Kuesioner Pengkajian Komunitas

1. Data Demografi
A. STRUKTUR KELUARGA
Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Lingkungan :

B. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

Jenis
Hub. TANDA-TANDA VITAL Keadaan Fisik
No Nama Umur Kelamin Ket.
Klg
L P TD HR RR T Sehat Sakit

A. PASANGAN USIA SUBUR

1. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)?
A. Tidak B. Ya
2. Bila Ya, apakah menjadi ekseptor KB?
A. Tidak B. Ya
3. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai?
A. IUD C. Suntik
B. Pil D. Susuk
4. Bila tidak, alasannya?
A. Dilarang suami C. Agama
B. Tidak tahu D. Lain-lain, sebutkan…
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB?
A. Petugas Kesehatan C. Orang Lain
B. Media elektronik D. Media Massa
6. Apakah ibu setuju diadakan program KB?
A. Setuju B. Tidak Setuju
7. Apakah menurut ibu program KB wajib diikuti ibu PUS?
A. Wajib B. Tidak Wajib
8. Apakah menurut ibu kontrasepsi mampu mencegah kehamilan?
A. Ya B. Tidak
9. Apakah ibu setuju dengan program pemerintah 2 anak cukup?
A. Setuju B. Tidak Setuju
10. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi
keluhan tersebut?
A. ke pelayanan Kesehatan C. didiamkan
B. Obat warung D. Alternatif lain

B. IBU HAMIL
1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga?
A. Ada B. Tidak Ada
2. Bila Ya, umur kehamilan trimester
A. 1 (0-3 bulan) B. II (4-6 bulan) C. III (7-9 bulan)
3. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
A. Tidak B.Ya
4. Bila ya, dimana Ibu memeriksa kehamilan saat ini ?
A. Bidan C. Perawat
B. Dokter D. Dukun terlatih

5. Berapa kali Ibu memeriksa kehamilan ?

 A. 1-2x C. 3-4x
B. 5-6x D. >6x
6. Berapa kali Ibu makan setiap hari ?
A. 3 X Makan pokok + selingan C. < 3 X dan tanpa selingan
B. 3 X makan pokok tanpa selingan
7. Apakah Ibu mendapatkan Imunisasi TT selama Kehamilan ?
A. Dapat B. Tidak
8. Bila dapat, berapa kali Ibu mendapatkan Imunisasi TT ?
A. 1 X B. 2 X
9. Apakah Ibu mendapatkan Pil tambah darah ( Tablet Fe )?
A. Ya B Tidak
10. Sumber makanan yang paling banyak mengandung zat besi adalah
a. sayur-sayuran
b. daging-dagingan
c. makanan yang berasal darai olahan susu seperti keju dan
yogurt
d. tahu tempe

C. IBU MENYUSUI
1. Apakah ibu mengetahui nama air susu yang pertama kali keluar setelah
melahirkan?
a. Tau,Sebutkan......... B. Tidak Tau
2. Apakah Ibu tahu apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif ?
a. Ya B. Tidak
3. Apakah pentingnya memberikan ASI eksklusif ?
A. Memberi nutrisi
B. Untuk pertumbuhan dan perkembangan anak
C. Semua jawaban benar
4. Apakah ibu menyusui anaknya?
A. Ya B. Tidak
5. Bila Ya, lamanya menyusui?
A. < 1 bulan C. 1-4 bulan
B. 5-12 bulan D. > 12 bulan
6. Bila Tidak, alasannya?
A. Pekerjaan C. Tidak tahu
B. Penyakit D. Lain-lain,sebutkan
7. Apa yang dilakukan ibu setelah menyusui bayi?
A. Menyendawakan bayi B. Langsung membaringkan bayi
8. Berapa kali ibu menyusui dalam satu hari?
A. 2 jam sekali B. Saat Menangis C. 2x sehari
9. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI ?
A. Ya B. Tidak
10. Bila ya, jenis informasi apa yang Ibu dapatkan ?
A. Perawatan payudara C. Manfaat ASI
B. Teknik menyusui

