FACULTAD DE CIENCIAS DE

LA SALUD

E.A.P. MEDICINA HUMANA

2023 - I
Curso: Ginecología y Obstetricia
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO y HEMORRAGIA POSPARTO

Docente:
Mg. Marco Kiyohara Ramos
 VALORES
Integridad Libertad Servicio

Somos responsables de Sabemos reconocer la Queremos brindar altos

nuestras decisiones, autonomía de las niveles de calidad en todo
coherentes en lo que personas, promover la lo que hacemos,
pensamos, hacemos y conducta innovadora, y desarrollar lo mejor de
decimos, e inspiradores de respetar las ideas con nosotros mismos cada día,
la realización personal apertura y servir con empatía y
orientada a la al diálogo. compromiso.
trascendencia.
 Universidad Norbert Wiener

MISIÓN VISIÓN
Transformamos vidas a través de una Experiencia Ser una universidad reconocida por su
Educativa Excepcional, formando profesionales liderazgo en la calidad educativa y servicio.
que generan valor en la sociedad.
 La Universidad Norbert Wiener ofrece
formación profesional y humanística
para lograr la autorrealización de las personas.

Brinda una educación de calidad certificada

y acreditada, en línea con los intereses
y aspiraciones de desarrollo de la sociedad.
 E.A.P. Medicina Humana
MISIÓN
Formar al Médico Cirujano integro, competente y
emprendedor, de tipo humanista, capaz de
fundamentar la investigación científica y
tecnológica, con proyección social y extensión a
la comunidad, en un marco de responsabilidad
social de acuerdo a las necesidades de la
comunidad y el país
VISIÓN
Ser una carrera líder, acreditada en el ámbito
nacional e internacional como centro académico
de desarrollo del conocimiento científico y de la
transformación social en el campo de la enseñanza
médica, reconocida por una formación médica
integral, de investigación e innovación que
resuelva los problemas de salud y contribuya al
desarrollo de la sociedad.
 Presentación del docente y del curso
DOCENTE
• Médico especialista en
Ginecología y Obstetricia.
• Maestro en Ciencias
Morfológicas
• Doctorando en Medicina
Humana
Curso: Ginecología y Obstetricia
MD10M1
Asignatura especializada, en el componente de desarrollo de
habilidades clínico-quirúrgicas, es de carácter teórico-práctico, con
prácticas clínicas y en laboratorio de simulación. Está ubicada en el
décimo semestre de la carrera. Así finalizar el curso, el alumno
brindará atención de salud basada en la evidencia, de carácter
integral, personalizada, preventiva, predictiva y participativa, desde
el diagnóstico hasta la rehabilitación, incluyendo la referencia si el
caso lo requiere, para los problemas de salud de mayor frecuencia
en la mujer, incluyendo la prescripción de medicamentos e
intervenciones terapéuticas no medicamentosas, según el contexto
clínico, de manera clara precisa y segura, informando a la paciente y
a su familiar sobre el curso clínico y los posibles eventos adversos de
sus medicamentos. Comprende; Patología Ginecológica de mayor
frecuencia. Uso de anticonceptivos. Control del Embarazo Normal.
Prevención y manejo de las principales causas de morbilidad y
mortalidad materna: Hipertensión del Embarazo, Hemorragias en el
Embarazo. Identificación de signos de alarma. Atención del Parto.
Violencia de género. Es requisito para el Internado.
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO y HEMORRAGIA POSPARTO
OBJETIVOS

1. Identificar las principales patologías que originan hemorragias

en la segunda mitad del embarazo.

2. Determinar las principales complicaciones maternofetales

3. Diferenciar los tipos de hemorragias posparto

4. Diagnosticar y tratar oportunamente las hemorragias en la II

mitad del embarazo y en el postparto
PLACENTA
PREVIA

• El término placenta previa (PP) cuando la placenta se inserta parcialmente

o en su totalidad en el segmento inferior del útero de modo que puede
ocluir el orificio cervical interno (OCI).

