GN

GUSA
•  Volum crescut G difuza
•  Volum normal + nodul G nodulara
•  Volum é+ 1 nodul G uninodulara
•  Volum é+ noduli G polinodulara

•  ? Volum crescut

•  Evaluare clinica = gusa vizibila/palpabila

•  Evaluare ecografica = volum crescut > media

populationala
 Evaluare clinica
•  Simetrica/asimetrica
•  Incadrata ca si: clasele OMS

•  GRAD O fara gusa (la palpare/inspectie)
•  GRAD 1 ingrosarea gatului palpabila
•  1A palpabila, invizibila
•  1B palpabila, vizibila cu gatul in hiperextensie
•  Grad 2 palpabila, vizibila
•  Grad 3 giganta
GRADUL I
GRADUL II
GRADUL III
 Evaluare ecografica
•  Determinare volum LTD, LTS si ISTM

•  L x l x h x 0.5

F : 10-18 ml
B: 12-22 ml
 LTD = 21 ml
LTS = 18 ml VT = 39 ml
Tiroida normala
Gusa difuza
 Etiopatogenie
•  Carenta de iod
•  Boala tirodiana autoimuna
•  Dishormonogeneza
•  Mutatii somatice = proliferare izolata a
celulelor foliculare tiroidiene
–  Mutatii activatoare ale proteinelor Gs
–  Proliferare celule tiroidiene
 Etiopatogenie
•  IDD
–  Aport zilnic < 50 mcg
–  Aportul zilnic mediu in Romania = 150-300 mcg
–  Categorii de risc = nevoi crescute
•  copilarie
•  Pubertate
•  Sarcina
•  Alaptare
•  Gusogene consumate: goitrina(muguei de varza
de bruxelles, ulei de rapita), glicozide cianigene
(cassava, varza), fenoli, hidrocarburi aromatice
piridinice (apa industriala)
 GN
•  4% POPULATIE = noduli palpabilici 1.5% din
barbati + 6.4% din femei
•  > 50 % din populatie = noduli detectabili
ecografic

•  Cancer Tiroidian = 0.4-6% din toate cancerele

•  Din 2019 al 3lea cancer ca frecventa la Femei
Eu pot palpa nodulul A dar nu si nodulul
B§
Eu nu voi palpa nodulul A

Voi palpa “fals” nodulul B
 GN………..INTREBARI
•  Malignitatea
–  Evaluarea clara care noduli sunt maligni/suspecti
si care nu
•  Functionalitate
–  HIPERTIROIDISM
•  Tratament è Prag TSH < 0.1 mUI/L
–  Hipotiroidism
•  Tratament è orice TSH crescut
•  Simptome locale = compresie
 Semne clinice locale
•  Disfagie
•  Disfonie
•  Dispnee inspiratorie
•  Prezenta gusii
•  Sd. Claude Bernard Horner: ptoza, mioza, enoftalmie
•  Sd. Pemberton: roseata faciala + dilatatia venelor
cervicale odata cu ridicarea bratelor
•  Circulatie venoasa colaterala

•  Semne functionale: in cazul asocierii hipo/hiperfunctiei

tirodiene
 Diagnostic
1.  Malignitate CARACTERE ECOGRAFICE + PUNCTIE CU AC FIN
2.  FUNCTIONALITATE TSH, Ft3, FT4
Scintigrafie DOAR LA TSH ê
3. COMPRESIUNE Radiografie toracica anterioara
gastroscopie
examen ORL
4. ETIOPATOGENIE
Ac anti TPO/ ac anti TG = boala autoimuna
IOD in sange = carenta de iod

 STANDARDUL DE AUR AL EVALUARII TIROIDIENE

•  Ecografie conventionala
1.suspiciune de noduli tiroidieni

2.incidentaloame detectate intamplator prin CT, RMN, FDG-PET

3.screening in situatiile anamnestice de risc

4.semne clinice sugestive

 ECOGRAFIE
•  Stratificarea riscului nodulilor tiroidieni
–  Mic
–  Intermediar
–  Mare

•  Selectionarea momentului punctiei cu ac fin

–  Risc mic > 1.5-2 cm
–  Risc intermediar > 1 -1.5 cm
–  Risc mare > 0.5 -1 cm


Chist tiroidian
Nodul mixt risc intermediar
Nodul risc intermediar
Nodul risc mare
nodul risc mare
Leziuni polinodulare I

Leziuni polinodulare II
 Alte tehnici imagistice
•  Radiografie cervicala – deplasare traheala
•  CT si RMN cervical
–  Simptome compresive
–  Compresie traheala
–  Compresie esofagiana
–  Nu sunt utile pentru evaluarea nodulilor intratiroidieni
–  Nespecifice pentru nodulii intratiroidieni

–  RECOMANDATE in formele avansate de boala
–  RECOMANDATE la cazurile de tumori primare invazive
–  Estimarea METASTAZELOR GANGLIONARE regionale (nivel VI – I)
•  CT toracic
–  Limita inferioara a gusior retrosternale
•  FDG-PET nu se recomanda de rutina
–  Metastaze la distanta
 Punctie cu ac fin
•  Elucidarea nodulilor
–  Confirmare benignitate noduli de risc mic
–  Elucidarea noduli de risc intermediar
–  Obligatoriu la noduli de risc mare