D. BAYI (0-12)
1. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI eksklusif?
A. Ya B. Tidak
2. Jika tidak, apa alasanya ?
A. Produksi ASI kurang
B. Bayi tidak mau disusui
C. Ibu bekerja
3. Apakah ibu memberikan susu formula?
A. Ya B. Tidak
4. Kapan bayi diberikan makanan dan minuman tambahan ?
A. < 6 bulan B. > 6 bulan
5. Apakah imunisasi pada bayi lengkap?
A. Ya B. Tidak
6. Apakah ibu membawa anak ke Posyandu?
A. Ya B. Kadang-Kadang C. Tidak Pernah
 7. Bila tidak pernak, alasannya apa ?
A. Malas
B. Anak sakit
C. Kesibukan
D. Posyandu jauh
E. Lain-lain sebutkan
8. Penyakit apa yang pernah diderita oleh bayi ibu sampai sekarang?
b. ISPA B. Demam
C. Diare D. Campak
9. Apakah bayi ibu punya KMS ?
A. Ya B. Tidak
10. Jika ya berdasarkan KMS, kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis
warna apa ?
A. Merah B. Kuning C. Hijau

E. BALITA
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita?
A. Tidak B. Ya
2. Kebiasaan waktu tidur istirahat dalam sehari semalam?
a. ≤ 8 jam
b. 8-12 jam
c. ≥ 12 jam
3. Apakah setiap bulan balita di bawa ke posyandu?
A. Tidak Pernah B. Kadang-Kadang C. Pernah
4. Bila tidak apa alasannya?
A. Malas
B. Anak sakit
C. Kesibukan
D. Posyandu jauh
E. Lain-lain sebutkan
5. Apakah anak ibu sudah di imunisasi?
A. Belum Pernah B. Sudah
 6. Jenis imunisasi yang sudah di dapatkan?
A. Polio... Kali B.BCG C. DPT.... Kali
D. Hepatitis E. Campak
7. Penyakit apa yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir?
A. Tidak ada B. Panas C. Panas, Batuk, Pilek
D. Diare/ mencret E. Sakit kulit F. Kurang gizi
G. Lain-lain, sebutkan..................................................................
8. Jika ya, tindakan?
A. Dibiarkan
B. Diobati sendiri
C. Ke dukun
D. Sarana pelayanan kesehatan
9. Adakah Balita mempunyai KMS
A. Ya B. Tidak
10. Jika ya berdasarkan KMS, kunjungan terakhir bayi ibu berada pada
garis warna apa ?
A. Merah B. Kuning C. Hijau

F. SEKOLAH
1. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah?
A. Ya B. Tidak
2. Apakah penyakit yang pernah di derita anak selama 3 bulan terakhir?
A. ISPA C. Diare
B. DBD D. Lainnya,...........
3. Jika ya, tindakan?
A. Dibiarkan
B. Diobati sendiri
C. Ke dukun
D. Sarana pelayanan kesehatan
4. Berapa kali anak menggosok gigi setiap hari?
A. 1 kali B. 2 kali C. 3 kali
 5. Bagaimana kondisi gigi dan mulut saat ini ?
A. Berlubang dan hitam
B. Gusi bengkak dan berdarah
C. Gigi bewarna kuning dan Bau mulut
D. Bersih dan sehat
6. Apakah pola makan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran, buah) anak
teratur?
A. Ya B. Kadang-Kadang C. Tidak Pernah
7. Berapa kali dalam satu hari anak makan?
A. 1x sehari B. 2x sehari
C. 3x sehari D. >3x sehari
8. Bagaimana pola makan anak dalam 1 hari berapa piring yang anak
habiskan ?
A. 1 piring B. 2 piring
C. 3 piring D. Lebih dari 3 piring
9. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ?
A. Ya B. Tidak
10. Kebiasaan waktu tidur istirahat dalam sehari semalam?
A. ≤ 8 jam
B. 8-12 jam
C. ≥ 12 jam