• Prevalencia: 0,25-0,5% en gestaciones únicas

• La PP supone el 20% de las hemorragias del tercer trimestre

• Causa más frecuente de hemorragia en el tercer trimestre

Manual CTO de Ginecología y Obstetricia; 11 th Edición 2019 Manual AMIR Ginecología y Obstetricia; 12th Edición 2019
NUEVA CLASIFICACIÓN PLACENTA PREVIA

• El National Institute of Child Health and Human Development, SMFM, AIUM,

ACOG, ACR, SPR y SRU propusieron una nueva clasificación placenta previa.
• El diagnóstico de placenta previa se realiza cuando la placenta cubre o
simplemente alcanza el OCI, eliminándose los términos completa, parcial y
marginal.
• Si el borde placentario inferior se encuentra a menos de 2 cm del OCI pero sin
superponerse a él, el diagnóstico es PLACENTA DE IMPLANTACIÓN BAJA.
• Si el borde placentario inferior se encuentra a 2 cm o más del OCI, se
considera una localización PLACENTARIA NORMAL.

Reddy UM et a.Fetal Imaging. J UltrasoundMed 2014; 33:745–757.

CLASIFICACIÓN PLACENTA PREVIA

• PP oclusiva: la placenta cubre completamente el orificio cervical

interno (OCI)
• PP no oclusiva:
 Placenta marginal: la placenta es adyacente al margen del OCI pero
sin sobrepasarlo
 Placenta de inserción baja: borde placentario a menos de 2 cm del
OCI
CLASIFICACIÓN ANTIGUA PLACENTA PREVIA

Dashe JS. Toward consistent terminology of placental location. Seminars in Perinatology Volume 37, Issue 5, October 2013, Pages 375-379
TIPOS PLACENTA PREVIA

D. Rodríguez Morante, S. Cabré Gili y J.M. Laílla Vicens; Anomalías de la placentación. En: González-Merlo; Obstetricia 7a ed. España: Elsevier; 2018. p. 447-458.
ACRETISMO PLACENTARIO

Major Obstetric Hemorrhage. anesthesiology.theclinics.com

Belfort, M.A, Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2010 Nov;203(5):430-9
Dashe et al. Placenta Previa Persistence. Obstet Gynecol 2002 May;99(5 Pt 1):692-7
Williams Obstetrica; 24a ed. Mexico: MC Graw Hill; 2015 p . 799-805
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DEFINICION

• Se define como la separación parcial o

total de placenta de la decidua uterina,
ocurriendo esto antes de la expulsión fetal.
• Se desencadena a consecuencia de una
hemorragia en la interfase decidua-
placenta y su definición queda limitada
para gestaciones mayores de 20 semanas.
• 2° causa de hemorragia

Ananth CV, Kinzler WL. Placental abruption: Clinical features and diagnosis [monografía en Internet]. Lockwood CJ: UpToDate;
2015 [acceso octubre 2015] Disponible en: http://www.uptodate.com/
FISIOPATOLOGIA
• La trombina actúa como uterotónico
directo, mejora la acción de las:
1. Metaloproteinasas de matriz
• El desarrollo anómalo de las 2. Potencia los genes de apoptosis
arterias espirales puede provocar
necrosis, inflamación, infarto y 3. Aumenta la expresión de citocinas
hemorragia decidual debidas a inflamatorias
rotura vascular. 4. Desencadena la cascada de la
coagulación e inicia la supresión
funcional de la progesterona.
• La trombina, que se libera en
respuesta a la hemorragia o hipoxia
deciduales, parece desempeñar • Estos acontecimientos mediados por la
una función activa en la patogenia trombina inician una ruta cíclica de
del desprendimiento placentario. rotura vascular, hemorragia,
inflamación, contracciones y rotura de
membranas.
Gabbe Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo, 7th Edición 2019
 FISIOPATOLOGIA La causa inmediata de la separación prematura de la placenta es la
rotura de los vasos maternos en la decidua basal.

