G@PANK INA Formulir Pembukaan Rekening INDIVIDU Bank Ina Perdana LE TET noe Jems REKENING © J TABINA —JEKSEKUTF[) SIMPEL[] TABUNGANKU woe: Doerosio Clemo Cannra NIK e-XTP*: 1234567890123 456 JENIS KELAMIN una Gf PeremPuan Nosim/PasPORT : = NAMAIBUKANDUNG': _DEASY PURKAWA NAMALENGKAPY: iva PERDANA ALAMAT EMAIL” : IVA. PERPAINA® OMAIL Colt NAMAAUAS : = NOWANDPHONE?: OBI all. LCOS Tetum :_03 SUN! 1994 EWARGANEGARAAN: Ewnt CIWNA_ TEMPATLAMIRY 1 KATA: vanKcor AKRRIA Selatan penowikan : Oso Osi smu Qos =. Os os AGAMA Gounasasal : penouDUK Efra CrioaK NoNPwe: 73. NG 79a. 0~ 024.000 Sraruspeneawnan = Efuvane Cneunan Canoa/ovon PALAMAT IDENTITAS paar’ | 2b KENAMGAN (DAH NOT ri OC ed, ELURANAN/WECAMATAN: ——RENCANA/«OUNEA WOTA, DAKARTA WTARA WODEPOS: 160. Sn AMAT: 26 KENANG AN INDAHE NOE mr;_C01__nw:_00n KELURAAN/ ECAMATAN: ——_-RENERRR even KOTA: SakenoA Tara KODEPOS: —\Goyb PEKERIAAN {WAanvawanswasta C)Ps.AlaR/manasiswa — C]PEGAWAINEGER! —[JIBURUMANTANGGA—C]TWY/POLRI Cwiraswasta [] pRoFEsionat —_—[] PENSIUNAN Chuunnva NaMainstiTust: PT PERWIRA cAictr NO TELEPON : ALAMAT INSTITUSL KODE Pos, BIDANG USAHA : ‘TUIUAN PEMBUKAAN REKENING —: E]TRANSAKS! CJ INVESTAS! —[] PINIAMAN = EY{TABUNGAN [1] LAINNYA SUMBER PENGHASIAN Cnasnusana oan 1D onan Tua/suanaisat Cl uaa ‘SUMBER DANA runar Dl remnoaeuxuan Clrrcs [1 seroranxurins EYUANnva PENGHASILAN PER TAHUN [lo sfesosuta fe >60 s/6 s20,UTa []>1205/e-2800UTA —[]> A805/4 300,UTA[]>300UTR PERKRAAN TRANSAKSIHARIAN [fo s/d101UTA [] 20 s/é SO.UTA —[]>50s/4-10010TA[] > 1005/43001UTA[] 20007 NAMA: WAWeRY EURMIAW AOS WusuNcaN ;_ A7AH ComANG TVA) AMAT =: 9L_KENANG AN INDAKH MOS, Sanat UTARA now : 0812. (3M. 6008 1D FASILTAS INTERNET BANKING & MOBILE BANKING i Fastutas xantu arm OLEH BANK No Karwan Data Referensi_ + Nama aryawan (abarg/Diisi/Unie era fina WW PeRDAWA Ver TIRESPERNYATAAN NASABAH Dengan ini Nasabah menyatakan : 1, Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan kelengkspan data dan keterangan yang diberikan kepada PT. Bank Ina Perdana, Tbk ("Bank") dan memibebaskan Bank dari segala tuntutan dan/stau gugatan dalam bentuk apapun dan dari pihak marapun termasuk dari Nasabah, schubungan dengan hal tersebut dan pengisian Formulir Pembukaan Rekening ii. 2. Nasabah memilikitidak memiliki NPWP. (*Coret yang tidak sesuai) Dalam hal Nasabahtidak memiliki NPWP, maka Nasabah dengan ini menyatakan bahwa 1 Nasabah adalah Wajib Pajak yang sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku sudah memenuhi persyaratan subjeklif dan objektif dan divajibkan untuk mendaftarkan dri guna mendapatkan NPWP, antara lain memiliki penghasilan di atas Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP). Sehubungan dengan hal tersebut, Nasabah dengan ini mengikatkan diri untuk segera melakukan pengurusan NPWP dan segera menyerahkan {otokopi NPWP kepada Bank. (1 Nasabah adalah Wajib Pajak yang sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku, saat in tidak/belum memenubi persyaratan subjektif dan ‘objektif untuk mendapatkan NPWP. Jka dikemudian hari prsyaratan tersebut telah dapat dipenuhi, maka Nasabah dengan ini mengikatkan iri untuk segera melakukan pengurusan NPWP dan segera menyerahkan fotokopi NPWP kepada Bank. 3. Penggunaan Data Pribadi Nasabah ‘2. Bank hanya akan menggunakan data pribadi Nasabah yang terdapat pada Formulir Pembukaan Rekening untuk kepentingan internal Bank dan ata pribaditersebut