G. REMAJA
1. Penyakit yang diderita remaja pada 3 (tiga) bulan terakhir :
A. ISPA B. Diare
C. DBD F. Lainnya, sebutkan
2. Apakah ada aktivitas lain di luar rumah?
A. Ada B. Tidak Ada
3. Apakah kamu pernah merokok?
A. Pernah B. Coba-Coba C. Tidak Pernah
 4. Dari mana kamu mendapatkan uang untuk membeli rokok?
A. Minta ke Orang Tua
B. Uang saku
C. Lainnya,.......
5. Apakah kamu pulang larut malam ?
A. Ya B. Tidak
6. Apa alasan kamu pulang larut malam?
A. Berkumpul dengan teman segeng
B. Belajar bersama
7. Apakah kamu sudah menstruasi?
A. Ya B. Tidak
8. Apa kamu mengalami nyeri saat haid?
A. Ya B. Tidak
9. Apa yang remaja lakukan dalam mengisi waktu luang
A. Kumpul dengan teman-teman
B. Nonton TV
C. Ikut kegiatan sekolah atau organisasi lain
D. Membantu orangtua
E. Bermain HP
10. Bagaimana hubungan dengan orangtua?
A. Baik B. Tidak baik
11. Apakah kamu termasuk pengguna gadget aktif?
A. Ya B. Tidak
12. Berapa lama dalam sehari menggunakan gadget tersebut?
A. <2 jam C. 5-8 Jam
B. 2-5 jam D. >8 Jam

H. DEWASA
1. Penyakit yang diderita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
a. ISPA B. Hipertensi
C. Diabetes melitus D. Asam Urat
E. Lainnya,.....
2. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi
keluhan tersebut?
A. ke pelayanan kesehatan B. didiamkan
C. Beli obat warung D. Alternatif lain
3. Berapa kali dalam satu minggu anda berolahraga?
A. Satu kali B. Dua kali
C. Lebih dari dua kali D. Tidak pernah
4. Makanan apa yang paling sering dikonsumsi?
A. Sayuran dan buah-buahan
B. Daging hewan
C. Kacang-kacangan
D. Makanan Asin
E. Makanan manis
F. Goreng-gorengan
5. Dalam satu hari berapa kali anda makan?
A. 2 kali B. 3 kali C. > 3 kali
6. Kebiasaan waktu tidur istirahat dalam sehari semalam?
A. ≤ 8 jam
B. 8-12 jam
C. ≥ 12 jam
7. Apakah anda suka terbangun saat tidur dimalam hari?
A. Tidak pernah B. Kadang-kadang
C. Sering D. Selalu
8. Dalam satu hari berapa banyak anda minum?
A. Lebih dari 8 gelas B. Kurang dari 8 gelas
9. Seberapa sering memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehatan?
A. Satu bulan sekali
B. Enam bulan sekali
C. Satu tahun sekali
10. Apakah ada anggota keluarga yang menjadi perokok aktif?
A. Ya B. Tidak
I. LANSIA
1. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut usia (lebih dari 60
tahun)
A. Tidak ada
B. Ada, usianya............
2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
A. Tidak
B. Ya
3. Jika iya, jenis penyakitnya
A. Hipertensi
B. Insomnia
C. Katarak
D. TBC
E. Rheumatik/arthritis
F. DM
G. Lain-lain, sebutkan.......
4. Upaya yang dilakukan
A. Berobat ke sarana kesehatan ‘
B. Berobat ke non medis
C. Diobati sendiri
D. Lain-lainnya sebutkan..........
5. Penggunaan waktu senggang pada lansia
A. Berkebun/pekerjaan rumah
B. Jalan-jalan
C. Senam
D. Lain-lainnya, sebutkan.........
6. Makanan apa yang paling sering dikonsumsi?
a. Sayuran dan buah-buahan
b. Daging hewan
c. Kacang-kacangan
d. Makanan Asin
e. Makanan manis
 f. Goreng-gorengan
7. Dalam satu hari berapa kali anda makan?
A. 2 kali B. 3 kali C. > 3 kali
8. Seberapa sering memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehatan?
A. Satu bulan sekali
B. Enam bulan sekali
C. Satu tahun sekali
9. Berapa lama biasanya anda tidur malam?
A. 8 jam B. 4 jam
C. 4 jam D. > 4 jam
10. Apakah anda suka terbangun saat tidur dimalam hari?
B. Tidak pernah B. Kadang-kadang
C. Sering D. Selalu

J. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Pengelolaan sampah
a. Dibakar
b. Dibuang terbuka
c. Dibuang ke tong sampah
d. Ditimbun
2. Kebiasaan menggantung pakaian
A. Tidak pernah
B. Kadang-kadang
C. Sering/setiap hari
3. Apakah setiap ruangan punya ventilasi
A. Ya
B. Tidak
4. Lantai rumah
A. Semen
B. Papan
C. Tanah
D. keramik
5. Kebiasaan membuka jendela
A. Tidak pernah
B. Kadang-kadang
C. Sering/setiap hari
6. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air
A. Tidak pernah
B. Seminggu 1 kali
C. Seminggu 2-3 kali
7. Sumber Air minum
A. Membeli
B. Sumur
D. PAM
8. Keadaan air minum yang digunakan
A. Keruh
B. Air berwarna, berasa dan berbau
C. Tidak berwarna, dan berasa (Jernih)
9. Letak septic tank
A. > 10 meter C. 5-10 meter
B. ≤ 5 meter
10. Tipe Rumah
A. Permanen
B. Semi permanent
C. Tidak permanen