Copyrights apply
FISIOPATOLOGIA El vaso materno roto puede ser
una arteria o una vena.

• Las separaciones placentarias

completas o casi completas son • La hemorragia venosa de baja
causadas por hemorragia arterial de presión, típicamente en la periferia
alta presión en el área central de la de la placenta (desprendimiento
placenta que diseca extensamente a marginal), tiende a ser autolimitada
través de la interfaz placentaria- y da como resultado un área
decidual. pequeña de separación.

• Esto conduce al desarrollo rápido de • Las manifestaciones clínicas ocurren

manifestaciones clínicas de DPP con el tiempo (Ej., Hemorragia leve
potencialmente mortales (Ej., intermitente, oligohidramnios).
Hemorragia grave, CID, anomalías de
la FCF).
https://www.uptodate.com/contents/placental-abruption-pathophysiology-clinical-features-diagnosis-and-consequences#H600443
La clasificación de 0 y 1 suele estar asociada a una separación parcial y marginal.
La clasificación de 2 y 3 está asociada a una separación completa o central.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482335/
Méndez Gallo OA. Hemorragias Obstétricas. En: Botero J, Júbiz A, Henao G. Obstetricia y Ginecología texto integrado; 8th edición, Colombia: Copyright; 2008.
Varios factores determinan las manifestaciones CUADRO
clínicas del DPP. CLÍNICO
Entre estos factores se encuentran:
1. La naturaleza temporal del desprendimiento: agudo frente a crónico
2. La presentación clínica: manifiesta frente a oculta
3. La gravedad

La presentación clásica consiste en: Ultrasound image retroplacental hematoma

• Hemorragia vaginal: 80%

• Dolor abdominal: 66%
• Hipertonía uterina
• Compromiso hemodinámico
materno
• Signos agudos de pérdida de
bienestar fetal
Posterior placenta with large retroplacental
Manual CTO de Ginecología y Obstetricia; 11 th Edición 2019
hematoma outlined by arrows.
 COMPLICACIONES

• Severe hemorrhage • Hysterectomy

• Fetal demise • Cesarean section means future
• Maternal death deliveries will all be via cesarean
section
• Delivering premature infant
• Recurrence has been reported in
• Coagulopathy (CID) 4-12% of cases
• Transfusion-associated • Increased risk of adverse cardiac
complications events have been reported in
women with placental abruption

Pamela Schmidt P, Skelly CL, Raines DA. Placental Abruption (Abruptio Placentae). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482335/
ÚTERO COUVELAIRE
ÚTERO COUVELAIRE
 VASA PREVIA
• Es poco frecuente
• Se produce cuando el cordón umbilical se inserta en las membranas en
lugar del centro de la placenta.
• Al producirse la amniorrexis los vasos se laceran y se produce el sangrado.

CLINICA
• Hemorragia vaginal de origen fetal que se origina al producirse la
rotura de la bolsa (espontánea o artificial)
• SFA secundario a la anemia fetal aguda.
• Mortalidad fetal muy elevada (75%).
Manual AMIR Ginecología y Obstetricia; 12th Edición 2019
La vasa previa se a CLASIFICACIÓN ECOGRÁFICA
asociado a:
• Placentas bilobuladas
• Placenta succenturiata
• Placenta previa
• Inserción velamentosa
• FIV

DIAGNÓSTICO
Ecografía doppler

J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 37, No. 10: 1346–1351, October 2011
ROTURA UTERINA

DEFINICIÓN

Es la solución de continuidad patológica que sufre el músculo uterino durante el embarazo, o más
frecuentemente durante el parto.

Puede ocurrir en un útero intacto ( RU primaria) o en uno cicatricial ( RU secundaria), en forma

espontanea o traumática.

OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, VOLUMEN II, PARTO DE ALTO RIESGO Y SUS COMPLICACIONES, PAULINO VIGIL, MANUEL GALLO
FRECUENCIA

• 1 /1000 partos.

• Generalmente se presenta en el parto.

Gabbe. Obstetrics 7th edición.

CLASIFICACIÓN

• ROTURA UTERINA COMPLETA: Afecta todas las capas del útero,

incluso el peritoneo ( comunicación cavidad uterina-abdominal)

• ROTURA UTERINA INCOMPLETA: Peritoneo indemne.

OBSTETRICIA MODERNA, Juan Aller, Gustavo Pagés- TERCERA EDICIÓN

Obstetricia de Williams 25 edición 2019, pág: 766
FACTORES ETIOLÓGICOS:
FACTORES DETERMINANTES FACTORES PREDISPONENTES

 PARTO OBSTRUIDO:  CICATRIZ UTERINA

 Pelvis estrecha. PREVIA.
 Tumores previos.  Cesárea anterior
 Macrosomía fetal,  Miomectomia
Hidrocefalia.  Perforación por legrado
 Presentación anormal.  DIU
 Situación transversa.  Multiparidad
 Primigesta añosa.

OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, VOLUMEN II, PARTO DE ALTO RIESGO Y SUS COMPLICACIONES, PAULINO VIGIL, MANUEL
GALLO
FACTORES ETIOLÓGICOS

TRAUMATISMO OBSTÉTRICO
 Uso inadecuado de oxitócicos
 Versión uterina
 Parto instrumentado
 Extracción manual de la placenta (placenta acreta)
 Maniobra de Credé y de Kristeller
 Traumatismos externos.

OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, VOLUMEN II, PARTO DE ALTO RIESGO Y SUS COMPLICACIONES, PAULINO VIGIL, MANUEL GALLO
CUADRO CLÍNICO

• Amenaza de rotura uterina.

• Rotura uterina consumada.

OBSTETRICIA MODERNA, Juan Aller, Gustavo Pagés- TERCERA EDICIÓN

AMENAZA DE ROTURA VS ROTURA CONSUMADA
AMENAZA DE ROTURA ROTURA CONSUMADA

 Contraciones y dolor intenso.  Cese repentino de las

 Elevación del anillo de Bandl. contracciones.
 Tensión de los ligamentos  Dolor agudo.
redondos.  Útero palpable como un tumor
 Edema vulvar y suprapúbico. duro.
 Sangrado escaso ( sangre  Feto muerto fácilmente
MANIFESTACIONES LOCALES negrusca o espesa) palpable a través de la pared
 Feto difícilmente palpable, en abdominal.
sufrimiento o muerto.  Tenesmo uterino.

OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, VOLUMEN II, PARTO DE ALTO RIESGO Y SUS COMPLICACIONES, PAULINO VIGIL, MANUEL GALLO
DIAGNÓSTICO:
• CUADRO CLÍNICO:

• Dolor intenso durante el parto.

• Aumento de la dinámica uterina.
• Hemorragia.
• Palpación abdominal del feto.
• Signos de Shock.
• EL SIGNO MAS FRECUENTE DE SOSPECHA ES LA ALTERACIÓN DEL RESGISTRO DE LA FRECUENCIA
CARDIACA FETAL.

OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, VOLUMEN II, PARTO DE ALTO RIESGO Y SUS COMPLICACIONES, PAULINO VIGIL, MANUEL GALLO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Placenta previa.
• DPP.
• Vasa Previa

OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, VOLUMEN II, PARTO DE ALTO RIESGO Y SUS COMPLICACIONES, PAULINO VIGIL, MANUEL GALLO
TRATAMIENTO:
Esta proscrito el uso de oxitócicos, maniobras de
taponamiento vaginal y el parto vaginal.

