AVALIAGAO NUTRICIONAL DO ADULTO a DESCRIGAO A avaliago do estado nutricional do adulto, os aspectos dietéticos, antropométricos e de composigéo corporal com abordagem na andlise clinica e funcional, além da avaliagao bioquimica utilizada no diagnéstico individual e coletivo. PROPOSITO Reconhecer a avaliagdo clinica com a utilizag&o de métodos de andlise dietética, antropométrica, composigao corporal e bioquimicos de adultos, processo fundamental para um diagnéstico preciso do estado nutricional, sendo base para a tomada de decisdo sobre a abordagem terapéutica do paciente pela equipe multiprofissional de satide, visando o melhor resultado. OBJETIVOS MODULO 1Reconhecer a aplicabilidade da avaliag4o dietética, antropométrica e de composigao corporal na avaliagao clinica e funcional do adulto MODULO 2 \dentificar os parametros de avaliagao bioquimica e sua aplicabilidade no diagnéstico clinico-nutricional em nivel individual e coletivo INTRODUGAO Neste tema, vamos reconhecer a avaliagao nutricional do adulto no ambiente clinico. A aplicabilidade da avaliagao dietética, antropométrica e de composigao corporal, além da avaliagao clinico-funcional do adulto serdo apresentadas. Abrangeremos a avaliagao do consumo dietético, as medidas antropométricas e os critérios de avaliagao para o diagnéstico das condigées fisicas e de reservas corporais de energia, incluindo a estimativa da composigao corporal no nivel de dois compartimentos teciduais: 0 tecido gordo e 0 tecido magro. Apresentaremos as limitagdes do uso isolado da antropometria na andlise diagnéstica em ambiente clinico. A metodologia de avaliagdo funcional também sera apresentada no contexto clinico. Como 0 diagnéstico nutricional pode ser melhor determinado com uma andlise integrada de métodos, os pardmetros bioquimicos utilizados na andlise clinico-metabélica sero descritos no contexto de sua aplicabilidade, A relagao entre a alimentagao e a nutrigéo com o bem estar e a satide esta estabelecida. A ma nutrigao, ou seja, 0 aporte inadequado de energia e de nutrientes resulta em prejuizo na composigao e na fungao dos tecidos e sistemas corporais. A dieta inadequada para as necessidades nutricionais pode causar desnutrigéo quando resultar em diminuigao das reservas de energia e proteinas do organismo, A desnutrigao esta entre os principais fatores de desenvolvimento de doengas e sua pior evolugao. A relago entre o estado nutricional alterado, a emaciagao ou a desnutrigao e a presenga de doengas crénicas e agudas é reconhecida. E fundamental que seja realizada uma adequada avaliagdo nutricional no ambiente clinico. papel da avaliago clinica-nutricional é importante na abordagem terapéutica dos indi luos enfermos, p permite direcionar o tratamento com o objetivo de melhor controlar o déficit e suas complicagies associadas, reduzindo assim o tempo de internago e os custos da hospitalizagéo, Além disso, com a avaliagao nutricional bem conduzida e o diagnéstico confiavel, pode-se definir quem requer maior aporte de energia e de nutrientes, o tipo de terapia, 0 periodo de duracdo ea monitorizagao da efetividade do programa de alimentagao indicado.s fatores determinantes da alteragao do estado nutricional de um individuo enfermo sao diversos e inter-relacionados. Nao existe um marcador ou parametro tinico e definitive. Desse modo, a andlise combinada de diferentes métodos de avaliagao nutricional na clinica possibilita um diagnéstico mais confidvel, sendo fundamental utilizar métodos e instrumentos de facil aplicag4o, pouco invasivos, de baixo custo e de alta confiabilidade e precisdo. As variaveis utilizadas podem fornecer informagées sobre o exame fi 0, 0 teste funcional e a analise fisiolégica-metabdlica (a partir dos parametros bioquimico-laboratoriais). MODULO 1 © Reconhecer a aplicabilidade da avaliagao dietética, antropométrica e de composi¢ao corporal na avaliagao clinica e funcional do adulto AVALIAGAO NUTRICIONAL A avaliaco nutricional é o primeiro passo na abordagem terapéutica no ambiente clinico. O diagnéstico de déficit nutricional se relaciona com pior evolugao no pés-operatério e capacidade de cicatrizagao de lesées, mais altas taxas de infecgdo e maiores tempos de intemagao, frequéncia de reinternagao e risco de morte, Dentre 0s fatores que se relacionam com o estado nutricional, estéo os que determinam o suprimento de energia e nutrientes relacionados com a ingestao, absorgdo e utilizagao de alimentos e nutrientes, além dos que impactam na demanda de energia e nutrientes. Os fatores relacionados ao estado nutricional e os parémetros utilizados para a realizagao do diagnéstico nutricional na rotina clinica podem ser visualizados a seguir:DIAGNOSTICO NUTRICIONAL Pea V or) y rete Ce CECT Foto: MAHAN; RAYMOND, 2018. & Avaliagao nutricional. © suprimento de energia e nutrientes depende de adequada ingestao, absorgao e ulilizagao, sendo influenciada por condig6es socioeconémicas, comportamentais, culturais e psicoemocionais, além de prejuizo na satide com presenga de enfermidades e limitages fisicas, que impactam no consumo alimentar e sua eficiente utilizagao. A demanda de energia e nutrientes sofre impacto do estresse fisiolégico e metabélico devido a complicagées clinicas, como febre, infecgdo, estresse e estado psicoemocional, além de processos de renovagao e manutengao tecidual em casos de lesdes & cirurgias. A avaliagao nutricional deve analisar a composigao corporal, a presenga e a duragao da desnutrigao e 0 grau e duragao do estresse metabdlico, servindo de base para a decisdo e programagao da terapéutica adequada, A histéria e o exame fisico determinam o estado nutricional e metabélico pré-existente, permitindo a detecedo do déficit e a predigao de riscos e complicagées. Desse modo, o diagnéstico realizado, utilizando informagées obtidas na histéria ¢ no exame fisico, direciona para o planejamento da terapéutica a ser instituida Os parametros a serem avaliados incluem testes fisicos e funcionais. A decisdo dos parametros deve levar em consideragao a aplicabilidade e as limitagdes do método que analisa cada um deles. A histéria clinica-nutricional pode ser feita analisando informagées relativas a histéria clinica e historia dietética, abordando a situagao socioeconémica quando possivel. HISTORIA CLINICAAhistéria clinica voltada ao diagnéstico nutricional consiste no histérico médico do paciente, incluindo as condigées da doenga atual. Devem ser obtidas informagées sobre: Sintomas e sinais (quando comegaram, qual a intensidade e frequéncia). Falores relacionados com o desenvolvimento e aparecimento das manifestagées olinicas. Doengas pregressas que foram tratadas ou estéo em tratamento atual. Cirurgias pregressas a avaliagao. Funcionalidade de érgaos (exemplo: coragéo, pulmdo, trato digestivo e sistema circulatério). Ainda na historia clinica, deve-se buscar registro e relato sobre as doengas comuns na familia, uso regular de medicamentos, de terapia hormonal e de suplementos vitaminicos e minerais, dependéncia de dlcool e drogas ilicitas. Além dessas informagdes, ¢ importante averiguar a perda de peso. O relato sobre esta perda pode ser fornecido pelos familiares ou acompanhantes dos pacientes caso este esteja sem condigdes de informar. AVALIAGAO DIETETICA HISTORIA DIETETICA A historia nutricional e dietética focada no diagnéstico preconiza obter informagées relacionadas capacidade do paciente de se alimentar, atendendo suas necessidades energéticas e de nutrientes. Assim, é importante analisar a mudanga no consumo alimentar habitual, incluindo levantamento sobre quantidade e tipos de alimentos, alteragao de consisténcia da dieta e funcionamento intestinal alterado. Da mesma forma, deve-se levantar informagées relativas ao aumento da demanda nutricional resultante. de estresse metabilico e fisiolégico.Foto: Shutterstock.com Na histéria dietética, deve-se buscar informagées sobre doengas ¢ fatores que podem alterar a ingestdo, digestao, absorgao e utilizagao de energia e nutrientes no contexto de: Foto: Shutterstock.com INGESTAO ALIMENTAR anorexia nervosa; cancer; acidente vascular cerebral; alcoolismo crénico e dependéncia quimica de drogas; depressao; alteragdes motoras; obstrugao do trato gastrointestinal; dores abdominais; disfagia,nauseas e vomitos; mudangas no paladar e no apetite; lesdes ¢ inflamagées na lingua e gengiva; intolerancias, preferéncias e alergias alimentares. Foto: Shutterstock.com DIGESTAO E ABSORGAO DE NUTRIENTES doengas do trato hepatobiliar e pancredttico (cursando com estreitamento ou obstrugao); deficiéncias de enzimas intestinais (exemplo: lactase); infecgao bacteriana gastrointestinal; doengas inflamatérias intestinais (exemplo: colite ulcerativa e doenga de Crohn); doenga celiaca; sindrome do intestino custo; diarreias mé-absortivas com perdas excessivas de gordura e/ou proteinas; alteragées na rotina de eliminagao intestinal (caracterizando a consisténcia, frequéncia, volume, cor e aspecto geral); hipermotilidade e diarreia.Foto: Shutterstock.com UTILIZAGAO E METABOLIZAGAO DE ENERGIA E NUTRIENTES (AUMENTO DA DEMANDA POR ESTRESSE