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PARAMETROS DE NUTRICION ENTERAL DEL ADULTO EN UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS

Article · September 2018

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1 author:

Angelica Pachon-Bueno
Los Andes University (Colombia)
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 PARAMETROS DE NUTRICION ENTERAL DEL PACIENTE ADULTO EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS

Angélica Pachón-Bueno*
*Nutricionista Dietista Universidad Nacional de Colombia. Diplomado en Soporte Nutricional
CEC-SNC. Bogotá. Colombia.
Correo electrónico: dapachonb@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

La terapia de nutrición enteral se constituye como el principal soporte metabólico para

pacientes con imposibilidad de alimentación vía oral. En unidad de cuidados intensivos, son
muchas las variables que confluyen para aumentar el riesgo nutricional de los pacientes,
pues no solo su condición crítica demanda ajustes específicos en la adecuación de calorías
y nutrientes, sino que el suministro y la tolerancia de alimento dependerá de factores como
función gastrointestinal, capacidad de metabolización y absorción de nutrientes con la que
cuente el paciente, intervalos de ayuno, uso de medicamentos, comorbilidades,
antecedentes, función neurológica, entre otros. Se han identificado complicaciones médicas
derivadas del deterioro nutricional de los pacientes en cuidados intensivos generalmente
cuantificadas en mayor número de días con requerimiento de ventilación mecánica,
hospitalización en UCI, infecciones nosocomiales y mortalidad. El soporte nutricional
requiere una acción conjunta del equipo médico en cuanto a determinación de inicio, vía y
método de administración, tipo de fórmula, adición o suspensión de nutrientes y demás
ajustes de los cuales depende el éxito de la terapia nutricional. Pese a la existente diversidad
de criterios y recomendaciones en torno a la nutrición enteral, en esta revisión de tema se
sintetizan los parámetros más relevantes para el inicio y monitoreo de la terapia de
nutricional enteral del paciente adulto en cuidados intensivos con base en las
recomendaciones más recientes de asociaciones y expertos en el tema a nivel internacional.

METODOLOGÍA: Para el propósito de este artículo se realizó una búsqueda bibliográfica en

torno al artículo central de interés “Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition
Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient”, disponible en el Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition. La anterior, es la principal revista científica de nutrición y soporte
metabólico, perteneciente a The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(ASPEN). La búsqueda de literatura relacionada se llevó a cabo en las bases de datos
MEDLINE, PUBMED, SAGE, SCIELO, SCIENCE DIRECT, SCOPUS Y WILEY, utilizando
palabras claves como: Enfermo grave, Nutrición enteral, Unidad de Cuidados Intensivos,
“calorimetry”, “indirect calorimetry”, “resting metabolic rate”, “nutrition”, “critical care” y “adult”.
La búsqueda se realizó en el periodo de tiempo comprendido entre febrero y octubre de
2017. Se tuvieron en cuenta ensayos clínicos, artículos de revisión, artículos originales, libros
y documentos de páginas web de profesionales, instituciones o comités de expertos en el
tema. Aunque la fuente principal de revisión se publicó en el año 2016 y se procuró no incluir
bibliografía con antigüedad mayor a 10 años, fue necesario considerar un libro del año 2001;
una guía del 2003; y un artículo del 2005, debido a que sus contenidos aún se encuentran
vigentes en las guías de práctica clínica de soporte nutricional.

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO NUTRICIONAL EN CUIDADO CRÍTICO

De acuerdo con la guía de terapia nutricional para paciente crítico SCCM-ASPEN 2016, se
recomienda el uso de las herramientas de tamizaje NUTRIC SCORE o NRS 2002 para la
clasificación de riesgo de estado nutricional del paciente en cuidados intensivos, idealmente
dentro de las primeras 24 horas posteriores al ingreso.

El NRS 2002 tiene en cuenta un puntaje para el APACHE II considerando la severidad de la

enfermedad, con un rango entre 0 y 10. Sin embargo, como en UCI pueden existir casos en
que dicho puntaje sea superior a 10, se considera que el instrumento más pertinente es
NUTRIC SCORE. En caso de no contar con la información requerida para completar la
evaluación con esta herramienta, se debe utilizar NRS 2002.
 TABLA 1. NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS 2002)
Tabla 1.1 Tamizaje inicial
1. El IMC es <20.5?
2. El paciente ha perdido peso en los últimos tres meses?
3. El paciente ha presentado reducción de la ingesta dietaria en la última semana?
4. El paciente se encuentra con enfermedad severa? (ej: terapia intensiva)
* Si alguna de las respuestas fue afirmativa, se aplica la tabla número 2: Tamizaje final
* Si el paciente respondió negativamente a todas las preguntas, se realiza nuevo tamizaje semanalmente. Si el
paciente fuera programado para cirugía mayor, se debe considerar un plan de cuidado nutricional para evitar
riesgo nutricional asociado
Tabla 1.2. Tamizaje final
Deterioro Nutricional Puntuación Severidad de la enfermedad Puntuación

0 0
Estado nutricional normal Enfermedad no severa

Leve: Pérdida de peso >5% en 3 meses Leve: Enfermedad crónica, admitido por
o Ingesta del 50-75% de 1 complicación. Débil pero autosuficiente, 1
requerimientos en la última semana deambula, consume alimentación vía oral

Moderado: Pérdida de peso >5% en 2

eses o IMC 8. – . + Co dició
general deteriorada o Ingesta del 25-
60% de requerimientos en la última
semana
Moderada: Confinado en cama, elevación
de requerimiento proteico, puede
2 2
presentar complicaciones de ingesta o
largos episodios NVO