AMENAZA DE RU: Cesárea de urgencia.

RU CONSUMADA:
1°.- Tratar el schock.
2°.- Cesárea.
3°.- Sutura de desgarro o histerectomía.

OBSTETRICIA MODERNA, Juan Aller, Gustavo Pagés- TERCERA EDICIÓN

PRONÓSTICO:

• El pronóstico es grave para la madre y el feto.

• La mortalidad materna oscila entre 5-10%.
• Mortalidad fetal llega al 50%.
• Los embarazos futuros con antecedente de RU se inclinarán dentro de
ARO y el parto será por cesárea electiva.

Gabbe. Obstetrics 6th ed

INVERSIÓN UTERINA

DEFINICIÓN
• La inversión uterina se define como la salida del fondo uterino a
través de la vagina.
• Ocurre en el tercer estadio de trabajo de parto.

INCIDENCIA
• 1 en 15000 partos.
• 1 en 1,860 después de cesárea y 1 en 3,800 partos vaginales

Gabbe. Obstetrics 6th ed

ETIOLOGÍA
PUERPERALES NO PUERPERALES IDIOPATICAS
 Tracción exagerada del cordon  Tumores benignos o 8%
umbilical durante el tercer malignos del cuerpo uterino,
estadio del parto. comúnmente miomas
 Presion fundica exesiva.
submucosos ( 72%)
 Placenta acreta.
 Cordón umbilical corto.  Pólipos
 Uso intraparto de sulfato de endometriales,sarcomas
magnesio y oxitocina. uterinos y cervicales (13%).
 Primiparidad con expulsivos  Cancer endometrial (6.8%) y
rápidos después de una fase de ancaianas con antecedentes
dilatación prolongada. de amputaciones altas del
 Primipara con analgesia epidural cuello uterino.
y parto instrumentado.

OBSTETRICIA MODERNA, Juan Aller, Gustavo Pagés- TERCERA EDICIÓN

 Clasificación
GRADO CARACTERISTICA

GRADO I El fondo se extiende hasta el fondo

uetrino.

GRADO II Protrusión del fondo por debajo del

anillo cervical.

GRADO III Completa. Extensión del fondo hasta

orificio cervical.

GRADO IV Total o prolapso. Vagina invertida con el

utero por debajo del orificio vaginal.

OBSTETRICIA MODERNA, Juan Aller, Gustavo Pagés- TERCERA EDICIÓN

CUADRO CLÍNICO

• TRIADA CLÁSICA:
1) Hemorragia.

2) Shock ( pérdida sanguínea y a la respuesta neurológica secundaria a

la tracción de los nervios peritoneales y del ligamento ancho.

3) Dolor.

Gabbe. Obstetrics 6th ed

DIAGNÓSTICO

• Por el abdomen no se logra palpar el fondo uterino.

• Por la vagina se observa un tumor piriforme de

superficie regular.

Gabbe. Obstetrics 6th ed

 TRATAMIENTO

• El manejo inicial debe incluir colocación de catéter

venosos periférico, de preferencia 2 vías venosas:
Reposición de fluidos por vía parenteral, soporte
anestésico y transfusión.

Gabbe. Obstetrics 6th ed

Maniobra de Johson
• La maniobra de Johson (1949) es la técnica mas
empleada para reducir de forma manual el útero
invertido.

• El método consiste en tomar el útero invertido, con

la placenta aun adherida, apoyando el fondo sobre
la superficie palmar y ejerciendo con la punta de
los dedos una presión equitativa alrededor del
útero hacia el interior del ala apertura cervical. Se
reduce el fondo ejerciendo presión hacia el
ombligo.

