DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NO

TRANSTORNO DE ACUMULAÇÃO
Introdução
Nas últimas décadas, a quantidade de posses da maior parte da população tem
aumentado exponencialmente. Geralmente, esses pertences são adquiridos para
aumentar a sensação de segurança ou proporcionar algum tipo de conforto. No entanto,
quando eles passam a atrapalhar o uso do espaço ou não têm mais utilidade, a maioria
das pessoas costuma descartá-los. Alguns indivíduos, todavia, podem perder a
capacidade de determinar a real utilidade de muitos de seus pertences, passando a
mantê-los para serem usados em um futuro que quase nunca chega.1
Em linhas gerais, o transtorno de acumulação (TA) é caracterizado pela dificuldade
persistente de descartar itens (independentemente de seus valores reais), associada à
desorganização e ao impedimento do uso adequado de partes da habitação daqueles que
sofrem do transtorno.
Um componente fundamental para o diagnóstico do TA, que consta na Classificação
Internacional de Doenças – 11ª edição (CID-11),2 mas que é apenas facultativo no
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 5ª edição (DSM-5), é a
aquisição excessiva e intencional de itens.3 Os sintomas de TA podem gerar, além de
um sofrimento significativo, uma disfunção social, ocupacional ou em outra área de
importância funcional.3
Embora os sintomas de acumulação sejam conhecidos há décadas, o TA foi considerado
um diagnóstico independente somente no DSM-5, em que consta no capítulo do
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e dos transtornos relacionados (TRs).3,4 Até a
revisão do DSM – 4ª edição (DSM-IV-TR), os indícios de acumulação eram
classificados como sintomas do transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva
(TPOC). Entretanto, quando graves, esses sintomas eram considerados do TOC. Os
diagnósticos de TOC e TPOC poderiam coexistir se os critérios de ambos fossem
preenchidos.4–7
Dentre as diferentes razões que sustentaram a necessidade de um diagnóstico de TA
independente do diagnóstico do TOC, encontram-se as respostas insuficientes do
primeiro a tratamentos padrão-ouro do segundo, como a terapia de exposição e
prevenção de resposta e as medicações serotoninérgicas.8
O TA determina prejuízos substanciais na qualidade de vida dos pacientes e de seus
familiares, tornando a intervenção de profissionais de saúde especializados não apenas
importante, mas fundamental. Embora não existam estudos de follow up a indivíduos
com TA, supõe-se que poucos pacientes irão apresentar a remissão espontânea de seus
sintomas sem uma intervenção adequada. Além disso, quando comparado a outros
transtornos psiquiátricos (como o próprio TOC), verifica-se que o TA conta com
pesquisas escassas sobre a eficácia de diferentes estratégias terapêuticas.

Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
 
 estabelecer o diagnóstico do TA;
 identificar o TA em meio a seus diagnósticos diferenciais;
 reconhecer as opções de tratamento farmacológico e psicoterápico para o TA.
Esquema conceitual
Diagnóstico do transtorno de
acumulação
Para o diagnóstico do TA, a CID-11 difere do critério do DSM-5, que exige espaços
desordenados e obstruídos que impeçam seu uso adequado, como será visto a seguir.
Essa diferença entre as classificações se dá devido aos indivíduos que apresentam os
demais critérios diagnósticos e sofrimento significativo, mas que ainda manejam a
utilização razoável de seu espaço apesar das acumulações.9
Classificação Internacional de Doenças – 11ª edição
De acordo com as diretrizes de diagnóstico da CID-11, o TA apresenta características
essenciais, que são elencadas no Quadro 1.
Quadro 1
O TRANSTORNO DE ACUMULAÇÃO SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO
INTERNACIONAL DE DOENÇAS – 11ª EDIÇÃO
Características Descrição
O excessivo apego aos itens acumulados,
1. Acumulação excessiva e apego independentemente de seu valor real, pode ocorrer
às posses, independentemente do por várias razões. Essa característica é distinta dos
seu valor real. fenômenos comuns ao TOC e a outros TRs (p. ex.,
as obsessões presentes no TOC).
As evidências sugerem que os indivíduos que negam
aquisição excessiva relatam evitação de situações
2. Impulsos ou comportamentos
que favoreçam um desejo de adquirir itens.
repetitivos relacionados a compra,
Entretanto, eles também tendem a apresentar
roubo ou acumulação de itens.
aquisição excessiva quando essas situações não são
evitadas.
A dificuldade para descartar itens e a
3. Dificuldade em descartar itens
aquisição excessiva são critérios exigidos para o
devido à necessidade percebida de
diagnóstico na CID-11, uma vez que há evidências
guardá-los e ao sofrimento
recentes de que ambos os fatores pertencem a um
associado ao seu descarte.
único fenótipo de acumulação unidimensional.
TOC: transtorno obsessivo-compulsivo; TRs: transtornos relacionados.
Fonte: Adaptado de Stein e colaboradores (2016).9
 