Severo: Pérdida de peso >5% en 1 mes

Severa: Ventilación mecánica,
o >15% en 3 meses, o IMC <18.5 +
requerimiento proteico incrementado
Condición general deteriorada o 3 3
que no alcanza a ser cubierto ni siquiera
ingesta <25% de requerimientos en la
con nutrición enteral
última semana
TOTAL: A+B A B
*Si el paciente es mayor de 70 años se adiciona 1 punto al total
Puntaje ≥ 3: El paciente se encuentra en riesgo nutricional y se debe iniciar plan de cuidado
Puntaje < 3: Tamizaje de seguimiento semanal. Si el paciente fuera programado para cirugía mayor, se debe
considerar un plan de cuidado nutricional para evitar riesgo nutricional asociado

TABLA 2. NUTRIC SCORE

VARIABLE RANGO PUNTOS

<50 0
Edad (años) 50 - 74 1

≥75 2

APACHE II <15 0
 15 - 19 1

20 - 27 2

≥ 8 3
<6 0

SOFA 6-9 1

≥ 2

0-1 0
No. De comorbilidades
≥ 1
Días de estancia 0 0
hospitalaria antes de
ingresar a UCI ≥ 1

0 a 399 0
IL - 6
≥ 1

TOTAL
* Clasificación con IL - 6:
0 - 5: riesgo bajo
6 - 10: riesgo alto
* Clasificación sin IL - 6:
0 - 4: riesgo bajo
5 - 9: riesgo alto

DETERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL

A partir de la aplicación de alguna de las dos herramientas para clasificar el riesgo nutricional
de los pacientes en cuidados intensivos, se considera pertinente iniciar manejo nutricional
especializado cuando se evidencie riesgo nutricional (NRS 2002) o riesgo alto (NUTRIC); ya
que los pacientes en estas condiciones según la literatura, presentan mayor riesgo de
complicaciones, mayor tiempo con requerimiento de ventilación mecánica e incluso mayor
riesgo de mortalidad. La guía ASPEN 2016 para nutrición enteral sugiere tener en cuenta
además del riesgo nutricional, la evaluación de factores de comorbilidad, función del tracto
gastrointestinal y riesgo de bronco aspiración. (La ausencia de ruidos intestinales y flatos no
contraindica el inicio de la NE). (3).
Dicha fuente sostiene también, que aquellos pacientes clasificados con bajo riesgo o sin
riesgo, con estado nutricional normal y baja severidad de la enfermedad (NRS ≤ 3 o NUTRIC
≤ 5), no se benefician de soporte nutricional especializado durante la primera semana de
hospitalización en UCI. Sin embargo, requieren seguimiento diario, ya que su estado clínico
se puede deteriorar y el riesgo nutricional puede incrementar rápidamente. (3). En caso de
que la alimentación vía oral sea posible en estos pacientes, el seguimiento se realiza a partir
de la supervisión de ingesta, aplicando modificaciones en la dieta de acuerdo con las
necesidades individuales del paciente.

Se debe procurar en primer lugar el consumo de alimentos vía oral (cuando sea posible), y
reducir al máximo los tiempos de ayuno, con el fin de mantener la integridad intestinal,
funcionamiento gástrico, regulación del apetito y mantenimiento de la función deglutoria
(masticación y deglución).

El manejo nutricional especializado del paciente se determinará de acuerdo a la serie de

variables presentadas en la gráfica 1 (Algoritmo para la indicación de soporte nutricional) (4).

Existe una serie de condiciones en las cuales se contraindica el soporte nutricional enteral,
algunas absolutas y otras relativas. Las del primer grupo abarcan: obstrucción intestinal
completa, íleo paralítico, incapacidad total de absorber nutrientes por el tracto
gastrointestinal, insuficiente superficie absortiva, perforación gastrointestinal, hemorragia
gastrointestinal e isquemia intestinal. En las contraindicaciones relativas se encuentran:
periodo post operatorio inmediato, fístulas, pancreatitis aguda, infarto mesentérico,
enfermedad inflamatoria intestinal en fase aguda, vómito, diarrea incoercible, distensión
abdominal y drenaje elevado por sonda. (5)

INICIO DE NUTRICIÓN ENTERAL

En la primera fase del soporte nutricional, el objetivo consiste en apoyar las vías metabólicas
celulares sin generar una reacción adversa secundaria, la cual, sería la incapacidad para
utilizar el exceso de nutrientes, produciendo fallas orgánicas en el paciente.

El soporte nutricional para pacientes en cuidados intensivos que no pueden recibir

alimentación vía oral, debe iniciarse durante las primeras 24 – 48 horas luego del ingreso, a
menos que el paciente presente inestabilidad hemodinámica. De ser así, la NE (nutrición
enteral) debe posponerse hasta que el paciente se encuentre completamente reanimado y/o
estable. Algunos criterios indicadores pueden ser: presión venosa central entre 8 y 12 mm
Hg, presión arterial media entre 65 y 90 mm Hg y saturación venosa central de oxígeno por
encima del 70% (6). El inicio o re inicio de NE debe considerarse con cautela en pacientes
con soporte vasopresor o en retiro del mismo (3).

Lo anterior se debe a que, bajo situación de inestabilidad, el tracto gastrointestinal tendría

riesgo de no tolerar la perfusión intraluminal de nutrientes en condiciones de isquemia o
reperfusión secundario al choque y a la reanimación. La literatura ha documentado que la
intolerancia a la nutrición temprana puede ser un indicador de hipoperfusión esplácnica, en
cuyo caso la alimentación debe limitarse, pues se puede producir isquemia si el flujo
mesentérico no puede ser aumentado debido a la hipovolemia o a la vasoconstricción. (7)

Además del caso en que el paciente presente inestabilidad hemodinámica o hipoperfusión

tisular, se recomienda retrasar el inicio de la nutrición enteral cuando se evidencie: presencia
de sangrado activo con necesidad de múltiples transfusiones, aumento en el requerimiento
de soporte vasopresor, necesidad de resucitación con fluidos y estenosis crítica de vasos
mesentéricos. (8)

