PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA JH, Darham No. 35 - Cikopo Desa Tenjolaya Telp. (022) 7982203 Fax (022) 7952204 Kec. Cicalengka 40395 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat, E-mail: rsudcicalengka@bandungkab.go.id >t < ‘Website: www.rsudcicalengka bandungkab.go.id SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA REALM ANGAN PEMERIKSAAN NARKOBA Nomor : 445.91/581/RSUDC-Ket-Nkb/IV/2023 Yang bertanda tangan di bawah Nama ‘Theresia Wahyu Kusuma Dewi, dr. SpKJ No. SIP + $03/0S44-SIP-DR/DPMPTSP/X1/2021 Jabatan 2 Psikiater RSUD Cicalengka Menerangkan bahwa : Nama : WENDRA FAUZI RUSTANDI No. Rekam Medik : 218532 ‘Tempat/Tanggal lahir Bandung, 9 Maret 1985 Jenis Kelamin Laki-Laki Alamat + Kp. Karapiak 001/002 Ds. Nanjung Mekar, Kec. Raneaekek, Kab, Bandung Pada hari Selasa, 11 April 2023 telah menjalani pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut 1, Anamnesa ‘Tidak didapatkan riwayat penggunaan narkoba 2. Pemeriksaan Fisik Tidak didapatkan tanda-tanda penggunaan narkoba 3. Pemeriksaan Laboratorium Urin Tanggal 11 April 2023 (hasil terlampir) Metamfetamin Non Reaktif Opiat/Morfin ‘Non Reaktif’ Marijuana ‘Non Reaktif Amfetamin Non Reaktif Benzodiazepine Non Reaktif Cocaine Non Reaktif 4. Keterangan Tambahan : Tidak ada— Demikian surat keterangan ini dibuat untuk Persyaratan Pemberkasan PPPK Guru. Bandung, 11 April 2023 sikiator RSUD Cicalengka (eee \ © Theresia Wahyu Kusuma Dewi, dr. SpKJ SIP; 503/0544-SIP-DR/DPMPTSP/X1/2021INSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA Jl. H. Darham No. 35 - Cikopo Desa Tenjolaya Telp. (022) 7952203 LABORATORIUM KLINIK Cetakan ke: 1 Penanggungjawab dr. Rika Nilapsari, Sp. PK Nama Pasien : WENDRA FAUZI RUSTANOI Tanggal 11/04/2023 ‘Tanggel Lahir / Umur : 09/03/1985 / 38 Thn 1 Bin 2 Hr Diagnosis No.RM/NoLab : 215532/ 230411128, Dokter Pengirim «dr. Alvin Noor Hidayat : Kp Karapiak Rt. 01/02 Nanjung Mekar Rancaekek ‘Alamat Pasien Kel, NANJUNG MEKAR Kec. RANCAEKEK Ruangan Medical Check Up BANDUNG: Jenis Kelamin Laki-aki Jonis Pasion umuM JENIS PEMERIKSAAN _HASIL. NILA RUJUKAN SATUAN KETERANGAN NARKOBA Motamfetamnin Negatit _Negatif Opiat / Mortin Negatit _Negatif THC Negatit _Negatif Amfetamin Negati —_Negatit Benzodiazepine Negati _Negatif Cocaine Negatit __Negatif ‘1104/2023 10:42 1104/2028 10:59 Jam Pengambitan Sample Jam Cetak Hasil Bandung, 11/04/2023 Pemeriksa, 1 Rike-lapsari, Sp. Pk