Uma importante diferença entre a acumulação clinicamente significativa e o acúmulo

normal de itens é que a aquisição excessiva associada à falha em descartar itens resulta
em espaços cujo uso ou segurança ficam comprometidos. Existe, portanto, uma
suposição de que o TA não pode ocorrer na ausência de desordem e obstrução.
LEMBRAR
No TA, o grau de desordem e sua interferência nas atividades habituais podem variar de
acordo com alguns fatores, como os recursos e os espaço disponíveis.
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais – 5ª edição
Segundo o DSM-5, os critérios diagnósticos do TA são seis, como apresenta o Quadro
2.
Quadro 2
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO TRANSTORNO DE ACUMULAÇÃO
SEGUNDO O MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS
MENTAIS – 5ª EDIÇÃO
Critérios Comentários
A dificuldade de descartar inclui qualquer
forma de descarte, como jogar fora, vender,
dar ou reciclar. As principais razões dadas
para tal dificuldade são a utilidade percebida
A) A dificuldade persistente de descartar
ou o valor estético dos pertences, ou o forte
ou de se desfazer de pertences,
apego sentimental a eles. Sentir-se
independentemente do seu valor real.
responsável pelo destino do item, evitar
desperdício e ter medo de perder
informações importantes são outras razões
apresentadas.
O ato de guardar, no TA, é tipicamente
intencional. No entanto, é preciso lembrar
que, muitas vezes, os pacientes também
B) A dificuldade se deve a uma
adquirem ou “recebem” esses itens de forma
necessidade percebida de guardar os itens
totalmente “passiva”. Um exemplo clássico
e ao sofrimento associado a descartá-los.
é o daquele paciente que acumula
correspondências não solicitadas
(conhecidas, em inglês, como junk mail).
A dificuldade de descartar os pertences
A atividade normal de colecionar difere do
resulta na acumulação de itens que
TA, pois é organizada e sistemática, não
congestionam e obstruem as áreas em uso
produzindo obstrução, sofrimento ou
e compromete substancialmente o uso
prejuízo. Os pertences de colecionadores
pretendido. Se essas áreas não estiverem
profissionais possuem valor financeiro e são
obstruídas, é devido à intervenção de
“negociáveis” em um número razoável de
outras pessoas, como familiares e
casos.
autoridades.
Em alguns casos, principalmente com baixo
C) A acumulação causa sofrimento
insight, o prejuízo pode ser observado
clinicamente significativo ou prejuízo no
apenas por pessoas próximas. Qualquer
funcionamento social, profissional ou em
tentativa delas em descartar ou limpar os
outras áreas importantes da vida do
pertences também resulta em grande
indivíduo.
sofrimento.
D) A acumulação não é devida a outra Os sintomas podem ser causados por lesões
condição médica, como por exemplo lesão em diferentes estruturas cerebrais, como no
cerebral. córtex orbitofrontal. Essas lesões podem ser
excluídas a partir da história clínica e do
 exame neurológico, bem como do início
insidioso típico de um transtorno
psiquiátrico primário.
As motivações para o comportamento
E) A acumulação não é mais bem acumulador são bem características,
explicada pelos sintomas de outro envolvendo, como listado no critério “A”,
transtorno mental, como obsessões no razões emocionais, instrumentais ou
TOC; energia reduzida no transtorno estéticas. Essas razões estão ausentes na
depressivo maior, entre outros. acumulação que resulta de outros transtornos
mentais.
TA: transtorno de acumulação; TOC: transtorno obsessivo-compulsivo.
Fonte: Adaptado de American Psychiatric Association (2014).3

Especificadores
O transtorno é classificado como TA com aquisição excessiva se a dificuldade de
descartar os pertences está acompanhada da aquisição excessiva de itens desnecessários
para os quais não existe espaço disponível.

Segundo o DSM-5,3 cerca de 80 a 90% dos pacientes com TA apresentam aquisição

excessiva, sendo a compra excessiva a forma mais frequente, seguida pela aquisição de
itens gratuitos e roubo.
Alguns estudos sugerem que a aquisição excessiva está presente, em algum momento,
no curso da doença. Para alguns, a ausência desses sintomas em cerca de 10 a 20% dos
casos pode ser atribuída a uma evitação ativa de estímulos que levem à aquisição, por
exemplo. Alguns pacientes com TA podem não apresentar aquisição excessiva em um
dado momento da sua vida por evitar passar próximo a shoppings centers ou outras
lojas, embora ainda apresentem o impulso (ou a “urgência”) de comprar.
O nível de insight pode ser classificado em:3
 
 bom/razoável, quando o indivíduo reconhece que as crenças e comportamentos
relacionados à acumulação (dificuldade de descartar itens, obstrução do espaço
ou aquisição excessiva) são problemáticos;
 pobre, quando o indivíduo acredita que as crenças e comportamentos
relacionados à acumulação não são problemáticos apesar das evidências
contrárias;
 ausente/crenças delirantes, quando o indivíduo está completamente
convencido de que as crenças e os comportamentos relacionados à acumulação
não são problemáticos apesar das evidências contrárias.