Cuando sea seguro el inicio de soporte nutricional especializado, los expertos sugieren el
uso de nutrición enteral por encima de nutrición parenteral. La evidencia no ha demostrado
diferencias en tiempo de estancia o mortalidad del paciente al comparar la infusión de la
nutrición a estómago versus infusión en intestino delgado. Aunque la administración enteral
avanzada si reduce el riesgo de neumonía, no se considera necesario esperar el avance de
la sonda para iniciar la nutrición. En caso de no estar rápidamente disponible, se puede
iniciar en estómago con bajo nivel de infusión en los pacientes que presenten alto riesgo de
aspiración. (3)

En cuanto al goteo de inicio, no se han demostrado diferencias en resultados1 cuando se

administra nutrición completa o dosis trófica (10-20 ml/h, 10-20 kcal/h o 500 kcal/d) durante
la primera semana de hospitalización en pacientes con distrés respiratorio agudo, lesión

1
Días de ventilación mecánica, estancia hospitalaria en UCI, mortalidad a los 60 días e infecciones
nosocomiales.
pulmonar aguda y aquellos en que se prevé requerimiento de intubación mayor o igual a 72
horas. (3)

En pacientes que presenten alto riesgo nutricional (determinado mediante NRS o NUTRIC
SCORE), se debe iniciar la nutrición enteral lo más pronto posible. Si se inicia a bajo goteo,
se debe procurar alcanzar su meta calórica en un lapso de 24 a 48 horas si presentan
adecuada tolerancia (monitoreando síntomas de síndrome de realimentación). De lo
contrario, se debe procurar alcanzar al menos un aporte mayor al 80% de los requerimientos
energéticos y proteicos del paciente dentro de las primeras 48 a 72 horas posteriores al inicio
del soporte nutricional. (3)

VÍAS DE ACCESO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE NUTRIENTES

En caso de que el paciente se encuentre con imposibilidad de alimentación vía oral, es

necesario definir una vía alterna por la cual se pueda garantizar un aporte nutricional
completo. De no presentar ninguna contraindicación para el inicio de nutrición enteral, la vía
de acceso se determinará de acuerdo con la condición del paciente (patología de base y
comorbilidades), considerando además la duración estimada del soporte nutricional enteral.
Los expertos recomiendan optar por la vía gástrica cada vez que se pueda, ya que ésta
mantiene la función hormonal y fisiológica del tracto gastrointestinal del paciente. En
pacientes ventilados bajo sedación, se sugiere pasar la sonda por vía orogástrica para
minimizar el riesgo de sinusitis nosocomial, especialmente con el uso de sondas de gran
calibre. Una vez extubado la sonda se debe pasar por vía nasal.

Generalmente, la sonda naso duodenal o naso yeyunal se utiliza por tiempo cortos (menos
de 4 semanas). Está indicada en pacientes con riesgo de bronca aspiración (pacientes con
dosis altas de inotrópicos, altas dosis de sedante narcótico, relajantes musculares, entre
otros), pacientes que presenten vaciamiento gástrico retardado y reflujo gastroesofágico
severo. Debe ser administrada con bomba de infusión en modo continuo.

La sonda nasogástrica es la mejor alternativa cuando se requiere soporte nutricional enteral

en un lapso de tiempo entre 4 y 6 semanas, utilizando idealmente, sondas de poliuretano de
12 o 14 french de diámetro. En caso de requerir ubicación postpilórica, la sonda se debe
avanzar bajo guía endoscópica. Con el fin de disminuir riesgos para el paciente, siempre se
recomienda verificar la posición de la punta de la sonda con una radiografía de abdomen
simple antes del inicio del soporte nutricional.

Las vías definitivas o de larga duración como la gastrostomía o yeyunostomía, son aquellas
diseñadas para una duración mayor a 6 semanas. Actualmente, la gastrostomía se realiza
por vía endoscópica. La vía quirúrgica está en desuso.

Cuando se administra alimentación gástrica, es importante elevar la cabecera del paciente

por lo menos 30º para disminuir el riesgo de aspiración. Es recomendable la infusión en
goteo continuo utilizando bomba de infusión.

FÓRMULAS NUTRICIONALES E INDICACIONES DE USO

Las fórmulas enterales son productos que se encuentran en presentación líquida o en polvo
para reconstituir y que han sido diseñados para ser administrados vía enteral. Estos
productos aportan proteínas, grasas y carbohidratos en proporciones diferentes de acuerdo
con la orientación terapéutica para la cual estén indicadas. La mayoría tiene adición de
vitaminas, minerales y electrolitos en dosis basales.

Los criterios que se deben tener en cuenta para realizar una adecuada selección de la
formula nutricional a emplear son principalmente: la edad del paciente, antecedentes de
alergias e intolerancias, ruta de administración, función gastrointestinal, osmolaridad de la
fórmula, estado nutricional, patología de base y comorbilidades.

Las fórmulas enterales existentes en el mercado, pueden varían en aspectos como densidad
calórica, viscosidad, osmolaridad, contenido de lactosa, fuentes de proteína y grasa, forma
molecular de los sustratos, volumen de la presentación comercial, entre otros. La principal
clasificación se basa en la forma en que se encuentran los nutrientes.

El primer grupo corresponde a las fórmulas modulares. Tal como su nombre lo indica, se
trata de módulos individuales de macronutrientes (proteínas, grasa y carbohidratos). Se
utilizan para modificar las fórmulas comerciales existentes, enriqueciendo el contenido de un
nutriente específico o para mezclar varios módulos con el objetivo de crear una fórmula
enteral para pacientes con requerimientos particulares.

Usualmente su composición se basa en los siguientes sustratos:

  Proteínas: caseinato de calcio
 Grasas: triglicéridos de cadena media. Actualmente se utilizan aceites vegetales de
girasol y soya.
 Carbohidratos: dextrosa monohidratada o maltodextrina.

