J OB A PPL ICATI O N

EMPLOYMENT APPLICATION
APPLYING POSITION PHOTO
JABATAN YANG DILAMAR
For HR use only

PERSONAL INFORMATION
NAME GENDER DATE OF BIRTH DD/MM/YYYY ID NUMBER / PASSPORT
NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR HR/BLN/TAHUN NO. KTP / KITAS

REGISTERED ADDRESS (REGISTERED ADDRESS AS PER ID)

ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KTP

CITY STATE ZIP CODE

KOTA PROVINSI KODE POS

RESIDING ADDRESS
ALAMAT TEMPAT TINGGAL SAAT INI

CITY STATE ZIP CODE

KOTA PROVINSI KODE POS

CELL ETHNICITY EMAIL ADDRESS

NOMOR HP SUKU ALAMAT EMAIL

NATIONALITY TAXPAYER ID GOV. HEALTH INSURANCE NO.

KEWARGANEGARAAN NO. NPWP NO. BPJS KESEHATAN
GOV. OCCUPATIONAL ACCIDENT INSURANCE NO.
NO. BPJS KETENAGAKERJAAN
RELIGION
AGAMA
MODE OF TRANSPORTATION OWN VEHICLE PUBLIC TRANSPORTATION OTHER
KENDARAAN PRIBADI KENDARAAN UMUM LAINNYA
MODA TRANSPORTASI
DRIVER'S LICENSE NUMBER A B C NUMBER
NOMOR SIM NOMOR

HAVE YOU EVER BEEN CONVICTED OF A CRIME OTHER THAN

A MINOR TRAFFIC INCIDENT?
 YES YA  NO TIDAK
APAKAH ANDA PERNAH DINYATAKAN BERSALAH ATAS PELANGGARAN
HUKUM SELAIN PELANGGARAN LALU LINTAS?
IF YES, PLEASE EXPLAIN:
JIKA YA, JELASKAN

Developments Beyond Expectation

1
FAMILY RELATIONS
MARITAL STATUS (PLEASE TICK THE APPROPRIATE BOX)
STATUS PERNIKAHAN (CENTANG KOTAK YANG SESUAI)
DATE OF MARRIAGE SINGLE WIDOW/WIDOWER
TANGGAL PERNIKAHAN BELUM KAWIN JANDA/DUDA
MARRIED DIVORCED
KAWIN CERAI
IMMEDIATE FAMILY RELATIONS
MOTHER/ CHILD 1 CHILD 2
IBU ANAK 1 ANAK 2
FATHER/
AYAH
WIFE/ CHILD 3 CHILD 4
ISTRI ANAK 3 ANAK 4
HUSBAND/
SUAMI

EMERGENCY OR/AND IMMEDIATE FAMILY CONTACTS

KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN MENDESAK ATAU DARURAT
NAME CELL SECONDARY NO. RELATION
NAMA NOMOR HP TELEPON RUMAH HUBUNGAN

HR USE ONLY

Developments Beyond Expectation

3
EDUCATION
YEAR
SCHOOL/COLLEGE CITY MAJOR/DEGREE SCORE/GPA
TAHUN
SEKOLAH/ UNIVERSITAS KOTA JURUSAN/GELAR NILAI/IPK
FROM/DARI TO/HINGGA

CERTIFICATION
PLATFORM YEAR
COURSE/TRAINING ORGANIZER
PLATFORM TAHUN
KURSUS/PELATIHAN PENYELENGGARA
ONLINE/OFFLINE FROM/DARI TO/HINGGA

WORKING EXPERIENCE
 YES YA  NO TIDAK
MAY WE CONTACT THESE ORGANIZATIONS FOR A
REFERENCE?
IF NO, WHY NOT?
APAKAH KAMI DAPAT MENGHUBUNGI ORGANISASI TERSEBUT
SEBAGAI REFERENSI? JIKA TIDAK, MENGAPA?