METABOLICO) sepse; febre, calafrios e sudorese profusa; queimadura; trauma grave; cirurgias de grande porte; infegao pulmonar aguda; hipertireoidismo. Foto: Shutterstock.comCONDIGOES PSICOLOGICAS, EMOCIONAIS E COMPORTAMENTAIS habito do sono; orientagao e lucidez de raciocinio; mudanga na capacidade de autocuidado e diminuigo das atividades fisicas da rotina didria; fraqueza, apatia, letargia, fadiga, dorméncias, parestesias, alteragdes na marcha e na postura Foto: Shutterstock.com SITUAGAO SOCIOECONOMICA moradia e renda que se relacionam com a capacidade de se alimentar adequadamente (acesso aos alimentos, condigées de preparo e aquisi¢ao); uso de suplementos nutricionais.Foto: Shutterstock.com ROTINA DE INTERNAGAO HOSPITALAR refeigdes e dieta restritivas; suspensdo da dieta para a realizago de exames; consumo real total ou parcial da dieta fornecida; estimativa inadequada das necessidades nutricionais; suporte nutricional tardio. A ingestao alimentar é também uma importante varidvel a ser inclufda na avaliagdo nutricional na rotina em clinica. As principais informagées a serem analisadas devem incluir 0 periodo de ingestao inadequado e os fatores relacionados com o aumento da demanda corporal de energia. No contexto da avaliagao dietética, os principais métodos aplicaveis na rotina clinica s4o os restrospectivos recordatério de 24 horas, questiondrio de frequéncia alimentar e histéria dietét de Burke: METODO RECORDATORIO DE 24 HORAS © paciente (ou 0 acompanhante familiar ou pessoa que conhega a rotina alimentar) descreve 0 que foi consumido (alimentos e bebidas) nas 24 horas anteriores a entrevista. Reconhece-se que esse método nao é vidvel para avaliar pela primeira vez pacientes que estdo por longo periodo de tempo hospitalizados. Pode ser aplicado no ambiente ambulatorial e imediato a internagdo. As refeigdes realizadas ¢ seus hordrios respectivos (pode ser por aproximagao) com cada alimento consumido(incluindo ingredientes ¢ temperos) ¢ bebida devem ser listados, incluindo as quantidades referentes. resultado do consumo ¢ obtido por andlise do contetido nutricional de alimentos disponiveis em tabelas ou softwares, contendo dados de composigao nutricional. Este método € de facil aplicagao, rapido, barato, nao impée desgaste ao individuo avaliado. No entanto, a quantidade de todos os alimentos consumidos pode nao ser precisa, dependendo da acuidade de meméria do individiduo avaliado, Além disso, a ingest&o alimentar didria pode variar e o dia reportado nao refletir a ingestéo habitual, QUESTIONARIO DE FREQUENCIA DE ALIMENTAR Consiste no registro de ingestao alimentar baseado numa lista, contendo diferentes alimentos e variadas frequéncias de consumo diario, semanal ou mensal a serem assinalados pelo individuo avaliado de acordo com seu consumo. Apesar do baixo custo e relativa rapidez, além de permitir a descrigao do perfil de consumo habitual do individuo, este método tem limitagdes a serem consideradas na avaliagao ietética no ambiente hospitalar. Dentre as limitagdes, pode-se citar o possivel desgaste do paciente para responder uma lista longa de alimentos da qual também demanda o esforgo de meméria para relatar com confiabilidade. HISTORIA DIETETICA DE BURKE Consiste no relato verbal do individuo avaliado sobre todos os alimentos e bebidas que usualmente ingere. O avaliador inicia a entrevista e a medida que recebe as respostas sobre os alimentos pode interagir pedindo informagGes sobre quantidade, tipo de preparo, ingredientes utilizados e horarios de consumo. Apesar de se tratar de um método que demanda esforgo de meméria do individuo avaliado para relatar a ingestdo alimentar habitual, o relato reflete o consumo pregresso e pode ser aplicado buscando informagdes de semanas anteriores a entrevista, diferente do recordatério de 24 horas que deve ser aplicado buscando informagées relativas ao consumo do dia anterior & entrevista. Além disso, este método permite incluir o consumo de dias de final de semana, fornece um relato completo e detalhado quali-quantitativo do consumo de alimentos usuais. A aplicagao deste método requer treinamento do entrevistador, nao tem uma padronizagao universal e a confiabilidade depende da meméria do individuo avaliado. Os sinais fisicos e manifestagées clinicas de muitas deficiéncias nutricionais devem ser cuidadosamente observados no exame fisico. No exame fisico, deve-se avaliar a massa corporal total e os compartimentos teciduais (tecido gordo (0 magro). Na avaliagao clinica-nutri nal, a antropometria 6 o método mais recomendado dadasua praticidade, baixo custo e viabiliade em diferentes ambientes clinicos. O exame fisico completo requer também a andlise de manifestagdes e sinais de deficiéncias de nutrientes. Foto: Shutterstock.com AVALIAGAO NUTRICIONAL FISICA E FUNCIONAL NA ROTINA CLINICA A avaliago nutricional no contexto clinico deve examinar os fatores que se relacionam com a capacidade de suprimento e a demanda de energia e nutrientes, os quais em tiltima instancia impactam na adequacdo do estado nutricional e, consequentemente, na evolugao clinica do individuo. Assim, a abordagem deve ser realizada com base na histéria clinic: -nutricional (histérico clinico e dietético), no exame fisico (sinais e sintomas organicos e teciduais, incluindo a composi¢ao corporal) e nos testes de funcionalidade. Na avaliag&o nutricional do individuo enfermo, a histéria clinica-nutricional fornece importantes informagées sobre os fatores que impactam no comprometimento do estado nutricional. Tais fatores podem até mesmo preceder a instalacéo da doenga ou seu agravamento. Além disso, a histéria clinica-nutricional favorece a tomada de decisdo sobre o direcionamento e o aprofundamento de uma avaliago mais detalhada e sensivel, que, por sua vez, orienta sobre o tratamento escolhido. A perda de peso 6 um importante indicador prognéstico a ser registrado na histéria clinica-nutricional, que deve também investigar os fatores que apontam para as causas desta perda. As condigdes clinicas, doengas e fatores relacionados com a perda de peso impactam na baixa ingestao, absorgao e utilizagaode alimentos e nutrientes. As informagées relativas ao suprimento e demanda nutricional podem ser examinadas na histéria clinica e dietética AVALIAGAO ANTROPOMETRICA E DE COMPOSIGAO CORPORAL A antropometria é 0 método mais utilizado e vidvel na avaliagao clinico-nutricional como parte do exame fisico rotineiro, tanto para o diagnéstico inicial, quanto para o acompanhamento da evolugdo durante a internagao e o tratamento. O diagnéstico nutricional de individuos adultos enfermos se baseia na andlise de pardmetros que permitam identificar mudangas na massa total e nos compartimentos do corpo. A avaliagao nutricional de rotina no ambiente clinico, a aplicabilidade e a viabilidade dos métodos utilizados so fundamentais para a preciso do diagnéstico, Assim, pode-se seguir uma abordagem de avaliagao em nivel tecidual, a qual compreende os tecidos gordo, magro e ésseo. A proporgao estimada aproximada dos tecidos em relago ao peso corporal é: Imagem: Shutterstock.com TECIDO GORDO 25% massa gorda (constituindo tecido adiposo subcutaneo ¢ interno ou visceral)Imagem: Shutterstock.com TECIDO MAGRO 25% liquido extracelular (contendo 5% de proteinas plasmaticas) 40% tecido magro nao ésseo (contendo 10% de proteinas viscerais e 30% proteina somatica e muscular)TECIDO OSSEO 10% A aplicabilidade da antropometria na rotina clinica possibilila a avaliagao por estimativa do tecido gordo, utilizando as medidas das dobras cutaneas, sendo também possivel estimar 0 estado do tecido magro pela circunferéncia muscular do brago, que permite inferir sobre as proteinas somaticas e muscular. Os testes laboratoriais-bioquimicos tém aplicabilidade na anélise da fungao imune e do estado das proteinas viscerais, assim como na estimativa das proteinas somaticas e muscular. ANTROPOMETRIA A antropometria é o método de avaliagao do estado nutricional mais amplamente utilizado, tanto para estudos epidemiolégicos, que visam descrever o perfil nutricional de coletividades, quanto para andlise individual das condigées clinico-nutricionais. A metodologia e a técnica empregada pela antropometria sao simples, de facil aplicagao, nao invasiva ao individuo avaliado e de baixo custo. A medigao adequada das variaveis antropométricas deve seguir as normas padronizadas e ser feita por profissionais com treinamento, ‘A maneira mais eficaz de melhorar a preciso das medigdes de variaveis antropométricas ¢ sempre ‘seguir 0 mesmo procedimento e técnica de forma uniforme e padronizada. E importante interpretar os resultados usando valores de corte especificos da populagao avaliada. A escolha da variavel antropométrica mais apropriada depende do objetivo, inicialmente, deve-se conhecer as variaveis antropométricas e suas técnicas de medicao, sua aplicabilidade e limitages de uso. As principais medidas antropométricas sao utilizadas na avaliagao do estado nutricional no ambiente clinico. As medidas de peso e altura corporal combinadas so tteis no célculo do indice de massa corporal