Por otra parte, se encuentran las fórmulas elementales, las cuales son fórmulas de bajo
residuo. Sus nutrientes se encuentran en forma simple, por lo tanto, son de fácil digestión y
absorción. En la mayoría de los casos su composición química puede ser de la siguiente
manera:

 Proteínas: aminoácidos libres, hidrolizados de lacto albúmina, péptidos.

 Grasas: triglicéridos de cadena media, aceite de girasol, aceite de cártamo
 Carbohidratos: polímeros de glucosa, maltodextrinas, hidrolizados de almidón

Están indicadas cuando el paciente presente: malabsorción intestinal, fístulas entero-

cutáneas, enfermedad inflamatoria del intestino, insuficiencia pancreática, colitis ulcerativa,
enteritis por radiación, cirugía intestinal, intolerancia a la fórmula polimérica.

Las fórmulas poliméricas, son aquellas cuyos macronutrientes se encuentran

estructuralmente completos, de forma no hidrolizada y requieren del proceso enzimático
completo para su absorción y transporte. Están indicadas en pacientes críticos, pero con
buena función del tracto digestivo. El balance de calorías y nutrientes dependerá de la
indicación terapéutica, pues puede tratarse de una fórmula polimérica estándar (normo
proteicas, concentradas, con fibra, hiperproteicas), o de fórmulas especiales (elaboradas
para paciente con hepatopatía, nefropatía, diabetes, compromiso inmunológico, paciente
pediátrico, entre otros).

El aporte de los macronutrientes puede ser a base de:

 Proteína: Caseinato de sodio y calcio, proteína de soya, caseína.

 Grasa: Aceite de maíz y canola.
 Carbohidratos: Hidrolizados de almidón de maíz y sacarosa.

Un subtipo de fórmula especial que tiene gran relevancia en el manejo nutricional del
paciente en cuidados intensivos, son las ya mencionadas, fórmulas para inmunonutrición.
Estas, son fórmulas enriquecidas con arginina, ácidos grasos omega 3, ribo nucleótidos,
glutamina y antioxidantes que tienen un uso específico. Están indicadas en el manejo de:
cirugía electiva del tracto superior GI, sepsis leve, trauma severo, trauma craneoencefálico,
quemaduras (>30% de la superficie corporal), cáncer en cuello y cabeza, ventilación
mecánica sin sepsis severa. No se recomiendan en pacientes que presenten sepsis severa
o tengan un APACHE< 10 por cuestión de costo-efectividad. Para obtener el beneficio de la
Inmunonutrición se requiere que el paciente reciba del 50 al 65% del aporte calórico a
expensas de este tipo de fórmula. En dosis menores, el tratamiento no ha demostrado
efectividad. (5)

ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN CUIDADOS INTENSIVOS

ENERGIA: En caso de no ser posible la medición de calorimetría indirecta, las guías ASPEN
2016 sugieren utilizar una ecuación predictiva publicada o la simple fórmula del pulgar
basada en el peso de la siguiente manera:

Bajo peso – Normo peso 25-30 kcal/kg/d con peso actual

Sobre peso 25-30 kcal/kg/d con peso ideal
IMC entre 30 y 50 11 – 14 kcal/kg/d con peso actual
IMC > 50 22 – 25 kcal/kg/d con peso ideal

Lo anterior correspondería a la estimación de la meta nutricional, sin embargo, lo más

recomendable es iniciar con un aporte entre 20 y 25 kcal/kg/día (a excepción de los pacientes
obesos) y realizar un monitoreo constante de la tolerancia, procurando alcanzar el aporte
completo dentro de las primeras 72 horas. En caso de no poder llegar a la meta calórica en
los primeros 7 – 10 días de nutrición enteral, se debe considerar la suplementación con
nutrición parenteral.

Actualmente se conocen distintos tipos de fórmulas predictivas cuya precisión puede ir desde
el 40 al 75% en comparación con la calorimetría indirecta y aún no hay consenso entre cuál
sería la más acertada para estimación de gasto energético para pacientes en UCI. Se sabe
que este método resulta más impreciso cuando se aplica para pacientes en bajo peso y
obesos. (3)

Un estudio publicado en el Journal of Parenteral and Enteral Nutrition en el año 2009, realizó
la medición de gasto energético por calorimetría indirecta en 202 pacientes ventilados y
comparó los resultados con la estimación de la tasa metabólica en reposo dada por las
ecuaciones predictivas más conocidas demostrando que las más acertadas fueron las
fórmulas de Penn State University 2003 y 2010 (paciente adulto ventilado con IMC entre 20.5
- 30, y paciente adulto mayor ventilado obeso respectivamente), con márgenes de error
menores que la ecuación de Harris y Benedict e incluso la fórmula de ACCP o “del pulgar”
(25-30 kcal/kg/d), teniendo esta última el más bajo nivel de exactitud y el máximo nivel de
error. (9)

PSU 2003: Mifflin (0.96) + T° Máx (167) + Ve (31) – 6212

PSU 2010: Mifflin (0.71) + T° Máx (85) + Ve (64) – 3085

*Mifflin-St Jeor (TMB): Hombre: 10 (P) + 6.25 (T) – 5 (E) + 5

Mujer: 10 (P) + 6.25 (T) – 5 (E) – 161
P: Peso actual
T: Talla en centímetros
E: Edad

*T° Máx: temperatura máxima en las últimas 24 horas

*Ve: ventilación en volumen L/min (10).

