CATEDRA DE UroLocia FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNLP PrActica Uro.ocica Profesor Médico Gustavo Maliandi Tet saaiNDICE Carfruio 1: EL EXAMEN INICIAL EN UROLOGI. 1. Bases tl. Manifestaciones urotégicas de enfermedad IN, Historia clinica IV. El examen fisico V. Elexamen de orina y ef cultivo VI. Test hematolégicos Vil Insieumentacién diagndstica Stans ¥ sinto¥As Caviruio 2: INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN LA MUJER | Incidencia Il. Definicidin y clasiticacién Ul, Patogénasis IV. Manejo V. Eleccién del antibiético VA. Bacteriutia asintomética del embarazo y de ta mujer afiosa Carfruso 3: PROSTATIVIS E INFECCIONES DEL. TRACTO URINARIO EN EL VARON |. incidencia y factores de riesgo I. Patogénasis Il. Localizacién de la infeccién IV. Cistitis bacteriana V._ Prostatitis y sindrome pélvico doloroso VI. Infeccién de tas vesiculas seminales Vit, Epicliimitis Carfruto 4: PIELONEFRITIS (lafeceién trina l. Definicion 1. Caracteristicas diagnésticas y clinicas Ill, tiologia y factores de riesgo IV. Bacteriologta V. Defensas Vi, Pielonetitis xantogranulomatosa Vi, Patologia VIll.Compticaciones IX, Tratamiento X. Conclusiones ia alta) un un ” 2 18 24 7 28 a3 33 33 34 36 36 a7 a7 a7 28 39 39 39 39 at at a 42 43 43 “4 4 a 45 46Carino 5: URGENCIAS UROLOGICAS: Sata oe Guseo1a I. Dolor i V. Oligoanuria V. Priapismo Vi. Emergencias prepuciales Cariruto 6: HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA |. Generalidacles N. Definicién Il. Fpidemiologia IV. Tamafo y forma de la HPB V. Teorfas del ctecimiento de la HPB VL. Componentes estaticos y dindmicos de la obstruccién Vil.Sintomas de la HPB Vill Signos de.la HPB IX. La urodinamia en la HPB X. Historia natural de la HPB XI. Evaluacién de los luts sospechados de ser causados por la HPB. Xi}. Indicaciones para el tratamiento de fa HPB Xill-Tratamiento de fa HPB Carituto 7: CANCER GENITOURINARIO 1. Cancer de rinién HN. Cancer urotelial de la pelvis renal, sistema colector y ureter Ill, Carcinoma de vejiga IV, Adenocarcinoma de préstata V, Cancer de uretra VI. Cancer de pene y escroto Vil. Tumores testiculares ‘Carfruto 8: TRAUMATISMOS GENITOURINARIOS 1. Dato renal traumatico I Lesiones de ta pelvis renal y ureter NI, Lesiones de la vejiga IV. Lesiones de uretra V. Genitales externos ‘Cariruto 9: FUNCIONAMIENTO MICCIONAL NORMAL Y PATOLOGICO |. Anatomia fisiologta terminologia y farmacologla I, Funcionamiento miccional patolégico lil, Incontinencia de orina IV. Manejo de las disfunciones del tracto urinario inferior AnExO. a7 47 51 53 34 54 56 59 59 60 60 60 6 61 61 62 63 64 64 65 65 69 69 76 78 85. 90 1 94 99 99 106 109 m1 17 123 123 127 131 134 137Capiruto F EL EXAMEN INICIAL EN UROLOGIA: Sicnos v sintomas 1, BASES A, Definicién La wologiaes una especialidad clinico-quintigica dedicada al estudio y tratamiento de los di denes del tracto genitourinario del vain y urinario de la mujer. Ademas de las anormalidades congénitas y adquiridas, el ur6logo fundamentalmente se encarga del Diaghdstico y Tratamiento de las patologias del aparato genitourinario. B. Relaciones i 1. cerca del 15 * de los pacientes que concurren af Clinico General tienen afectadio el Apa rato Urinatio, 2. el urélogo interacttia con el clinico general, el pediatra, el oncélogo, el nefrslogo, el geria- tra, el endocrindlogo, el obstetra, el ginécdlogo, el cirujano general y vascular, el trauma- \Glogo y muchos otras: 3. es importante que el resto de los médicos conozca las diferentes medidas diagnésticas y tetapéuticas que dispone la especialidad. {1. MANIFESTACIONES UROLOGICAS DE ENFERMEDAD: ' A, Directas: las mis obvias manifestaciones de Enfermedad Urologica, son los signos y sintomas que : estan directamente relacionados con of tracto urinario del varon y la mujer o tos genilales de aque B. Manifestaciones relacionadas a 0 desde otros sistemas 1. Sintomas referidos a otras dreas del Tracto Urinario (T U) u Organos vecinos: : ')Lalltiasis renal o en el uréter superior puede producir dolor testicular homolateral ) Ese célculo puede manifestarse con nauseas y vomitos iii) El aparato gastrointestinal es el mas comUn de manifestarse por problemas uralégicos, debido a su inervacién comdn y a su cercania, 2. Las Enfermedades Urolégicas pueden manifestarse en diferentes diganos por signos 0 sit tomas pareciclos. Por ejemplo, dolores éseos y fracturas patolégicas por metastasis de un carcinoma, que se origina en el TU. Practica Urouscica | 113. Las Enfermedades primatias de otros sistemas pueden mostrarse por signos y sinto- mas del TU y ser éste el motivo de consulta. Diabetes con nocturia y aumento de la frecuencia miccional; alteraciones miccionales en procesos inflamatorios 0 tumora- les del Aparato Genital Femenino, y Gastrointestinal; dolores lumbares neoplasicos de la base pulmonar, C. Manifestaciones Sist icas: hipertermia, pérdida de peso, astenia, proveniente de inflama- ciones agudas 0 crénicas,fallo renal, y/o céncer genitourinaria (con o sin metastasis} D. Asintométicas: recordar que enfermedades difusas dentro del TU pueden no manifestarse: cAlculos, neoplasias halladas en forma incidental, deterioro renal por reflujo uobstrucciones ocullas, 1ll. HISTORIA CLINICA: A, Sintoma 1. Es cualquier modificacién de la apariencia, funcién o sensacién experimentada por ¢l pa- ciente. Es manifestado por él o descubierto por el médico. De diferente intensidad o signi- ficado para ambos. De esta manera: i) La queja mas importante del presente y sis historia desde el comienzo es delineada en forma ordenada. it) ELcaracter, comienzo, duracién, y progresién son cuidadasamente definidos. Es im- portante notar squ¢ factores exacerban o atenvan el problemaz 2. Los sintomas son generalmente relacionados con i) Dolor o disconfort. ii) Alteraciones de la miccién. iii) _Alteraciones del color de la oti iv) Alteraciones del aspecto o funcién de los Genitales Externos. B, Dolor Generalmente es consecuencia de la distensién o inflamacién de una parte o mas del Sistema Génito Urinario (SGU), Puede ser directo o referido. Este Ultimo es frecuente. 