total. A antropometria nao fornece medida direta de compartimentos corporais, como a massa gorda e massa magra. No entanto, no ambiente clinico, as medidas de dobras cuténeas e de circunferénias de diferentes segmentos e regides corporais sao alternativas para estimar estes compartimentos, sem demandar elevados recursos e gastos com equipamentos ¢ instalacdes.Foto: Shutterstock.com PESO E ALTURA - INDICE DE MASSA CORPORAL TOTAL peso corporal pode ser utilizado para definir 0 estado de adequagao da massa corporal total. A comparagao do peso medido no momento da avaliago do paciente com valores de peso de referéncia permite calcular a diferenga expressa em percentual para definir déficit ou excesso de peso, ou seja, determinar a severidade da alteracao.Imagem: Shutterstock.com EXEMPLO CLiNICO Um individuo com peso aferido no momento da internagao de 43,7kg tem um déficit estimado de 20% em relagdo ao seu peso de referéncia 54,5kg (exemplo de valor de acordo com altura, sexo e faixa etéria). Percentual de déficit do peso atual aferido em relagdo ao peso de referéncia por altura, sexo e idade Percentual de déficit peso = [(peso de referéncia (kg)-peso atual aferido (kg))x100)/peso de referencia (kg) Percentual de déficit peso=[(54,6kg - 43,7kg) x100/54,6kg Percentual de déficit peso=[(10,9kg x 100)/54,6kg Percentual de déficit peso=19,96% (~20%) Essa abordagem tem baixa praticidade e depende de tabelas com valores de referéncia que podem ndo corresponder ao individuo que esté sendo avaliado (populagao de referéncia com diferente etni compleigao fisica e caracteristicas antropomérficas). A maior com fiabilidade do peso de referéncia obtida ao se utilizar peso de referéncia de uma populagao semelhante. O uso do peso isolado nao confere sensibilidade para identificar mudangas ocorridas e nem indicar o momento e o periodo em que tais mudangas ocorreram. Além disso, ndo é possivel identificar os fatores associados a alteragao observada, sendo, portanto, recomendado utilizar, alternativamente, o valor do peso aferido em combinagao com a altura para estimar a massa corporalA proporgao de perda de peso nao intencional entre 3 a 6 meses (ou acima de 6 meses) pode servir para inferir sobre o risco nutricional, da seguinte forma: Perda de 10% indica alteragées fisiolégicas em curso, sugerindo que se deve iniciar uma analise mais detalhada para um diagnéstico mais preciso (esta interpretagdo também se aplica a perda de 5% em menos de 1 més). Perda de 10-20% em geral resulta de situages de estresse metabdlico, implicando em severa deplegao proteica corporal. Perda acima de 20% indica possivel prejuizo funcional de érgao(s), representando risco de complicagées durante a internagao e maior tempo de hospitalizagao. A aferigao da altura pode ser imprecisa ou nao mensuravel diretamente por uso de estadiométro em situagées que inviabilizam a postura ereta em pé do individuo avaliado. Nesses casos, pode-se estimar a altura por equagées derivadas que utilizam outras medidas antropométricas mensurdveis nessas circuntancias, como por exemplo, a envergadura e a altura do joelho, utilizando uma fita métrica flexivel @ ineldstica. A aferigao da altura do joelho ¢ feita com o paciente sentado, a planta do pé na posigao horizontal sobre 0 chao ou uma plataforma plana, formando um Angulo reto com o joelho. A fita deve ser posicionada com o valor zero na extremidade lateral externa do calcanhar, em seguida, a fita é estendida até a altura do joelho, imediatamente acima da patela, onde se deve fazer a leitura da medida. Imagem: Shutterstock.com A envergadura é uma alternativa a altura do joelho e sua aferigao é feita posicionando a fita na extremidade da ponta do dedo médio de uma das mos e seguindo com a fita até a outra extremindade do médio da mao contralateral, ambos os bragos estendidos.ENVERGADURA Imagem: Shutterstock.com PVR eae cue eae NRE Cue cu Gre Lae a) (1,84 x altura do joelho) + 70,2 a) (2,31 x altura do joelho) + 51,1 'b) (1,91 x altura do joelho)-(0,098 x idade) b) (2,30 x altura do joelho)-(0,063 x idade) + 471.2 54,9 ©) (0,693 x envergadura) + 50,3 ©) (0,762 x envergadura) + 40,7 @ Tabela 1. Exemplos de Equagées derivadas utilizando a altura do joelho e envergadura ESTIMATIVA DA MASSA CORPORAL TOTAL ‘A mudanga no peso corporal permite inferir sobre alteragdes nas condigdes nutricionais e tem maior aplicabilidade diagnéstica quando utilizada em conjunto com a altura para indicar o indice de massa corporal (IMC). 0 IMC foi estabelecido como importante ferramenta para descrever as condigdes nutricionais de coletividades em estudos epidemiolégicos populacionais, mas também pode ser usado para definir 0 estado nutricional individual no ambiente clinico. Os pontos de corte propostos pela Organizagdo Mundial de Satide tm abrangéncia diagnéstica global, sendo também tit pontos de corte diferentes a depender da regido e das caracteristicas populacionais, quando disponiveis.s critérios de classificagao do estado nutricional de acordo com o indice de massa corporal propostos pela Organizagao Mundial de Satide seguem abaixo: reser Oct ry Pontos de corte/indice de Massa Corporal (IMC) Bruce (kgim?) Abaixo do peso <18,5 Magreza severa <16,00 Magreza moderada 16,00-16,99 Magreza leve 17,00-18,48 Limites normais 18,5-24,99 Sobrepeso 225,00 Pré-obeso 25,00-29,99 Obeso 230,00 Obeso classe | 30,00-34,99 Obeso classe Il 36,00-39,99 Obeso classe Ill 240,00 1 Tabela 2. Classificagao do estado nutricional de acordo com o indice de Massa Corporal (IMC).@ COMENTARIO O IMC é largamente utiizado para descrever o perfil nutricional de grupos e coletividades. No ambiente clinico, é util como indice rapido de estimativa da massa corporal inicial, contribuindo para direcionar 0 avaliador a seguir para andlises mais especificas da composicao corporal, uma vez que nao discrimina tecido gordo e tecido magro. Considerando que a avaliagao nutricional no ambiente hospitalar deve ser um processo dinamico voltado ao diagnéstico inicial e & monitorizagao das mudangas durante a internagao, é fundamental conhecer qual compartimento corporal se encontra comprometido e em que nivel de déficit. Por ‘exemplo, um valor de IMC que classsifique o paciente com magreza, indica a importancia de seguir uma anélise mais detalhada para identificar se ocorreu um desgante da massa magra somética, o que, por sua vez, indicaria déficit proteico, Para a andlise da composi¢ao corporal e distingao entre a massa tecidual gorda e magra, as medidas de circunferéncias e dobras cutaneas séo utilizadas em equagées preditivas. CIRCUNFERENCIAS E DOBRAS CUTANEAS ‘As medidas da circunferéncia do brago e as dobras cutaneas sao usadas para estimar a adequago do tecido magro, representando a proteina muscular esquelética, ¢ do tecido gordo, representando a gordura corporal. Ambas medidas s4o obtidas com faci lade, rapidez, sem causar risco ao paciente. Foto: Shutterstock.comESTIMATIVA DA MASSA TECIDUAL CORPORAL GORDA E MAGRA tecido adiposo subcutineo representa por aproximagao a metade da gordura corporal. As dobras cuténeas medem a espessura da pele (que é uma parte pequena e relativamente constante da dobra) ¢ a espessura do tecido adiposo subcutaneo (que é a maior parte da dobra e varidvel). A maior parte da massa metabélica corporal (~40% do peso corporal) pode ser representada por proteinas plasmaticas e proteina somatica, compondo miisculo e érgaos. O miisculo esquelético dos bragos e pernas ‘compreendem a maior proporgao do compartimento tecidual magro. A estimativa de adequagao da gordura corporal e miisculo esquelético pode ser feita por comparagéo entre o valor obtido no momento da avaliagao nutricional com um valor de referéncia, Os valores de referéncia representam medidas de uma populacdo especifica, que, muitas vezes, ndo equivalem ao biotipo e compleigao corporal do paciente avaliado. Assim, alterativamente, pode-se optar pelo uso das medidas de dobras e circunferéncias combinadas, em equagées preditivas, para informagao sobre os compartimentos teciduais de gordura e magro. # RECOMENDAGAO Aafericéo das dobras cutaneas e circunferéncias antropométricas devem preferencialmente ser realizada em locais do corpo que demandam menor movimentagao e colaboragao do individuo. A escolha desses locais mais acessiveis torna a aferigéo mais facil, rapida e reprodutivel, favorecendo a obtengao de medidas seriadas ao longo do periodo de internacao. Nesse contexto, o brago, a coxa e a panturrilha sao os locais mais utilizados na rotina hospitalar. Outras reas, como tdrax (dobra cuténea peitoral, subaxilar e subescapular) e abdémen (dobra abdominal e supra-iliaca) sao utilizadas e aplicadas em equagées predilivas de densidade corporal. A densidade corporal estimada, por sua vez, pode ser usada no célculo estimado da gordura corporal total. ‘A medida de circunferéncia tem maior utilidade na avaliagao do comparlimento magro quando combinada com a medida das dobras para inferir sobre a massa muscular esquelética. Da mesma forma que as dobras, a medida da circunferéncia deve ser preferencialmente aferida em locais do corpo de mais facil acesso. Os locais do corpo mais recomendados e utilizados incluem brago, coxa e panturrilha. ree OecdTécnica de Medigao* O brago deve estar esticado, pendendo relaxado ao longo do corpo. A fita métrica 6 usada para medir 0 ponto médio do brago (marcar o ponto médio entre a extremidade acromial da escapula e a extremidade olécrana da ulna): Circunferéncia: passar a fita em torno do brago no ponto médio. Dobra Triciptal: usando o dedo indicador e polegar pingar a dobra cuténea posterior do brago, paralela ao eixo longo do brago, 1 cm acima do pont médio marcado. Equagao Preditiva Area Tecido Gordo (em?)