La valoración del gasto energético durante la fase crónica o tardía de la enfermedad crítica
definiría realmente una ingesta calórica máxima, cuando la producción endógena de calorías
se atenúa y llega a ser incluso insignificante. Por el contrario, durante los primeros días del
episodio crítico de la enfermedad, el riesgo de sobrealimentación es probablemente mayor,
cuando la producción calórica endógena (principalmente de glucosa) alcanza entre el 50 y
75% del gasto energético. Desafortunadamente, la necesidad calórica real, no se puede
deducir a partir del gasto energético únicamente (calorimetría indirecta), ya que la producción
calórica endógena no es cuantificable2. (11)

El estudio INTACT (Intensive Nutrition in Acute Lung Injury: A Clinical Trial) fue diseñado
para evaluar el impacto de la terapia médica nutricional intensiva desde el diagnóstico de
síndrome de distrés respiratorio hasta el alta hospitalaria, en comparación con los resultados

2
Su medición requeriría el uso de isótopos estables, técnica que no puede realizarse en la práctica clínica
fuera de un escenario investigativo.
del cuidado clínico estándar. El resultado fue que un mayor aporte calórico (kca/kg) desde
el ingreso hasta el egreso hospitalario, se asocia con mayor probabilidad de muerte. En
general, los grupos de pacientes que recibieron un aporte calórico superior a 11.6 Kcal/kg
entre los primeros cuatro días de estancia hospitalaria, tuvieron un mayor chance de muerte
luego del cuarto día, comparado con el grupo de pacientes que recibió un aporte menor o
igual a 11.5 kcal/kg durante el mismo periodo de tiempo. El modelo de regresión de Cox
empleado en este estudio reveló un riesgo significativamente mayor de mortalidad con un
aporte calórico incrementado en los primeros 7 días de UCI, y menor riesgo de mortalidad
con el aporte calórico incrementado, después del séptimo día (NE tardía). (12)

PROTEINA:

Bajo peso – Normo peso 1.5 g/kg/d con peso actual

IMC entre 30 y 40 2.0 g/kg/d con peso ideal ajustado
IMC > 40 2.5 g/kg/d con peso ideal ajustado

Relación calórico-proteica ideal: 150:1 (15-20% VCT)

 Requerimiento en condiciones específicas:

Mantenimiento 1 – 1.2 g/kg/d

Anabolismo 1.3 – 1.7 g/kg/d
Hipermetabolismo 1.5 – 2.5 g/kg/d
Quemadura severa 2.0 – 3.0 g/kg/d
Ins. Renal (sin TRR) 0.6 – 1.0 g/kg/d
Ins. Renal (con TRR) 1.2 – 2.7 g/kg/d
Ins. Hepática severa 0.5 – 1.5 g/kg/d

(5)

LIPIDOS: 20 - 30% VCT, rango entre 0.7 a 1.5 g/kg/d. Por vía parenteral no debe superar
1.0 g/kg/d. Se recomienda una relación de Ꙍ-3/Ꙍ-6 entre 1:2 a 1:4.

CARBOHIDRATOS: 50 – 60% VCT. En estrés metabólico lo ideal es 50% VCT. Flujo

metabólico de 2 a 5 mg/kg/min.
VITAMINAS Y MINERALES: Ver TABLA 3. Recomendación diaria de vitaminas y minerales
en soporte nutricional enteral para adultos en UCI. (5) (13) (14)

MONITOREO DE NUTRICIÓN ENTERAL EN CUIDADOS INTENSIVOS

La guía ASPEN 2016 sugiere:

 No realizar medición de residuo gástrico. En caso de ser necesario, se considera residuo

gástrico elevado a partir de los 500 ml en ausencia de otros signos de intolerancia
 Implementar el suministro de nutrición pos-pilórica en aquellos pacientes con alto riesgo
de aspiración
 Mantener administración de NE en infusión continua siempre que el paciente presente
intolerancia a la dosificación por bolos
 Realizar un monitoreo diario del aporte proteico por porcentaje de adecuación
(requerimiento versus aporte recibido). ASPEN recomienda iniciar suplementación
proteica en aquellos pacientes con frecuentes interrupciones de la nutrición enteral o en
deuda proteica. Los marcadores séricos como albúmina, pre albúmina, transferrina y
proteína C reactiva no deben considerarse como indicadores de adecuación proteica.
 Considerar el uso de proquinéticos en aquellos pacientes con alto riesgo de aspiración
por complicaciones de motilidad gástrica
 Mantener al paciente en posición de cabecera entre 30 y 45°
 Incluir en las rutinas de higiene, enjuague bucal de clorhexidina dos veces al día en
pacientes con intubación oro traqueal
 No utilizar agentes colorantes, ni tiras de glucosa oxidasa como marcadores para la
evaluación de aspiración de NE
 En caso de diarrea no se debe suspender la NE entre tanto no se evalúe la etiología de
la diarrea según lo cual se determinaría el tratamiento a seguir. Los expertos
recomiendan en estos casos iniciar terapia coadyuvante con fibra soluble fermentable
(FOS e inulina), en dosis de 10 a 20 g, dividida durante 24 horas. El uso de este aditivo
se indica incluso de manera rutinaria en todos los pacientes de la UCI como medida
profiláctica para ayudar a mantener y promover la flora bacteriana intestinal. Por otra
parte, no se sugiere la adición de glutamina enteral en pacientes en estado crítico en UCI
al no existir un efecto benéfico (como antioxidante sistémico) con su utilización, fuera de
un efecto trófico en el mantenimiento de la integridad intestinal.
Es importante identificar aquellos pacientes en riesgo de desarrollar síndrome de re
alimentación (SRA), ya que, dado el caso, el inicio de la nutrición debe realizarse a baja
infusión y sus incrementos deben ser lentos, acompañados de una monitorización rigurosa.

Los signos clínicos que sugieren alto riesgo de SRA son principalmente: pérdida involuntaria
de peso (> 5% en un mes, > 7.5% en tres meses o > 10% en 6 meses), disminución del
aporte de nutrientes (ayuno > 7 días, dieta hipocalórica prolongada, alteración crónica de la
deglución y otros trastornos neurológicos, anorexia nerviosa, alcoholismo crónico, paciente
oncológico, SIDA y TBC, paciente post quirúrgico, estado diabético hiperosmolar, obesidad
mórbida con pérdida de peso súbita) y aumento en la pérdida de nutrientes y/o disminución
de la absorción (diarrea y/o vómito severo, disfunción o inflamación del TGI, pancreatitis
crónica, uso crónico de antiácidos y/o diuréticos, post operatorio de cirugía bariátrica.