K. DBD
1. Apakah keluarga menguras dan membersihkanbak mandi/tempat
penampungan air yang berada di rumah?
A. Ya B. Kadang-Kadang B. Tidak Pernah
2. Jika ya, seberapa sering hal tersebut dilakukan?
A. Satu minggu sekali C. Tiga minggu sekali
B. Dua minggu sekali D. 1 Bulan sekali
3. Apakah keluarga memiliki kebiasaan menggantung pakaian setelah
memakainya?
A. Ya B. Tidak C. Kadang-Kadang
4. Apakah kelurga menggunakan kelambu saat tidur?
A. Ya B. Tidak
5. Apakah keluarga selalu menutup tempat penampungan air dirumah
dengan rapat?
A. Ya B. Tidak
6. Bagaimana cara pembuangan sampah yang selama ini dilakukan oleh
keluarga?
A. Diangkut/dikumpulkan secara rutin oleh petugas kebersihan
B. Dibakar/dikubur secara rutin di lingkungan sekitar rumah
C. Dibuang ke tempat terbuka
7. Apakah kelurga secara teratur membersihkan/mengubur/membakar
barang bekas yang dapat menjadi tempat bersarangnya nyamuk?
A. Secara teratur C. Tidak pernah
B. Kadang-kadang
8. Apakah keluarga menggunakan tempat penyimpanan/penampungan air
untuk keperluan sehari-hari dirumah?
A. Ya B. Tidak
9. Apakah keluarga menutup jendela/lubang angin/pintu dengan kawat
anti nyamuk?
A. Ya B. Tidak
10.Apakah keluarga menggunakan perlindungan terhadap gigitan
nyamuk pada saat beristirahat di pagi dan sore hari (cth : memakai
lotion anti nyamuk/obat nyamuk)
A. Ya B. Tidak
L. HIPERTENSI
1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami hipertensi 3 bulan
terakhir?
A. Ya B. Tidak
2. Kebiasaan apa yang sering di lakukan
A. Merokok
B. Mengkonsumsi Kopi
C. Mengkonsumsi alkohol
D. Mengkonsumsi Daging
3. Apakah anda mengetahui gejala-gejala tekanan darah tinggi?
A. Tau B. Tidak Tau
4. Apa yang anda lakukan bila terjadi serangan hipertensi (tekanan darah
tinggi) :
A. Melakukan relaksasi
B. Minum obat sesuai resep dokter
C. Memeriksakan kesehatan ke dokter/pelayanan kesehatan lainnya
5. Apakah anda mempunyai persediaan obat dirumah jika terjadi
serangan?
A. Ya B. Tidak
6. Apabila terjadi serangan darah tinggi, apakah anda membeli obat di
warung?
A. Ya B. Tidak
7. Apakah anda memeriksakan kaku leher jika terjadi tekanan darah
tinggi?
A. Ya B. Tidak
8. Apakah anda melakukan olah raga rutin?
A. Ya B.Kadang-Kadang B. Tidak Pernah
9. Apakah anda melakukan kontrol rutin tekanan darah tinggi di
puskesmas, dokter atau klinik?
A. Ya B. Kadang-Kadang C. Tidak Pernah
10. Apakah anda suka makan makanan yang asin?
A. Ya B. Tidak
 11. Apakah anda memiliki keturunan yang memiliki riwayat hipertensi ?
A. Ya B. Tidak
12. Apakah anda sering mengkonsumsi minuman beralkohol ?
A. Ya B. Kadang-Kadang C. Tidak Pernah
13. Apakah anda sering mengkonsumsi daging?
A. Ya B.Tidak Pernah C. Kadang-Kadang
14. Jika Ya, berapa kali seminggu?
A. 1 kali B.2 kali C. >2 kali
15. Apakah anda sering berekreasi?
A. Ya B.Jika Stress B. Tidak Pernah