=[(CB x DCT)/2] [Pi x (OCT)2/4] Area de Tecido Magro (cm2)=[(CB — Pi x DCT)2/(4 x Pi) Onde CB = circunferéncia do brago; DCT= dobra cutanea tricipital Pe eae rc} Técnica de Medigao* O paciente deve ficar em pé, com os pés separados na linha do quadril; 0 peso do corpo deve ser transferido para a pera nao aferida, ‘A fita métrica 6 usada para medir 0 ponto médio da coxa (marcar 0 ponto médio na face anterior entre a linha inguinal e a extremidade superior da patela): Circunferéncia: passar a fita em torno do coxa no ponto médio. Dobra de Coxa: usando 0 dedo indicador e polegar pingar a dobra cutanea anterior da coxa, paralela ao eixo longo da pera, 1 cm acima do ponto médio marcado. Equagao Preditiva Area Tecido Gordo (em?)=[(CCo x DCCo)/2] — [Pi x (DCCo)#/4] Area de Tecido Magro (cm2)=[(CCo — Pi x DCCo)?/(4 x Pi) Onde CCo = circunferéncia da coxa; DCCo = dobra cutanea da coxa; Pi=1ere uret la para panturrilha: Pt) Técnica de Medigao* O paciente deve ficar em pé, com os pés separados na linha do quadril; 0 peso do corpo deve ser transferido para a perna nao aferida. A fita métrica é usada para medir 0 ponto médio da panturrilha (marcar o ponto médio na face antero lateral interna no ponto maximo da circunferéncia, mais largo da panturrlha): Circunferéncia: passar a fita em torno da panturrilha no ponto médio. Dobra da Panturrilha: usando o dedo indicador e polegar pingar a dobra cutanea no ponto médio, paralela ao eixo longo da perna, 1 cm acima do ponto médio marcado. Equacao Preditiva Area Tecido Gordo (om?)=[(CPt x DCPt)/2] — [Pi x (DCPt)?/4] Area de Tecido Magro (cm?)=[(CPt — Pi x DCPt)2/(4 x Pi) Onde CPt ircunferéncia da panturrilha; DCPt = dobra cutanea da panturrilha; Pi=1r ‘a circunferéncia é medida com fita métrica flexivel ¢ ineldstica; a dobra cutanea é medida com 0 compasso/plicémetro. 1 Tabela 3. Exemplos de equagées derivadas para estimar a area de tecido gordo e magro corporal. A escolha da antropometria como método de avaliagao nutricional deve considerar os fatores que podem interferir na confiabilidade das medidas aferidas, garantindo maior preciso quando realizadas por profissional treinado, seguindo as normas técnicas padronizadas. Importante utilizar medidas altemativas em casos onde as condigées fisicas impedem a aferigao precisa de uma determinada regiao do corpo. Além disso, na abordagem de avaliagao diagnéstica clinica-nutricional é importante estar atento para fatores nao nutricionais que interferem na especificidade das informagées e medidas utilizadas na antropometria, como por exemplo, a presenga de edema e desidratagao. Além da antropometria, a observagao de manifestagées clinicas e de sinais visiveis de deficiéncias nutricionais deve ser registrada e levada em consideragdo no exame fisico, que é fundamental para avaliar a funcionalidade dos tecidos e sistemas corporais. Alguns sinais clinicos podem ser identificados e relacionados com deficiéncias nutricionais especificas. Ao exame fisico, 6 possivel observar condigées relacionadas a deficiéncia grave de energia e proteinas, ‘como por exemplo, emaciagao muscular, perda de gordura subcutdnea e cabelo opaco e quebradico, além da deficiéncia de acidos graxos essenciais, que pode ser acompanhada de pele seca escamosa, Adeficiéncia das vitaminas do complexo B podem ser detectadas por sinais especificos, como glossite, sinais de neuropatia periférica e de insuficiéncia cardiaca (déficit da tiamina) e dermatite (déficit de niacina), A ocorréncia de eczema do escorbuto e ma cicatrizacao de feridas se relaciona coma deficiéncia de vitamina C. Enquanto a hemilise e a hemorragia podem ser sinais de deficiéncia de vitamina E e K, respectivamente. No que se refere aos minerais, a deficiéncia de calcio e magnésio se evidenciam por parestesia da face e da mao; de fésforo, por fraqueza, convulsdes e perda de lucidez; de magnésio pode causar espasmos ¢ letargia; de ferro, a anemia; de iodo, o bécio; de cobre, 0 cabelo quebradigo; de manganés se relaciona com dermatite e de selénio, com mialgias e cardiomiopatias. Alguns exemplos de deficiéncias de nutrientes e os sinais fisicos relacionados’ ccs eee DCSE ONCE CCL Auséncia da bola de Bichat Caloria Face (bochechas escavadas) Face Témporas escavadas Cabelo Seco, quebradigo, queda elevada Proteina Unha Faixa branca transversal Mao Diminuigéo da forga de preenséo Torax Diminuigao da capacidade respiratéria Seca, escamosa, presenga de ‘erupcao, hiperceratose nos foliculos Pele pilosos Vitamina A Othos Fotofobia e xerose; inflamacao da Extremidades conjuntiva Dor éssea e articular Vitamina C Pele Hemorragia perifolicular e equimosesBoca Sangramento das gengivas Pele Palidez Vitamina B12 Fisico-funcional Desequilibrio postural Neurolégico Deméncia Boca Estomatite, quilose angular Riboflavina/Piridoxina/Niacina Lingua Glossite e fissura ligual; atrofia @ Tabela 4. Deficiéncia nutricional e Manifestagées clinicas A avaliagao nutricional realizada no ambiente clinico, utilizando informagées relativas ao exame fisico, através da hist6ria clinica-nutricional e da antropometria, leva a uma andlise diagnéstica que possibilta predizer o risco de complicagdes na satide. A andlise da funcionalidade dos tecidos permite complementar o diagnéstico nutricional. A avaliagao da capacidade funcional deve incluir os testes de aptidao fisica. AVALIAGAO CLiNICA E FUNCIONAL DO ADULTO TESTES FUNCIONAIS estado nutricional alterado é representado pela perda nao apenas da integridade estrutural dos tecidos, mas também de sua funcionalidade. Os testes de capacidade funcional detectam o déficit nutricional e sao titeis na monitorizagao da terapéuticaimagem: Shutterstock.com © metabolismo energético corporal é representado em grande parte pelo funcionamento dos tecidos, sendo os principais sitios de circulagao de substratos e de processamento de energia 0 tecido muscular esquelético (representando a proteina estrutural) eo hepatico (representando a proteina funcional ¢ visceral). Assim, a avaliagao da funcionalidade de tecidos metabolicamente ativos permite detectar sua menor capacidade funcional, a qual se relaciona com maior risco de infecgdes, tempo de intemagao e mortalidade. Considerando que a maioria dos érgaos e sistemas funcionam interativamente, a alteragao funcional dos tecidos nao resulta de uma Unica causa independente. Assim, os testes de fungdo imunolégica e de fungao do musculo esquelético sao os mais frequentemente utilizados na rotina de avaliagao clinica nutricional, pois 40 simples, rpidos e tém uma relago direta com o desfecho clinico. Os testes de fungao do misculo esquelético, mais difundidos, buscam informagées relativas a atividade global e incluem a forga de preensao da mao e o exercicio fisico. Enquanto os testes de fungao imunolégica analisam a capacidade de cicatrizagao de feridas, a imunidade ¢ a concentragao de proteinas plasmaticas séo de um modo geral avaliadas por testes laboratoriais. TESTES FUNCIONAIS DE FORGA E DESEMPENHO FisICo As mudangas funcionais do mUsculo ocorrem antes que alteragdes estruturais da massa tecidual sejam detectadas. Assim, ao se avaliar a funcionalidade, obtém-se informagao sensivel sobre as mudangas que podem estar ocorrendo antes mesmo que sua massa esteja dif inuida. A redugao do glicogéniointramuscular, perda da capacidade de fosoforilacao e acuimulo de calcio alteragdes se relacionam com menor funcionalidade muscular. A forga de preensao da mao é 0 método recomendado de mais facil aplicagao, rapido, de baixo custo, boa sensibilidade e que demanda minimo envolvimento e esforgo do individuo avaliado, bastando estar llicido e cooperativo, A medigao ¢ realizada pela técnica da dinamometria, que é objetiva e quantifica a forga da mao em kg. O aparelho utilizado é 0 dinamémetro manual que captura a forga de preensdo da mao agarrada a manivela (alga ou garra) de execugo, que imprime forga para retral-la; os sensores de preciso registram forca maxima. Em geral, a capacidade do sensor pode captar desde valores de tensao baixos até 90kg, apresentando o resultado com divisdo de 0,1kg e exatidao de +0,5kg, A leitura pode ser feita pelo visor com apresentacdo digital ou por ponteiro, que permanece fixo no valor maximo apés a retirada da mao do individuo avaliado, garantindo a “meméria” do teste. Apés a leitura, o ponteiro deve ser zerado manualmente pelo avaliador e no modelo digital por uso de tecla “zerar” Foto: Shutterstock.com & Dinamometro. O protocolo de medi¢ao nao esta