De igual forma, es importante tener en cuenta los criterios paraclínicos característicos de

SRA, los cuales son: hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia, deficiencia de tiamina,
retención de sodio e hiperglicemia. (5)

El manejo de paciente identificado con riesgo de SRA está compuesto por los pasos
descritos a continuación:

1. Corregir las anomalías electrolíticas (fósforo, potasio y magnesio) antes de iniciar el

soporte nutricional
2. Monitoreo diario de la bioquímica del paciente
3. Administrar profilácticamente Fosfato 0.5-0.8 mmol/kg/d o 10-20 mmol por cada 1000
kcal, exceptuando el caso en que éste se encuentre elevado.
4. Iniciar NE con 20 kcal/kg/d el primer día con incrementos graduales procurando alcanzar
meta final en 3 a 5 días.
5. No hacer restricción proteica
6. Restringir sodio y sobrecarga hídrica
7. Administrar 200-300 mg de tiamina IV al menos 30 min antes de iniciar nutrición y
continuar aplicando la misma dosis (una vez al día) durante los dos días siguientes al
inicio.

En caso de que el paciente presente SRA, pese a los cuidados previamente descritos se
debe:
1. Suspender la nutrición de inmediato
2. Corregir las anomalías electrolíticas
3. Administrar tiamina IV y diuréticos en caso de sobrecarga hídrica
4. Re iniciar nutrición solo cuando el paciente esté asintomático y estable
5. Re iniciar al 50% de la infusión previa
6. Realizar incrementos según estabilidad metabólica a lo largo de 4 a 5 días con monitoreo
estricto. (5)

MANEJO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA ADMINISTRACION DE NUTRICION

ENTERAL

Las complicaciones mecánicas que se pueden presentar durante la terapia de nutrición

enteral y la forma de prevenirlas, son:

 Lesiones por presión: cambiar diariamente el punto de apoyo, hacer limpieza externa.
 Irritación esofágica: utilizar únicamente sondas de poliuretano o silicona, calibre
pequeño (máximo 12 fr.)
 Otitis media: utilizar únicamente sondas de poliuretano o silicona, SNG por periodo
no mayor a 6 semanas
 Obstrucción de la sonda: lavado con 20 ml cada 6 horas y antes y después de
administrar medicamentos
 Desplazamiento de la sonda: verificar constantemente marca de posicionamiento

Frente a las complicaciones gastrointestinales, se recomienda en caso de:

 Residuo gástrico elevado: posicionar cabecera 30 – 45°, uso de proquinéticos, si

persiste, avanzar sonda a yeyuno
 Estreñimiento: fórmulas altas en fibra, incremento de aporte hídrico (bolos de agua,
por ejemplo)
 Distensión: interrupción de la NE para identificar y tratar la causa
 Náuseas y emesis: suspender temporalmente NE para identificar y tratar la causa
(ej.: efecto secundario de algún medicamento, condición neurológica, etc.).
 Diarrea: infusión recomendada 25 cc/h, aumentar 25 ml cada 6 horas, utilizar
sistemas cerrados, suspender medicamentos que posiblemente contribuyan en la
 persistencia de diarrea. Considerar todos los posibles factores causantes y tratar al
paciente de acuerdo con los hallazgos.

Además de las complicaciones previamente mencionadas, el paciente también puede

presentar alteraciones metabólicas (hiper e hipoglicemia; desequilibrio hídrico; alteraciones
electrolíticas; alteración de elementos traza, hipercapnia) y complicaciones infecciosas
(contaminación de la fórmula o mezcla; sinusitis y otitis; broncoaspiración y neumonía).

La manera más efectiva de prevenir la broncoaspiración, es mantener la cabecera a una

posición de 30 – 45°, usar sondas de bajo calibre, verificar constantemente la correcta
posición de la sonda, disminuir la medicación que pueda producir gastroparesia, posicionar
sonda avanzada en pacientes donde se determine alto riesgo de aspiración en la valoración
inicial. (5)

RECOMENDACIONES SCCM-ASPEN 2016 PARA NUTRICIÓN ENTERAL EN

SITUACIONES ESPECÍFICAS

FALLA PULMONAR

No deben utilizarse fórmulas con alto contenido de grasa/bajas en carbohidratos en

pacientes en UCI con insuficiencia respiratoria aguda. Estudios han demostrado que el
propósito de reducción en la producción de CO2 solo se logra cuando el paciente es
sobrealimentado y lo ideal es evitar que el aporte energético exceda el requerimiento, ya que
la producción de CO2 se incrementa con la lipogénesis. Recientemente se comprobó que un
mayor aporte calórico (kcal/kg) desde el inicio hasta el egreso hospitalario, incrementaba el
riesgo de mortalidad. Pacientes con media de aporte calórico entre 11.6-16.5 kcal/kg
presentaron un OR de mortalidad de 1.97 (IC 95%), y a quienes se les suministró un aporte
superior a 16.6 kcal/kg, alcanzaron un OR de mortalidad de 2.17 (IC 95%). (12)

Finalmente se recomienda el uso de fórmulas nutricionales de alta densidad calórica en falla

respiratoria aguda con el fin de reducir volumen y mantener un adecuado monitoreo y
reposición de fósforo sérico en pacientes con falla respiratoria en UCI. (3)

FALLA RENAL
Suministrar fórmula de nutrición enteral estándar, con aporte normal de proteína (1.2-2
g/kg/d) y energía (25 – 30 Kcal/kg/d) en paciente con falla renal aguda en UCI. Solo
considerar fórmulas renales según restricción de electrolitos. Se recomienda incrementar el
aporte proteico hasta un máximo de 2.5 g/kg/día en pacientes con terapia de reemplazo renal
frecuente o continua. No se debe restringir la proteína en pacientes con insuficiencia renal
como mecanismo para evitar o retrasar el inicio de terapia dialítica. (3)

FALLA HEPATICA

Se sugiere utilizar peso seco o peso usual en ecuaciones predictivas para determinación de
gasto energético en pacientes con cirrosis y falla hepática.

