ARTRITIS SPTICA AGUDA EN PEDIATRIA Es un cuadro poco frecuente pero que su diagnstico y tratamiento precoz es esencial para evitar

una secuela permanente. Se puede presentar a cualquier edad pero es tpica la de la primera infancia. Un 30% aparece antes de los 2 aos de edad y un 50% antes de los 5 aos. Actualmente la frecuencia en adultos ha aumentado como consecuencia de inmunodepresin en adictos a drogas por va parenteral. Etiopatogenia.- Cuando las bacterias pigenas invaden una articulacin sinovial se produce una artritis sptica aguda, infeccin que cuando no se trata precozmente destruye la articulacin. En la era preantibitica la mortalidad era elevada y superaba el 50% de los casos, no obstante desde la aparicin de los antibiticos es inferior al 1%. En la infancia, la artritis aguda es el doble de frecuente que la osteomielitis y se produce con mayor frecuencia en los primeros aos de la primera dcada, luego es fundamentalmente una enfermedad infantil. Los recin nacidos, especialmente si tienen inmunodeficiencia, son ms propensos a sufrirla. La membrana sinovial es un tejido muy vascularizado que no posee membrana basal. Segrega un lquido que es un trasudado del plasma y que constituye el lquido sinovial que por sus caractersticas constituye un medio de cultivo apropiado para cualquier germen. Las bacteriemias tan frecuentes en nios pueden hacer que algunas lleguen a la articulacin, estando capacitadas las clulas sinoviales para fagocitar y eliminar las bacterias. Solamente cuando su toxicidad sea elevada o cuando lleguen en gran nmero puede hacer que colonicen en la articulacin. Normalmente en lquido sinovial existen unas 60 clulas por mm3 cbico y en su mayor parte son monocitos. Esta cifra se va ver alterada en una artritis y nos va a servir como mtodo diagnstico. Aunque tambin se atribuye al traumatismo la facilitacin para la colonizacin bacteriana, existen otras posibilidades a su llegada por via hematgena y son la posibilidad de que la metfisis sea intrarticular y desde un foco osteomieltico pueda convertirse una osteomielitis aguda en osteoartritis, como ocurre en el caso de la cadera, extremidad proximal del radio, superior del hmero, distal del peron. En otras ocasiones la presencia de vasos transfisarios en el 20% de los nios menores de 1 ao hace que puede extenderse la infeccin a la epfisis y posteriormente a la articulacin. Existen infecciones por grmenes que tienen especial afinidad por las articulaciones, como ocurre en las infecciones gonocccicas en adolescentes y adultos. En slo horas, existe la formacin de un exudado fibrinoso en gran cantidad en la articulacin, siendo caracterstico la prdida de la filancia del lquido sinovial y la presencia de focos de necrosis sinovial. La destruccin del cartlago vara fundamentalmente segn el organismo patgeno, pero desde los leucocitos se liberan enzimas ( proteasas, peptidasas, colagenasas ) que degradan la substancia fundamental del cartlago. Tambin algunos grmenes

