PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSANUPTD
KEPALA PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS SUKAJADI
SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung
Nomor : KS.01.01.13/003-PKM.SKJD/SK/I/202240162
Telp. (022) 64401018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN UPTD
PUSKESMAS SUKAJADI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKAJADI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran UPTD

Puskesmas Sukajadi di bidang administrasi perlu
penyeragaman pengelolaan tata naskah dinas UPTD
Puskesmas Sukajadi;
b. bahwa penyeragaman tata naskah di UPTD
Puskesmas Sukajadi disusun sebagai bagian dari
upaya peningkatan mutu pelayanan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi
tentang Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian
Dokumen UPTD Puskesmas Sukajadi;

Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 09 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Perubahan kedua atas
Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
 3 Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018
tentang Standar Pelayanan Minimal;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi FKTP;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019
tentang Standar Teknis Mutu pemenuhan Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan kesehatan;
7 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Kementerian Dalam Negeri Nomor 135
tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan
8 Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 Tentang
Tata Kearsipan Di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri Dan Pemerintah Daerah;
9 Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5
tahun 2021 tentang Pedoman Umum Tata Naskah
Dinas;
10 Peraturan Wali Kota Bandung Nomor 45 tahun 2019
tentang Klasifikasi Arsip;
11 Peraturan Wali Kota Bandung Nomor 11 tahun 2022
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Wali Kota
Bandung Nomor 10 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kota Bandung.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUKAJADI TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DAN PENGENDALIAN DOKUMEN UPTD
PUSKESMAS SUKAJADI
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dan Pengendalian Dokumen
UPTD Puskesmas Sukajadi sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Bandung
Pada Tanggal : 03 Januari 2022
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi  
KS.01.01.13/003-PKM-SKJD/SK/
Nomor :
  01/2022
  Tanggal : 03 Januari 2022  
  Tentang : PEDOMAN TATA NASKAH DAN
PENGENDALIAN DOKUMEN UPTD
          PUSKESMAS SUKAJADI

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pengaturan sistem pendokumentasian dokumen merupakan salah
satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi. Pengaturan sistem dokumentasi merupakan satu proses
implementasi akreditasi yang dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, dokumen pelaksanaan dan penererapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan akreditasi. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik
dalam suatu organisasi diharapkan fungsi setiap personil maupun bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai perencanaan. Bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi secara garis besar dibagi atas
dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal
tersebut berupa kebijakan, pedoman, standar operasional prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Berdasarkan hal tersebut maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah dan
Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Sukajadi.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar UPTD Puskesmas Sukajadi memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen.
2. Tujuan
 Tersedianya pedoman dalam menyusun dokumen yang memiliki
standarisasi tata naskah.
C. SASARAN
Sasaran panduan ini adalah kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di Puskesmas Sukajadi.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
09 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Perubahan kedua atas Undang-
undang nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi FKTP;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar
Teknis Mutu pemenuhan Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Kementerian Dalam Negeri Nomor 135 tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun
2012 Tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri Dan Pemerintah Daerah;
9. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2021
tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas;
10. Peraturan Wali Kota Bandung Nomor 45 tahun 2019 tentang
Klasifikasi Arsip;
11. Peraturan Wali Kota Bandung Nomor 11 tahun 2022 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Wali Kota Bandung Nomor 10
Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintahan Kota Bandung.
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem pelayanan upaya kesehatan masyarakat perlu
dibakukan berdasakan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta upaya kesehatan masyarakat.

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Sukajadi.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekertariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
 mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab manajemen
mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi digunakan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus
diberi tanda “KADALUARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Strategis Puskesmas,
c. Pedoman/Manual Mutu,
d. Pedoman/Panduan Teknis terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Program/Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang (UKPP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
d. Kerangka acuan terkait dengan program/kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, petugas Puskesmas
perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
 dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto kopi
Ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

D. KETENTUAN UMUM
1. Kop surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat, sesuai dengan
Peraturan Wali Kota Bandung Nomor 010 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Bandung.
a. Logo Pemerintah Daerah Kota Bandung berwarna hitam ditempatkan
di bagian kiri atas.
b. Penulisan PEMERINTAH KOTA BANDUNG dan DINAS
KESEHATAN dengan huruf bookman old style 14, spasi 1 atau 1,5.
UPTD PUSKESMAS SUKAJADI dengan ukuran 18 ditulis
bold.
c. Bisa ditambahkan alamat, kode pos, d a n nomor telepon di
tulis dengan ukuran 12.
d. Menggunakan garis batas di bagian tengah bawah 2 garis
tebal dan tipis.
e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan
halaman kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat.