Características associadas
Dentre as características comumente observadas em pacientes com TA, estão:3
 
 indecisão (incluindo evitação de situações que demandem algum tipo de tomada
de decisão);
 esquiva;
 procrastinação (também como forma de evitar tomar decisões);
  perfeccionismo;
 dificuldade de planejar e organizar tarefas;
 distratibilidade.
A acumulação de animais é uma manifestação especial do TA, definida como a
acumulação de animais associada à incapacidade de oferecer padrões mínimos de
nutrição, saneamento e cuidados veterinários e de intervir diante de animais em
sofrimento, seja por causa de doenças, fome ou morte ou por sobrevivem em um
ambiente superpopuloso ou insalubre.3

A acumulação de animais associada ao TA deve ser diferenciada do comportamento

predatório de alguns indivíduos antissociais que exploram o sofrimento de animais (por
exemplo, traficantes de animais silvestres). A maior parte dos acumuladores de animais
também acumulam objetos inanimados. Uma maior extensão das condições insalubres e
um menor nível de insight são mais proeminentes nos acumuladores de animais.3
 

ATIVIDADES

1. Observe as afirmativas sobre o TA.

I — Os estudos sugerem que a aquisição excessiva está presente, em algum momento,
no curso da doença.
II — O TA não pode ocorrer na ausência de desordem e obstrução.
III — A acumulação de animais associada ao TA deve ser diferenciada do
comportamento predatório de alguns indivíduos antissociais que exploram o sofrimento
de animais.
IV — O prejuízo causado pela acumulação é observado apenas por pessoas próximas.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a I, a II e a III.
D) Apenas a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
2. O TA só foi considerado um diagnóstico independente no DSM-5. Anteriormente, os
sinais graves de acumulação eram classificados como
A) sintomas do TOC.
B) perturbação do controle do impulso.
C) sintomas do TPOC, mas não do TOC.
D) características associadas do TPOC.
Confira aqui a resposta
 
3. São características comuns aos pacientes com TA:
A) indecisão, procrastinação, distratibilidade e desorganização.
B) procrastinação, distratibilidade, sistematização e verificação.
C) indecisão, desorganização, delírio e culpa.
D) distratibilidade, perfeccionismo, organização e procrastinação.
Confira aqui a resposta
 
4. Entre 80 a 90% dos pacientes com TA apresentam aquisição excessiva. Os tipos mais
frequentemente observados são
A) roubo e compra excessiva.
B) compra excessiva e aquisição de itens gratuitos.
C) aquisição de itens gratuitos e roubo.
D) apenas compra excessiva.
Confira aqui a resposta
 

Diagnóstico diferencial
O sintoma de acumulação pode estar presente em diversos outros transtornos
psiquiátricos ou orgânicos que exigem diagnóstico diferencial e tratamento direcionado.
Portanto, para o diagnóstico do TA, os critérios diagnósticos “E” e “F” (ver Quadro 2)
devem ser abrangidos, excluindo outras condições médicas ou mentais como causa dos
sintomas.
Transtorno obsessivo-compulsivo
Os estudos indicam uma prevalência de comportamento acumulador em grupos de
TOC (incluindo adultos, crianças e adolescentes) de 18 a 40%, embora, em menos de
5% dessa população, os sintomas de acumulação apresentem importância clínica
significativa. No TOC, os sintomas de acumulação são causados por obsessões
prototípicas, como os fenômenos intrusivos e involuntários. Por exemplo, os pacientes
com TOC podem acumular facas por obsessões de agressão (como medo de esfaquear
amigos).10

Frequentemente, os sintomas de acumulação do TOC estão associados a obsessões de

simetria e/ou compulsões de organização. No TA, os pacientes podem apresentar
checagens que, no entanto, não são excessivas, repetitivas ou indesejáveis.10
No TA, o comportamento de acumulação é egossintônico; se há desconforto, ele se deve
às consequências do transtorno (como obstrução do espaço) ou à intervenção de
terceiros. de forma diferente do que ocorre no TOC, no TA, a motivação da acumulação
é o apego emocional ou a atribuição de alto valor (real ou intrínseco) ao item. Além
disso, a aquisição excessiva está presente em grande parte dos casos, enquanto, no TOC,
ela pode ocorrer em resposta a uma obsessão específica (como urgência para sentir uma
determinada textura, obter um número “x” de itens etc.).10
No Quadro 3, encontram-se diversas características que permitem diferenciar a
acumulação associada ao TOC daquela referente ao TA.
Quadro 3
DIFERENÇAS ENTRE TRANSTORNO DE ACUMULAÇÃO E ACUMULAÇÃO
COMO SINTOMA DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO
Acumulação como
Características TA
sintoma do TOC
Colecionamento de itens comuns (roupas
Sim. Sim.
velhas, revistas, jornais, CDs etc.).
Colecionamento de itens bizarros (fezes,
urina, unha, fraldas usadas e comida Raro. Comum.
estragada).
Valor intrínseco, Obsessões
Principais razões para acumulação. prático ou específicas ou para
sentimental. evitar compulsões.
Acumulação relacionada a temas obsessivos
(medo de consequências catastróficas ou Não. Sim.
contaminação; necessidade de simetria, etc.).
Não, embora seja
Presença de outros sintomas de TOC além da
possível o TOC Sim.
acumulação.
como comorbidade.
Idade de início de problemas severos de Tardia (30–40 anos Precoce (20–30
acumulação. de idade) anos de idade).
Geralmente, Geralmente,
Egosintonia/egodistonia.
egossintonia. egodistonia.
Checagem associada à acumulação Rara e leve. Frequente e severa.
Compulsões mentais relacionadas à
Podem estar
acumulação (como necessidade de Ausentes.
presentes.
memorizar e recuperar itens descartados).
TA: transtorno de acumulação; TOC: transtorno obsessivo compulsivo.
Fonte: Pertusa e colaboradores (2010).10
Transtorno depressivo maior
Os sintomas depressivos, como anergia, redução do autocuidado e negligência do
próprio ambiente, podem levar à acumulação e à obstrução do espaço pela
incapacidade do indivíduo em descartar itens, incluindo lixo. Tal quadro pode gerar
confusão e um falso diagnóstico de TA.11

