Nomor : Surabaya, 10 Maret 2023

Lampiran :
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Tegalsari
Jl Dinoyo No 111, Keputran
Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elya Risdianawati
NPWP : 14.91.449.0-619.000
Alamat : Jl Bogen 1/34 BLK RT 012 RW 004, Ploso, Tambaksari
Nomor Telepon : 0813 5747 3957
Bertindak selaku : □ Penyetor/Wajib Bayar

□ Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : PT Chandra Andalan Nusantara
NPWP : 83.075.976.7-607.000
Alamat : Jl Kedungdoro No 111-A Tegalsari, Surabaya
Jenis Pajak : 411211/ 100
Masa/Tahun Pajak : 12-2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak :-
Jumlah Bayar/Setor : Rp 25.225.909

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan

kepada:
Nama : PT Chandra Andalan Nusantara
NPWP : 83.075.976.7-607.000
Alamat : Jl Kedungdoro No 111-A Tegalsari, Surabaya
Jenis Pajak : 411211/ 300
Masa/Tahun Pajak : 12-2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak :-
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : Rp 25.225.909

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya kesalahan kode jenis pajak.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Penyetor/Wajib Bayar/Pemungut/Kuasa

Elya Risdianawati
Keterangan:
1. Beri tanda X pada□ yang sesuai.
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.