2. Dolor Reni i) El rinén y su cépsula son ineivados por fiibras sensitivas que van desde T10 a Lt ii) Su etiologfa puede ser debida a distensién o inflamacién capsular'o distension del sistema colector. a ae i ili) Puede ser difuso o seitido primariamente en el érea del Angulo costovertebral. O puede ser de naturaleza célica e intenso en la zona del flanco, con irradiacién al abdomen, ingle y test{culos o labios homolaterales. Esto dikimo es debido a la inervacién comin, iv) La naturaleza del proceso primario dentro del rifén, determina el tipo de sensacié: que experimenta; dependiendo también del grado y velocidad de distensién de fa cépsula o del sistema colector. 412 | Gustavo MauanorDolor Ureteral: ae 3) FLunéter superior es inervado igual que ef rif distribucién similar. ii) Eluréter inferior sin embargo envfa fibras sensitivas a través de los ganglios de! 5 pélvico. Por lo tanto se siente en el area suprapubica, vejiga, pene y uretia iii) El mecanismo més frecuente de este tipo de dolor ureteral es la obstruccion y ta distension brusca iv) El c6lico renoureteral esté dentro de los mas severos dolores conocidos. n, por lo cual ambos tienen una Dolor Vesical: i) Puede ser derivado de la retencién y sobrediistensién o de ta inflamacién ii) Si proviene de la sobredistensi6n es generalmente sentido dentro del 4 bica, como un disconfort local severo, iil) Si detiva de la inflamacién, se manifiesta como quemante, intenso y frecuentemen- tees referido a la punta de la uretra peneana, o toda la uretra femenina. suprapi- Dolor Prostatico: 1) Las bras sensitivas de la prdstata mayormente ingresan a la columna por el camino sacro, ii) El dolar prostético generalmente es debido a inflamacién aguda y percibido como disconfort.en la zona dorsal inferior, recto y periné. fit) Sintomas irritativos de la vejiga pueden esconder las manifestaciones prostéticas propias. Dolor Peneano. EI dolor peneano y uretral es generalmente referido al sitio de la inflamacién, Dolor Escrotal: i) Ganeralmente proviene de tastornos testiculares y/o epididimitis. ii) Es debido a: trauma, torsién del cordén, torsién de apéndice testicular 0 epididirna- rio, inflamaci6n generalmente del epididimo, il) El hidrocele, el varicocele, y tos tumores, pueden asociarse a disconfort, pero gene- ralmente no lo hacen, C. Alteraciones de la miccién ’)_Diferentes ténminos especificos han sido desarrollados para definir las alteraciones relacionadas con el acto de orinar. ii) Debe destacarse que diferentes procesos pueden manifestarse con sintomas seme- jantes relacionados con a miccidn aunque no presenten las mismas causas, Cambios en el Volumen Urinario: i) Anuria (<50cc. en 24 hs.Jy oliguria: se refiere a los gradas de disminucién de la produccién de orina, que pueden ser secundarios a factores pre- intra y postrenales. En todos fos casos es esencial descartar causas obstructivas ureterales 0 uretrales como origen postrenal de aquellas ii) Poliuria se refiere al aumento del volumen exeretado en 24 hs.. Las causas inclu- yen: aumento del ingteso, diuréticos endégenos y exdgenos, alteraciones centraies © periféricas de la osmoregulacién. PrActce Uroiscics | 13Sintomas Irtitativos: j)__Disuria: referido simplemente al dolor o a la dificultad para orinar. ii) La sensacién quemante, que ocurre durante fa: miccién asociada a la inflamacién vesical, retralo prostitica es generalmente usada sinénimamente. Este disconfort es generalmente sentido en toda la uretra en fa mujer y en la distal en el varén, ii) Estrangura: subtipo de disuria en la cual una intenso disconfort acompatia « un aumento de la frecuencia y disminucién del volumen miccional jv) Frecuencia: es el aumento del niimeio de veces que uno siente la necesidad de orinar. Puede ser secundaria a una disminucién real de la capacidad vesical por pérdida de élastici- dad edema inflamatotio, o incapacidad de vaciado completo con presencia de residuo v)_ Nocturia: 6s el equivalente al anterior pero de noche, que lo obliga a levantarse. vv) Nicturia: referida a volmenes de orina mayores durante la noche, secundaria a moviliza- Cién del fluido acumulado en zonas declives. Puede resultar en nocturia atin con vejiga de capacidad normal si se movilizan grandes cantidades de liquido. vi) Urgencia: reerido ala brusca e intensa necesidad de orinar. Pudiendo ser controlable o no. viii) Los antetiores son comtinmente asociados a inflamactén del T.U1. La infeccién bacteriana ‘esla causa mas comtin, aunque estos sintomas intativos pueden ser secundarios a cuerpos extrafios, inflamaciones inespecificas,radioterapia, quimioterapia, cincer y disfuncién nev- rogénica Sintomas de obstruccién vesicak i) Retraso: se refiere a la prolongacién del intervalo de tiempo necesario para iniciar el chotro miccional voluntario, i) Esfuerzo: es la necesidad de aumentar fa presién abdominal para iniciar el vaciado. iti) Disminucién de la fuerza y el calibre del chorro: se refiere a los cambios fisicas del ris: imo, que pueden ser debidos a un aumento de la resistencia uretral iv) Goteo terminal: se refiere al goteo pratongado de orina por el meato, después de comple- tar la miccién, ¥)_ Sensacién de residuo: es fa queja de la sensacién de vaciado incompleto, que el paciente reconoce después de la miccién. vi) Prostatismo: todos estos sintomas pueden observarse con cualquier tipo de obstruccién ‘como la H.P.B., el carcinoma de préstata, o laestrechez uretral. Siendo la primera lacausa mas frecuente, este grupo de sintomas ha sido denominado prostatismo. vil). Retencién urinaria la retencién de orina dentro de la vejiga puede ocurrir en forma créni- ca, debido a obstruccién progresiva y