180 Lampiran 2g Format Pengkajian Keperawatan Jiwa FORMAT PENGKAMIAN KEPERA WATAN KESEHATAN JIWA. FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT I. WDENTITAS KLIEN Inisial Umur RMNo. Tnforman IL ALASAN MASUK IL FAKTOR PREDISPOSISI 1, Pemah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya 2. Pengobatan sebelumnya. Bethasil [___]kurang berhasil Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal Jelaskan No. 1, 2,3 PelakwUsia Korban/Usia ‘Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners Fakultas Keperawatan Unika De La S Manado181 Masalah Keperawatan : 4, Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa a Tidak Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran Masalah Keperawatan : 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Masalah Keperawatan Iv. FISIK 1. Tanda vital :TD: We S: a 3 | 2. Ukur 3. Keluhan fisik 3 Ya Tidak Jelaskan Masalah keperawatan : V. PSIKOSOSIAL 1. Genogeam Jelaskan : $$ Masalah Keperawatan : 2. Ronsep diri Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado182 a Gambarandii sO b. Tdentitas either enemas cc. Peran 7 = ————E Ideal diti ce. Hargadiri Masalah Keperawatan : 3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti. = b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : c. Hambatan dalam berbubungan dengan orang Lain : ‘Masalah keperawatan : 4, Spiritual a. Nilai dan keyakinan : b, Kegiatan ibadah ; Masalah Keperawatan, ‘Boku Panduan Pra Klinik Profes Nes Fakultas Keperawatan Unita De LaSalle Manado183 VL STATUS MENTAL Penampilan O Tidak rapi_| 1 Penggunaan © Cara berpakaian tidak pakaian tidak sebiasanya sesuai Jelaskan : Masalah Keperawatan : Pembicaraan Oi Cepat O Keras Oi Gagap i Inkoheren 1 Apatis DO Lamba COMembisu C0 Tidak mampu ‘memulai pembicaraan Jelaskan : Masalah Keperawan : Aktivitas Motorik: CO Lesu OO Tegang 0 Gelisah O Agitasi OTk CO Grimasen 0 Tremor O Kompulsif Jelaskan : Masalah Keperawatan : ‘Alam perasaan CO Sedih © Ketakutan 0 Putusasa O Khawair Gembira bedlebihan Jelaskan : Masalah Keperawatan : Afek O Datar © Tumpul O Labil Gi Tidak sesuai Jelaskan : $$ Masalah Keperawatan; Interaksi selama wawancara DD bermusuban DD Tidak kooperaif ( Mudah tersinggung D Kontakmata-) 0 Defensif O Curiga Jelaskan:_ ‘Masalah Keperawatan ;_—— ‘Boku Panduan Praktk Klinik Profesi Ners Fakultas Keperawatan Urika De La Salle Manado184 Persepsi O Pendengaran CO Penglihatan © Perabaan OO Pengecapan O Penghidu Jelaskan : Masalah Keperawatan : Proses Pikir Ci sirkumtansial Cl tangensial 0 Kehilangan asosiasi CO fightofidea Cl blocking) pengulangan pembicaraan/persevarasi Jelaskan : Masalah Keperawatan : Isi Pikir O Obsesi O Fobia | © Hipokondria C Depersonalisasi. ide yang terkait O pikiran magis Waham Oo Agama Ci Somatik C1 Kebesaran OO Curiga CO Nihilistic | Ol sisippikir. C0 ‘Siar pikir Gi Kontrot pikir Jelaskan : Masalah Keperawatan : Tingkat kesadaran OC Bingung = C0 sedasi stupor Disorientasi O waktu Cl tempat O orang Jelaskan : Masalah Keperawatan : ‘Memori CO Gangguan daya ingat jangka panjang CI gangguan daya ingat jangka pendek 1D gangguan daya ingat saat ini CO konfabulasi ‘Buku Panduan Pratik Klinik Profesi Ne | tis Keperatan Unita De LaSalle Manado |185 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung 13. 14. C mudah beralih D1 tidak mampu konsentrasi_ 1) Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : ‘Masalah Keperawatan : Kemampuan penilaian © Gangguan ringan Gi gangguan bermakna Jelaskan : Masalah Keperawatan : Daya tilik dirt ( mengingkari penyakit yang diderita ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan : ‘Masalah Keperawatan : es ‘Vi. Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan OC Bantuan minimal 7 Bantuan total BAB/BAK © Bantuan minimal CO Bantual total (Ar Masalah Keperawatan :_——————_—__________ Mandi © Bantuan minimal CO Bantuan total Berpakaian/berhias C1 Bantual total O Bantuan minimal Istirahat dan tidur CO Tidur siang lama O Tidur malam lama CO Kegiatan sebelum / sesudah tidur Buku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners Faltas Keperawatan Unika De La Salle Manado186 6. Penggunaan obat Bantuan minimal 7. Pomcliharaan Keschatan Perawatan lanjutan Perawatan pendukung 8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan ‘Menjaga kerapihan rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan 9, Kegiatan di luar rumah Belanja Transportasi Lain-lain OBantual total OYa Oltidak OYa Ditidak OYa Ditidak OYa Ditidak Oya Oitidak OYa Ditidak Oya tidak OYa Dtidak OYa Otidak Jelaskan : Masalah Keperawatan : ‘VIL. Mekanisme Koping Adaptif Ci Bicara dengan orang lain Cl Mampu menyelesaikan masalah D Teknik relaksasi CO Aktivitas konstruktif i Olahraga Cl Lainnya : Maladaptif CO Minum alkohol Ci reaksi lambat/berlebih CO bekerja berlebihan Cl menghindar 1 mencederai diti CO Iainnya : Masalah Keperawatan : IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan: O Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ( Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik 1 Masalah dengan pendidikan, spesifik ‘Buku Panduan Praktik Klinik Fakultas Keperawatan Unika De| Be taal Manado187 —_—_—_ CO Masalah dengan perumahan egg ‘Masalah dengan perumahan, spesifik ee i Masalah dengan pekerjaan, spesifik CO Masalah ekonomi, spesifik pee ene a TE CO Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ieee eee eee eee eee eee ene OEE EOE EEE Ci Masalah lainnya, spesifik Masalah Keperawatan : Pengetahuan Kurang Tentang: O Penyakit jiwa system pendukung O Faktor presipitasi OO penyakit fisik CO Koping © obatobatan D Lainnya: Masalah Keperawatan : Aspek Medik Diagnosa Medik Terapi Medik |. Daftar Masalah Keperawatan a RI cs RO TEE cea EO dues ua teeter Ee IESE ‘Buku Panduan Pratik Klinik Presi Ners Fakultas Keperawatan Unika De LaSalle Manado188 sal. Analisa Data DATA MASALAH Subjektif ; Objektif : Subjektif : | Objektit + Dst.. XTV. Pohon Masalah XV. Diagnosis keperawatan ‘Mabasiswa ‘eku Panduan Praktik Klinik Profesi Ners Pala eyesatan Una De LaSalle Manado