Deve-se determinar a sequência de aparecimento dos sinais, já que os sintomas

depressivos — que precedem os sintomas de acumulação — são sugestivos de um
quadro de depressão maior.11
No caso de depressão maior, a sintomatologia depressiva tende a ser dominante e mais
grave do que no TA. Além disso, indivíduos com depressão tendem a ser apáticos e
despreocupados em relação a seus pertences acumulados, não oferecendo resistência
quando terceiros tentam se livrar desses itens.11
Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos
Os comportamentos de acumulação podem ser determinados por:10
 
  delírios ou alucinações, como um paciente psicótico que adquire e acumula
comida por ter recebido a revelação de que uma terceira guerra mundial está
prestes a acontecer;
 sintomas negativos, como em um paciente com esquizofrenia que se encontra
negligente em relação ao seu ambiente;
 desenvolvimento de sintomas extrapiramidais que podem comprometer os
movimentos necessários para o descarte de pertences;
 presença de outras comorbidade.
Em pacientes com esquizofrenia ou transtornos psicóticos com sinais de acumulação, os
sintomas predominantes serão os do transtorno psicótico, o que possibilita o diagnóstico
diferencial.11
Transtornos do neurodesenvolvimento
O TA não pode ser diagnosticado se os hábitos de acumulação forem causados por
transtornos do neurodesenvolvimento, como o transtorno do espectro autista (TEA) ou o
transtorno do desenvolvimento intelectual.3 Indivíduos com TEA podem acumular
posses e apresentar aquisição excessiva devido a estímulos sensoriais particulares (por
exemplo, objetos brilhantes) ou por interesses especiais (por exemplo, objetos com
formato específico). No TA, entretanto, há uma diversidade substancialmente maior de
itens acumulados.12
No TEA, um tempo significativo é dedicado ao uso ou interação com os objetos. No
TA, o maior tempo é dedicado à “caça” aos itens, e não ao uso ou à interação com os
objetos já acumulados.12
Transtornos neurocognitivos
Não é possível estabelecer o diagnóstico de TA caso o comportamento acumulador seja
consequência de um transtorno neurocognitivo, como doença de Alzheimer ou
demências frontotemporais. De fato, o comportamento acumulador, por vezes associado
aos hábitos de esconder e vasculhar, é comumente observado em diferentes quadros
demenciais.11
O comportamento acumulador pode surgir nos estágios iniciais da demência ou ter
apresentação pré-mórbida, com piora gradual. No entanto, com o avançar da demência
para estágios moderados e graves do comprometimento cognitivo, o paciente já não
apresenta mais capacidade de acumulação proposital. O surgimento de sintomas mais
tardios é acompanhado de declínio cognitivo progressivo.11
Outro fator diferencial entre TA e demência é que a acumulação, na demência, costuma
ser desorganizada e oportunista, podendo surgir do medo de ser roubado ou pela
identificação equivocada de posses como suas.11
Outras condições médicas
A frequente coexistência de TA e condições médicas pode ser explicada pela
autonegligência e pela baixa frequência de visitas ao nível primário da saúde. A grande
maioria dos pacientes com TA reportam, ao menos, uma condição médica. As mais
frequentes são:13
 
 obesidade;
 diabetes;
 apneia do sono;
 artrite;
 condições hematológicas;
  problemas cardiovasculares.

LEMBRAR
Conforme mostra o critério diagnóstico “D” do TA (ver Quadro 2), os sintomas de
acumulação não podem ser secundários à outra condição médica, como lesão cerebral,
doenças cerebrovasculares e síndrome genética (por exemplo, a síndrome de Prader-
Willi).
A síndrome de Prader-Willi é, sabidamente, associada a transtornos psiquiátricos,
especialmente, o TOC, o transtorno de escoriação, os transtornos psicóticos e os
sintomas de acumulação.
 

ATIVIDADES

5. O TA é caracterizado por dificuldade persistente de descartar itens,

independentemente de seus valores reais. Porém, com frequência, outras condições
médicas apresentam tal comportamento em sua sintomatologia, como
A) o tremor essencial.
B) a síndrome de Prader-Willi.
C) a doença de Wernicke.
D) a esclerose múltipla.
Confira aqui a resposta
 
6. Qual das características é comum ao TA e ao colecionamento profissional?
A) Comportamentos intencionais.
B) Organização.
C) Obstrução do espaço.
D) Prejuízo funcional.
Confira aqui a resposta
 
7. Dentre as alternativas abaixo, qual sugere o diagnóstico de TOC em pacientes com
sintomas de acumulação?
A) Apego emocional aos itens acumulados.
B) Egossintonia.
C) Obsessões prototípicas.
D) Aquisição excessiva.
Confira aqui a resposta
 