tidak akan diberikan dan/atau disebarluaskan kepada pihak lain di luar badan hukum Bank, kecuali sebagaimana distur ‘pada ketentuan perundang-undangan yang berlaku. ’. Dalam hal dikemudian hari Bank akan memberikan dan/atau menyebarluaskan data pribadi Nasabah kepada pihek lain di luar badan hakum Bank untuk tujuan Komesil, maka Bank terlebih dabulu meminta persetujuan tertuls dari Nasabab, 4. Bank wajb menolak transaksi, membatalkantransaksi, dan/atau menutup hubungan usaha dengan nasabah, dam hal ‘a Nasabah tidak memenubi permintaan data/informasi/dokumen penéukung scbagaimana diminta di dalam Kebijakan Bank Tentang Penerapan Program APU dan PPT. Diketahui dawatau patut diduga menggunakan dokumen palsu ‘Meayampsikan informasi yang diragukan kebenarannya. ‘Berbentuk shell bank atau bank unum atau bank ummum syariah yang mengizinkan rekeningnya digunakan oleh shell bank ‘Memiliki sumber dana transaksi yang diketahui daw/atau patut diduga berasal dari hasiltndak pidana Calon Nasabah atau Nasabah terdapat dalam daftar terduga teroris dan organisasi teroris, dan/atau daftar pendanaan proliferai senjata pemusnah massl, 5. Nasabah sudah memahami sekiranya suku bunga simpanan yang diberikan oleh bank melebihi suku bunga penjamin LPS dan’atau nai simpanan ‘melebihi maksimum nlsi simpanan yang dijamin oleh LPS sebagai simpanan yang tidak ayakdibayar oleh LPS, apabila bank dicabut izin usahanya. 6. ka terdapat perubahan data atau informasi yang telah Nasabah berikan kepada Bank, maka Nasabah akan seyera memberitahukan perubahan data atau informasi tersebut kepada Bank, : 7. Informasisaldo yang tercantum di mesin ATM, Mobile Banking, dan Internet Banking adalah saldo yang dapat digunikan(saldo rekening yang telah dlikurangisaldo minimum masing-masing produk simpanan Bank). 8. Bank telah memberikan penjelasan dan meminta konfirmasi kepada Nasabah atas penjelasan tentang manfaat, biaya, resiko terkat produkfasilits [Bank, Nasabah juga mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan’atau dokumen tertulislainnya berikut seluruh lampiran yang melekat pada Formulir Pembukaan Rekening ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak tepisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening. 9. Nasabah memuiliki/idak memiliki anggota kcluarga yang menjadi Pejabat Pemerintahan (*Coret yang tidak sesuai) 10, Jika nomorrekening nasabah digunakan untuk kepentingan pihak lain dar/ataupihak lain memiliki epentinganatas rekening nasabah maka nasebah ‘wajib menginformasikan pemilik manfaat (beneficial owner), yaitu seria buktiidentitas kepada pihak bank. 11, Nasabah yang bertanda tangan di bawah ini telah membaca, mengerti, memahami dan menyetujui segala sesuatu yang tertlis dan dimaksud dalam ketentuan tersebut di ata, Syarat & Ketentuan Umum Rekening, Syarat & Ketentuan Kartu ATM serta Syarat & Ketentuan Internet Banking/Mobile Banking (telampi), dan oleh karenanya berjanji seta mengikatkan diri kepada Bank untuk tunduk dan mematuhi Ketentuan tersebut saya brea menerima promstpenawarom produ cor rekanan bank. {Ya (That Nama: INA ReRPAMA Tanda Tangan = ‘i remeukeanretenng Tung ok pera x Diisi Oleh Kantor KC! KCP’ KK : ‘Tanggel : Pihak Terkait Dengan Bank C)Tidsk — C1Ya, sebagai Diproses Oleh (Nama): Disetyjui Oleh (Nama ) ‘Tanda Tangan : Customer Service Tanda Tangan : Kepala Operasional/Pimpinan Cabang. (Tebap (Tabap 1) (Tatap (Tabap 1)