descompensacién vesical, y puede ser almacenada ‘gran cantidad con cambios minimos sintornatolégicos. La retencién aguda puede ocurrir como una complicacién de una crénica o presentarse sin ese precedente. Un matestar supraptibico brusco puede asociarse a fa retencién‘aguda. viii) Corte o interrupcién del chorro: el brusco y doloroso corte puede observarse en forma secundaria a la presencia de litiasis vesical que acta como vélvula en el cuello vesical causando bloqueo del flujo. ix)_Bifurcacién del flujo: este sintoma en forma de doble chorto de orina puede ser conse- cuencia de estrechez uretralo si es intermitente, no deberse a proceso patolégico. Incontinencia: i) Verdadera o total: ocurre cuando hay una pérdida constante de orina desde fa vejiga Puede ser consecuencia de su configuracién, como en la extrofia vesical o en la epispadia, ode la ectopia del meato ureteral distal al cuello vesical en la mujer o por fistula habitual- 14 | Cusavo Mauanor6. mente entre la vejiga y la vagina. La causa mids comiin es el dafio de los mecanismos esfinterianos del cuello vesical y uretra consecuencia de trauma, cirugla o congénita, También puecle manifestarse por trastorno neurovesical. i) Por rebosainiento: es la consecuencia de la descompensacién vesical que se muestra Como un reservario lien no distensible con constante pétdida ii) Urge incontinencia: es cuando la sensacién de urgencia es tan severa que se produce ef vaciado vesicalinvoluntario, Generalmente es secundario a infiamacién vesical oa vejiga neurégena (contraccién no inhibida), iv) De esfuerzo o stress: es debida a una alteracién anatémica vesicouretial que en vez de facilitar el cierre de fa uretra ante el aumento de la presi6n abdominal, predispone a su abertura, Generalmente es debida a laxitué del piso pelviano consecuencia de pattos, aunque 2 veces no esti presente este antecedente. También puede suceder luego de la Prostatectornfa Radical. Es importante diferenciar los tipas de incontinencia para su tatamiento, La historia ctinica ayuda a su orientacion Enuresis: miccién nectuma involuntaria durante el suefo. Cantiticacién de los sintomas miccionales (Tabla 1]: Tabla 1 Indice de sintomas miccionales de fa Asociacién Americana cle Urologta. ‘Nurica | -de de 5 1° Durante itimo mes eusn frecuente ha sent [3 sensacin de ne habs vaca la o}rf2}aja}s eli después dl fin de lo meets 2° Durante timo mes, cuantas veces ha orinado en menos de dos horas? Ee eee ea ee 3 Durante el dino mes, cuankas veces se ha corte! flujo miecional y comenzaco ofita}afa] s let Durante ef ultimo mas, cudntas veces ha tenilo uryentia miccionale 5° Durante el ittimo mes, cuts veces ha tenide chorea debit Oy rpzpsyay s 16" Durante dino mes, cusivas veces dabis hier fusrza para ovinar? 7% Duran el ultimo mes, cusntas veces se ha tenido qua levantar le ta cama 9 ovinatt Se suman fos esulacos de ins? preguning Practica Uro.oc [15i) Laescala sintomatica.de la Asociacién Americana de Urologia es manejada por el paciente y consiste en responder a 7 preguntas relacionadas con el prostatismo. i) Alcanza valores que se clasifican en leves (0-7) maderados (8-19) y severos (20-35). iii) La escala es de utilidad en el tratarniento y seguimiento de la HPB. iv) Noes especifica de la HPB; pudiendo ser usada en el varéin y la mujer con trastomos del vaciado, D, Cambios en ef aspecto macroscépico de la orina: 1. Orina Turbia: i) Generalmente es debida al proceso benigno de precipitacién de fosfatos en orina alcalina (fosfaturia). Puede verse después de las comidas 0 luego de consumir gran cantidad de leche y generalmente es intermitente. Los pacientes son asintomaticos. El dcido acético aclara répidamente la muestra, ii) Piuria: es una infeccién urinaria con gran cantidad de célutas blancas de la sangre, que pone turbia la orina. El examen microscépico de la misma aclara et diagnéstico. iil) Quiluria: es ta presencia de fluido linfético mezclado con orina. Es una causa poco frecuente de orina turbia 2, Neumaturia: se refiere al pasaje de gas con la orina en el momento de vaciat la vejiga Puede estar asociada a piuria o a clara mezcla de materia fecal. Es patognoménico de fistula entero urinaria, En algunas ocasiones la presencia de infeccién por gérmenes forma- dores de gas produce sintomas semejantes, aunque es muy poco frecuente 3. Hematuria: i) El pasaje de sangre a la orina es siempre alarmante y generalmente obliga a la consulta répida. Una clara biisqueda de la causa es siempre requerida, incluido un anilisis de orina para verificar el diagnéstico ii) Aunque la hematuria es siempre una sefal de peligro, el punto de su significado puede estar ligado a si hay asociacién con el dolor. Cuando al dolor esta asociada tuna cistitis 0 a la eliminaci6n de litiasis, puede sospecharse fa naturaleza benigna del proceso. Pero cuando no est asociada al dolor, se debe pensar en neoplasia del tracto urinario hasta probar lo. opuesto, Esta diferenciaclan no es infalible y por otra parte, toda hematuria requiere la investigacién de su causa para eitar seguro que no esta asociada a neoplasia del TU aunque exista otra causa obvia de sangrado doloroso. iii) El sitio probable de sangrado dentro del TU puede sospecharse si se trata de una pérdida inicial (comienzo del chorro), terminal (al final solamente) o total. Hematuria inicfal generalmente indica algan tipo de sangrado uretral que es empu: jado hacia afuera por la orina proveniente de la vejiga. Hematuria terminal es frecuentemente secundaria a sangrado de la uretra posterior, cuello vesical 0 trigono y es observada cuando la vejiga comprime esas zonas al final de la miccién. Hematuria total indica que la sangre proviene de Ja vejiga o por arriba de ella, puesto que toda la orina se mezcla con la sangre y sale al exterior, iv) Orina coloreada: puede ser el resultado de una gran variedad de alimentos, medica ciones o desérdenes clinicos. 