1
COMPANY DEPARTMENT POSITION SALARY & ALLOWENCES DURATION/FROM – TO
PERUSAHAAN DEPARTEMEN POSISI GAJI DAN TUNJANGAN DURASI/DARI - HINGGA

TASKS & RESPONSIBILTIES

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

REFERENCE
NAME DESIGNATION CONTACT
NAMA JABATAN KONTAK
2
COMPANY DEPARTMENT POSITION SALARY & ALLOWENCES DURATION/FROM – TO
PERUSAHAAN DEPARTEMEN POSISI GAJI DAN TUNJANGAN DURASI/DARI - HINGGA

TASKS & RESPONSIBILTIES

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

REFERENCE
NAME DESIGNATION CONTACT
NAMA JABATAN KONTAK

Developments Beyond Expectation

4
3
COMPANY DEPARTMENT POSITION SALARY & ALLOWENCES DURATION/FROM – TO
PERUSAHAAN DEPARTEMEN POSISI GAJI DAN TUNJANGAN DURASI/DARI - HINGGA

TASKS & RESPONSIBILTIES

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

REFERENCE
NAME DESIGNATION CONTACT
NAMA JABATAN KONTAK
4
COMPANY DEPARTMENT POSITION SALARY & ALLOWENCES DURATION/FROM – TO
PERUSAHAAN DEPARTEMEN POSISI GAJI DAN TUNJANGAN DURASI/DARI - HINGGA

TASKS & RESPONSIBILTIES

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

REFERENCE
NAME DESIGNATION CONTACT
NAMA JABATAN KONTAK

SKILLS & LANGUAGES

SKILLS/LANGUAGES SPOKEN WRITTEN
EXPERTISE / PROFICIENCY
KEAHLIAN DAN BAHASA LISAN TULIS
 PROFICIENT  ADVANCE  INTERMIDIATE
 PROFICIENT  ADVANCE  INTERMIDIATE
 PROFICIENT  ADVANCE  INTERMIDIATE
 PROFICIENT  ADVANCE  INTERMIDIATE
 PROFICIENT  ADVANCE  INTERMIDIATE
 PROFICIENT  ADVANCE  INTERMIDIATE

HR USE ONLY

Developments Beyond Expectation

5
HEALTH
DO YOU SMOKE? SOCIALLY DAILY HEAVILY NO
APAKAH ANDA MEROKOK? SOSIAL HARIAN BERAT TIDAK
DO YOU CONSUME ALCOHOL? SOCIALLY DAILY HEAVILY NO
APAKAH ANDA MENGKONSUMSI MINUMAN SOSIAL HARIAN BERAT TIDAK
BERALKOHOL?
DO YOU HAVE ANY ALLERGIES? IF SO, PLEASES SPECIFY:
JIKA YA, TOLONG JELASKAN:
APAKAH ANDA MEMILIKI ALERGI?

WHAT IS YOUR BLOOD TYPE?
APA GOLONGAN DARAH ANDA?
HAVE YOU EVER BEEN HOSPITALIZED?
APAKAH ANDA PERNAH DIRAWAT DI RUMAH SAKIT?
HAVE YOU EVER HAD A MEDICAL CHECK UP?
IF SO, PLEASE STATE THE YEAR
APAKAH ANDA PERNAH MELAKUKAN TES KESEHATAN?
JIKA YA, SEBUTKAN TAHUNNYA
IF YES, PLEASE PROVIDE DETAILS:
JIKA YA, JELASKAN:

HAVE YOU EVER CONTRACTED COVID-19? IF SO, PLEASE STATE IN THE NO

BOX THE NUMBER OF TIME TIDAK
APAKAH ANDA PERNAH TERINFEKSI COVID 19?
YOU’VE CONTRACTED COVID-19
JIKA IYA, BERAPA KALI ANDA TERINFEKSI?

HAVE YOU BEEN VACCINATED AGAINST

COVID-19?
FIRST SECOND THIRD BOOSTER
APAKAH ANDA TELAH MENDAPATKAN VAKSIN PERTAMA KEDUA KETIGA
COVID 19?
HAVE YOU EVER BEEN DIAGNOSED OR PLEASE LIST ALL APPLICABLE CONDITIONS HERE:
CURRENTLY SUFFERING FROM ANY OF THE
FOLLOWING ILLNESSES?
• CHOLESTEROL RELATED DISEASES
• HEART DISEASES
• DIABETES
• HYPERTENSION
• ASTHMA
• KIDNEY DISEASES
APAKAH ANDA PERNAH MENDERITA PENYAKIT
SEPERTI DI BAWAH INI?
• KOLESTEROL
• PENYAKIT JANTUNG
• DIABETES
• DARAH TINGGI
• ASMA
• PENYAKIT GINJAL

HR USE ONLY

Developments Beyond Expectation

2
QUESTIONAIR
HAVE YOU EVER APPLIED FOR A POSITION IN THIS ORGANIZATION IN THE PAST?
1
APAKAH ANDA PERNAH MELAMAR DI PERUSAHAAN INI SEBELUMNYA?