totalmente estabelecido, sendo reportado com algumas variages sobre o valor aferido a ser utiizado no diagnéstico. A técnica mais difundida indica incluir 0 valor maximo da mo dominante apés trés tentativas, com intervalo de 1 minuto entre elas. Porém, também é possivel encontrar indicagdes de uso do valor médio de duas ou trés tentativas. A aferigao utiizando a mao nao dominante 6 o menos reportado. O individuo avaliado deve estar em pé, posicao ereta, com os pés afastados na largura do quadril, os bracos esticados ao longo do corpo e os dedos das maos apontados para 0 cho. O avaliador orienta ao individuo avaliado como segurar e apertar a alga do dinamémetro utilizando a maior forga possivel e pelo maximo de tempo que conseguir. O diagnéstico de baixa forga & defi ido por ponto de corte de referéncia. Este valor de corte também depende da populagao referencial ulilizada para seu estabelecimento. A classificagao de baixa forga muscular do individuo avaliado podeser definida quando o valor aferido for inferior a 27kg para homens e 16kg para mulheres (CRUZ- JENTOFT et al., 2019). Os testes de fungao muscular também incluem os que avaliam a tolerancia ao exercicio fisico, ou seja, 08 testes de desempenho fisico ou de tolerdncia ao exercicio fisico. Tais testes avaliam, por exemplo, a capacidade do individuo de realizar atividades do dia a dia e podem ser realizados no ambiente hospitalar. Os mais comumente utllizados sao o teste de elevacdo da cadeira e o teste de velocidade da marcha, Estes testes permitem uma avaliagao confiavel da capacidade ¢ forga da parte inferior do corpo. TESTE DE SE LEVANTAR DE UMA CADEIRA ‘Também chamado de teste de elevagao da cadeira ou teste de sentar e levantar de uma cadeira Consiste em uma abordagem de execugdo simples e barata, onde 0 individuo avaliado deve sentar e levantar de uma cadeira em 5 repeti¢es, mantendo seus bragos naturalmente relaxados ao longo do corpo, sem que estes participem ou contribuam com o movimento de “senta-levanta”. O avaliador cronometra e monitora a execugdo dos movimentos, registrando a quantidade de tempo que o individuo avaliado levou para se levantar cinco vezes da posigao sentada sem usar os bragos, ou seja, quantas elevagées (levantar e sentar na cadeira) em um intervalo maximo de 30 segundos. O diagnéstico de baixa capacidade de realizagao de exercicios fisicos pode ser definido quando 0 individuo avaliado ‘emprega mais de 15 segundos para realizar as 5 elevagées (levanta-senta). O teste de elevagao da cadeira pode ser usado para estimar a forga dos misculos das pernas (grupo de misculos do quadriceps) e também pode ser uma medida corporal global de forca e resisténcia nas ocasi6es em que seu uso for mais conveniente TESTE DE VELOCIDADE DA MARCHA E rapido e seguro, consistindo em um teste altamente confidvel e amplamente utilizado na pratica. O protocolo 6 varidvel, sendo mais comumente usado o teste que avalia a caminhada do individuo por 4 metros. © avaliador monitora e cronometra essa caminhada de 4 metros e afere o tempo transcorrido durante a execugdo do teste (pode-se utilizar um cronémetro ou outro dispositivo eletrénico para medir 0 tempo da marcha). A distancia é marcada no chao para o individuo avaliado e avaliador saberem a partida e chegada, ou seja, o trecho percorrido. O diagnéstico de menor capacidade de realizacao de exercicio fisico é definida quando a razdo metro por segundo (m/s) for inferior ou igual (<) 0,8m/s para percorrer os 4 metros. Os crilérios de definigao de diminuigao na capacidade de realizar exercicio fisico e de forga muscular, baseados nos valores aferidos dos testes de preenséo da forga da mao, de velocidade da marcha e de se levantar de uma cadeira, dependem de fatores fisicos. Portanto, recomenda-se 0 uso de populagdes normativas regionais, quando disponiveis para a conclusao diagnéstica. Na pratica clinica, é importante o rastreamento de pacientes que relatam sintomas ou sinais de capacidade fisica diminuida. Dentre as informagées relacionadas, pode-se investigar sobre queda,sensagdo de fraqueza ¢ redugao na eficiéncia de execugao de tarefas minimas de autocuidado, Embora o relato dos pacientes sobre essa capacidade fisica tenha um caréter mais subjetivo se comparado aos testes de aptidao fisica, essa historia de funcionalidade possibilita o direcionamento para a utiizagao de técnicas objetivas, como 0 teste de velocidade da marcha e o teste de se levantar de uma cadeira. teste de velocidade de marcha e o teste de se levantar de uma cadeira foram relacionados com o relato de deficiéncia para a execugdo de atividades da vida didria. Tal deficiéncia, por sua vez, associa-se ao prejuizo cognitivo, necessidade de institucionalizagao, quedas, menor qualidade de vida, maiores riscos de morbidades, custos de satide e mortalidade. UMA VISAO PRATICA DA AVALIAGAO NUTRICIONAL DO ADULTO O especialista abordara a parte pratica da avaliacao nutricional do adulto. Para assistir a um video D>, sobre o assunto, acesse a ° verso online deste contetido. ~o— VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. O ESTADO NUTRICIONAL ADEQUADO E RESULTADO DO EQUILIBRIO ENTRE O SUPRIMENTO E A DEMANDA DE ENERGIA E NUTRIENTES. DENTRE AS ALTERNATIVAS ABAIXO, ASSINALE A QUE APRESENTA CORRETAMENTE OS FATORES QUE AFETAM O SUPRIMENTO E A DEMANDA DE ENERGIA E NUTRIENTES, RESPECTIVAMENTE: AA) Disfagia e nausea; trauma grave e febre B) Apatia e letargia; cirurgia e hipomotilidade intestinalC) Sepse ¢ fadiga; constipagao intestinal e gengivite D) Parestesia e suporte nutricional tardio; intolerancia a lactose e anorexia E) Desorientagao e queimadura; dieta hipossédica e déficit congnitivo 2. AINGESTAO ALIMENTAR E UMA IMPORTANTE VARIAVEL A SER INCLUIDA NA AVALIAGAO NUTRICIONAL DE ROTINA EM CLINICA. A AVALIAGAO DIETETICA REALIZADA EM UM PACIENTE, NO SETIMO DIA INTERNACAO, HOSPITALAR, DEVE UTILIZAR COMO METODO MAIS APROPRIADO: A) Pesagem direta B) Historia dietética de Burke €) Inquérito nutricional D) Registro alimentar E) Analise de duplicata da dieta GABARITO 1. O estado nutrici nal adequado é resultado do equilibrio entre o suprimento e a demanda de energia e nutrientes. Dentre as alternativas abaixo, assinale a que apresenta corretamente os fatores que afetam o suprimento e a demanda de energia e nutrientes, respectivamente: A altemativa “A esta correta. A histéria nutricional e dietética, focada no diagnéstico, preconiza obter informagées relacionadas com a capacidade do paciente de se alimentar, atendendo as suas necessidades energéticas e de nutrientes. E importante analisar a mudanga no consumo alimentar habitual, incluindo levantamento sobre quantidade ¢@ tipo de alimentos, alleragao de consisténcia da diela e funcionamento intestinal allerado, Deve-se levantar informagées relativas a0 aumento da demanda nutricional resultante de estresse metabdlico fisiol6gico. 2. A ingesto alimentar é uma importante varidvel a ser incluida na avaliagao nutricional de rotina em clinica. A avaliagao dietética realizada em um paciente, no sétimo dia internagao hospitalar, deve utilizar como método mais apropriado: Aalternativa "B " esta correta.Apesar de se tratar de um método que demanda esforgo de meméria do individuo avaliado para relatar a ingestao habitual, a historia dietética de Burke reflete o consumo pregresso. Além disso, pode ser aplicado buscando informagées de semanas anteriores a entrevista, diferente do recordatério de 24 horas, que deve ser aplicado buscando informagées relativas ao consumo do dia anterior. MODULO 2 © \dentificar os parametros de avaliagao bioquimica e sua aplicabilidade no diagnéstico c nutricional em nivel individual e coletivo AVALIAGAO CLINICA A avaliagao nutricional no contexto clinico propicia a avaliagao quantitativa e qualitativa do déficit nutricional e a predigo de risco de pior evolugdo. A expectativa de vida, a qualidade de satide condigées de vida dos individuos enfermos podem ser otimizadas diante de uma abordagem de avaliagdo e tratamento voltada a prevengdo e diminuigao dos resultados adversos. Assim, a avaliagao nutricional criteriosa se direciona para melhores resultados relativos a custos, que representa um fardo para os sistemas de satide globais. A funcionalidade alterada dos tecidos pode muitas vezes representar 0 comprometimento integrado de 6rgdos e sistemas corporais rela nado a miiltiplas causas. O prejudicado funcionamento dos tecidos reflete em maior risco de infecgdes, menor capacidade de cicatrizagao de feridas, prolongado tempo de internagao e mortalidade no ambiente clinico. Os fatores que se relacionam com o aumento do metabolismo e estresse fisiolégico devem ser observados no exame fisico, como por exemplo: frequéncia do pulso (>100/min); temperatura corporal >38°C; frequéncia respiratéria (>30 movimentos/min.); leucocitometria< 3000/L ou >12.000/L; teste de cultura de urina positiva; diagnéstico de doenca inflamatéria intestinal em atividade, sepse, trauma, queimadura e cirurgia de grande porte. Adicionalmente, so recomendados os testes laboratoriais que incluem dosagens de concentragées de