46 | Gustavo MauanorE. Aspecto anormal y/o funcional de genitafes externas masculinos: 1 2, 3, 4, Disfuncidn Sexual lofentitidad Problemias Penea i) Lesiones cuttneas: una gran variedad de lesiones exofticas ytlceraciones puerle ser detectada pot el paciente, La relacién entre su comienzo y fa actividad sexual reciente cee ser explora da La combinacidn entie la historia dela patologtay el hallazgo fistco de a lesion, asf como fa presencia 6 no de adenopafas, nos ayudard en el dlagnéstica para su postetior tratamiento, ii) Curvatura poneana: Ia torcedura del pene particularmente en ereccién suele estar asociada a fibrosis. cicalrices de la albuginea de los cuerpos cavemosos. Ese proceso, a veces acom panado de placas, es idiopatico, habiendo sido designado como Enfermedad de Peyronte. iil) Secrecién uretral: el aspecto de fa misma debe ser explicitado, asf como sul telacién con la actividad sexual. Su presencia debe ser confirmada en el examen (fico debiendo comple {arse con el examen inictoscépico y su cullivo. |) Espermorragia: como la hematuria es una experiencia que produce temor y leva al paciente ala consulta, En general es secundaria a una inflamacién benigna de las vesfculas serinales ue usualmente se auto limita y trata con antibioticos (ATE). No requiere inicialmente ma- yor evaliacién. Problemas escrotales: i) Lesiones cuténeas: como el resto de a piel, el escroto puede padecer una gran variecad de enfermedades. Destacdindose micosis y verrugas venéreas. i) _Inflamaciones y masas escratales: pueden ser halladas casualmente por el paciente mientras se bala a en el auto examen o por la presencia de molestias, Diferentes lesiones pueden agrandar uni o bilateralmente ef escroto [Tabla 2 y 3. Una combinact6n entre ta historia clinica, con informacién del comienzo, progresién, asociacién dolorosa y el examen fisico nos permitiran orientar el diagndstico. Tabla 2 Causas de agrandamiento escrotal Paredes escrotales: | Hematoma Extravasacién Urinaria Edema cardfaco, hepético, 0 renal FTesticulo: Carcinoma Torsidn testicular o de sus apéndices Epididimo: Epididimatis Tumor Torsion de sus apéndices Cordén Hidrocele lespermatico: Hematocele Hermia’ Varicocele lipoma Prdcrica Urowscica | 17Tabla 3 ‘Masas escrotates y disconfort no Tumor ite Testicular Edad. 0-20 afos Pubertad-muerte 15-35 afios Dolor Comienzo Brusco Rapido Graduial Intensidad Severo Severidad progresiva Poca o nada Nauseas y Si | No No vémitos Examen, Testiculos | Inflamados y | _Inicialmente bien Masa Epididimos | sensibles Inflamados y sensibles | Normal Cordén Acortaclo Engrosado sensible Normal Analisis de orina | Normal Normal fV, EL EXAMEN FiSICO A. Informacién General 1. Los problemas defineados en fa HC determinaran cuan extensa sera la examinacién fisi- ca, Obviamente seré completa para cualquiera que vaya a realizarse algiin tipo de pric tica urolégica, Sin embargo en la mayorla de los casos una limitada examinacion del tracto urinario es.usualmente suficiente en el examen inicial 2. Las técnicas cominmente usadas de examen fisico incluyendo la inspeccién, palpacién, percusi6n y auscultacién son también usadas en el examen urolégico. Cada una tiene diferentes grados de utilidad, dependiendo del érgano que se esté evaluando. El proceso de transiluminacién con luz de alta intensidad y fuente de didmetro pequefio es de valor en la evaluacién de masas abdominales en pediatria, asf como aquellas en escroto en el nifio y en el adulto. A continuacién los aspectos particulares. B. Ritiones y Flancos 1. Inspeccidti: es mejor Ilevada @ cabo con el paciente sentado 0 paradg, mirando hacia adelante y el examinador localizado detrds de él, micando el area en cuestién. La esco- liosis puede ser evidente en un paciente con proceso inflamatorio que comprometa al psoas y reaccione con su contractuta. El abombamiento del flanco puede verse si existe 18 | Gustavo Mauanoruna mesa que le haga protruir, aunque pata que sea evidente, la misma debe tener gran dimensidn ylo el paciente ser delgado. El edema del flanco puede notarse si deba- jo existe un procesa inflamatorio. Palpacidn y percusién: el método cle palpacién renal bimanual ha sido descripto con ef paciente en posicién supina [Figura]. £1 examinador levanta el flanco colocando una mano debajo de esa dea y subsecuentemente palpando profundo debajo de las costillas en Ia cara anterior del abdomen homolateral, Esta técnica es muy étil en chicos y adultos delgaclos, aunque generalmente brinda poca informnacién en la mayoria de las circuns- tancias. Puede ser palpada una masa grande. La percusién es una técnica muy tail, art calarmente en el rea del Angulo costovertebral, para generar molestias, debidlas a infla~ macién capsular a distension [Figura 2]. ‘Auuscultacisn: es particularmente til en fa evaluacién del paciente con posible hipertensién reno- vascular, Un soplo en el dvea costovertebral por estenosts arterial renal, aneurisma o malfomacién ateriovenosa puerle ser auscultado. ‘Transilurninacién: esta técnica que puede diferenciar en un recién nacido ono pecquerio una masa sélida de una liquida ha sido clesplazada por la ecografa que la define mucho més claramente C/Abdomen y Vejiga Inspeccién: el examen del abdomen y la vejiga es meior realizado con el paciente en posicién Supina, La vejigallena puede ser visible en pacientes mis o menos delgados. Palpacin ypercusléns es pose palpar ypercutir a vejiga por encima del mite superior de a sisi dlel pubs, si contiene 150-cc. 0 mis Enel nio puede ser palpada y percutca con menes volumen de rina en su interior, dado que es un érgano més intreabdominal en él y mis pélvico en el adult. Figura 1 Palpacién renal Pedcrica Urordcica | 19D. Pene Figura 2 Puno percusién renal Inspeccién: revelard lesiones de {a piel y mostrara si el paciente esta circuncidado. En este caso el glande y el meato se pueden