8. Sobre os diagnósticos diferenciais do TA, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) Em pacientes com esquizofrenia ou transtornos psicóticos com sintomas de
acumulação, os sintomas predominantes serão os do transtorno psicótico.
(  ) Na demência, a acumulação costuma ser desorganizada e oportunista, e pode surgir
do medo de ser roubado ou da identificação equivocada de posses como suas.
(  ) Em cerca de 18 a 40% dos indivíduos com TOC, os sintomas de acumulação
apresentam importância clínica significativa.
(  ) Na depressão maior, a sintomatologia depressiva tende a ser dominante e mais grave
do que na acumulação.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F — V — F — F
B) V — F — V — F
C) V — V — F — V
D) F — F — V — V
Confira aqui a resposta
 

Tratamento
Alguns dos desafios apresentados pelos pacientes com TA são:
 
 os baixos níveis de insight e de motivação para mudança;14
 as altas taxas de comorbidades psiquiátricas;15
 a ambivalência em relação à acumulação;
 a indecisão.
Os pacientes com TA acabam buscando tratamento com uma frequência menor do que a
ideal. Uma interessante representação desse quadro foi um estudo, realizado entre 2008
e 2011, conduzido em uma amostra de 664 indivíduos, que buscaram informação a
respeito do TA por e-mail ou telefone. Dessas pessoas, 53,6% solicitaram apenas
informações gerais a respeito do TA e somente 24,8% buscaram se informar a respeito
de tratamentos disponíveis.16
Em um outro estudo online, realizado entre 2013 e 2014, 203 indivíduos que se
autoidentificaram como “acumuladores”, foram questionados quanto à aceitação dos
métodos de tratamento disponíveis. Apenas 3, dentre os 11 tratamentos e serviços
disponíveis, foram considerados aceitáveis pelos participantes: TCC individual, auxílio
por um organizador profissional e livros de autoajuda. Um terço da amostra nunca havia
feito nenhum dos tratamentos disponíveis, e, dentre os acumuladores com história de
tratamento, os serviços mais utilizados foram TCC e leitura de autoajuda.17
Além dos desafios já mencionados, talvez por influência de modelos que consideravam
a acumulação compulsiva como um sintoma do TOC, os pacientes com sintomatologia
importante de acumulação eram tratados da mesma forma com que são tratados os
pacientes com TOC, ou seja, com inibidores da receptação da serotonina (IRS) e terapia
de exposição e prevenção de resposta. Somente após um número razoável de estudos
que demonstraram a ineficácia dessas abordagens é que as terapias mais específicas para
o TA passaram a ser testadas.18
As opções de tratamento que vêm sendo utilizadas nessa psicopatologia incluem
terapias farmacológicas e não farmacológicas.
Terapia não farmacológica
A seguir, são tratadas as seguintes terapias não farmacológicas:
 
 terapia cognitivo-comportamental (TCC);
  abordagem familiar;
 abordagem multidisciplinar comunitária.
Terapia cognitivo-comportamental
A TCC é a modalidade de tratamento mais estudada para o TA. Ela tem como alvo as
crenças, os padrões de prevenção e os déficits neuropsicológicos associados ao
transtorno.19
Essa terapia busca abordar os motivos (estéticos, utilitários e sentimentais) para a
acumulação das posses. O componente comportamental envolve:19
 
 o estabelecimento de metas;
 a prática de classificar, descartar e resistir à aquisição de objetos;
 a exposição gradual ao descarte das posses.

Técnicas de entrevistas motivacionais, estratégias para abordar questões de apego às

posses, estratégias para déficits de tomada de decisão e visitas domiciliares regulares
são componentes importantes da TCC individual e em grupo para o tratamento do TA.19
Embora a TCC resulte em uma diminuição significativa na gravidade dos sintomas do
TA, ao fim do tratamento, os estudos mostram que muitos pacientes permanecem com
comportamento acumulador persistente e ganhos que não se mantêm no período pós-
tratamento.20,21
Alguns fatores relacionados à pior resposta ao tratamento com TCC sugerem que
pacientes com essas características podem se beneficiar de uma abordagem
diferenciada, com outras estratégias associadas. Dentre esses fatores, encontram-se:21
 
 sexo masculino;
 maior gravidade do sintoma de acumulação e perfeccionismo;
 comorbidade com fobia social.
A despeito dos efeitos terapêuticos da TCC para o TA, essa modalidade de tratamento
pode levar a um confronto com memórias traumáticas e lutos não resolvidos, como
história de abuso sexual e perdas precoces. Esses enfrentamentos podem levar a
emoções intensas e à necessidade de atenção profissional extra. O clínico também pode
reconhecer (ou observar, diretamente, durante as visitas domiciliares) um ambiente de
abuso, a negligência em relação a crianças e idosos ou a autonegligência grave. Essas
situações, que podem oferecer risco para os envolvidos, e sérias implicações legais,
podem demandar denúncia pelo profissional responsável.1
Manejo de contingências
O manejo de contingências (MC) tem base na TCC, que promove mudanças
comportamentais por meio de reforços com recompensas tangíveis para que o paciente
se mantenha abstinente de determinado hábito.22 Comumente, essa técnica é utilizada no
tratamento dos TRs ao uso de substâncias em adultos. Além disso, também parece ter
utilidade clínica no contexto do TA, visto que os estudos apontam que o método
favorece:8
 
 a busca por tratamento;
 a adesão medicamentosa;
 os hábitos de vida saudável (por exemplo, maiores níveis de atividade física).
Em um estudo realizado em 2013, com 22 pacientes com TA, 66,67% apresentaram
mudança clínica significativa, após protocolo de MC com 16 sessões.8 O maior impacto
observado foi na percepção da dificuldade em descartar posses, o que parece ser
consequência da melhora da autoeficácia para mudança, alcançada pelo MC.

