KECAMATAN CIPEUNDEUY <= PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT = DESA CIPRUNDEUY 1 Ragas Cipenndeuy Nov $N6 Tip (02296970871 Kende Pos 0858 SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Sabtu tanggal Lima belas bulan April tahun Dua ribu dua tigabertempat di Desa Cipeundeuy Kecamatan Cipeundeuy Kab Bandung Barat Provinsi Jawa Barat telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok ‘Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : 1, Nama Kelompok SABILA RIZKY 2. Ketua Kelompok =: MIFTAHUL HUDA 3. Nomor HP : 083100155582 4, Alamat Kelompok _ : KP. CIKUDA RT.001 RW.016 DS. CIPEUNDUEY 5. Rencana Usaha : PERTANIAN DAN PETERNAKAN Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. Cipeundeuy, 15 April 2023 Ketua Kelompok @ Dipindai dengan CamScannerpuluh ti SURAT PERNYATAAN PAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ) KESANG Pada hari ini Sabtu tanggal lima belas bulan April tahun dau ribu dua ‘a bertempat di Desa Cipcundeuy Kecamatan Cipeundeuy Kab Bandung Barat Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan dibawah ini: th aRwN sebagaimana diatas, _ berse Nama Ketua Kelompok : MIFTAHUL HUDA Nama Kelompok : SABILA RIZKY Nomor HP : 083100155582 Alamat Kelompok : KP. CIKUDA RT.001 RW.016 DS. CIPEUNDEUY Rencana Usaha : PETERNAKAN DAN PERTANIAN Dengan ini saya mewakili kclompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ja dan sanggup serta _bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri_ senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat —Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima _sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Cipeundeuy, 15 April 2023 Ketua Kelompok, Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK pada hari ini sabtu tanggal Lima belas April tahun Dua rubu dua puluh tiga bertempat di Desa Cipeundeuy Kecamatan Cipeudeuy Kab Bandung Barat Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan dibawah ini Nama Ketua Kelompok : MIFTAHUL HUDA 2, Nama Kelompok : SABILA RIZKY 3. Nomor HP : 083100155582 4. Alamat Kelompok : KP, CIKUDA RT.001 RW.016 DS. CIPEUNDEUY 5. Rencana Usaha : PETERNAKAN & PERTANIAN Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa: 1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja; 2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS; 3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi pemerintah atau pihak swasta. 4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Cipeundeuy, 15 April 2023 Ketua Kelompok [Bb excostin MIFTAHUL @ Dipindai dengan CamScannerDATA ANC NAMA KELOMPOK —: SABILA RIZKY PROVINS! JAWA BARAT KABUPATEN/KOTA : BANDUNG BARAT KECAMAT: CIPEUNDEUY DESA/KELURAHAN : CIPEUNDEUY : : . Tie en) PRON No NAMA PESERTA NIk NomoR Hp | Pee Othe | STATUS PEKER 1 MIFTAHUL HUDA 3217051610940001 | 083100155582 si * NURUL MAULANA SaMSA | 3217054403940001| 083100505697 SMA CECEP MUHAMAD PaRYADI| —3217052905000008 | 083100799385 SMA z SIT] ROMLAH 3217054203960008 | 083839112628 | st b oe { ° FATIMAH 3217054508800015 | 087717577184 si 4 7 | USANG ROSIDIN 3217050708880021 | 087821226265 si “ NURUL MUSTOPA 3217051710010003| 083821600245 | SMA BELUM BEKERJA ya Dipindai dengan CamScanner3217055309000011| 083822084524 SMA | 3217050107560066 | 083801630078 sD ° UJANG SAHIDIN 10 SUPARMAN 3217051905870002 ——— Dipindai dengan CamScanner