inspeccionar directamente, En el caso opuesto debera retraerse la piel, permitiendo examinar [a cara interna del prepucio asf como el glande y el meato, E! nGmero y ta ubicacién de las lesiones ulcerativas y 0 exofiticas debera destacarse si existen. La posicién y 1a medida del meato deben ser anotados: i) Fimosis es la presencia de un prepucio cuyo orificio es pequefo, dificultindose su retraccién sobre el glande. Connotacién que debe sefalarse también con el pene en erecci6n. Parafimosis es la situacién en !a cual habiéndose retrafdo el prepucio detrds del glande, no puede volverse a la posicién normal cubriéndolo. ‘Meato peneano: debe estar ubicado en la punta del glande. Hipospadia es la situa- ci6n en la que el meato se abre en zona ventral en cualquier punto dentro de la fiitea que va desde la uretra bulbar hasta la punta del pene. Epispadia es cuando lo hace en el dorso del pene, sobre la linea media entre los cuerpos cavernosos. Palpacién: es importante fa palpacién de las tnicas peneanas para identificar y definir los limites de las areas de induraci6n fibrosa que pueden observarse en la enfermedad de Peyronie, y curvan al pene cuando se erecta, También debe palparse la uretra en bisque- 20 | Gustave Mauanionda de areas de induraclon que puedan asociarse a periuretitis o estrecheces uretrales. La uretra puede escurtirse desde fa unién penoescrotal hacia el meato en bésqueda de secrecién, que tenga que colectarse para su examen directo y cultivo. E, Bolsa Escrotal y Contenido 3 Inspeccién: deberd examinarse iniclalmente en posici6n de pie. Las fesiones de In pie! son Fapidamenta vistas asf, El examinador puede ver la presencia de los dos testiculos. Habitualmente uno esta mas bajo. En la mayorfa es el izquierdo. En casos de ausencia congénila o falla del descenso de uno 0 ambos, el lado afectaclo muestra un escroto ipoplasico, Siempre es importante anotar la presencia de masas intra y extratesticulares. Fl aypecto de cabeza de medusa o bolsa de lombrices puede identificar un gran varicoce- te en el examen inicial. Palpacién: también de pie) el contenido de cada hemiescroto debe ser palpado de rutina de manera ordenada: primero se examinard el testfculo, luego el epididimo, luego et cordén espermatico y por ditinio el réa del anillo inguinal superficial para descartar fa presencia de una hernia: i) Cada testiculo debe estar en su escroto cuando el paciente esta relajado. El diéme tio mayor debe estar en posicién vertical y el tamaho debe ser anotado. El diametio inayor debe ser igual o mayor a 4 cms en el adulto, ii) Cada epidicimo se adhiere a la arista posterolateral extema del testiculo. La cabeza Gel epididimo debe ser observada cerca del polo superior testicular, el cuerpo en Ia porcién mediana y la cola es la porcién mas baja de esa estructurg. El examen “Geberd hacerse palpando cada porcién, buscando zonas de dureza o dolor. iii) El cordén espermético varia en su espesor dependiendo de la presencia o ausencia de tejido adiposo (lipoma de cordén). El examinador prestara atencidn a la presen “Ga o atisencia de estructuras venosas agregadas. Si se detecta un varicocele, ef ppaciente deberé examinarse en posicién supina para asegurarse de su descompse- Sin 0 vaciacio. Si no se produce e! mismo, se debera sospechar obstruccién de Ia Vena renal o la cava inferiar. Los cambios en el didmetro del cordén entre fa posi- clon de pie y acostada o realizanco la maniobra ile Valsalva en esta tiltima, indican Ta presencia de pequenos varicoceles. iv) Finalmente en posicién de pid, se Hevard a cabo la palpactén del canal inguinal “Aumentando la presién intraabdominal por la tos 0 por maniobra de Valsalva, se podrd detectar una hernia inguinal’ descartarla, Masas Escrotales y transiluminacién [Figura 3 y Figura 41 |) Lapresencia de masas dentro del escroto puede ser mejor definida por una cuidado- sa palpacién, Debe buscarse si proviene del testfculo, esta dentro de él, proviene del epididimo, esté localizada en el cordén u ocupa todas las estructuras escrotales. ‘También importa el cardcter de la masa, si es dura, firme o quistica. Todas las masas deben transiluminarse, pudiendo hacerlo con un lapiz iluminador. Cualquieta que irradie rojo brillante representa estar constituida por Irquido, Debe tenetse cuidado en definir como benignas esas lesiones pues pueden coexistir con procesos malignos. Diagnéstico diferencial [Figura 3] Practica Urotoaics | 24Trans Werinocay © Hematocele Tromilvanianciss € Figura 4 Escroto sélido Puede ser doloroso 0 no, Originéndose it twsticulo,epididimo o ambos 22 | Gustavo Mauanor Figura 3 Escroto Itquido i hidroceléy una heria con intestine pueden wansluminar Agu consiseen liquide que se cclecciona dentro dela tEnica vaginal rodeano a testiclo. E espermatocele se ubica alrededor o por ricima del polo superior testicular y= Dresenta un qusia de la red de testis 0 Gel epiidime. E varicocele representa venas dilatadas del plexo pampnifor me. El hematoeee y el varcocsle no tienen tanluminactn.F. Recto y Prostata [Figura $] Posicién: se han descripto una gran variedad de posiciones para realizar el Tacto Rectal (TR). Una de ellas consiste en examinar al paciente en decobito lateral con las piemas flexionadas y las rodillas cerca del pecho. Otra, flexiona el torax del paciente sobre la camilla, estando el misma de pi, apoyado sobre los coclos. La primera permite una pene- tracién profunda para alcanzar el polo superior prostatico. Probablernente més importante Figura 5 Tacto rectal Prkcnica Unoisaicr | 23que la posicién es la lubricacién del dedo examinador, conjuntamente con une acti tud suave, y una presién que sea suficiente para atravesar el esfinter anal. él TR puede ser muy dolorose o por el contrario, dependiendo de la paciencia de! examinador, Es importante durante ta realizacién del TR palpar la prostata y buscar otras anormatida- des dentro