liberan enzimas proteolticos que degradan rpidamente el cartlago. Esto puede ser tan precoz como a las 8 horas de la colonizacin intraarticular del germen. Hay grmenes que daan poco el cartlago articular como son el hemofilus, gonococo y salmonela. La consecuencia de todo ello puede ser, segn la articulacin afecta, la luxacin articular, rigidez articular o la necrosis epifisaria. La luxacin, se produce especialmente en la cadera, mientras la rigidez se produce en la rodilla. Grmenes causantes.- Los grmenes causantes varan segn la edad del paciente: 1) En el recin nacido, los grmenes ms frecuentes van a ser: Estafilococo, Estreptococo del grupo B y la Escherichia coli 2) Desde 1 mes a los 5 aos, el Estafilococo y antes el Hemfilus Influenzae, pero actualmente con la vacunacin sistemtica est siendo sustituido por el Kingella Kingae. 3) En mayores de 5 aos, vuelve a ser el Estafilococo el ms frecuente 4) En adolescentes sexualmente activos y adultos son el Estafilococo y el Gonococo. Vas de infeccin.- Las posibles vas de infeccin son: 1) hematgena: es la ms frecuente, siembra tras una bacteriemia en la sinovial 2) vecindad: desde un foco de osteomielitis vecino y sucedera en articulaciones cuya metfisis est intraarticular ( cadera, hombro, proximal de radio, distal de peron 3) Directa: puede originarse en nios que gatean al clavarse un objeto punzante ( p.e. aguja en una rodilla ), adulto tras una puncin. 4) Abceso extraarticular que invade una articulacin. Localizacin- Las localizaciones en orden de frecuencia decreciente son: 1) Rodilla (41%), 2) Cadera (23%), 3) Tobillo (14%), 4) Codo (12%), 5) Hombro (4%), 6) Otras (6%) Clnica y Diagnstico.-Las manifestaciones clnicas de la artritis aguda son muy diferentes en lactantes, nios mayores o adultos y se deben considerar por separado. En los nios mayores, se trata de una historia corta de dolor intenso que causa gran impotencia funcional en el miembro. Generalmente lo mantiene en postura antilgica por contractura muscular refleja y no camina. A veces en etapas muy iniciales o infecciones leves puede caminar y lo hace con una cojera de tipo doloroso ( pasos cortos evitando apoyar lo mnimo sobre el miembro doloroso y evitando las flexiones del miembro en la fase de balanceo ). Habr fiebre y mal estado general con sensacin de enfermedad (clave diagnstica para otras sinovitis no infecciosas). Cuando la articulacin afecta es superficial como en el caso de la rodilla, puede apreciarse la tumefaccin por el derrame articular.

En los lactantes, puede aparecer con pocas manifestaciones clnicas. Se tratar de un nio irritable con pseudoparlisis en un miembro y rechazo al apoyo del mismo. El dolor se acenta con la movilizacin pasiva. Puede no haber fiebre elevada y tan solo febrcula. La alteracin del hemograma con leucocitosis y elevacin de la Velocidad de Sedimentacin ser la prueba ms sensible (90% de los casos). La Radiologa slo mostrar en las etapas iniciales un gran edema de partes blandas. Tambin sirve para descartar imgenes preexistentes, tales como osteomielitis metafisarias que han evolucionado hacia artritis. En casos de diagnstico tardo se pueden observar imgenes de subluxacin articular, destruccin metafisaria e incluso epifisaria. La Ecografa evidenciar la cantidad de derrame articular existente aunque muchas veces no puede diferenciar entre derrames sinovticos simples o infecciosos. El rastreo con istopos mostrar aumento de captacin y si existe foco metafisario vecino. No es recomendable en recin nacidos. Escasa utilidad al no diferenciar entre derrames articulares spticos de los no spticos. La Resonancia magntica y la TAC no son tiles en estos casos. El hemocultivo solamente ser positivo entre el 30-50% de los casos. La prueba diagnstica definitiva es la puncin articular (80% de cultivos positivos) que siempre debe considerarse como prueba diagnstica y nunca terapetica. En caso de derrame no infeccioso el lquido ser claro y no pierde la filancia, mientras el purulento ser turbio, ms o menos espeso y con prdida de filancia. El anlisis del lquido nos servir para averiguar el germen productor y el contaje celular nos servir como diagnstico diferencial con otras patologas (ver esquema adjunto): ANALISIS DEL LQUIDO SINOVAL ENFERMEDAD Normal Traumtico Sinovitis simple Fiebre Reumtica Artritis Reumatoide Juvenil Artritis Sptica LEUCOCITOS <200 <5000 eritrocitos ) ( muchos POLIMORFO (%) <25 <25 <25 50 75 >75

5000 a 15000 10000-15000 15000-80000 >80000

En la artritis gonocccica se reconoce una primera fase de artritis y dermatitis, caracterizada por malestar general, tenosinovitis y artralgias migratorias, lesiones cutneas y mltiples derrames articulares mnimos. Suelen afectarse la rodilla, hombro, tobillo y las interfalngicas de las manos.