O MC, que não depende apenas da motivação intrínseca do paciente, ajuda a incentivar
os indivíduos a viverem experiências comportamentais nas quais possam testar e
desafiar crenças e comportamentos problemáticos. Além disso, o MC pode ser aplicável
a pacientes com notáveis comorbidades médicas e psiquiátricas, contribuindo para
tornar a técnica uma alternativa relevante no tratamento do TA.22
Abordagem familiar
O tratamento com abordagem familiar tem como foco a psicoeducação dos pais, a
exposição ao descarte e a estratégia de MC familiar. Essa abordagem é especialmente
útil para o tratamento do TA em crianças e adolescentes, já que o hábito de acumulação,
nesse grupo, costuma ser negativamente reforçado pelas reações dos pais.23
O reforço positivo, como elogios e sistema de recompensa, é encorajado aos pais, no
intuito de suprimir os comportamentos acumuladores dos filhos. Além disso, a
determinação de prazos para descarte de itens também pode auxiliar no tratamento.23
Abordagem multidisciplinar comunitária
Uma vez que o TA impacta diversas áreas da vida do indivíduo e pode afetar a
comunidade, uma abordagem ampla e multidisciplinar pode apresentar bons
resultados sobre os sintomas de acumulação e os problemas sociais relacionados,
incluindo a violência doméstica. Além do suporte médico e psicológico, podem ser
oferecidos outros serviços, como limpeza e organização profissional e treinamento de
familiares, para que auxiliem no tratamento.24
Terapia farmacológica
Infelizmente, sabe-se mais sobre a ineficácia do que sobre a eficácia da farmacoterapia
no TA. A experiência clínica sugere que a farmacoterapia, quando administrada
isoladamente, não é um tratamento razoável para um transtorno tão complexo como
esse. No entanto, reconhece-se que muitos pacientes acabam utilizando somente
medicações na ausência de qualquer forma de psicoterapia. Isso pode ocorrer por:
 
 falta de iniciativa ou desconhecimento dos clínicos que acompanham os
pacientes;
 disponibilidade reduzida de profissionais treinados;
 resistência dos pacientes a visitas domiciliares.

LEMBRAR
Os estudos a respeito da farmacoterapia do TA são poucos e, geralmente, não
controlados e com pequenas amostras.
Os antidepressivos foram a classe de medicamentos mais estudada no tratamento dos
sintomas de acumulação. Os estudos sugerem que os inibidores seletivos da
recaptação de serotonina (ISRS) e os inibidores da recaptação de serotonina e
noradrenalina (IRSN) reduzem, significativamente, os sintomas do TA, sendo,
atualmente, as medicações mais utilizadas nesse transtorno. No entanto, esses
medicamentos (especialmente a paroxetina e a venlafaxina) foram testados apenas em
pacientes com TOC, e não em grupos com diagnóstico específico de TA.19
Um estudo, realizado com 79 pacientes com diagnóstico de TOC com e sem
sintomatologia relevante de acumulação (32 e 47 sujeitos, respectivamente), avaliou o
efeito da paroxetina no comportamento acumulador. Nesse ensaio clínico aberto, uma
dose média de 41,6 ± 12,8mg/dia da medicação foi usada por um tempo médio de 80,4
± 23,5 dias. Ao final do estudo, foi observada uma melhora dos sintomas de acumulação
e de outros sintomas presentes no TOC, sugerindo eficácia de ISRS no TA.25
Outro estudo, sem grupo placebo, envolveu 24 indivíduos com diagnóstico de TA
tratados com venlafaxina (um IRSN), por 12 semanas, com posologia média de 204 ±
72mg/dia. Como resultado, houve redução na gravidade dos sintomas de acumulação,
com melhora nos principais componentes do transtorno: dificuldade de descartar posses,
aquisição excessiva, desordem e incapacidade funcional.26 Esse estudo sugere que os
IRSN podem também ser utilizados em pacientes com TA.
Outra relevante abordagem farmacológica no TA tem base na frequente queixa de
desatenção dos pacientes. De fato, os estudos indicam que o transtorno de déficit de
atenção e hiperatividade (TDAH) — especialmente o subtipo desatento — é uma
comorbidade particularmente frequente e importante do TA. Com base na hipótese de
que a desatenção é um componente central do TA, pacientes com esse transtorno
fizeram uso de metilfenidato por 4 semanas, com dose inicial de 18mg/dia e aumento
semanal de 18mg, até a dose máxima de 72mg/dia, conforme indicação clínica e
tolerância.27
Ao final do período de tratamento, 3 dos 4 pacientes apresentaram redução superior a
50% da desatenção na escala de autoavaliação de TDAH, e dois pacientes tiveram
modesta redução (25 e 32%) dos sintomas de acumulação pela escala Saving Inventory-
Revised, com maior impacto na aquisição excessiva. Apesar dos resultados positivos,
nenhum dos participantes escolheu permanecer em tratamento com a medicação devido
aos efeitos adversos, como insônia e palpitação. Esse estudo sugere, entretanto, que
psicoestimulantes podem ser eficazes no tratamento do TA e merecem estudos mais
amplos.27
Também com base na frequente queixa de déficit de atenção entre os pacientes com TA,
e na hipótese de esse fator contribuir para a dificuldade de tomada de decisão e a
persistência do comportamento acumulador, um teste clínico com uma medicação
utilizada no TDAH (atomoxetina) foi realizado com 12 pacientes com diagnóstico de
TA. Nesse ensaio, sem grupo placebo, a atomoxetina foi administrada em doses que
variaram de 40 a 80mg por 12 semanas. Além de redução nos sintomas de déficit de
atenção e impulsividade, também foi observada uma melhora dos sintomas de
acumulação e do funcionamento global.28 A atomoxetina não está disponível no Brasil
até o momento.
 