No se recomienda hacer restricción proteica (previamente utilizada para prevenir

encefalopatía hepática), ya que se ha observado que deteriora bastante el estado nutricional
del paciente, lo ideal es seguir la recomendación proteica para el paciente crítico. Se sugiere
utilizar fórmulas estándar para nutrición enteral en pacientes con falla hepática aguda o
crónica en UCI. No hay suficiente evidencia de mejoría en el estado mental o grado de coma,
con el aporte de aminoácidos de cadena ramificada en paciente con encefalopatía hepática
que se encuentren ya recibiendo tratamiento de primera línea (antibióticos y lactulosa).

Se recomienda priorizar el aporte oral o enteral en paciente con enfermedad hepática aguda
o crónica, ya que el uso prolongado de NP puede asociarse con complicaciones. (3)

PANCREATITIS AGUDA

Es necesario evaluar la severidad de la enfermedad en la valoración nutricional inicial con el

fin de determinar el tipo de alimentación o terapia nutricional más apropiado para el paciente.
No se recomienda inicial nutrición especializada en pacientes con pancreatitis aguda leve,
sino iniciar alimentación oral según tolerancia. Si se presentan complicaciones o no se logra
avanzar la dieta en los primeros 7 días, se debe considerar inicio de soporte nutricional.

Se sugiere iniciar soporte nutricional enteral con fórmula polimérica estándar a dosis trófica
en pacientes con pancreatitis moderada o severa, y aumentar a meta de infusión al
completar reanimación hídrica (24-48 horas posteriores a la admisión). Efectos negativos se
han observado cuando en este caso se inicia NP.
La infusión puede realizarse a nivel gástrico o yeyunal. La evidencia no muestra diferencia
en la tolerancia entre estas dos vías de infusión en relación con dolor, diarrea o balance
energético.

En caso de intolerancia a nutrición enteral (NE), implementar las mismas medidas de

intolerancia a NE en UCI. Se recomienda minimizar el riesgo de íleo iniciando nutrición o vía
oral dentro de las primeras 48 horas de ingreso, si es necesario, avanzar sonda o cambiar a
fórmula con pequeños péptidos, TCM o baja/libre de grasas y cambiar de bolos a infusión
continua.

Se sugiere considerar el uso de probióticos en pacientes con pancreatitis aguda severa que
reciben NE temprana.

Si por alguna razón es imposible la alimentación enteral, es aconsejable recurrir a la nutrición

parenteral solo después de la primera semana desde el inicio del episodio de pancreatitis.
(3)

CIRUGÍA

 TRAUMA: Iniciar NE hiperproteica dentro de las primeras 24-48 horas del evento cuando
el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Se sugiere considerar uso de
fórmulas inmunomoduladoras con arginina y FOS en pacientes con trauma severo
 TCE: Iniciar NE dentro de las primeras 24-48 horas del evento cuando el paciente se
encuentre hemodinámicamente estable. Se sugiere utilizar: fórmula inmunomoduladora
con arginina o suplemento EPA/DHA junto con una fórmula estándar.
 ABDOMEN ABIERTO: Iniciar NE hiperproteica dentro de las primeras 24-48 horas del
evento cuando no haya injuria intestinal. Se sugiere aporte adicional de 15-30 g de
proteína por litro de drenajes.
 QUEMADURAS: Iniciar NE si no hay compromiso del TGI dentro de las primeras 4 a 6
horas del evento. NP se debe iniciar en aquellos pacientes en quienes no es posible o
no es tolerada la NE. Proteína 1.5 – 2 g/kg/d. (3)

SEPSIS

Idealmente, iniciar NE dentro de las primeras 24-48 horas cuando el paciente se encuentre
completamente reanimado y hemodinámicamente estable. No se sugiere nutrición
parenteral (NP) exclusiva ni suplementaria junto con NE en la fase aguda de sepsis severa
o shock séptico sin importar el estado o riesgo nutricional del paciente.

Cuando sea seguro iniciar el soporte nutricional, lo más recomendable es iniciar NE a dosis
trófica (10-20 kcal/h o máximo 500 kcal/d) en la fase inicial de sepsis, avanzar según
tolerancia después de 24-48 horas hasta superar el 80% de la meta energética en la primera
semana.

Recomendación de aporte proteico: 1.2 – 2 g/kg/d. No se recomienda utilizar fórmulas

inmunomoduladoras.

POST OPERATORIO CIRUGÍA MAYOR

Se sugiere tamizar (NRS o NUTRIC) a todo paciente que ingrese a UCI por POP. No se
deben considerar como marcadores de estado nutricional: albúmina sérica, pre albúmina y
transferrina. Se recomienda iniciar NE cuando sea posible, dentro de las primeras 24 horas
posteriores a la cirugía. Esta práctica presenta mejores resultados que el uso de NP.

En todo caso de cirugía mayor, es recomendable el uso de fórmulas inmunomoduladoras

(con arginina y aceite de pescado).

La nutrición enteral puede utilizarse en pacientes que presenten complicaciones como íleo,
anastomosis intestinal, abdomen abierto, necesidad de vasopresores y soporte
hemodinámico, evaluando cada caso de manera individualizada y considerando la seguridad
y juicio clínico de la situación del paciente.

En caso de imposibilidad de administrar NE en pacientes con cirugía mayor gastrointestinal,

se debe iniciar NPT solo si se espera una duración mayor a 7 días con este soporte. A menos
que el paciente se encuentre en riesgo nutricional elevado, la NP no debe iniciarse antes de
los primeros 5-7 días del post operatorio.