OBSTETRICIA MODERNA, Juan Aller, Gustavo Pagés- TERCERA EDICIÓN

 O´SULLIVAN

• El uso de presión hidrostática para tratar la inversión

uterina puerperal.
• El método consiste en colocar una guía intravenosa de 2L
de solución salina tibia (40°C) a 2 Cm por encima del nivel
del suelo. El extremo de tubo de goma se situa en el
fondo de saco posterior de la vagina. Al mismo tiempo
que se permite que salga líquido con rapidez. Se impide
su exteriorización mediante el bloqueo del introito con
las manos y así se consigue que las paredes de la vagina
se distiendan y el fondo del útero se eleve.
• Después de corregir la inversión, se permite salir el
líquido con lentitud. La reducción se suele lograr e 5 a 10
minutos.

OBSTETRICIA MODERNA, Juan Aller, Gustavo Pagés- TERCERA EDICIÓN

Manual AMIR Ginecología y Obstetricia; 12th Edición 2019
HEMORRAGIA POSTPARTO

DEFINICIÓN

a) Pérdida sanguínea > 5oo mL dentro de las 24 horas después de

un parto vaginal, o > 1000mL en parto por cesárea.
b) Caída del hematocrito > 10%
c) Sangrado vaginal que genere inestabilidad hemodinámica y
necesidad de transfusión sanguínea.
d) Pérdida de sangre > 1% del peso corporal.

1. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012
2. Bohong Jin, Yongming Du, Fubin Zhang. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med 2015.
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA SEVERA
EPIDEMIOLOGIA

• Afecta de 1 a 5% de todos los partos a nivel mundial.

• En nuestro país: - 4% partos vaginales
- 6% partos por cesárea

• La mortalidad materna por hemorragia postparto en

países en vías de desarrollo es de 1 / 1000 partos.
• La OMS estimó en 20 millones el número anual de
complicaciones maternas por hemorragia postparto.

Santiago Cabrera. Hemorragia Postparto. Rev Per Ginecol Obstet. 2010; 56:23-31.
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO

Postpartum Haemorrhage, Prevention and Management (Green-top Guideline No. 52) RCOG 2016
Schlembach D et al. Peripartum Haemorrhage, Diagnosis Geburtsh Frauenheilk 2018; 78: 382–399.
Hemorragia posparto precoz (< 24 horas)
Causas Hemorragia posparto precoz (< 24 horas)

Postpartum Haemorrhage, Prevention and Management (Green-top Guideline No. 52) RCOG 2016
Abdul R, Mc Lintok C, Ducloy A. Evaluation and
management of postpartum hemorrhage: consensus
from an international experts panel. Transfusion.
November 14, 2013.
Hemorragia puerperal tardía ( > 24 horas - 6 semanas posparto)
PATOGÉNESIS
Flujo sanguíneo de la arteria uterina es
de 500 a 700 mL/min y recibe aprox el
15% del gasto cardiaco.

Hemostasia del sitio placentario

ocurre por 2 mecanismos:

-Contracción miometrial
- Factores locales: PAI-1 , factor tisular
- Factores de coagulación sistémicos
(plaquetas).
Lockwood CJ, Krikun G, Schatz F. The decidua regulates hemostasis in
human endometrium. Semin Reprod Endocrinol. 1999;17(1):45.
ETIOLOGIA
Primaria
- Atonía Uterina
- Placenta retenida (acretismo)
- Defectos de la coagulación
- Lesión del canal del parto
- Inversión Uterina

Secundaria
- Subinvolución del lecho placentario
- Retención de restos placentarios.
- Endometritis
- Trastornos de la coagulación.
Hemorragia Postparto. Guía de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y
Perinatología. INMP 2018.
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Hemorragia Postparto. Guia de Práctica Clinica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatologia. INMP 2018.
Gabbe Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo, 7th Edición 2019
A. Weeks. The prevention and treatment of postpartum haemorrhage:what
do we know and where do we go to next? RCOG 2014.
 PREVENCION

• La asociación con anemia es importante, dado que reduce la tolerancia a la

pérdida sanguínea.
• La HPP está relacionada con intervenciones quirúrgicas: partos vaginales
instrumentados, cesárea y episiotomía.
• La episiotomía de rutina esta asociada con un incremento de 27% de riesgo de
HPP. Recomienda restringirla a indicaciones obstétricas específicas.