de la luz rectal, 2. PrOstata; durante el exémen rectal (TR) se palpa la pared posterior de la préstata, La mayor parte de los carcinomas prostaticos comienzan en la parte posterior de la glandula 4 que es muy accesible al tacto: , ) Normalmente la préstata es pequena, de la medida de una nuez aplanada y con la forma de un corazén. Hay lin surco medio que recorre la glandula dé arriba a abajo dos lébulos laterales separados por el anterior. La consistencia es parecida a una goma, habiéndose comparado con fa consistencia de la eminencia tenar cuando se fa toca con el 5to dedo de la misma mano, ii) La consistencia anormal puede ser vista en el examen rectal digital e incluye: anor Imalidades nodulares que pueden sobresalir o estar dentro de la gldndula, areas de induracién que sugieren malignidad 0 areas de edema o fluctuacién que pueden asociarse con la formacién de un absceso, iil) El masaje prostético puede realizarse para exprimir las secreciones de la glandula ‘ cen [a luz uretral, recolectindolas directamente, si Hagan al meato uretral, o al ori- nar. Es Hevado a cabo de manera metédica comprimiendo desde lateral a medial y . de ambos lados. 7 3. Vesfculas Seminales: bajo condiciones normales no son palpables, Se pueden evidenciar si estin agrandadas por obstruccién o inflamacién G. El Examen Vaginal 1. _Ingpeccién: se realiza mejor con la paciente en posicién de litotomia. La inspeccién de la vulva puede revelar una gran cantidad de lesiones venéreas y no venéreas. El meato uretral debe identificarse observando posicién y medida. Una lesién eritematosa inflamatoria que nace en el meato puede representar una cardncula benigna y mas raramente un carcinoma Uretral. Debe examinarse el aspecto de la mucosa vaginal y del introito. Pudiendo observarse la presencia de cistocele ylo tectocele mientras se realiza el examen en esta posicidn, Esta patologia puede ser acentuada con el aumento de fa presi6n abdominal, con la tos 0 el gsfuerzo, Generando incontinencia en las portadoras de incontinencia de orina de Stress. 2. Palpacién: de la uretra, a nivel del cuello vesical y trigono; se puede realizar durante el Geamen de la pared vaginal anterior. La forma bimanual es til para identificar genitales internos y luego consistencia de la vejiga. V. EL EXAMEN DE ORINA Y EL CULTIVO A. Recoleceién. Una correcta recoleccién y un examen répido de orina son esenciales para obte- ner fa mayor informnacién en un examen de rutina. 24 | Gustavo Mauanpr1 2 1 Vavones 1) La técnica del chorra medio es mas usaca comuinmente; el varén gs instruido retia- vendo el prepucio, si no es circuncidado, o limpiéndolo gentilmente, Comienza oi nando en el inodoro; posteriormente coloca el colector estéril dalante del chorro y ‘ecoge una muestra de orina. Luego se continda la miccién fuera del envase, ji) Una variedad de técnicas de recoleccién offecen mas informacién con tespecto a la localizacién de la infeccién dentro del Tracto Urinario (TU) (Capitulo 3), Cuatro mues- tvas puieden oblenerse y analizarse separadamente con evaluacién microscépica de rutina y cultivo de acuerdo con Stamey: La primera con 5-10 cc. del chotro inicial, ‘que tiene orina con contenido uretral (UB-1). La segunda con la porcién media del chotro (UB-2). La tercera con secreciones obtenidas luego del masaje prostatico (EPS). Y la cuarta con el resto del chorvo (UIB-3) mezcla orina y coitenido uretral luego del masaje; es util sila secreci6n prostatica es escasa. El valor de los cultivos para locali- zar la 1U es que la primera representa flora uretral; la segunda vesical, y las restantes flora prostatica. Mujeres; ’) Latecoleccién del chorro medio es mas dificil y considerada inadecuada en la mayo rfa de los exdmenes de rutina. Con esta técnica ta vulva es limpiada y el chomo se inicia en el tolletie como en el vardn y luego se colecta en envase estéril el chorro. medio. Si esta muestra es intensamente contaminada o aparece infectada, alguno de los métodos posteriores pueden ser necesarios para aclarar las dos posibilidacles. Sin embargo si la recoleccién ha sido hecha con cuidaco y ta muestra es negativa micros- épicamente esta técnica es considerada suficiente. ii) Otra posibilidad utilizando el chorro medio es colocando a la paciente en posicién de litotom‘a, invitindola a orinar. La enfermera mantiene los labios apartados para evitar la contaminacién y recolecta fa orina a contintiacién. Fs un método no muy recomendado, iif) Siexisten dudas acerca de contaminacién o infeccién, la recoleccidn por catetarismo es la técnica preferida. £1 uso de este método, puede aclarar el problerna de la paciente, Nios: i) La aspiracién de orina por puncién supraptibica en el RN y niffo es un método muy Utilizado para obtener orina de fa vejiga sin contaminacién. Con esta técnica se limpia el érea supraptibica con salucién antiséptica y luego se punza con agua fina. Puede ser examinada por microscopio y luego por cultivo. ii) _Distintas botsas estériles con bocas adhesivas que circundan los genitales estin dlispo- nibles en fas comercios. Son dtiles en las andlisis de rutina, pero puede ser diffcil de diferenciar infeccién de contarninacién iii) En los jovenes varones y mujeres la forma es como en los adultos, El cateterismo tretral en el varén puede causar trauma uretral, En cambio en la mujer es facil. B, Aspecto fisico de la Orina Color, es generalmente amarillo claro, aunque puede ser variable. Siendo consecuencia de alimentos, medicaciones y enfermedades [Tabla 4]. Pricrica Urorscica | 25Tabla 4 Color de la ovina ser teonceermnraarmrncmttsa Disininucién: | orina diluida, sobrehidratacién, Turbia o fosfaturta, piuria, quituria, lechosa: : Colorada: hematuria, hemoglobinuria, midglobineria, antrocianina, mora, venenos mercutiales, iigesta cronica de plomo, fenolftaleina evacuantes intestinales), fenotiazinas, rfampicina. Anaranjada: | deshidratacién, fenazopiridina (piridium), azulficline. Amaia normal, fenaicetina, riboflavina. (Gris azulada: | biliverdina, indican, amitiptilina, indigo-carmin, metilen-biue, cimetidina, provnetazina, resorcinol, viamptirene, ee ee eee cee Marron: urobilindgeno, porfria, aloe vera, ruibarho, cloroguina, furazolidona, metronidazol, nitrofurantoina, Marrén oscuro: | alcaptonutia, hemorragia, mean metocarbamol, metildepa, sort na, cascara sagradla, tol 2. Ph. El rango normal es entre 4.5 y 8. Se describe como acida si fluctéa entre 4.5 eas Alcalina entre 6.5 y 8. 