? Dimensiuni ç selectie in functie de ecografie

 Tratament
1.  Suplementare cu iod (IDD)
–  Iodarea sarii: panificatie/lactate
–  Substitutie: 100=200 mcg/zi
2.  Suplimentare cu LT4 (DOAR IN hipotiroidism)
3.  Chirurgie
–  Simptome compresive
–  Extensie retrosternala
–  Autonomie functionala
–  Suspiciune de malignitate
4.  RAIU = gusa hiperactiva (vezi indicatii curs VI)
CANCER TIROIDIAN
 Cancerul tiroidian
•  Cancer tiroidian = 0.4-6% toate cancerele

•  Cancerul este detectat in 4.5-23.4% dintre

operatiile tiroidiene

•  10% din pacentii cu cancer tiroidian sunt sub 21

de ani
 Premize
NODULAR GOITER

•  Prevalenta crescuta a patologiei nodulare

•  Cresterea prevalentei cancerului tiroidian

•  Identificarea corecta a nodulilor care trebuiesc

operati

•  .... Populatie inca reticenta la procedura de punctie

cu ac fin
•  Prevalenta crescuta a patologiei nodulare tiroidiene

•  Cresterea prevalentei cancerului tiroidian

•  Identificarea corecta a nodulilor ce trebuiesc operati

•  .... Populatie reticenta la ideea de punctie cu ac fin

Vanderpump MP. BMB, 2011

AACE/AME/ETA. Endocrine Practice 2016
Pellegriti G. J Caner Epidemiol 2013.
Hyeyeun L. JAMA 2017
 Clasificare celularitate
•  Celule epiteliale foliculare
–  DIFERENTIATE
•  Papilar
•  Folicular
–  Slab diferentiate
•  Carcinom folicular
–  Nediferentiat

•  Celule parafoliculare
–  Carcinom medular tiroidian
 PTC + FTC
•  Mortalitate - 5 ani (dupa tratament)
–  Stadiu 1 0%
I. Tiroidectomie totala
–  Stadiu 2 1% II. Evaluare/tratament RAIU
–  Stadiu 3 5% III. Tratament supresiv LT4
–  Stadiu 4 77%
 Risc anamnestic

•  Istoric de iradiere cerebrala/cervicala in copilarie/adolescenta

•  Iradiere corporala generala = pretransplant de medulara

•  Istoric familial de cancer tiroidian

•  Istoric familial de: sd. Cowden’s, sd. MEN 2, sd. Werner , polipoza
familiala

•  Expunere la radiatii ionizante in copilarie/adolescenta

•  Crestere rapida

•  Raguseala
 Risc clinic
•  Pareza de corzi vocale

•  Adenopatie laterocervicala

•  Fixarea la stucturile invecinate

•  Fermitate la palpare

•  Noduli > 4 cm (risc de malignitate de 19.3% )

 Diagnostic
•  Laborator
–  VSH
–  TSH, Ft4
–  Tg
–  Calcitonina

•  Ecografie tiroidiana
•  FNAC
•  CT/RMN
 Ecografie

1.  Prima evaluare

2.  Selectarea nodulilor care necesita evaluari ulterioare

3.  Ghidarea punctiei tiroidiene cu ac fin

4.  Monitorizarea adenopatiilor regionale

5.  Dependenta de tehnician

Risc malignitate in functie de categorie

Categorie de risc Probabilitate ? punctie

•  Inalt suspect 70-90% 0.5-1 cm

•  Intermediar 10-20% 1-1.5 cm

•  Mic 5-10% 1.5 -2 cm

•  Foarte mic < 3% 2 -2.5 cm

Nodul benign
Nodul intermediar
Cancer tiroidian
CHIRURGIE
•  Citologie maligna: rezultate Bethesda IV,V,VI = Tiroidectomie
totala

•  Citologie intermediara
Tiroidectomie totala Lobectomie
mutatie prezenta mutatie absenta
Ecografic risc MARE ecografic RISC MIC
Nodul mare > 4 cm Nodul MIC < 1 cm
factori de risc + factori de risc –
Noduli bilaterali nodul unilateral
•  Citologie benigna + COMPRESIUNE/AUTONOMIE

 TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV
•  Util doar in cazurile cu carcinom diferentiat
•  Doar post tiroidectomie totala
•  Absorbtie iodului in celulele tiroidiene restante
? pat tiroidian
? Adenopatii metastatice
? Metastaze la distanta

•  Doza = 30-200 mCi/administrare

•  Evaluare la fiecare 6 luni
 TRATAMENTUL SUPRESIV CU LT4
•  cronic
•  TINTA = supresia TSH = ê rata de recurenta
•  Doze usor mai mari: ê TSH + FT4 normal
•  Oprire cu 2 saptamani inainte de RAIU

 URMARIRE
•  Sub tratament cu LT4 = êTSH + FT4 normal

•  In defrenare = pauza de 2 saptamani de LT4

–  TSH > 40 mUI/L
–  Tiroglobulinei < 0.1 ng/ml

•  In caz de crestere a TG èRECIDIVA/METASTAZARE

–  Reevaluare scintigrafica
–  Reaministrare tratament curativ cu IOD radioactiv