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung 40162
Telp. (022) 64401018

2. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 gram
b. Ukuran kertas : F4(215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 2 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
 4) Right : 2 cm
3. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Jenis huruf menggunakan huruf Bookman Old Style
ukuran 12
c. Spasi : 1 atau 1,5
d. Warna tinta adalah hitam
4. Metode Penomoran dokumen
Penomoran dokumen menggunakan sistem penomoran sebagai berikut:
a. Nomor kode dokumen dibuat berdasarkan nomor kode tata
kearsipan sebagaimana diatur dalam Kemendagri Nomor 135 Tahun
2017.
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai
dengan waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka sebanyak 3
(tiga) angka.
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan
menyebutkan kependekan dari nama jenis dokumen, antara lain:
1) SK : Surat Keputusan
2) SOP : Standar Operasional Prosedur
3) KAK : Kerangka Acuan Kegiatan
4) Ped : Pedoman
d. Nama institusi atau unit adalah nama unit/bidang/puskesmas
yang mengeluarkan dokumen, ditulis dengan menyebutkan
kependekan dan diatur sesuai dengan kesepakatan dalam institusi
setempat.
e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis
dengan angka romawi, dengan penulisan sebagai berikut:
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
 12) XII : Desember
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka
sebanyak 4 (empat) angka.
g. Penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari
surat menyurat umum dengan tata aturan ditetapkan sebagai
berikut:
1) Dokumen Kebijakan/Keputusan dan Dokumen Standar
Operasional Prosedur (SOP)
Sebagai Contoh :
KS.01.01.13/XXX-PKM.SKJD/SK/MM/YYYY
Keterangan:
XXX : Menyatakan nomor urut penyusunan SK dan SOP
MM : Bulan terbit dengan huruf Romawi
YYYY : Menyatakan Tahun Terbit
SK/SOP : Jenis Dokumen
2) Dokumen Eksternal
Sebagai Contoh :
XXX/DE/PKM.SKJD
XXX : Menyatakan nomor urut penyusunan Dokumen
Eksternal
DE : Dokumen Eksternal

E. PEDOMAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman dan
panduan:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi.
3. Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2 sampai
3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas
Sukajadi mengacu kepada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Tata Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
 B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Setiap berkas yang menggunakan e-file harus mempunyai hardcopy yang

dikelola oleh Tim Pendok.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

A. TATA NASKAH DOKUMEN

1. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Sukajadi yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas Sukajadi.
Penyusunan Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan
Kepala Daerah dan pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukajadi dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan. Format peraturan/Surat
Keputusan Puskesmas Sukajadi adalah sebagai berikut:
2. Kertas atau Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 gram
b. Ukuran kertas : F4 (215mm x330mm)
c. Margin :
1) Top : 2 cm
2) Bottom : 2,5 cm
3) Left : 3 cm
4) Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis Huruf : Bookman Old Style (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Kop Surat
 Penulisan kop surat dibuat sesuai dengan ketentuan dalam point
D.1 di BAB II.
4. Penulisan Kebijakan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut:
a. Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan bold
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata Peraturan/Keputusan
UPTD Puskesmas Sukajadi, tanpa diawali kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana
tercantum dalam point D.4 di BAB II
5) Judul Peraturan/Keputusan diawali dengan kata tentang
……
6) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin
7) Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin di akhiri dengan tanda koma
(,)
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pemnbuatan
keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
capital diakhiri dengan tanda titik dua ( : ) dan
diletakkan dibagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat peraturan/surat
keputusan tersebut
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/)
d) Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
a) Undang-undang
b) Perpu
c) PP
d) Perpres
e) Kepres
f) Perda
g) Permenkes
h) Kepmenkes
i) Perbup/Perwal
4) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah
seluruhnya dengan huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf
capital, ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf capital dan diakhiri tanda baca
titik ( . )
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum
misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat
keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/surat keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/surat keputusan.
6) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
 peraturan/surat keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi
dengan gelar dan NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman
kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan
kop surat, dan penandatanganan Kepala UPTD
Puskesmas Sukajadi diletakan dihalaman terakhir.
g) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
peraturan/surat keputusan dan ditulis disebelah kanan
kertas yang berisi informasi tentang nama lampiran,
nomor dokumen, tanggal terbit dan isi dokumen, dengan
contoh penulisan sebagai berikut:

LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi  

KS.01.01.13/013-PKM-SKJD/SK/
Nomor :
  01/2022
  Tanggal : 03 Januari 2022  
  Tentang : PEDOMAN TATA NASKAH DAN
PENGENDALIAN DOKUMEN UPTD
          PUSKESMAS SUKAJADI

h) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala

UPTD Puskesmas Sukajadi, ditulis dengan gelar dan
NIP.
a. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Sukajadi. Program/kegiatan yang
dibuat kerangka acuan adalah sesuai standar akreditasi. Dalam
menyusun kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
 akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan penjadwalan
yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
a. Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 80 gram
2) Ukuran kertas : F4 (215mm x 330mm)
3) Margins :
a. Top : 2 cm
b. Bottom : 2,5 cm
c. Left : 3 cm
d. Right : 2 cm
b. Penulisan
1) Program : Word
2) Jenis huruf : Bookman Old Style
3) Ukuran huruf : 12
4) Spasi : 1,5
c. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali KOP dinas atau KOP UPTD Puskesmas Sukajadi,
judul dan nomor kerangka acuan, dilanjutkan dengan
sistematika/format sebagai berikut:
1) Pendahuluan
2) Latar Belakang
3) Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4) Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5) Cara Melaksanakan Kegiatan
6) Sasaran
7) Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
8) Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
9) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
d. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman
kedua tanpa kop Dinas atau Kop UPTD Puskesmas Sukajadi.

b. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
 aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan.
a. Kertas/Media Penulisan
1) Jenis kertas : HVS warna putih 80 gram
2) Ukuran kertas : F4 (215mm x 330mm)
3) Margins :
a) Top : 2 cm
b) Bottom : 2,5 cm
c) Left : 3 cm
d) Right : 2 cm
b. Penulisan
2) Program : Word
3) Jenis huruf : Bookman Old Style
4) Ukuran huruf : 12
5) Spasi : 1,5
c. Format/Sistematika Penulisan
1) Kop SOP
a) Kotak heading halaman pertama.
Contoh format penulisan:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :1/2

UPTD
Puskesmas dr. Dedi Suherdi
NIP : 197701022007011012
Sukajadi
1.Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah………..

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah (judul)…….

3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…… tentang…………

4. Referensi a. ………………………………..
b. Dst……………………………
5. Prosedur / 1. …………………………………
langkah-langkah 2. …………………………………
3. dst…………………………….
6. Diagram Alir
(jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl.Mulai Diberlakukan

d. Komponen dan Isi SOP

1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi presepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan
seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya.
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan/ Kepala UPTD Puskesmas
Sukajadi yang memuat dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan dan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan
yang sudah dibakukan dalam pedoman antara lain
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. Sedangkan untuk tindakan yang
berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
d) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
ada satu symbol balok.
e) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan
dari tiap tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai
berikut

Langkah kegiatan Bentuk symbol

Awal kegiatan

Akhir kegiatan

Symbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

f) Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
h) Evaluasi isi SOP
Evaluasi isi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
Hasil evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain:
i. SOP masih tetap bisa dipergunakan
ii. SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
iii. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
 i) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
i. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
ii. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
(iptek) pelayanan kesehatan
iii. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
iv. Adanya perubahan fasilitas
v. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD
Puskesmas.
j) Evaluasi Penerapan SOP
i. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
ii. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
iii. Daftar tilik dapat digunakan untuk SOP yang
berpotensi terjadi penyimpangan/tidak patuh dalam
pelaksanaannya
iv. Daftar tilik dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e. Syarat Penyusunan SOP
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas Sukajadi hanya menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangat penting,
karena diperoleh dengan dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan urutan atau rangkaian dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian tim mutu diminta
memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa dimana kapan dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek-Predikat-
Objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/intruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
 keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien. Untuk SOP
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi kesehatan, dan memperhatikan aspek keselematan
pasien.

B. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen Level 1 : Kebijakan
Dokumen Level 2 : Pedoman/manual
Dokumen Level 3 : Standar Operasional Prosedur
Dokumen Level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan

Prosedur pengendalian dokumen harus ditetapkan oleh Kepala UPTD

Puskesmas Sukajadi yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di
Puskesmas Sukajadi. Tujuan pengendalian dokumen adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, seluruh perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self assessment dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self assessment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar akreditasi
yang sudah ada di Puskesmas Sukajadi. Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Ketua tim mutu, Penanggung jawab Adman, dan Penanggung Jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim
mutu/tim akreditasi dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim akreditasi;
b) Fungsi tim akreditasi dalam penyusunan dokumen adalah:
1) Memberi tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik segi
bahasa maupun penulisan
 2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi dokumen antar unit
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditanda
tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi menunjuk salah satu anggota tim
mutu akreditasi sebagai petugas pengendali dokumen yang ditetapkan
dalam SK Pengendali Dokumen Puskesmas Sukajadi.
Petugas Pengendali Dokumen bertanggung jawab atas:
a. Penomoran Dokumen
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal dan Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
TERKENDALI
Tata cara pendistribusian dokumen:
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatan.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan formulir tanda terima
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja
4) Bagi data yang berupa e-file maka distribusi dokumen bisa
melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otoritasi di
setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen lama sudah terdapat
perubahan dan diganti oleh dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan/penarikan dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “KADALUARSA” dan kemudian
 menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun dengan
pertimbangan kurangnya tempat penyimpanan dokumen.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
6. Tata cara Penyimpanan Dokumen.
a. Dokumen asli (dokumen master yang sudah dinomori dan ditanda
tangani) agar disimpan di sekertariat Tim Mutu. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen terkendali disimpan di masing-masing unit kerja,
dimana dokumen tersebut digunakan. Apabila dokumen tersebut
tidak digunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekertariat tim mutu
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Sekertariat tim mutu dapat memusnahkan foto kopi
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun dokumen asli tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan 2 tahun.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/
UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian,
dan diberikan daftar secara berurutan.
Dokumen asli seperti SK dan SOP dimasukkan kedalam dokumen
pocket dan digabungkan di dalam ordner ditata sesuai dengan level
dokumen masing-masing kelompok kerja dan diurutkan sesuai
dengan nomor daftar induk dokumen.
Dokumen asli yang ukurannya tebal dan tidak memungkinkan masuk
di dalam dokumen pocket cukup diurutkan sesuai nomor daftar induk
dokumen dan dikelompokkan sesuai level dokumen masing-masing
kelompok kerja.
Dokumen yang digunakan untuk memenuhi elemen penilaian
instrument akreditasi harus sudah di foto kopi dan di cap terkendali
dimasukkan ke dalam dokumen pocket kemudian dimasukkan
kedalam map arsip yang sudah diberi tanda pengenal elemen
penilaian. Setelah itu map arsip tersebut disusun dalam file box yang
 sudah diberi tanda elemen penilaian dan bab. Satu file box maksimal
berisi 10 map arsip. Setiap kelompok kerja dibedakan berdasarkan
warna file box.
Dokumen yang sudah di susun kemudian disimpan di dalam lemari
dokumen kesekertariatan akreditasi Puskesmas Sukajadi.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat dalam formulir perubahan
d. Tanggal terbit diubah menjadi tanggal terbit dokumen terkini.

C. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti objektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
juga harus dikendalikan. Catatan rekaman implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
3. Prosedur Pengendalian Rekaman di Puskesmas Sukajadi
a. Mengidentifikasi rekaman
1) Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self assessment
dalam pendampingan akreditasi. Hasil self assessment
digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi rekaman
sesuai sesuai standar akreditasi yang sudah ada di Puskesmas
Sukajadi. Bila dokumen sudah ada kemudian diajukan kepada
kesekretariatan mutu akreditasi untuk diberi nomor.
2) Kepala Subag Tata Usaha, Penanggung jawab adman, dan
Penanggung Jawab UKM dan UKP menyusun rekaman yang
diperlukan untuk akreditasi dan dikoordinir oleh tim mutu agar
tidak terjadi duplikasi dokumen antar unit.
3) Kepala Subag Tata Usaha, Penanggung jawab adman, dan
Penanggung Jawab UKM dan UKP mengajukan rekaman yang
telah disusun kepada tim mutu/tim akreditasi.
4) Tim mutu melakukan cek ulang terhadap rekaman yang akan
ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi.
 5) Kepala UPTD Puskesmas Sukajadi menandatangani rekaman
untuk disahkan.
b. Pencatatan dalam Daftar Rekaman
1) Rekaman yang sudah ditandatangai dicatat dalam daftar
rekaman.
2) Menyerahkan rekaman kepada kelompok kerja yang
membutuhkan untuk digandakan
3) Rekaman yang sudah dicatat dalam daftar rekaman kemudian
digandakan sesuai kebutuhan kelompok kerja
4) Kesekretariatan tim mutu mencatat rekaman dalam daftar
rekaman.
c. Mendistribusikan rekaman yang sudah diberi stempel terkendali
Rekaman yang sudah digandakan kemudan di cap terkendali dan
didistribusikan kepada kelompok kerja yang membutuhkan. Setiap
melakukan distribusi rekaman harus memakai ekspedisi dan
formulir tanda terima.

4. Jenis Rekaman
a. Surat Edaran;
b. Surat biasa
c. Surat keterangan;
d. Surat Perintah;
e. Surat Izin;
f. Surat Tugas;
g. Surat Kuasa;
h. Surat Undangan;
i. Surat keterangan melaksanakan Tugas;
j. Surat Panggilan
k. Nota Dinas;
l. Rekomendasi;
m. Surat pengantar;
o. Daftar Hadir;
p. Surat Perjanjian;
q. Laporan Hasil Kegiatan;
r. Dokumen lain sesuai kebutuhan
 BAB IV
PENUTUP

Demikianlah pedoman tata naskah dan pengendalian dokumen tahun

2022 ini ditulis dengan menyesuaikan kebutuhan dan pedoman Dinas
Kesehatan. Semoga panduan ini dapat dijadikan sebagai acuan penulisan
dokumen dengan baik dan benar di UPTD Puskesmas Sukajadi.