proteinas plasmaticas, a andlise de compostos derivados do metabolismo proteico excretados na urina e 08 testes de fungao imune.TESTES LABORATORIAIS As principais proteinas plasmaticas recomendadas para a avaliagao nutricional com o objetivo de analisar o déficit do componente proteico visceral incluem albumina, transferrina, pré-albumina e proteina transportadora de retinol. A redugao nas concentragées plasmaticas destas proteinas indica presenca de déficit energético-proteico, sendo mais sensiveis em condigdes que aumentam 0 catabolismo corporal. Assim, na resposta metabilica ao estresse, acompanhada de elevada atividade inflamatéria, os niveis destas proteinas podem diminuir, sendo consideradas proteinas de fase aguda negativa. Foto: shutterstock.com PROTEINAS VISCERAIS ALBUMINA A facilidade de medigo da albumina na rotina laboratorial faz desta uma das primeiras medidas bioquimicas utilizadas na avaliagao nutricional em clinica. Além disso, é a proteina de maior concentragdo sérica, representando, aproximadamente, 2/3 do total de proteinas do pool intravascular, ou seja, em torno de 60% do pool total no espago extracelular.tna) Foto: shutterstock.com €t ATENGAO A sintese de albumina ocorre no figado, em tomo de 200mg/ka/dia (~0,2g/kg/d) equivalente a ~5% do total corporal (cujo valor estimado em um homem adulto de 70kg ¢ de 3609). A albumina circula ativa por 20 dias em média, agindo na manutengao da pressao oncética intravascular eno transporte de aminoacidos, acidos graxos, enzimas, horménios, elementos tragos, como zinco & selénio, além de medicamentos. A aplicabilidade da albumina como variavel de avaliacao nutricional se destaca por refletir mais especificamente a lesao corporal aguda, tendo seus niveis séricos diminuidos (considerado normal, a depender da metodologia laborarial de andlise, valores entre 3,5 a 5,0g/dL), em situagées de inflamagao com aumento de citocinas e de resposta metabilica ao estresse. Por isso, correlaciona-se com o risco de complicagdes e mortalidade cirtirgica, Por outro lado, devido a sua alta meia vida sérica e grande estoque hepatico, a redugdo dos valores séricos de albumina demora a aparecer em condigées de perda controlada ou adaptada das reservas corporais de energia e proteina, Assim, 0 uso da concentracao sérica da albumina é menos sensivel para indicar isoladamente o déficit de consumo alimentar e energético-proteico. ‘A maior mudanga nos niveis de albumina se deve a redistribuigao entre os compartimentos intravascular e extracelular. Assim, as limitagdes da albumina como parametro de avaliagao clinica-nutricional incluem as condigdes que resultam em redugdo de suas concentragées nao relacionadas com baixo suprimentoe alta demanda de energia € nutrientes. Tais condigées incluem: doenga hepatica e renal; redistribuigao de liquidos no organismo, por aumento da permeabilidade vascular, levando a uma “fuga” de albumina para 0 espago extravascular; a diminuigao de sua sintese ¢ o aumento da sua degradagao intestinal, renal e nos locais de lesao. A TRANFERRINA E UMA PROTEINA SERICA PRESENTE NA CIRCULAGAO COM NIVEIS RELACIONADOS A CONCENTRAGAO E TRANSPORTE DE FERRO. A SINTESE HEPATICA TAMBEM REFLETE A TAXA DE CIRCULAGAO DE FERRO E A DISPONIBILIDADE DE ENERGIA E PROTEINAS ADEQUADA. O estoque hepatico e meia vida sérica (~de 8 a 10 dias) so menores do que da albumina. Assim, tem valor prognéstico mais sensivel e responde mais répido ao inicio do tratamento. A transferrina é melhor indicador de risco nutricional na avaliagao em nivel de coletividade do que individual. A perda sanguinea ea transfuséio podem alterar seus niveis séricos, sendo esta uma das limitagdes do uso da transferrina nna avaliago clinica-nutricional. O valor da transferrina (considerado normal, a depender da metodologia laboratorial de andlise, valores entre 250 a 450mg/dL) é mais adequadamente interpretado quando “corrigido” pela sua capacidade de ligagao total com o ferro: [Transferrina=(0,8 x capacidade total de ligagao)-43]. PRE-ALBUMINA A pré-albumina, também chamada de transtirretina, tem fungdo relacionada com o transporte de tiroxina no plasma. A diminuigao da concentragao sérica desta proteina reflete o estado de equilibrio metabélico de proteinas ¢ nitrogénio corporal, com alta sensibilidade preditiva de déficit energético-proteico, devido a sua meia vida sérica de ~2 dias e menor estoque hepatico. Sendo aceito como valor de adequacéo, a depender da metodologia laborarial de andlise, valores entre 20 a 40mg/dL). «t ATENGAO0s rins so 0 principal local de degradagao e depuragao da pré-albumina, assim, sua aplicabilidade na avaliagdo clinica-nutricional é limitada na doenga renal e também nas condigdes que limitam 0 uso da albumina. PROTEINA TRANSPORTADORA DE RETINOL A proteina transportadora de retinol transporta o retinol dos hepatécitos pela circulagao sanguinea até os tecidos periféricos. Ciroula em forma de complexo protéico integrado com a pré-albumina, Representa a proteina plasmatica de maior sensibilidade por ter uma meia vida de 12 horas, sendo rapidamente alterada nas condigdes que levam ao catabolismo de proteinas, como sepse, trauma grande etc. VALORES DE 0,4 A 0,5MGIL (40-50MG/ML) SAO CONSIDERADOS NIVEIS PLASMATICOS USUAIS. No entanto, perde seu poder preditivo na deficiéncia de vitamina A. Os niveis plasmaticos da proteina transportadora do retinol podem estar diminuidos nos casos de doenga hepatica, pois sua sintese ocorre no figado; podem estar altos nos casos de doenga renal crénica, pois seu catabolismo ocorre nos rins. PROTEINA C-REATIVA A proteina de fase aguda mais ulilizada na rotina clinica para predizer isco de processos infecciosos e inflamatérios é a proteina C-reativa. Seus valores séricos aumentam nessas condigdes, sendo, por isso, considerada uma proteina de fase aguda positiva, em contraste com a albumina por exemplo. A proteina C-reativa é membro das pentraxinas de cadeia curta, secretada pelo figado sob estimulo e controle de citocinas pré-inflamatérias, como por exemplo, a interleucina-6. Esta interleucina afeta diretamente o metabolismo hepatico, induzindo a secregao de proteinas de fase aguda.Imagem: Shutterstock.com @ Molécula de proteina C-res A concentragao sérica elevada da proteina C-reativa ¢ indicativa de processos infecciosos e/ou inflamatérios (a depender do método de andlise laboratorial, sendo a turbidimetria o mais utiizado na rotina clinico-laboratorial) podendo a indicagao ser de risco de: Infecgées virais e processos inflamatérios leves (de 1,0 - 5,0mg/DI). Infecgdes bacterianas e processos inflamatérios sistémicos (de 5,1 © 20,0mg/dL). Infecgées graves, grandes queimaduras e politraumatismo (> 20,0mg/dL) Nos casos de pacientes com doengas do figado que comprometem a fungao de sintese protéica hepatica, o uso da proteina C-reativa na avaliagao de condigdes que levam ao aumento da demanda de energia como os casos de infecgées ¢ inflamagdes graves nao tem valor diagnéstico confiavel. PROTEINAS TOTAIS E SOMATICAS BALANGO NITROGENADO © compartimento protéico representa a massa corporal metabolicamente ativa e funcional, sendo 0 Unico compartimento corporal que contém nitrogénio, Cada grama de nitrogénio equivale a 30 gramas de tecido magro corporal total. A medida de nitrogénio excretado na urina é o método bioquimico quepermite inferir sobre o balango de proteina corporal. A maior parte do nitrogénio excretado esta na forma de uréia, sendo eliminado pela urina. Desse modo, ao se obter o resultado da analise de nitrogénio ureico urinario se estima a perda corporal de nitrogénio e, por conseguinte, de proteina. O calculo preconizado do balango nitrogenado Balango nitrogenado= (proteina dietética x 0,16)-(nitrogénio ureico urinario* + 2g ** + 2g ***) * analisado em amostra de urina total coletada por 24 horas ** 2g referente a perda cutanea de nitrogénio; *** 2g referente a perda fecal de nitrogénio APLICAGAO DIAGNOSTICA DO RESULTADO A anélise do balango nitrogenado permite estimar o estado metabilico informando sobre as perdas corporais e, quando o resultado negativo, indica estado catabélico protéico. O valor obtide como resultado do calculo do balango pode ser usado para definir as necessidades de proteina. LIMITAGOES Dentre 0s fatores que podem interferir na preciso do balango nitrogenado, esto diarreias ma absortivas com elevada perda de proteinas nas fezes, embora, muitas vezes, podem nao exceder os 2 gramas ja incluidos no calculo. Na situagao de reten¢o nitrogenada relacionada a doenga renal, a retengao deve ser inserida no calculo do balango: Balango nitrogenado=(proteina dietética x0,16)-(nitrogénio ureico urindrio* + 2g** + 2g “*) + nitrogénio ureico sérico * analisado em amostra de urina total coletada por 24 horas ** 2g referente a perda cutdnea de nitrogénio; *** 2g referente a perda fecal de nitrogénio INDICE CREATINA-ALTURA A analise do balango de nitrogénio fornece informagao sobre a proteina corporal total sem distingéo de compartimento. No interesse de se estimar a perda de proteina muscular esquelética, um parametroespecifico indicado € a anélise da