En una segunda fase provoca una artritis purulenta mono o poliarticular. Plantea diagnstico diferencial con ls fiebre reumtica y sndrome de Reiter. Antibioterapia emprica urgente Como se ha indicado previamente, la sospecha diagnstica de artritis sptica comporta la necesidad de una teraputica antibitica urgente para evitar en lo posible la lesin articular. Antes del inicio de la antibioterapia debe remitirse una muestra de lquido articular al laboratorio de microbiologa para cultivo en medio aerobio y anaerobio y practicarse hemocultivos, inclusive en los pacientes sin fiebre. La eleccin emprica de la antibioterapia se basar en la tincin de gram del lquido articular y en las caractersticas del husped, segn la edad y presencia o no de enfermedad subyacente, ya que la microbiologa muestra importantes diferencias. Hay que tener en cuenta que la tincin de gram es positiva aproximadamente en el 75% de los casos de infeccin estafiloccica y en el 50 % de los restantes. No existen estudios contrastados que marquen pautas de tratamiento universalmente reconocidas. Entre las diversas posibilidades existentes, aqu se presentan algunas opciones en base a datos epidemiolgicos y de sensibilidad "in vitro" de nuestro medio. Artritis sptica del recin nacido La artritis sptica del recin nacido merece especial atencin ya que a la dificultad del dignstico debido a la escasez e inespecificidad de signos y sntomas y a la etiologa por microorganismos poco habituales se asocian unas consecuencias catastrficas si el diagnstico y, por tanto, el tratamiento no se hacen de forma precoz. Este cuadro clnico puede aparecer de 1 a 28 das despus de una venopuncin y debe diferenciarse de una trombosis femoral. La mayora de los pacientes presentan fiebre, aspecto sptico y leucocitosis y pueden encontrarse afectadas ms de una articulacin. La progresin del cuadro provoca un drenaje espontneo de la infeccin inicialmente localizada en la cadera siguiendo el trayecto del obturador interno y dando lugar a una masa por encima del canal inguinal. Como agentes etiolgicos pueden estar implicados Staphylococcus, Streptococcus y enterobacterias.Tambin se han descrito casos por Candida albicans y gonococo. En el caso de este ltimo patgeno la artritis es poliarticular y se origina de 1 a 5 semanas despus del nacimiento. Como tratamiento deben emplearse antibiticos para cubrir S. aureus, enterobacterias, Streptococcus del grupo B y Neiserria gonorrea con las siguientes pautas teraputicas en funcin de la edad: Menores de 7 das: penicilina antipenicilinasa (cloxacilina 120 mg/kg/da, repartido cada 6 horas) + cefotaxima 100 mg/kg/da, repartido cada 12 h, intravenosa. De 7 das a 28 das: cloxacilina 100 mg/kg/da, repartido cada 8 horas + cefotaxima 150 mg/kg/da, repartido cada 8 horas, intravenosa. Mayores de 28 das: cloxacilina 100 mg/kg/da, repartido cada 8 horas + cefotaxima 200 mg/kg/da, repartido cada 6 horas, intravenosa.