3. Concentraci6n (densidad). Puede ser determinada en el consultorio con técnicas muy sim- ples que muestran la capacidad renal de concentrary de eliminar residuos. Una gran varie- dad de sustancias dentro de la orina, como el contraste endovenoso, alteran el valor de éste eximen. La osmolaridad es un indicador de la funcién renal de més valor, aunque requiere de métodos standard de laboratorio, Test de tiras de papel 1. Existe una gran variedad, realizados en papeles plsticos con pequetias maicas que al Impregnarse con orina reaccionan y toman un color que luego se compara con patrones. Ademés de determinar el ph se utilizan para medir: protefnas, glucosa, cetona, urobilind- geno, bilirrubina, sangre, hemoglobina, leucocitos, y nitratos. 2 D. Examen Microscépico 1. Una pequefia cantidad de la orina recogida es puesta en un tubo de ensayo y centrifugada 2000 rpm. durante 5 minutos. El sobrenadante se elimina y se suspende el sedimento 26 | Gustavo Manian!mediante golpecitos en la parte inferior del tubo, Se coloca una gota del sedimento en tan portaobjeto limpio y se cubte con un cubreobjeto, procediendo a su examen de inmediato, 2.1 espécimen es examinado con bajo y alto poder microscépico para buscar la presencia y rniimero de eélulas, heiatles, leucocitos, bacterias, cristales, grasa, fibras, aioco y pardsitos F. Cultivo 1. Si se desea, se enviard al laboratorio inmediatamente, para evitar un sobrecre bacteriano y falso recuento. 2. El valor de la identificacién de la localizacién de los cultivos ha sielo anotado arriba cimiento I Vi, TEST HEMATOLOGICOS ' A, Generales 1. Los electrolitos (Na, K, Cl, HCO3} son indicadores de utilidad en el mantenimiento de la | homeostasis, en la que los riftones juegan un rol importante. 2. Losniveles de glucosa pueden ser variables con relacién a la glucosuria: la diabetes es un factor de riesgo de importancia pata las alteraciones miccionales y sexuales. 3, Laurea y la creatinina son indicadores de funcién renal \ B. Antigeno Prostatico Especifico (APE) | 1, Es una proteinkinasa producida dnicamente por el opitelio de la prostata: 3) Esun componente normal en a! eyaculado y responsable de la liqliefaccién del somen. ii) Normalmente se halla en valores entre 0-2,5 ng/ml de suero, 2. Causas de su elevacién: i) Cancer de préstata i ji) Hipertrofia prostatica benigna (HPB). tii) Prostatitis (aguda y cronica). | iv) Instrumentacién (sondea, cistoscopia, biopsia). vy} Retencidn urinaria. vi} Eyaculacién. vii) Masaje prostatico (TR). Como marcador tumoral: i) Eslimitado porque es 6rgano especttico, pero no cancer especico. ii) Existe sobteposicion de valores en el varbn con y sin cancer. j iii) Tiene gran valor por encima de 10 ng/ml (60 % tiesgo de cancer). iv) Muy atl en el seguimiento del tratamiento del cancer de prostata. Recomendaciones ’) Medir st valor anuialmente por encima de los 50 afios. ii) Si existen antecedentes familiares de céncer prostatico, hacerlo desde los 40 aos Prdcrica Uroussica | 27Vil. INSTRUMENTACION DIAGNOSTICA A, informacién General Los procedimientos que se describen a continuacién pueden reatizarse en el consultorio bajo anestesia local. Algunas técnicas como la cistoscopia, colocacién de catéteres, biopsia prostitica, puede ser realizadas con anestesia general o regional R. Catéteres uretrales [Figura 6 - ver Anexo] Catéteres rigidos: son iitiles para ser utlizados en el consultorio cuando se necesita recoger orina y no dejarlos en forma permanente. Sonda Foley o similares: tienen doble lumen. Uno grande central por donde sale la orina y otto lateral que permite inflar el globo de fa punta interna, para evitar que se salga de la vejiga. Se utiliza cuando necesita dejarla temporariamente o quiere monitorizarse la pro- duccién de orina 0 atender la obstrucci6n a la salida del cuello vesical. Los globos cargan entre 5-30 cc. aunque pueden retener mucho mas cantidad de fluido. Catétetes 3 vias: poseen un liimen més, para irrigacién dentro de la vejiga, Utilizados en el postoperatorio de RTU prostética vesical 0 en hematurias importantes, para evitar la formacién de codgulos con el lavado. Técnica. £1 médico la coloca, pata diagndstico o tratamiento siempre de manera estéril, usando guantes estériles y desinfectando fos genitales tanto en el varén como en la mujer. Se lubrica con jalea estéril la uretra y fa sonda, que luego se introduce por el meato hasta la vejiga, esperando fa salida de orina que certifica su posicién correcta en ella. Posterior- mente sé fjaré su posicién introduciendo solucién ester! (10 cz.) desde la vélvula externa que conecta con el interior del globo (inflado de! globo). Si éste se infla en uretra saldré sangre e infectard; entonces se debe desinflar y reintroducir la sonda suave y profundamen- te hasta que salga orina; luego se debe inflar nuevamente. Se drenarda bolsa colectora en circuito cerrado y estéril. Sondas Uretrales metdlicas, difatadores y bujias Informacién General. Son utilizadas para evaluar las estrecheces uretrales para su diagnés- tico y tratamiento Sondas metalicas, tienen diferentes formas y medidas [Figura 7}. Deben ser pasadas cuidadosamente pare evitar dafios en el conducto; rotando su extremo interno, cuando se llega a la vejiga, para confirmar la correcta ubicacién. Nunca se deben colocar con esfuerzo. formes y dilatadores: son de utilidad para facilitar el pasajé trans.estrictural a la vejiga [Figura 8]. Las mas finitas se utilizan al principio, Poseen diferentes formas en su extremo para facilitar el pasaje a través de las estrecheces. Pueden ser necesarias varias a la vez hasta conseguir que una llegue a la vejiga. Una vez alcanzada se adosard a su extemo diferentes medidas de dilatadores que permitiran sacar orina por los oriticios. A veces, antes de pasar sondas permanentes, es conveniente dejar un dia el dilatador colocado. Esta maniobra ayudaré al pasaje de la Foley si Ia estrechez no se dilata répidamente. 