ලියාපදිංචි අිංකය.............................................

ඉල්ලුම් පත්‍රය
පුවක් වගා ප්‍රවර්ධන වැඩසටහන
අපනයන කෘෂිකර්ම දෙපාර්තදම්න්තුව

1. ඉල්ලුම්කරුගේ නම ....................................................................................................................................
2. ජාතික හැඳුනුම්පත් අිංකය:- ....................................................................................................................
3. ස්ත්‍රී/පුරුෂ භාවය:- ...........................................................................................
4. ලිපිනය:- .................................................................................................................................
5. ප්‍රාගේශීය ගල්ලකම් ගකාට්ඨාස්ත්‍ය:-...............................................................................
6. ග්‍රාම නිලධාරි ගකාට්ඨාස්ත්‍ය:-.....................................................................................
7. ස්ත්‍මෘේි ලාභිගයක්ද/ නැතිද යන බව:- ........................................................................
8. ඉඩගම් මුළු වපස්ත්‍රිය අක්/පර් රූඩ්:- . .........................................................................
9. ඉල්ලුම්කරන පුවක් පැළ ස්ත්‍ිංඛ්‍යාව ............................................................................
10. පුවක් වගාව *තනි/මිශ්‍ර/ අතුරු ගබෝග වගාවක් ද යන වග ..........................................
(* පුවක් වගා කිරීම තනි වගාවක් ගලස්ත්‍ සිදු කරන්ගන්නම් නව වගා ඉල්ලුම්පත්‍රයක් මඟින් ඉල්ලුම් කළ යුතුය.)
ඉහත ඉල්ලුම් කරන ලද පැළ ස්ත්‍ිංඛ්‍යාව සිටුවීමට ප්‍රමාණවත් ඉඩමක් මා ස්ත්‍තුව ඇති බවත්, එම පුවක් පැළ වර්ග
නිර්ගේශිත පිළිගවත් අනුව වගා කිරිමට හා රැක බලා ගැනිමට කටයුතු ගයාදන බවත්, මා විසින් ස්ත්‍හතික කරමි.

දනය:- ......................................... ..................................................................

අයඳුම්කරුගේ අත්ස්ත්‍න
පැළ නිකුත් කිරිමට දපර සිදුකළ යුු ඉඩම් පරීක්ෂණය පිළිබඳ වාර්තාව
1. වගාකරුගේ නම:- (නිවැරදයි /වැරදයි)
වැරද නම්:- .......................................................................................................
2. වගා කිරිම ස්ත්‍ඳහා ඉඩ කඩ ප්‍රමාණවත්ද?:- ඔව්/නැත
3. වගා කිරීම ස්ත්‍ඳහා එම භූමිය සුදුසුද?:- ඔව්/නැත
4. ඉඩම ස්ත්‍කස්ත්‍ර කර ඇතිද/ නැතිද යන වග:- ඇත/නැත
5. නිර්ගේශිත පැළ ප්‍රමාණය ස්ත්‍ඳහා වළවල්ල කපා ඇත්ද? ඇත/නැත
6. කපා ඇති වළවල්ල ස්ත්‍ිංඛ්‍යාව:- ..........................................................................
7. පරීක්ෂා කළ දනය:-............................................................................................

ඉහත ස්ත්‍ඳහන් ඉඩම.*.................................දන පරීක්ෂා කරන ලදී. ................ පුවක් පැළ ස්ත්‍ිංඛ්‍යාව ගනාමිගල්ල
නිකුත් කිරිමට නිර්ගේශ කරමි.
........................................... ..................................................................
දනය වයාප්තති නිලධාරියාගේ අත්ස්ත්‍න හා නිල මුද්‍රාව

ඉහත ස්ත්‍ඳහන් පුවක් පැළ ස්ත්‍ිංඛ්‍යාව ගනාමිගල්ල නිකුත් කිරිමට අනුමත කරමි.

........................................... ...............................................................................
දනය නිගයෝජය/ස්ත්‍හකාර අධයක්ෂගේ අත්ස්ත්‍න හා නිල මුද්‍රාව