A. Weeks. The prevention and treatment of postpartum haemorrhage:what

do we know and where do we go to next? RCOG 2014.
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum
haemorrhage. (2012). WHO library.
PREVENCION
• El uso de uterotónicos esta recomendado e el 3r estadio del
trabajo de parto en todos los casos.
• Oxitocina 10UI (EV/IM) es el uterotónico recomendado para la
prevención de la hemorragia postparto.
• Cuando la oxitocina no esté disponible, el uso de otros
uterotónicos (ergometrina/metilergometrina, sintometrina,
misoprostol 600ug) está recomendado.
• En lugares donde no esté presente personal capacitado, la
administración de misoprostol 600ug vía oral está indicado

WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum

haemorrhage. (2012). WHO library.
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum
haemorrhage. (2012). WHO library.
PREVENCIÓN
• La tracción controlada del cordón es recomendada en
todos los partos vaginales, cuando hay personal de salud
capacitado.
• Si no está disponible personal capacitado, la tracción
controlada no está recomendada.
• El clampaje tardío del cordón (1 a 3min)
• Clampaje temprano (<1min) no se recomienda, solo en
casos de hipoxia neonatal.
• Medición del tono uterino postparto para detección
temprana de atonía uterina esta recomendado.
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum
haemorrhage. (2012). WHO library.
MANEJO ACTIVO 3r ESTADIO
• Tres componentes:
1. Uso de oxitócicos
(oxitocina).
2. Clampaje tardío del
cordón (2-3min)
3. Tracción controlada del
cordón (Maniobra Brand
Andrews)

Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane

2012.
Oxitocina: ¿Endovenosa o IM?

• Inicio acción: 2 – 3 min

• TVM: 10min.

A. Weeks. The prevention and treatment of postpartum haemorrhage:what

do we know and where do we go to next? RCOG 2014.
CARBETOCINA

• Carbetocina disminuye la necesidad de uso de

uterotónicos y la necesidad de masaje uterino en
parto por cesárea. No hubo diferencia en el riesgo de
hemorragia postparto.
• En partos vaginales, no se halló diferencias en el uso de
carbetocina, oxitocina o sintometrina
• No existe diferencia en la reducción de la incidencia de
hemorragia postparto, disminución hemoglobina,
transfusión sanguínea.

1. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane 2012.

2. Bohong Jin, Yongming Du, Fubin Zhang. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal
Neonatal Med 2015.
MANEJO MÉDICO
Masaje uterino externo

Instalar vía endovenosa con NaCl 0,9% 1000 ml con

Oxitocina (2 a 4 ampollas de 10 UI) e infundir a 5
ml/min (100mU por minuto)

Ergometrina 0,2 mg intramuscular,

repetir a las 2 a 4 horas

Misoprostol 800ug intrarrectal

Revisión manual de la cavidad uterina, extraer

coágulos, realizar masaje uterino bimanual
Hemorragia Postparto. Guia de Práctica Clinica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatologia. INMP 2018.
Bolhman M. Medical prevention and treatment of postpartum hemorrhage: a comparison of different guidelines. Arch Gynecol Obstet. 2014. 289: 565 – 574.
Derivados Cornezuelo Centeno

• Fármacos: ergometrina, metilergonovina

• Mecanismo de acción: agonista alfa
adrenérgico y receptores serotonina (5HT2)
• Inicio acción: 1 min (EV) 2 a 3 min (IM)
• TVM: 2horas
• Efectos adversos: vasoespasmo, hipertensión
(contraindicado en hipertensas)

Bolhman M. Medical prevention and treatment of postpartum hemorrhage: a comparison of different guidelines. Arch Gynecol Obstet. 2014. 289: 565 – 574.
MISOPROSTOL

• Prevención Hemorragia Posparto:

- Misoprostol 600ug vía oral en dosis única, cuando
oxitocina no esté disponible.
• Tratamiento de Hemorragia Postparto:
- Misoprostol 800ug sublingual en dosis única
• Efectos adversos: fiebre, temblores, náuseas,
vómitos, dolor abdominal. Puede ser usado en
mujeres hipertensas.