DO YOU HAVE ANY KNOWN HEALTH CONDITION OF ANY KIND, WHICH MAY AFFECT YOUR ABILITY TO EFFECTIVELY
CARRY OUT THE FUNCTIONS AND RESPONSIBILITIES OF THE POSITION APPLIED FOR?
2
APAKAH ANDA MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT ATAU KONDISI KESEHATAN KHUSUS SEHINGGA MEMPENGARUHI KINERJA PADA PEKERJAAN YANG
ANDA LAMAR?

ARE YOU ON ANY MEDICATION WHICH MAY AFFECT YOUR PERFORMANCE IN THE POSITION THAT YOU HAVE APPLIED FOR?
3
APAKAH ANDA SEDANG MENJALANKAN PENGOBATAN YANG DAPAT MEMPENGARUHI KINERJA PADA POSISI PEKERJAAN YANG ANDA LAMAR?

ARE YOU CURRENTLY AWAITING THE HEARING OF ANY CRIMINAL CHARGES?

4
APAKAH ANDA SEDANG DALAM PROSES MENGHADAPI TUNTUTAN KRIMINAL?

ARE YOU WILLING TO RELOCATE TO OTHER CITIES? IF NOT, PLEASE LET US KNOW WHY
5
APAKAH ANDA BERSEDIA UNTUK DITEMPATKAN DI KOTA LAIN? JIKA TIDAK, JELASKAN ALASANNYA

ARE YOU WILLING TO TRAVEL TO OTHER CITIES IF AND WHEN REQUIRED? IF NOT, PLEASE LET US KNOW WHY
6
APAKAH ANDA BERSEDIA MELAKUKAN PERJALANAN DINAS KE KOTA LAIN? JIKA TIDAK, JELASKAN ALASANNYA

7 DO YOU HOLD ANY DIRECTOR POSITIONS IN ANY COMPANIES CURRENTLY?

APAKAH ANDA MEMILIKI ATAU TERIKAT DENGAN PERUSAHAAN LAIN?

DO YOU HAVE ANY RELATIVES, FRIENDS OR ACQUAINTANCES WORKING AT VASANTA GROUP OR PT PAKUAN TBK?
IF SO, PLEASE STATE NAME(S):
8
APAKAH ANDA MEMILIKI KELUARGA, KERABAT, ATAU TEMAN YANG BEKERJA DI VASANTA GROUP ATAU DI PT PAKUAN TBK?
JIKA YA, SEBUTKAN

WHAT IS YOUR EXPECTED SALARY (MINIMUM) & BENEFITS? AND EXPECTED PERKS?
9
BERAPA GAJI MINIMAL YANG ANDA HARAPKAN & FASILITAS APA YANG ANDA HARAPKAN SELAIN GAJI?

10 IF EMPLOYED, WHEN CAN YOU START WORKING FOR US?

JIKA DITERIMA, KAPAN ANDA DAPAT MULAI BEKERJA?

DECLARATION

I CONFIRM THAT TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE THE INFORMATION I HAVE PROVIDED ON THIS FORM IS CORRECT AND I ACCEPT THAT
PROVIDING DELIBERATELY FALSE INFORMATION COULD RESULT IN MY DISMISSAL.
SAYA MEMASTIKAN BAHWA SEMUA INFORMASI YANG DIBERIKAN DALAM FORMULIR INI BENAR ADANYA DAN APABILA KEMUDIAN DITEMUKAN
INFORMASI YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA SIAP MENERIMA SEGALA KONSEKUENSINYA.

_____________________________________________________
SIGNATURE
NAME:
DATE:

HR USE ONLY
NOTES

Developments Beyond Expectation