ATIVIDADES

9. Observe as afirmativas sobre o tratamento do TA.

I — A TCC tem como alvo as crenças, os padrões de prevenção e os déficits
neuropsicológicos associados ao transtorno.
II — Os psicoestimulantes podem ser eficazes no tratamento do TA.
III — Os pacientes com TA acabam buscando tratamento com uma frequência menor
do que a ideal.
IV — A técnica de MC depende apenas da motivação intrínseca do paciente.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) Apenas a II e a IV.
Confira aqui a resposta
 
10. Qual estratégia é especialmente útil no tratamento do TA em crianças e
adolescentes?
A) A abordagem comunitária.
B) A redução nos sintomas de déficit de atenção e impulsividade.
C) A terapia farmacológica.
D) O MC familiar.
Confira aqui a resposta
 
11. Considerando os fatores associados à pior resposta ao tratamento do TA com TCC,
assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) Comorbidade com fobia social.
(  ) Sexo feminino.
(  ) Maior gravidade do sintoma de acumulação e perfeccionismo.
(  ) Comorbidades médicas e psiquiátricas.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — V — F — V
B) F — V — V — V
C) V — F — V — F
D) F — V — F — V
Confira aqui a resposta
 
12. Os estudos indicam que o TDAH é uma comorbidade particularmente frequente no
TA. Alguns fármacos utilizados no tratamento do TDAH, portanto, foram estudados e
apontados como alternativas farmacológicas também no tratamento do TA. Quais são
eles?
A) Lisdexanfetamina e atomoxetina.
B) Atomoxetina e bupropiona.
C) Bupropiona e metilfenidato.
D) Metilfenidato e atomoxetina.
Confira aqui a resposta
 

Caso clínico
Paciente A., sexo feminino, 63 anos de idade, divorciada há 25 anos, aposentada, chega
ao consultório acompanhada da filha de 35 anos de idade.
Enquanto a paciente permanece calada e sem manter contato visual, sua filha relata a
seguinte história: recorda-se que, desde a infância, observava que sua mãe sempre
guardava muitos papéis, recibos e embalagens vazias em sua bolsa de uso diário. Com o
tempo, passou a observar que os armários e as estantes da casa também estavam
inteiramente preenchidos com roupas, livros e diversos outros objetos com pouco ou
nenhum uso.
Após mudar-se de casa para outra cidade, passou a ir esporadicamente à casa da mãe, e,
a cada visita, notava o espaço mais preenchido. Isso chegou a impedir o uso de partes da
casa, como o quarto de hóspedes, a poltrona e a escrivaninha do quarto da mãe e mais
da metade da sala, onde não é mais possível sentar-se no sofá. Refere que determinados
espaços se encontram sujos, pois não há acesso para uma limpeza adequada. Porém, ao
tentar organizar e descartar alguns itens, sua mãe sempre se exalta e a impede.
Após longo período da consulta sem falar, a paciente manifesta-se e justifica sua reação,
alegando que suas posses “não são lixo”, mas, itens pelos quais tem carinho e acredita
que terão utilidade em algum momento. Nega que atrapalhem sua vida, já que não
recebe visitas há mais de 10 anos, porque já não tem relações sociais ou românticas. Ao
ser questionada se ficaria constrangida caso recebesse visita de alguém, responde: “Não
sei, talvez.”.
Nega comorbidades, embora não tenha tido consultas médicas ou exames há alguns
anos. Nega uso de medicações regulares, uso de álcool ou outras substâncias. Refere uso
eventual de clonazepam quando se sente angustiada, embora essa seja sua primeira
consulta psiquiátrica, como faz questão de afirmar. Repete que não tem problema nem é
doida.
Após a avaliação detalhada, é dado o diagnóstico de TA.
 

ATIVIDADES

13. Você concorda com o diagnóstico? Justifique com base nos critérios diagnósticos do
DSM-5.
Confira aqui a resposta
 
14. Como você classifica o insight da paciente? Justifique.
Confira aqui a resposta
 
15. Qual deve ser a conduta ideal?
Confira aqui a resposta
 

Conclusão
O reconhecimento do TA como um diagnóstico independente, no DSM-5, possibilitou o
aumento progressivo das informações a respeito do transtorno, favorecendo um
diagnóstico mais preciso e um tratamento mais adequado. Esse grupo de pacientes pode
se beneficiar de TCC, abordagem familiar, abordagem multidisciplinar comunitária e
farmacoterapia.
Entretanto, ainda que os avanços já sejam notados nesse campo, como revisado neste
capítulo, mais investigações são necessárias, principalmente por meio de estudos
clínicos controlados randomizados, para determinar a intervenção terapêutica mais
eficaz e, assim, amenizar as consequências pessoais, familiares e comunitárias
decorrentes desse transtorno.

