PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA BATUAGUNG
RT. ............ RW. ............

SURAT PENGANTAR
Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. N a m a : ..................................................................................... Lk / Pr.
2. Tempat & Tanggal Lahir : ................................................................................................
3. Kewarganegaraan & Agama : ................................................................................................
4. Pekerjaan : ................................................................................................
5. Status : Kawin / Tidak Kawin / Janda / Duda
6. Tempat Tinggal : Desa BATUAGUNG RT. .................... RW. .........................
Kabupaten : TEGAL Provinsi JAWA TENGAH
Surat Bukti Diri : KTP No. : .............................. KK No. : ...................................
7. Keperluan : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
8. Keterangan lain-lain *) : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

Demikian untuk menjadikan makluum bagi yang berkepentingan.

Tanda Tangan Mengetahui : Batuagung, ............................ 20......

Pemegang Ketua RW. ................ Ketua RT. .......... / RW. ..........

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan dibubuhi Stempel RT / RW.