La duracin del tratamiento ser de 3 a 4 semanas y a ser posible ste se realizar de forma parenteral ya que la absorcin oral del antibitico es impredecible en estas edades; no obstante puede iniciarse el tratamiento parenteral y completarlo de forma oral pero siempre con un estrecho control. Debe realizarse una radiografa antes de finalizar el tratamiento ya que hasta en 2/3 de los pacientes se ha observado adems de la artitis, afectacin sea. Nios menores de 5 aos En este grupo de edad los microrganismos ms importantes son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. A. Tincin de gram: no microorganismos La antibioterapia debe incluir en su espectro los microorganismos citados, teniendo en cuenta que un porcentaje importante de H. influenzae son productores de betalactamasas y la problemtica del neumococo penicilinresistente. Amoxicilina-clavulnico a la dosis de 100 mg/kg/d (3 dosis) es una buena opcin para cumplir estos requisitos. Entre las cefalosporinas de 2 generacin, la cefuroxima a la dosis de 50-100 mg/kg/d (3 dosis), por disponer del mejor margen teraputico antiestafiloccico y antiestreptoccico y tener buena actividad frente a H. influenzae parece la alternativa ms razonable. B. Tincin de gram: presencia de cocos gram positivos La misma teraputica reseada es apropiada si no puede distinguirse entre estreptococos y estafilococos. Si se sospecha especficamente Streptococcus sp, la ceftriaxona a la dosis de 0.5 g/d (1 dosis) o amoxicilina a la dosis de 200 mg/kg/d (3 dosis) son apropiadas hasta conocer la sensibilidad a penicilina. Si se sospecha S. aureus, debe utilizarse eloxacilina a la dosis de 200 mg/kg/d (6 dosis). C. Tincin de gram: presencia de cocos-bacilos gram negativos Sugiere H. influenzae como agente responsable; ceftriaxona o amoxicilina-clavulnico a las dosis indicadas pueden ser la mejor opcin inicial. Nios mayores, adolescentes y adultos jvenes El microorganismo que tiene el mximo protagonismo es S. aureus, pero deben considerarse tambin S. pneumoniae y S. pyogenes. A. Tincin de gram: no microorganismos La cloxacilina es una adecuada eleccin aunque para cubrir el espectro de estos microorganismos, la amoxicilina-clavulnico o cefalosporina de 2 Generacin son otras opciones a elegir, siguiendo el mismo esquema de razonamiento que en el apartado previo. B. Tncin de gram: presencia de cocos gram positivos La misma antibioterapia anterior es apropiada, si no puede diferenciarse entre estreptococos y estafilococos. Si se sospecha Streptococcus sp. ceftriaxona a la dosis de 1g/d en dosis nica o amoxicilina pueden ser una opcin inicial. Si se sospecha S.aureus, debe administrarse cloxacilina, ya que su eficacia en el

tratamiento de la infeccin ostearticular estafiloccica est ms contrastada que la de la amoxicilina-clavulnico. C. Tincin de gram: presencia de cocos gram negativos Corresponder probablemente a una infeccin por Neisseria sp, bien N. meningitidis o N. gonorrhoeae segn el contexto epidemiolgico. La ceftriaxona a la dosis de 1g/d es la opcin ms reconocida. Artritis reactivas Tambin merece especial atencin este tipo de afectacin articular, ya que sin encontrarse un agente infeccioso en la articulacin ste ha originado, por un mecanismo inmunolgico, la afectacin articular. Se han descrito en relacin con infecciones por Shigella , Chlamydia trachomatis, Salmonella y Yersinia. La inflamacin articular postinfecciosa aparece con ms frecuencia en personas con el antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 positivo. Los sntomas pueden aparecer desde das hasta semanas despus de la infeccin, resolvindose los sntomas en unos 7 a 10 das despus de la infeccin, independientemente de la utilizacin de antimicrobianos. Informacin a los padres La artitis en la infancia es una infeccin cuyo diagnstico es difcil de realizar debido muchas veces a la falta de expresividad clnica. Del diagnstico precoz depende el pronstico ya que el tratamiento eficaz con antibiticos especficos junto con la ciruga es lo que determina que no se desarrollen secuelas posteriores. Debe realizarse ciruga urgente en la artritis de cadera y de hombro, necesitando en todos los casos un tratamiento antibitico de al menos 3-4 semanas de duracin. El paciente debe seguirse una vez finalizado el tratamiento para diagnosticar posibles secuelas. Confirmacin diagnstica y reconsideracin de la antibioterapia La sospecha clnica de artritis sptica, motivo del inicio de la antibioterapia emprica urgente, debe ser confirmada en los das posteriores. En la mayora de los casos de pacientes no tratados previamente, el cultivo del lquido articular ser positivo; de hecho suele ser as en alrededor del 90% de los casos de artritis sptica, excludos los casos de infeccin gonoccica. Los hemocultivos son tambin de gran valor diagnstico, siendo positivos en el 5070% de los casos. Si los cultivos son negativos, pero el recuento celular en el lquido articular es > 50 clulas x 109/L y se han excluido otras enfermedades reumticas, o bien no se dispone de recuento celular y existe una alta sospecha clnica, el diagnstico debe mantenerse y, por tanto, el tratamiento antibitico. En los casos restantes con cultivos negativos, el diagnstico debe considerarse poco probable y por tanto retirarse la antibioterapia si se haba iniciado empricamente.