28 |, Gustavo MaanotFigura 7 Sondas uretrales motalicas Figura 8 Sonelas filformes y dilatadores Pracnea Urardcica | 29D. Cistouretroscopia y téenicas asociadas 1 Equipamiento: i) El dispositive standard rfgido consiste en: una camisa, un puente y un telescopio por el que se ilumina con luz proveniente de una fuente a través de un cable de fibras Spticas (Figura 9}. Un acceso para irrigar, adherido a la carnisa, permite por gravedad el ingreso de liquido dentro de la vejiga y uretra que distendidas pueden ser mejor vistas. El puente fija la camisa al telescopio y puede tener diferentes accesos para Pasar catéteres, pinzas de biopsia, fijadores etc. Los telescopios tienen habitualmente entre 30%180° de angulos visuales que permiten examinar toda la vejiga ee oe Figura 9 Cistoscopio y sus componentes. 1 Vaina 2 Puente corto 3 Opticas 4 Conjunte anmado ii) Los flexibles, como los endoscopios gastrointestinales y broncoscopios, consisten en tuna banda de fibras Spticas organizadas, con un mecanismo de control extemno direc- ional del extrema que se introduce en la uretra, que evita molestar al varén al adqui- tira forms anat6mica del conducto. Tienen la desventaja de la dificil instrumentaciGn con elementos que requieren cierta consistencia. 2. Técnica: |) Varones: luego de una preparacién de la piel con antisépticos y una cobertura con ‘compresa estéril, se aima el dispositivo, se introduce en el meato uretral y se pasa por {a uretra anterior, Puedien observarse afinamientos del lumen uretral y la contraccién Yoluntaria del esfinter que es atravesado eerciendo una presién suave, Con el pacien- te en posicién de litotomfa es necesario luego, usando instrumental rigido, bajar el 30 | Gustavo Mauanoyextremo visual externo del dispositivo para redireccionar el intemo pasando debajo del pubis, ¥ Hegando a la vejiga después de observar los lobulos prostiticas. Ella puede vaciaise y examinarse con diferentes lentes. En caso de utilizar et flexible, no hace falta colocar al paciente en posicién de litotomfa y por control de su extreme interno llegar a la vejiga sin disconfort. Podra usarse este dispositive en fa cama del paciente 4) Mujeres: también deben cotocarse en posicidn de litotomfa. Luego de. limpiar y cubrir een fonm estéril los genitales, se introduce el dispositivo dentro de la vejiga por visién directa omanteniendo la direcci6n de la uretra, para evita dafios que pueden suceder en patologtas asociaeas que la desvian como el cistocele, Cuando se ha tegado a la vvejiga se procede como en el vardn. Procedimiento: j)Inspeccién: en la mayoria de os casos fa uretra y fa vejiga son inspeccionadas con anestesia local en el consultorio 0 lugar preparado para tal, permitiendo al urélogo descubrit la presencia 0 ausencia de patologfa uretral ylo grado de obstruccién anaté- mica, El estado de la mucosa vesical y la musculatura subyacente son obscrvadas. Es posible ver la presencia o ausencia de fluido a través cle los orificios ureterales asi como su localizacién y configuracién; obteniendlo orina para cultivo y examen citold- gico, Puede realizarse lavado de diferentes formas. il) Biopsia, Se podra realizar con anestasia local usando pinza fifa. Generalmente prod: ce algunas molestias que pueden evitarse si se sabe de antemano de su necesidad Utilizando anestesia regional o general para asegurar una toma correcta, iil) Cateterismo Ureteral Retrogrado: la colocacién de eatéter 4-7 French puede practicarse con anestesia local Insertindolo en el orificio ureteral y colocando contraste o solucio- nando una obstruccién dentro del uréter, y asf realizando los estuclios raciogréficos necesarios, Puede retiarse inmediatamente o dejailo colocado por algan tiempo. iv) Distintos resectoscopies y endoscopios penmiten realizar trultiples procedimientos retrales, vesicales, prostiticos, ureterales y renales. Son diagndsticos y terapéuticos, ¥ requiieren anestesia regional o general E, Evaluacién Ecogrdfica del Tracto Urinario Informacién General, Ecografos muy pequetios y autoportables de buena definicién usa- dos en los consultories urolégicos, asf como los més sofisticadlos en los servicios de imége- nes permiten evaluar el tracto urinario y orientar la terapéutica. Los hay de diferentes tipos para diferentes partes del TU. Ecografia Renal. Puede evaluar masas, hidronetrosis, itiasis y sus fragmentos. Ecograffa abdominal, También atl en masas abdominales y del TUI. Diferantes programas permiten determinar volumen vesical y residuo sin la necesidad de cateterizar at paciente. Ecografia de genitales. Se usa para evaluar masas escrotales y cleterminar si son. sélidas © liqjidas, y su relacién con test(culo y epidicima, | Eco-Doppler es la base en la evaluacion del flujo sanguiineo peneano en caso de D.S.E. y en el diagndstico de escape venaso. Es necesaria an la busqueda de reflujo de las venas del corcién espermatico. Ecograffa vaginal. Tiene un uso limitado en el estudio dle incontinencia y disfuncién miccional Feografia prostitica transrectal (EPTR). Es utilizada en la evaluacién de esta glindula relacionada con fa hipertrofia y el cdncer. Mide volumen y detecta anormalidades en caso de disfuncién eyaculatoria. En ese momento se observa lo tactado digitalmente y PrAcrica Uroocica | 31