Respostas às atividades e comentários

Atividade 1
Resposta: B
Comentário: Existe uma suposição de que o TA não pode ocorrer na ausência de
desordem e obstrução. Porém, o grau de desordem no TA e sua interferência nas
atividades habituais podem variar de acordo com alguns fatores, como os recursos e o
espaço disponíveis.
Atividade 2
Resposta: A
Comentário: Até a DSM-IV-TR, os sintomas de acumulação eram classificados como
sintomas do TPOC, entretanto, quando graves, eram considerados sintomas do TOC.
Atividade 3
Resposta: A
Comentário: Segundo o DSM-5, são características comuns em pacientes com TA:
indecisão, perfeccionismo, esquiva, procrastinação, dificuldade de planejar e organizar
tarefas e distratibilidade.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: A compra excessiva é a forma mais frequente de aquisição no TA, seguida
pela aquisição de itens gratuitos e roubo.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: A síndrome de Prader-Willi é uma síndrome genética caracterizada por
baixa estatura, hipotonia, características faciais típicas, déficit intelectual, hiperfagia e
elevado risco de obesidade. Apresenta, ainda, alta prevalência de alterações
comportamentais e psiquiátricas, como transtorno de escoriação, transtornos psicóticos,
TOC, agressividade e sintomas de acumulação.
Atividade 6
Resposta: A
Comentário: A atividade normal de colecionar (diferente da atividade no TA) é
organizada e sistemática, não causando obstrução, sofrimento ou prejuízo. Os pertences
de colecionadores profissionais possuem valor financeiro e são frequentemente
“negociáveis”. Porém, assim como no colecionamento profissional, o ato de guardar no
TA é tipicamente intencional.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: No TOC, os sintomas de acumulação, quando presentes, são causados por
obsessões prototípicas (pensamentos intrusivos e involuntários). Um exemplo é o
paciente que acumula facas por obsessões de agressão.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Os estudos indicam uma prevalência de comportamento acumulador em
grupos de TOC (incluindo adultos, crianças e adolescentes) de 18 a 40%, embora, em
menos de 5% dessa população, os sintomas de acumulação apresentem importância
clínica significativa.
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: A técnica do MC não depende apenas da motivação intrínseca do paciente,
e ajuda a incentivar os indivíduos a viverem experiências comportamentais nas quais
eles podem testar e desafiar crenças e comportamentos problemáticos.
Atividade 10
Resposta: D
Comentário: O tratamento com abordagem familiar tem como foco a psicoeducação dos
pais, a exposição ao descarte e a estratégia de MC familiar. Essa abordagem é
especialmente útil para o tratamento do TA em crianças e adolescentes, já que o hábito
de acumulação, nesse grupo, costuma ser negativamente reforçado pelas reações dos
pais.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: Dentre os fatores associados à pior resposta ao tratamento com TCC,
encontram-se sexo masculino, maior gravidade dos sintomas de acumulação e
perfeccionismo e comorbidade com fobia social. Estes achados sugerem que pacientes
com estas características podem se beneficiar de uma abordagem diferenciada, com
outras estratégias associadas.
Atividade 12
Resposta: D
Comentário: Um estudo clínico com quatro pacientes em uso de metilfenidato por 4
semanas, e outro com 12 pacientes em uso de atomoxetina por 12 semanas foram
publicados em 2016 e 2013, respectivamente, e ambos apresentaram, entre outros
efeitos, redução dos sintomas de acumulação.
Atividade 13
Resposta: Sim, o diagnóstico está correto. A paciente preenche todos os critérios
diagnósticos do TA: dificuldade persistente de descartar ou de se desfazer de pertences,
independentemente do seu valor real (critério A) e que se deve a uma necessidade
percebida de guardar os itens e ao sofrimento associado a descartá-los (critério B). Essa
dificuldade resulta na acumulação de itens que congestionam e obstruem as áreas em
uso e compromete substancialmente o uso pretendido (critério C), além de causar
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional
ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (critério D). A acumulação não é
causada por outra condição médica (critério E) ou outro transtorno mental (critério F).
Atividade 14
Resposta: Nível pobre de insight, pois a paciente acredita que suas crenças e seus
comportamentos relacionados à acumulação não são problemáticos apesar das
evidências contrárias. Percebe-se isso por suas declarações de que “não tem problemas”,
suas posses não são lixo e serão úteis em algum momento e suas acumulações não
atrapalham a sua vida, embora o espaço esteja congestionado, impossibilitando seu uso
adequado e apresentando higiene precária.
Atividade 15
Resposta: A primeira medida seria indicar TCC, pois é a modalidade de tratamento mais
estudada para o TA. Essa terapia aborda os motivos para acumulação das posses,
estabelece metas, estimula a prática de classificar, descartar e resistir à aquisição de
objetos e a exposição gradual ao descarte das posses. Um problema possível é a
ausência de insight, o que pode comprometer a adesão do paciente ao tratamento. A
prescrição de farmacoterapia associada à TCC (ISRS ou IRSN como primeira opção)
também pode ser considerada nesse primeiro momento, ou posteriormente, caso a
terapia não farmacológica não apresente eficácia satisfatória.