Uso de misoprostol en ginecologia y obstetricia. FLASOG 2013

 ÁCIDO TRANEXÁMICO
• El ácido tranexámico es un antifibrinolítico sintético de gran actividad.
• Inhibidor del proceso de activación del plasminógeno disminuyendo
la actividad fibrinolítica del plasma humano. Previene la ruptura del
coágulo
• IV: 0,5-1 g 2-3 veces/día lentamente en tiempo no < a 1 ml/min
• Ampolla (1 g/10 mL)

Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with
post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo controlled trial. WOMAN
Trial Collaborators. Lancet 2017;389:2105–16.
 ÁCIDO TRANEXÁMICO
• Un ensayo WOMAN comparó 1 g de ácido tranexámico intravenoso
con placebo en el contexto de una hemorragia posparto . Se observó
una reducción significativa de la mortalidad en el subgrupo de muerte
por hemorragia obstétrica (1,5% versus 1,9%, p = 0,045 para ácido
tranexámico en comparación a placebo, respectivamente). Cuando el
tratamiento se administró dentro de las 3 horas posteriores al
nacimiento, las tasas de mortalidad por hemorragia obstétrica fueron
del 1,2% frente al 1,7% que comparó el ácido tranexámico con el
placebo (p = 0,008).
Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with
post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo controlled trial. WOMAN
Trial Collaborators. Lancet 2017;389:2105–16.
Balón Bakri

Balón BT - Cath
https://youtu.be/_JRotziYBxI
PUERPERIO PATOLÓGICO

https://youtu.be/zkGmBx31rDk
PUERPERIO PATOLÓGICO
PUERPERIO PATOLÓGICO

https://youtu.be/SM3NDLC23aQ
PUERPERIO PATOLÓGICO

Técnica Posadas, O Leary, Abd Rabbo, Tsurilnikov

https://youtu.be/QF4rMGgTVCc
PUERPERIO PATOLÓGICO
CONCLUSIONES
• Siempre manejo activo de la III fase del trabajo de parto.
• La hemorragia posparto es un EMERGENCIA, se debe actuar rápido,
con lógica y de manera reglada.
• El retraso en iniciar el tratamiento de la hemorragia postparto es la
principal causa de resultados adversos.
CONCLUSIONES
• No hay una evidencia clara de que un método de manejo de la HPP
sea mejor que otro.
• De menos a más invasivo.
• Observación en UCI.
• El Balón Intrauterino es seguro, efectivo y eficiente
CONCLUSIONES
• Técnicas de compresión se deberían usar en caso de HPP refractaria.
• En debate el empleo precoz de la Sutura Compresiva en casos de
atonía uterina durante la cesárea como medida de primera línea para
evitar trasfusiones o en casos de alto riesgo HPP.
• La aplicación de suturas compresivas en la HPP severa de forma
precoz disminuye la necesidad de trasfusión pero no evita la HT.
CONCLUSIONES
• La Ligadura de Arterias Uterinas como primera medida en la cesárea
que no responde al tratamiento médico
• LA ELECCION DE APLICAR SUTURAS COMPRESIVAS, LIGADURAS O
EMBOLIZACIÓN DEPENDE DE LA DISPONIBILIDAD Y EXPERIENCIA EN
LA TECNICA.
¡Muchas gracias!
 Nuestro servicio académico integral
de calidad, en todas las áreas y niveles,
nos permite brindar una

xperiencia ducativa xcepcional