RM.

02/RI/Rev0/2018
Nama :

No. RM :
PERSETUJUAN UMUM
Tanggal Lahir :
(GENERAL CONSENT)

Halaman 1 dari 3
 RM.02/RI/Rev0/2018

Yang bertanda Tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Selaku Pasien / Keluarga Pasien / Wali Pasien dari Rumah Sakit dengan ini menyatakan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya / keluarga saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis. Saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diognostik untuk memberikan pengobatan seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional
mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk dan tidak terbatas pada
electrokardiogram, X-ray, tes darah terapi fisik dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan,prosedur atau pemeriksaan apapun yang
dilakukan kepada saya/keluarga saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan petanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas) setiap orang yang memberikan atau mengamati (pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk memberikan persetujuan atau
menolak tindakan atau prosedur terapi.
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter di Rumah Sakit ini yang bukan karyawan tetapi staf tamu
yang telah memberikan hak untuk perawatan dan pengobatan pada pasien mereka.

II. BARANG MILIK PASIEN

Saya memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang
milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki
termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, telepon seluler atau
barang lainnya dan apabila saya membutuhkan, maka saya dapat menitipkan barang saya kepada
Rumah Sakit. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada Rumah Sakit jika
saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, atau barang lain yang saya butuhkan untuk di
amankan.

III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami yang ada pada saya,termasuk diagnostis hasil laboratorium dan hasil tes diagostik
yang akan di gunakan untuk perawatan Rumah Sakit akan dijaga kerahasiaannya. Saya memeberi
wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnasa, ,hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim / BPJS / Umum perusahan maupun pemerintah
lainnya.

Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnostik
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga / wali saya, yaitu :
1) ...........................................................
2) ...........................................................
3) ...........................................................
4) ...........................................................
5) ...........................................................

IV. HAK & KEWAJIBAN PASIEN

Saya memahmai bahwa saya memiliki hak untu kmengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya atau keluarga saya dalam hal perawatan dan rencana pengoobatan saya telah
mendapatkan informasi tentang ”Hak dan kewajiban pasien” di Rumah Sakit.

Halaman 2 dari 3
 RM.02/RI/Rev0/2018

Ternate, …………………… 20…..

Pemberi Informasi Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab

………………………………… …………………………………

Halaman 3 dari 3