Se sugiere permitir a los pacientes el consumo de alimentos sólidos según tolerancia luego
del procedimiento quirúrgico. No se requiere dieta líquida clara como primera comida
necesariamente. (3)

PACIENTE CRONICO CRITICO

Se sugiere manejo nutricional enteral hiper proteico y de ser posible, ejercicio de resistencia
muscular. (3)

PACIENTE OBESO CRITICO

Las guías recomiendan iniciar NE temprana (24-48 horas posteriores a la admisión en UCI)
en aquellos pacientes obesos sin vía oral. La valoración nutricional de estos pacientes debe
enfocarse en bio marcadores de síndrome metabólico, evaluación de co morbilidades,
determinación del nivel de inflamación, identificación de adiposidad central, sarcopenia y
SIRS, además del resto de parámetros establecidos para paciente en UCI.

Se sugiere brindar esquema hipocalórico e hiperproteico, preferiblemente con fórmulas de

baja densidad calórica y reducción de balance Calorías no proteicas/g de N2.

Es importante el monitoreo de: hiperglicemia, hiperlipidemia, hipercapnia, sobre carga

hídrica, acumulación de grasa hepática, en paciente obeso crítico con NE.

Los pacientes con antecedente de cirugía bariátrica, se benefician de la suplementación con

tiamina previo al inicio de soluciones con dextrosa o NE. Adicionalmente, es recomendable
evaluar la deficiencia de micronutrientes como calcio, tiamina, B12, Vitamina A, D, E y K,
folato y elementos traza como hierro, selenio, zinc y cobre. (3)

NUTRICIÓN AL FINAL DE LA VIDA

No hay obligación de terapia de hidratación y nutrición en cuidado fútil o fin de la vida. La

decisión se basa en evidencia, mejores prácticas, experiencia y juicio clínico, comunicación
con el paciente y la familia, autorización del tomador de la decisión y respeto por la
autonomía y dignidad del paciente. (3)

CONCLUSION

Los consensos de expertos a nivel internacional coinciden en que la terapia nutricional

enteral requiere de un análisis juicioso de la situación específica de cada paciente, teniendo
en cuenta sus antecedentes, historia médica, comorbilidades, tipo de patología, grado de
severidad, pronóstico y soporte médico a emplear. De esta manera es posible diferenciar las
estrategias nutricionales que pueden contribuir al paciente en unidad de cuidados intensivos
en términos de menor número de complicaciones, menor número de días con soporte
ventilatorio, días de estancia en cuidados intensivos y mantenimiento de un adecuado
nutricional en el mediano y largo plazo.

REFERENCIAS

1. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition
Screening 2002. Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 415-421.
2. Clinical Care Nutrition [sede Web]. Marzo 19, 2013. Disponible en:
https://www.criticalcarenutrition.com/docs/PEPuPCollaborative/NUTRIC%20Score%201
%20page%20summary_19March2013.pdf
3. McClave MD, Taylor RD DCN, Martindale MD PhD, Warren RD, Johnson RN MS,
Braunschweig RD PhD et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition
Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient. JPEN. 2016; 40(2):159-211. DOI
10.1177/0148607115621863.
4. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete [sede Web]. Albacete: Raimundo Tirado;
[acceso 17 de septiembre de 2017]. Disponible en:
http://www.chospab.es/area_medica/medicinainterna/PROTOCOLOS/soporte.htm
5. Federación panamericana e iberica de sociedades de Medicina Crítica y Terapia
Intensiva. Fundamentos de terapia nutricional en cuidados críticos. Bogotá: Distribuna;
2017.
6. Apostolakas MJ, Papadakos P. The Intensive Care Manual. 1ª ed. Estados Unidos:
McGraw-Hill; 2001.
7. García Vila B, Grau T. La nutrición enteral precoz en el enfermo grave. Nutrición
Hospitalaria. 2005; 20(2):93-100.
8. Turza KC, Krenitsky J, Sawyer RG. Enteral Feeding and Vasoactive Agents: Suggested
Guidelines for Clinicians. Practical Gastroenterology. 2009; 78:1-7.
9. Frankenfield MS RD CNSD, Coleman MS RD CNSD, Alam MD, Cooney MD. Analysis of
Estimation Methods for Resting Metabolic Rate in Critically Ill Adults. JPEN. 2009;
33(1):27-36.
10. Lobatón RD CNSC. Un Blog sobre Soporte Nutricional y Nutrición Clínica funcional [sede
Web]. Marzo 1, 2014. De Iván Osuna. Ecuaciones Predictivas del Gasto Energético:
 Integrando a nuestra Práctica Clínica la Evidencia Científica. Disponible en:
https://eduardolobatonrd.wordpress.com/2014/03/01/ecuaciones_predictivas_gasto_en
ergetico/.
11. Fraipont MD, Preiser MD PhD. Energy Estimation and Measurement in Critically Ill
Patiens. JPEN. 2013; 37(6):705-713.
12. Peterson SJ, Lateef OB, Freels S, McKeever L, Fantuzzi G, Braunschweig CA. Early
Exposure to Recommended Calorie Delivery in the Intensive Care Unit Is Associated With
Increased Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. JPEN. 2017.
DOI 10.1177/0148607117713483.
13. U.S. Food & Drug Administration [sede Web]. Abril 24, 2016. Disponible en:
https://www.accessdata.fda.gov/scripts/InteractiveNutritionFactsLabel/factsheets/Vitami
n_and_Mineral_Chart.pdf
14. ICBF [sede Web]. Agosto 22, 2016. De Ministerio de Salud y Protección Social.
Resolución número 003803 de 2016. Disponible en:
http://www.icbf.gov.co/portal/page/portal/PortalICBF/bienestar/nutricion/pnsan/Resoluci
on%203803%20Agosto%2022%20de%202016%20Recomendaciones%20de%20Inges
ta%20de%20Energia%20y%20Nutrientes%20-%20RIEN.pdf

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