi
plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal.
5) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif,
penurunan masukan , perpindahan cairan.
6) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah
ketuban
c. Diagnosa kala 3
1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral,
muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen
plasenta.
2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama
melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
3) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
4) Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan
d. Diagnosa kala 4
1) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari
mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut,
vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan,
efek – efek hipertensi saat kehamilan)
2) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas
 3. Rencana Tindakan Keperawatan

No Dx Keperawatan SLKI SIKI

1. Nyeri Akut Tingkat Nyeri ( SLKI L.08066) Manajemen Nyeri (SIKI I.082383)
SDKI D.0077 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …..x 24 jam Observasi
diharapkan nyeri pasien menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Keluhan nyeri menurun dari 2 (cukup menurun) menjadi 3 kualitas, intensitas nyeri
(sedang) 2. Identifikasi nyeri
2. Meringis menurun dari 2 (cukup menurun) menjadi 3 (sedang) 3. Identifikasi adanya respon nyeri non verbal
3. Gelisah menurun dari 2 (cukup menurun) menjadi 3 (sedang) Nursing Care
4. Frekuensi nadi membaik dari 3 (sedang) menjadi 4 (cukup 1. Fasilitasi posisi yang nyaman bagi klien
membaik) 2. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. Tens, hipnotis,
akupresur, terapi music, teknik imajinasi
terbimbing, teknik nafas dalam)
3. Lakukan reposition (hanya boleh dilakukan 1 kali)
jika diperlukan
4. Fiksasi atau lakukan pemasangan spalk
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologis untuk meredakan
nyeri (teknik nafasdalam, teknik distraksi, teknik
imajinasi terbimbing)
 Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter pemberiananalgetik, jika
perlu
2. Kolaborasi dengan dokter untuk dilakukan
pembedahan dan pemasangan pen, jika perlu

2. Keletihan Tingkat Keletihan (SLKI L.05046) Manajemen Energi ( SIKI I.05178)

SDKI D.0057 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam Observasi
diharapkan tingkat keletihan menurun, dengan :
Kriteria Hasil : 1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
1) Verbalisasi kepulihan energi meningkat mengakibatkan kelelahan
2) Monitor kelelahan fisik dan fungsional
2) Tenaga meningkat
3) Monitor pola dan jam tidur
3) Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
4) Motivasi meningkat melakukan aktivitas
5) Verbalisasi lelah menurun
6) Lesu menurun Terapeutik

7) Gangguan konsentrasi menurun 1) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus

8) Sakit kepala menurun (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
9) Sakit tenggorokan menurun 2) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
10) Mengi menurun 3) Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
4) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
11) Sianosis menurun
12) Gelisah menurun
13) Frekuensi napas menurun
14) Perasaan bersalah menurun
15) Selera makan membaik
16) Pola napas membaik
17) Libido membaik
18) Pola istirahat membaik
dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
2) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
4) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 DAFTAR PUSTAKA

Bundiyah. (2009). Kehamilan Persalinan Gangguan Kehamilan. Yogyakarta:

Nuha Medika
Damayanti, dkk. (2015). Panduan Lengkap Keterampilan Dasar Kebidanan II.
Yogyakarta: Deepublish.
Doenges, M. E. (2001). Rencana asuhan keperawatan maternal/bayi. (Edisi) 2.
Jakarta :EGC.
Manuaba. (2009). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.
Mitayani. (2013). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika.
Mochtar. (2003). Sinopsis Obstruksi. Jakarta: EGC
Varney. (2007). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4. Jakarta : EGC.
WHO. 2013. Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan dan Rujukan.
Jakarta : Kemenkes RI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(I). Jakarta.

Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from
http://www.innappni.or.id
 Pathway

Faktor hormone, syaraf, kekuatan

plasenta, nutrisi, dan partus

KALA I
laserasi Bayi Lahir KALA III

Laten Aktif Transisi Trauma Kontraksi

jaringan Uterus

Esterogen dan Nyeri Kehilangan

progesteron Rahim besar Nafas Kontraksi Metabolisme Kepala Akut darah
dan mulut ↑ ↑ bayi ↓
menegang
Oksitosin ↑ Resti
Sirkulasi Dilastasi Kadar aliran Tekanan kekurangan
Iskemia rahim Maternal ↓ uterus 4-8cm darah ↓ pada cairan
Prostaglandin jaringan
↑
Sirkulasi Hipoksia Tekanan Aliran balik KALA IV
uteroplasenta jaringan janin pada jaringan vena ↓ Hipoksia
Kontraksi tergangggu jaringan
uterus
Resti Nyeri Akut Resti Plasenta Lahir Bayi Lahir
kerusakan penurunan
Nyeri Akut Hipoksia pertukaran curah
jaringan gas janin jantung
Pertambahan
Kontraksi Pemulihan anggota keluarga
Uterus system tubuh
Resti cidera
KALA II janin
Sirkulasi Tegangan otot Perubahan proses
uteroplasenta keluarga

Pembukaan Mngeran Kepala janin berlanjut

Trauma
cerviks 10 cm involunter menurun mekanis/
Perdarahan edema otot

Pengeluaran Menekan saraf

darah lebih / penegangan Resti Nyeri Akut
banyak janin kekurangan
vol. cairan
Resti Nyeri Akut
kekurangan
vol cairan