M. ISPA
1. Apakah pintu rumah ditutup bila ada pembakaran sampah?
A. Ya B. Tidak
2. Berapa jarak pembakaran sampah dengan rumah anda?
A. 5 meter B.10 meter C.>10 meter
3. Apakah terdapat pencemaran udara seperti debu/ asap rokok/ asap
pembakaran sampah/ asap anti nyamuk bakar/ asap bahan bakar
memasak?
A. Ya B. Tidak
4. Bila ada, apakah hidung anak tertutup dengan sapu tangan atau
masker?
A. Ya B. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga atau orang lain merokok didalam
rumah?
A. Ada,...... B. Tidak Ada
6. Apakah anda tau menutup mulut saat batuk merupakan cara untuk
mencegah penularan penyakit termasuk ISPA?
A. Ya B. Tidak
 7. Jika ada anggota keluarga yang mengalami batuk pilek, apakah anda
menjauhkannya dari anak-anak?
A. Ya B. Tidak C. Kadang-Kadang
8. Saat sakit, apakah anak-anak memakai masker?
A. Ya B. Tidak C. Kadang-Kadang
9. Kapan ibu merasa perlu untuk menegur anggota keluarga anda yang
merokok dalam rumah?
A. Kalau merokok di depan anak-anak
B. Asap rokok yang mengganggu
C. A dan b benar
D. Tidak pernah
10. Pada saat beraktivitas diluar rumah apakah anda menyadari bahwa
penyakit dapat terjadi dari lingkungan?
A. Ya B. Tidak

N. ASAM URAT
1. Apakah anda rutin kontrol kepelayanan kesehatan? (cek kadar asam
urat)
A.Ya B.Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit asam urat?
(ayah,ibu,kakek,nenek)
A.Ya B.Tidak
3. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala Asam Urat?
A. Tau B.Tidak Tau
4. Apakah anda sering mengalami nyeri persendian terutama bagian kaki?
A. Ya B. Tidak
5. Apakah anda sering merasakan kaki bengkak,kemerahan,dan panas?
A.Ya B.Tidak
6. Apakah anda suka makan jeroan atau kacang-kacangan(mis: tempe
tahu,kacang,dll)?
A. Ya B.Tidak
 7. Apakah anda sering melakukan pekerjaan yang berat?
A. Ya B. Tidak
8. Apakah anda rutin melakukan aktivitas olahraga kurang lebih 30 menit
dalam sehari ? (Bersepeda,senam,jalan sehat,dll)
A. Ya B.Kadang-Kadang C. Tidak
9. Apakah anda sering mandi malam ?
A. Ya B.Kadang-Kadang B.Tidak
10. Apakah anda mendapatkan informasi kesehatan terkait asam urat?
A.Ya B.Tidak

O. DM
1. Kapan anda memeriksa gula darah?
A. Setiap 2 minggu sekali C. Setiap 2 bulan sekali
B. Setiap 1 bulan sekali D. Tidak pernah
2. Apakah anda mengetahui kadar Gula Darah normal?
A.Tau B.Tidak Tau
3. Apakah Anda mengetahui tanda dan gejala Gula Darah Naik?
A. Tau B.Tidak Tau
4. Jika merasa Gatal, Apakah anda mengetahui bahwa itu tanda dan gejala
Gula darah Naik?
A. Tau B.Tidak Tau
5. Apakah sering BAK pada malam hari?
A. Sering B. Tidak
6. Berapa jam tidur dalam sehari?
A. <8 Jam B. >8 Jam
7. Berapa banyak anda mengkonsumsi gula dalam sehari?
A. Tidak mengkonsumsi gula C. Lebih dari 3 sendok teh
B. 1-3 sendok teh
8. Apakah setiap hari mengkonsumsi yang mengandung tinggi gula
(seperti: Alkohol,minuman soda)?
A. Ya B.Kadang-Kadang B. Tidak Pernah
 9. Apakah melakukan aktivitas fisik atau olahraga dalam sehari?
A. Ya B.kadang-kadang B. Tidak pernah
10. Apakah anda teratur minum obat DM?
A. Ya B. Tidak C.Jika Gula Darah naik saja