En los casos confirmados el tipo de antibioterapia debe ser reconsiderado en base a los cultivos obtenidos y la sensibilidad antimicrobiana "in vitro". En general, debe tenerse en cuenta que la penetracin de los antibiticos administrados por va sistmica es apropiada y que no est indicada la instilacin local de antibiticos. Para el tratamiento de la infeccin estafiloccica, la cloxacilina a dosis altas por va endovenosa (ev) es el antibitico de uso establecido; en los casos de artritis sptica estafiloccica nosocomial debe tenerse presente el problema de la meticillin-resistencia, que requiere un tratamiento con glicopptido u otras alternativas segn las cepas de SMRA. En los casos con infeccin por bacilos gram negativos sensibles a las fluoroquinolonas debera considerarse la sustitucin de la terapeutica emprica inicial. El ciprofloxacino a la dosis de 750 mg/12h oral (300-400 mg/12 ev) ha sido el ms utilizado, pero ofloxacino o levolloxacino aportan un margen teraputico similar; pueden ser utilizadas por va oral en cuanto el paciente tolere esta va de administracin. El empleo de fluoroquinolonas como monoterapia para la infeccin por S.aureus no es aconsejable. La combinacin de rifampicina con fluoroquinolonas es un alternativa muy eficaz para el tratamiento de la infeccin estafiloccica y se considera en la prctica, para retirar la va parenteral a los pacientes ms precozmente; sin embargo esta combinacin tiene un papel menos relevante en el caso de la artritis sptica respecto a la osteomielitis estafiloccica, debido a la menor duracin del tratamiento requerido y las caractersticas diferenciales en la patogenia de estas infecciones. El aspecto de la penicilin-resistencia deS.pneumoniae u otros estreptococos no ha sido clnicamente reconocido como un problema en el tratamiento de la artritis sptica, probablemente porque el margen teraputico que ofrecen la penicilina, amoxicilina o cefalosporinas de 3 generacin (ceftriaxona, cefotaxima) es adecuado; no obstante, en el caso de una infeccin neumoccica deber prestarse atencin a la sensibilidad antibitica y escoger, en base a ello, el betalactmico ms apropiado. En las infecciones producidas por P. aeruginosa, es aconsejable aadir un aminoglucsido al betalactmico inicialmente utilizado, si no hay contraindicaciones, para obtener un efecto sinrgico e intentar reducir la problemtica del desarrollo de resistencias; en estos casos es recomendable retardar el cambio a fluoroquinolonas hasta que est garantizado un buen drenaje articular y se haya producido una reduccin importante del inculo bacteriano, para preservar en lo posible el desarrollo de resistencias. La duracin recomendada de la antibioterapia depende del tipo de microorganismo implicado y naturalmente del husped y evolucin clnica observada. Las infecciones por N. gonorrhoeae o meningitdis suelen curar en 7 - 10 das, las producidas por Streptococcus sp o Haemophilus sp en 2-3 semanas y las originadas por S.aureus o bacilos gram negativos requieren un mnimo de 4 semanas; este perodo se alarga a 6 semanas en los casos en los que se sospecha ostetis acompaante. La combinacin de rifampicina con fluoroquinolonas oral est especialmente indicada en estos casos con ostetis estafiloccica y en los pacientes drogadictos con osteoartritis axial, aunque el manejo teraputico es complicado si estn siguiendo una pauta teraputica concomitante con morfina, por las interacciones farmacocinticas que determina la rifampicina.