creatinina na urina. A creatinina é relativamente constante no misculo, assim, sua medida permite quantificar a massa muscular esquelética e a redugao desta massa reflete em diminuida produgao de creatinina, Cada grama de creatinina equivale a 18-20kg de musculo. A avaliago da proteina muscular pela andlise da creatinina ¢ feita a partir do calculo do indice creatinina/altura: dice Creatina-Altura (%)= (creatinina medida em urina total de 24 horas * x 100)/creatinina adequada* **estimativa da creatinina adequada para homens: 23mg x peso corporal ideal (kg) para mulheres: 18mg x peso corpral ideal (kg) Os valores de creatinina excretados em condigées normais de satide e adequado estado nutricional sao representados de acordo 0 sexo e a altura. Altura (cm) Creatinina urinaria (mg/d) 157.5 1288 160,0 1325 162.6 1359 165.1 1386 167.6 1426 170,2 1467 172,7 1513 175,3 1555 17,8 1596180,3 1642 182,9 1691 185,4 1739 188,0 1785 190,5 1831 193,0 1891 Altura (cm) Creatinina urinaria (mg/d) 147.3 830 149,9 851 152,9 875 154,9 900 157,5 925 160,0 949162,6 977 165,1 1006 167.6 1044 170,2 1076 172,7 1109 175,3 1141 177.8 1174 180,3 1206 182,9 1240 @ Tabela 5. Valores de creatinina de acordo como sexo e a altura. APLICAGAO DIAGNOSTICA DO RESULTADO © resultado do indice creatinina-altura 80-100% reflete adequagao da massa muscular; valores entre 60- 80% indicam deplegao leve, entre 40-60% deplecdo moderada e valores < 40% indicam deplego grave da massa muscular. LIMITAGOES Dentre 0s fatores que podem interferir na preciso do indice creatinina-altura, temos como exemplo a ingestao dietética de proteina, que pode contribuir com 20% da creatinina excretada, e a cinética da creatinina, que pode ser alterada por trauma e sepse, mesmo que nao ocorra mudanga na proteina muscular. Em casos de doenga renal, a retengao de creatinina no sangue desequilibra a relagdo entre creatinina urinaria e a massa muscular.Acoleta de urina de 24 horas é necesséria para desta ser obtida uma amostra que reflta 0 balango didrio de proteina corporal. Esta coleta pode nao ser precisa. Embora o procedimento de coleta seja simples, é possivel que a amostra fique incompleta. E possivel ainda que o individuo avaliado se distraia {por exemplo, pelo hébito ele pode eliminar a urina como rotineiramente e se esquecer de coletar no frasco do exame). A coleta de urina de 24 horas é um exame que demanda coleta de urina de um dia interio. Assim, a todo momento que se for eliminar a urina, esta deve ser coleta sem nenhuma perda. Tal coleta completa depende da atengao e cooperagao do individuo avaliado ou se for o caso de um individuo com limitagées fisicas (pacientes acamados e sem condigdes de os mesmos realizarem a coleta da prépria urina), requer também a colaboragao atenta do profissional que fizer a coleta. TESTES BIOQUIMICOS DE FUNCIONALIDADE FUNGAO IMUNOLOGICA Os exames laboratoriais confirmam os achados do exame fisico ¢ da historia clinica referente & funcionalidade corporal, fornecendo medidas objetivas de predigao de risco e titeis na monitorizagao da terapéutica, TESTE DE HIPERSENSIBILIDADE CUTANEA Os testes de fungao imune possibilitam avaliar a susceptibilidade do individuo de contrair uma infeccao. déficit nutricional impacta negativamente na fungao imunolégica, incluindo a imunidade mediada por células, fungao do sistema complemento, sintese de imunoglobulina, fungao de fagocitose. A desnutrigo é a maior causa de imunocompeténcia e, por conseguinte, determina elevado risco de complicagses das condigées de satide. A imunidade celular 6 o componente mais sensivel a desnutrigao. Anhipersensibilidade cuténea tardia pode ser avaliada com facilidade utilizando testes confiaveis. A técnica consiste em uma injegao intradérmica de antigenos comuns (exemplo: cAndida, caxumba e outros) e apés 24-48h desta inoculagao na pele se observa a respostaFoto: Shutterstock.com APLICAGAO DIAGNOSTICA DO RESULTADO A presenga de um sinal endurecido de 5mm representa que ha uma resposta imune preservada. A ndo apresentago de sinal denota anergia, ou seja, auséncia de resposta imune. Esta condicao de anergia se relaciona com o risco elevado para sepse e se correlaciona com menor resisténcia do individuo a infecgao por bactérias e fungos, aumentando a susceptilidade a formagao de tumores. Os fatores relacionados a resposta imune prejudicada incluem desnutri¢ao por baixo suprimento de energia e nutrientes, estresse metabélico (como no periodo pés-operatério), doengas crénicas como hepatite e doenga renal. LIMITAGOES Nos casos de pacientes graves, sob tratamento em unidade de terapia intensiva, a anergia pode nao representar exclusivamente um déficit nutricional. CONTAGEM DE LINFOCITOSA linfocitometria é designada como um teste de imunocompeténcia. Consiste no calculo da proporgao de linfécitos em relagao aos leucécitos totais obtidos no leucograma: LINFOCITOMETRIA = LEUCOCITOS TOTAIS X % DE LINFOCITOS diagnéstico clinico-nutricional, a partir dos resultados obtidos no calculo da contagem de linfécitos, define os pacientes em: Estado nu nal adequado e sem deplegao imunolégica (valores >2000 célulasim3) Deplegao nutricional e imunolégica leve (valores entre 1200-2000 células/m3) Deplecdo nutricional e imunolégica moderada grave (valores entre 800-1199 células/m3) Deplegao nutricional e imunolégica grave (valores<800 células/ m3) A principal vantagem da contagem de linfécitos 6 a rapidez na obtengao de resultado, que pode ser obtido nas primeiras 24 horas de internagao, especialmente, se comparado ao teste de hipersensibilidade cuténea que leva de 48 a 72 horas para se obter o resultado. No entanto, 0 uso da linfocitometria pode ser afetada por fatores nao nutricionais que impactam na fungao imune mediadas por células, como em casos de pacientes graves sob estresse metabélico ou com infecgdes graves ja instaladas. AVALIAGAO NUTRICIONAL NO CONTEXTO CLINICO — PROTOCOLOS DE USO COMBINADO DE TESTES O uso de medidas objetivas para avaliagao nutricional é bastante conveniente, pois fornecem um diagnéstico bem definido. Todos os indices séo baseados na combinagao de um ou mais testes ou medidas que se relacionam com alteragdes no estado nutricional, seja desnutri¢ao por restrigdio de ingestéo ou por aumento das necessidades. De um modo geral, os indices combinam informagées da histéria clinica, como a perda de peso, uma medida de estimativa fisica de composig4o corporal (exemplo: massa de gordura), uma medida de dinamica proteica (niveis de proteinas séricas) e um teste funcional, como a hipersensibilidade tardia. Na avaliag4o clinico-nutricional, no ambiente hospitalar, os protocolos combinados demonstram ter mais preciso diagnéstica e de prediglo de risco de complicagées se comparados a uma nica medida isolada de um parametro nutricional. No entanto, os indices nao sao eficazes para medir a resposta ao tratamento nutricional, pois séo baseados em testes que nao detectam respostas répidas.A avaliagao nutricional, no contexto clinico, pode ser realizada através do uso combinado de informagées que em geral sao obtidas separadamente nos testes de avaliagao da historia médica, histéria dietética, exame fisico que inclui a antropometria e os testes de funcionalidade, e os exames laboratoriais. Todos estes testes e métodos utiizados sao analisados em conjunto e os profissionais de satide que realizam a avaliagao podem compor a combinago das informagées que acreditem ser mais adequada e senstvel para a conclusao do diagnéstico clinico-nutricional. Nesse contexto, alguns protocolos sao recomendados na avaliagao clinico-nutricional por empregarem informagées integradas para definir 0 diagnéstico nutricional de individuos enfermos. Alguns exemplos de protocolos que usam testes combinados: AVALIAGAO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL A avaliagao nutricional subjetiva global inclui informagées da histéria clinica e do exame fisico. Na abordagem da histéria, séo coletadas informagées de mudanga de peso, sintomatologia gastrointestinal e nivel de atividade fisica. Estas informagées se relacionam com a analise de demanda metabélica do diagnéstico da doenga primaria (ou de base) do paciente, No exame fisico, nao s4o aferidas medidas, faz-se uma avaliago subjetiva (por observagao ou por palpagdo) para verificar se existe perda de gordura subcutanea, massa muscular e até a presenga de edema. Ao final, os pacientes so clasificados como bem nutridos, desnutrido moderado ou desnutrido severo. @ COMENTARIO O diagnéstico nao se baseia em um escore rigido, mas em impressao subjetiva dos fatores. Na avaliagao subjetiva global, pode-se incluir um teste objetivo, como a albumina sérica, para aprimorar a classificagao diagnéstica. A vantagem deste protocolo é favorecer o direcionamento da avaliagao para andlises mais aprofundadas, objetivas e mensurdveis dos parametros nutricionais. Além disso, ao enfatizar a perda de peso, gordura e massa muscular, este protocolo atinge alto poder preditivo, pois a emaciacao corporal 6 um achado fisico de importante impacto no estado nutricional e no risco a complicagées