P. GANGGUAN PENGLIHATAN: Katarak

1. Apakah anda menggunakan kacamata?
A. Ya B. Tidak
2. Apakah anda membaca koran menggunakan kacamata?
A. Ya B. Tidak
3. Kapan anda menggunakan kacamata
A. Dalam seluruh kegiatan B. Hanya saat bekerja
4. Jika anda merasakan keluhan kelelahan di mata, apa yang anda
lakukan?
A. Di biarin saja C. meneteskan obat mata
B. Pergi ke dokter mata
5. Apakah anda mempunyai riwayat penyakit mata?
A. Ya B. Tidak
6. Apakah anda bisa membedakan warna merah dan hitam?
A. Ya B. Tidak
7. Apakah pandangan anda kabur saat melihat benda-benda?
A. Ya B. Tidak
8. Apakah dapat melihat orang-orang dari jarak jauh dan dekat?
A. Ya B. Tidak
9. Apakah anda sering mengkonsumsi buah dan sayur?
A. Ya B. Tidak
10. Apakah mata anda sering berair jika dipaksakan untuk mencermati
benda atau objek yang sangat kecil?
A. Ya B. Tidak
Q. GASTRITIS
1. Apakah anda sehari makan sebanyak 3 kali?
A. Ya B. Tidak
2. Apakah anda makan dalam waktu yang sama setiap hari?
A. Ya B. Tidak
3. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan instan?
A. Ya B.Kadang-kadang C. Tidak pernah
4. Apakah anda sering mengkonsumsi minum-minuman bersoda?
A. Ya B.Kadang-kadang C. Tidak pernah
5. Apakah nafsu makan anda sering menurun?
A. Ya B. Tidak
6. Apakah anda makan sedikit-sedikit tapi sering?
A. Ya B. Tidak
7. Apakah anda lebih suka ngemil dari pada makan nasi?
A. Ya B.Kadang-kadang C. Tidak pernah
8. Apakah anda sering merasa mual jika terlambat makan?
A. Ya B.Kadang-kadang C. Tidak pernah
9. Apakah maag anda kambuh saat anda makan pedas?
A. Ya B.Kadang-kadang C. Tidak pernah
10. Apakah maag anda kambuh saat anda terlambat makan?
A. Ya B.Kadang-kadang C. Tidak pernah

R. KOLESTEROL
1. Apakah anda pernah mengecek kolesterol anda?
A. Pernah B.Sering C.Tidak Pernah
2. Apakah anda mengetahui kadar kolesterol normal?
A.Tidak Tau B. Tau
3. Dimana Anda Biasanya mengecek Kolesterol anda
A. Klinik/Apotik B.Puskesmas C.Ada Alat Sendiri
4. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala kolesterol tinggi?
A. Tau B. Tidak tau
 5. Apakah anda mengurangi konsumsi yang bersantan?
A. Ya B. Kadang-kadang C. Tidak
6. Apakah anda melakukan aktivitas olahraga dalam seminggu?
A. Ya B. Kadang-kadang C. Tidak
7. Apakah anda mengkonsumsi jeroan, daging dan seafood?
A. Ya B. Tidak
8. Apakah anda mengalami gaya hidup sedentary life (kurang
gerak/aktivitas)?
A. Ya B. Tidak
9. Apakah anda sering memakan makanan cepat saji?
A. Ya B. Tidak
10. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan kolesterol?
A. Ya B. Tidak

S. MEROKOK
1. Berapa perhari rokok yang anda hisap?
A. 21-30 batang B. 11-21 batang C. 1-10 batang
2. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?
A. Ya B. Tidak C. Tidak tahu
3. Apakah anda sering di ajak teman untuk merokok?
A. Sering sekali B. Kadang-kadang C. Tidak pernah
4. Apakah anda termasuk orang yang aktif merokok?
A. Iya B. Kadang-kadang C. Tidak
5. Apakah ketika kumpul-kumpul dengan teman anda mengkonsumsi
rokok?
A. Iya B. Kadang-kadang C. Tidak
6. Apakah orangtua anda mengizinkan anda merokok?
A. Iya B. Kadang-kadang C. Tidak
7. Jika dirumah anda merokok, apakah orangtua anda menegur?
A. Iya B. Kadang-kadang C. Tidak
8. Apakah anda pernah merokok bersama keluargamiu?
A. Pernah B. Kadang-kadang C. Tidak
9. Apakah saat disekolah ada teman yang merokok?
A. Ada B. Tidak ada C. Tidak tau
10. Darimana Uang anda untuk membeli rokok?
A. Orang Tua
B.Uang Saku
C. lainnya,.......