Drenaje articular El drenaje del lquido articular constituye un aspecto fundamental del tratamiento de la artritis sptica para intentar evitar la destruccin del cartlago articular; la presencia de productos de la cascada inflamatoria y la presin intrarticular son factores decisivos que contribuyen a la destruccin cartilaginosa. Por esta razn, la actitud teraputica emprica inicial debe incluir el mximo drenaje posible mediante puncin evacuadora o incluso por artroscopia o artrotoma si el diagnstico es firme. En los restantes casos, debe procurarse el drenaje lo ms precozmente posible cuando se confirma el diagnstico. La artroscopia es el sistema de eleccin siempre que sea posible, aunque no se dispone de estudios controlados comparativos. En las articulaciones profundas, especialmente la cadera, se requiere practicar artrotoma para garantizar un drenaje adecuado. El uso de punciones repetidas como mecanismo de drenaje debe reservarse para casos seleccionados, de corta evolucin clnica, infecciones producidas por microorganismos poco pigenos y en los que el lquido es fludo y de fcil evacuacin. Ciruga: Es obligado el drenaje articular ( artrotoma ) para eliminar el tejido fibrinoide y necrtico que contiene la articulacin y proceder al lavado. En algunas articulaciones como la rodilla son suceptibles a la artroscopia con menor abordaje. En lactantes con artritis de cadera y luxacin, adems de la artroma puede necesitar una inmovilizacin enyesada tras reducir ola luxacin para evitar que esta ocurra de nuevo. En todas las dems localizaciones, lo recomendable es la movilidad articular precoz para evitar rigideces y proteger al cartlago articular de mayor dao. Medidas ortopdicas La inmovilizacin de la articulacin es importante para disminuir el dolor y componente inflamatorio, pero debe efectuarse siempre en posicin funcional, es decir en extensin para la articulacin de la rodilla y en flexin para la articulacin del codo. Posteriormente cuando se controla la situacin clnica, pasada la primera semana, debe procurarse el inicio de la rehabilitacin mediante movilizacin pasiva. Seguimiento evolutivo inicial y complicaciones Si el tratamiento antibitico es efectivo y el drenaje del lquido articular adecuado, el control del cuadro clnico tiene lugar en pocos das. En los casos manejados con punciones repetidas y en aquellos en los que se reacumula lquido articular, debe monitorizarse la negatividad microbiolgica de los cultivos y la disminucin progresiva del recuento celular. La monitorizacin del poder bactericida del suero ha sido preconizada por algunos autores para garantizar la efectividad de la antibioterapia, pero no suele ser necesario en la mayora de los casos.

La vigilancia radiolgica transcurridas varias semanas desde el inico del tratamiento permite detectar el grado de pinzamiento articular para establecer un pronstico y el grado de secuela funcional, que se observa al menos en el 30% de pacientes. En ciertas ocasiones, aparecen irregularidades en la superficie sea subcondral y se plantea el diagnstico de ostetis como complicacin, lo que puede aconsejar prolongar la antibioterapia. Complicaciones- puede haberlas precoces y tardas. 1) Precoces: - muerte por septicemia, hoy rarsima - Destruccin del cartlago articular y posterior rigidez ( rodilla ) - Luxacin patolgica articular ( cadera ) - Necrosis epifisaria y deformidad articular 2) Tardas: - Artrosis - Luxacin permanente - Anquilosis fibrosa u sea