clinicas relacionadas ao déficit nutricional No entanto, a avaliagao subjetiva global pode ter a preciso limitada, a depender do avalidor, uma vez que é subjetiva. O uso deste protocolo de avaliagao em pacientes que jé apresentam um quadro clinicograve é limitado ou dispensdvel, uma vez que, nessas condigées, os sinais mais evidentes de comprometimento clinico e nutricional, como por exemplo febre ou leucocitose, indicam grave estresse metabilico e comprometimento nutricional. EXEMPLO DE CASO CLINICO Caso clinico com diagnéstico nutricional realizado utilizando a avaliagao nutricional subjetiva global Mulher com 57 anos sem histéria de doencas anteriores, com relato de perda de 15% do peso corporal usual nos tiltimos 6 meses, coincidente com diminuigao da ingestao alimentar por presenga de dor ao deglutir. Em consulta médica, 2 semanas anteriores a intemagao, constatou continuagao de perda de 5% do peso corporal. Na internago, o exame fisico revelou perda evidente visualmente de gordura na bochecha e “afundamento” das temporas; na palpagdo, foi constatada hipotrofia dos miisculos do braco A conclusao diagnéstica foi adenocarcinoma do eséfago. Avaliagao nutricional pelo uso da avaliagéo nutricional subjetiva global: registrado a histéria de perda de peso significante (>10% em 6 meses) continuada até a internagao e diminuigao do consumo alimentar, 0 recomendado ao se aplicar a avaliagao nutricional subjetiva global 6 seguir para a etapa seguinte deste protocolo, que consiste em exame fisico para identificar alteragao na reserva de tecidos gordo e magro. A partir dos resultados do ‘exame, constatada a perda de tecido gordo (auséncia das bochechas) e tecido magro (afundamento das témporas). Conclusao diagnéstica: desnutrigao grave. INDICE PROGNOSTICO NUTRICIONAL indice prognéstico nutricional é um dos prognésticos mais estudados, tendo como objetivo identificar pacientes em risco para complicagées relacionadas a déficits nutricionais em pés-operatério. Os testes utilizados para compor o indice séo medidas objetivas que testam diferentes sistemas e fungdes corporais e cada um tem seu préprio poder preditivo, incluindo medidas de albumina, transferrina, hipersensibilidade cutanea tardia e dobra cutanea tricipital. A depender da condigao clinica e da(s) patologia(s) do paciente, os testes tém diferentes especificidades e sensibilidades. Por exemplo, ao utilizar a albumina no seu escore, perde-se a especificidade para pacientes com doengas hepaticas e renais, perdedoras de proteinas na urina. O calculo do IPN expressa o resultado em percentual de risco nutricional: IPN (%de risco) = 158% - (16,6 x albumina (g/dl) - (0,78 x dobra cutanea triciptal (mm) - (0,2 transferrina (mg/dl)) — (5,8 x hipersensibilidade cutdnea tardia; valor 1 para energia e 2 para reativo)AVALIAGAO NUTRICIONAL INSTANTANEA A avaliagao nutricional instantanea é um indice prognéstico que prediz complicagdes baseadas nas, taxas de parametros laboratoriais rotineiros, como albumina e linfocitometria. O ponto de corte para determinar desnutrigo em pacientes ciruirgicos é <3,5 g/dl para albumina e <1500/mm3 de linfécitos. Porém, esses valores de corte perdem o poder preditivo em pacientes criticos em unidade de terapia intensiva. INDICE PROGNOSTICO HOSPITALAR indice prognéstico hospitalar baseia-se nos valores de albumina, presenga ou auséncia de sepse ou ‘cAncer e resposta imune cutanea pelo teste de hipersensibilidade cuténea. O céloulo do IPH expressa como resultado a probabilidade de sobrevida: IPH (probabilidade de sobrevida) = (0,91 x albumina (g/dl)) - (1,0 x hipersensibilidade cutanea tardia; valor 2 para anergia e 1 para reativo - (1,44 x fator sepse; valor 1 para nao sepse e valor 2 para sepse) + (0,98 x fator de diagnéstico de cancer; presenga de cancer valor 1 e auséncia de cancer valor 2) - (0,2 transferrina (mg/dl)) — (5,8 x) As principais limitagdes do uso dos indices prognésticos se relacionam com a sensibilidade e especificidade, pois empregam testes cujos pontos de corte do parametro escolhido se baseiam em valores preditivos de populagdes especificas. Tais pontos de corte podem nao ser representativos do indi iduo avaliado. Além disso, cada uma dessas variaveis ou parametros incluidos no indice podem sofrer interferéncia de outros fatores que nao especificamente nutricionais. Ww EXEMPLO A albumina sofre interferéncia em situagdes de edema, desequilibrio hidrico, doengas hepaticas e renais; a transferrina sofre alleragdes devido a anemia ferropriva e perdas sanguineas, além de doenga hepatica; hipersensibilidade cutanea tardia, que sofre interferéncia do uso de imunossupressores, na AIDS e outras doengas que cursam com imunocomprometimento.UMA VISAO PRATICA DA AVALIAGAO BIOQUIMICA DO ADULTO especialista abordard a parte pratica da avaliagao bioquimica do adulto. Para assistir a um video D sobre 0 assunto, acesse a ° verso online deste contetido. ~o— VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. NA RESPOSTA METABOLICA AO ESTRESSE ACOMPANHADA DE ELEVADA ATIVIDADE INFLAMATORIA, PODE OCORRER REDUGAO NAS CONCENTRACOES PLASMATICAS DE PROTEINAS, QUE SAO CONSIDERADAS PROTEINAS DE FASE AGUDA NEGATIVA. ASSINALE A ALTERNATIVA QUE NAO CORRESPONDE A PROTEINA DE FASE AGUDA NEGATIVA: A) Proteina transportadora de retinol B) Transferrina C) Proteina de transporte da tiroxina D) Proteina C-reativa E) Albumina 2. O DEFICIT NUTRICIONAL IMPACTA NEGATIVAMENTE NA FUNCAO IMUNOLOGICA E, POR CONSEGUINTE, DETERMINA ELEVADO RISCO DE COMPLICAGOES DAS CONDIGOES DE SAUDE. OS TESTES DE FUNGAO IMUNE RECOMENDADOS NA ROTINA CLINICA PARA AVALIAR A FUNCIONALIDADECORPORAL E A SUSCEPTIBILIDADE A INFECGOES NA DESNUTRIGAO INCLUEM: A) Dosagem de alfa globulinas B) Andlise de prostaglandinas C) Tempo de protrombina D) Concentragao da transtirretina E) Teste de hipersensibilidade cutanea GABARITO 1. Na resposta metabélica ao estresse acompanhada de elevada at pode ocorrer redugao nas concentragées plasmaticas de proteinas, que séo consideradas proteinas de fase aguda negativa. Assinale a alternativa que NAO corresponde a proteina de fase aguda negativa: Aalternativa "D " esta correta. As principais proteinas plasmaticas recomendadas para a avaliagao nutricional, com o objetivo de analisar o déficit do componente proteico visceral, incluem albumina, transferrina, pré-albumina ou proteina de transporte da tiroxina, além da proteina transportadora de retinol. A redugéio nas concentragées plasmaticas destas proteinas indica presenga de déficit energético-proteico, sendo mais sensiveis em condigdes que aumentam o catabolismo corporal. Assim, na resposta metabdlica ao estresse, acompanhada de elevada atividade inflamatéria, os niveis destas proteinas podem diminuir, sendo consideradas proteinas de fase aguda negativa 20 icit nutricional impacta negativamente na fungao imunolégica e, por conseguinte, determina elevado risco de complicagées das condigées de satide. Os testes de fungao une recomendados na rotina clinica para avaliar a funcionalidade corporal e a susceptibilidade a infecges na desnutricdo incluem: A alternativa "E " esta correta. ‘Os exames laboratoriais confirmam os achados do exame fisico ¢ da historia clinica referente & funcionalidade corporal. Os testes de fungao imune possibiltam avaliar a susceptibilidade do individu de contrair uma infeceao. O déficit nutricional impacta negativamente na fungao imunolégica. A desnutri¢ao a maior causa de imunocompeténcia e, por conseguinte, determina elevado risco de complicagées dascondigdes de satide. A imunidade celular é o componente mais sensivel & desnutrico ¢ incluem a hipersensibilidade cutanea tardia e linfocitometria. CONCLUSAO CONSIDERAGOES FINAIS Vimos que a avaliagao nutricional, no contexto da nutrigao clinica, é fundamental para direcionar a tomada de decisdo sobre a abordagem terapéutica adequada, buscando o melhor para os individuos sob cuidados de enfermidades. A avaliagao clinica-nutricional deve ser realizada com critério, focada no objetivo de diagnéstico precoce e preciso. O diagnéstico nutricional no ambiente clinico orienta sobre quais pacientes necessitam de mais atengdo, cuidado e monitorizagao. tratamento aplicado, portanto, pode contribuir com a recuperagao do estado nutricional, favorecendo a recuperagdo mais rapida e eficiente, minimizando o aparecimento de complicagées, diminuindo o tempo de internagao hospitalar ¢ custos com a recuperagao da satide. A avaliagao fisica e funcional permite a identificagao de uma ampla variedade de fatores e doengas relacionadas com a inadequagao de suprimento de energia e nutrientes e com o aumento de suas necessidades. ‘As medidas fisicas do corpo e a discriminagao de tecidos mais depletados, combinadas com os testes de fungao ¢ laboratoriais, permitem uma conclusao diagnéstica mais precisa e confidvel. O profissional de satide avaliador precisa de treinamento para a escolha e aplicagéo dos métodos e técnicas apropriados a cada situagao, para realizar uma adequada avaliagao clinica-nutricional. Para ouvir um podcast sobre o assunto, acesse a versao online deste contetido.