ស្រមាប់ម�ន�ីពន�ដរ / Tax Official use only

្រក�មហ៊ុនមូលធន (្រក�មហ៊ុនឯកជន / មហជនទទួលខុស្រត�វមានក្រមិត)

េលខសមា�ល់ពក្យេស�ើសុំ/េលខអត�ស��ណកម�សរេពើពន�
Application Number/Tax Identification Number (TIN) LIMITED COMPANY (PRIVATE/PUBLIC LIMITED COMPANY) 101-P2
Reset Form
B107-901803642
េឈ�ះអ�កទទួល េលខស្រមាប់តមដនឯកសរ កលបរេច�
ិ ទទទួល
Receiver Name Document Tracking Number
D D M M Y Y Y Y
Date Received

1- ព័ត៌មាន្រទង់្រទយគតិយត
ុ � /LEGAL FORM INFORMATION

្រទង់្រទយគតយ
ិ ុត�៖ ្រក�មហ៊ុនឯកជនទទួលខុស្រត�វមានក្រមត
ិ ✔ ្រក�មហ៊ុនមហជនទទួលខុស្រត�វមានក្រមត
ិ
Legal form: Private Limited Company Public Limited Company

2- ព័ត៌មានសហ្រគាសអជីវកម� /BUSINESS ENTERPRISE INFORMATION

េឈ�ះ្រក�មហ៊ុនអក្សរែខ�រ
Company Name in Khmer
អេ.ស៊ី .េិល.ភ.ី េិល ហ្វាយនែែ ម.ក

េឈ�ះអក្សរឡាតំង
Name in Latin A.C.L.P.L FINANCE PLC.

សកម�ភាពអជវី កម�ជាភាសែខ�រ
Business Activity in Khmer
សេវាផ្តល់ប្រាក់កម្ចី

ជាភាសអង់េគ�ស
Business Activity in English Loan Service

ទូរស័ព�ចល័ត ទូរស័ព�េលើតុ សរេអឡច

ិ ្រត�នក
ិ
Mobile Phone Number
015600800 Office Telephone Number Email Address
othercompany724@gmail.com

អសយដ�ន (េឈ�ះអគារ/ផ្សោរ-បន�ប/់ តូប-ជាន់ទី/្រចកេលខ-អគារ/ផ�ះេលខ-ផ�ូវ-ភូម-ិ ឃុំ/សង�ត់-្រក�ង/្រស�ក/ខណ�-េខត�/រជធានី)

Address (Building/Market Name-Room/Store No.-Floor/Gate No.-Building/House No.-Street-Village-Commune-City/District-Province/Capital City)

ភូមឈិ ឈទា
ើ ល ឃុំឈូក ស្រុកឈូ ក ឈេត្តកំពត្

នយា
ិ មកភូមស
ិ �ស�-រយៈទទង
ឹ រយៈបេណា
� យ
10.8358149 104.4546960
Geographical Coordinates-Latitude Longitude

អសយដ�នេនះជាកម�សិទ�ិ ឬជួល? កម�សិទិ� ✔ ជួល ៃថ�ឈួលក�

� ុ ងមួយែខ 2,500,000.00 េរៀល
KHR
Is this above address an owned or rented property? Owned Rented Total Monthly Fees

ព័តមា
៌ នេដម
ើ ទុន ភាគហ៊ុន /Capital, share information:

្របេភទភាគហ៊ុន៖ ែតមួយ្របេភទ ចំនួនភាគហ៊ុន

Type of Shares Only one type Number of Shares

✔ េ្រចើនជាងមួយ “ក” ចំនួន “ខ” ចំនួន “គ” ចំនួន “ឃ” ចំនួន “ង” ចំនួន
More than one type “A” Number “B” Number “C” Number “D” Number “E” Number

េដើមទុនចុះប�� ី (ជាេរៀល) េរៀល តៃម�ចរកេល

ឹ ើ បណ
័ � (ជាេរៀល) េរៀល
KHR KHR
Registered Capital (KHR) Par Value (KHR/Share)

ស��តិរបស់បណា
� មា�ស់ហ៊ុនែដលមានសិទ�ិេបាះេឆា�តសរុបេ្រចើនជាងេគ ែខ�រ បរេទស ចំនួនភាគរយៃនហ៊ុនសរុប %
Nationality of the Total Majority Shareholder in voting right: Khmer Foreign Percentage in Total Share

3- ព័ត៌មានមា�ស់ភាគហ៊ុន/អ�កតំណាង /SHAREHOLDER/REPRESENTATIVE INFORMATION

េតើពត
័ មា
៌ នរូបវន�បុគ�លេនះ ដូចនឹងព័តមា
៌ នេនចំណុច II-ទ្រមង់១០១? ដូច បន�េ្រជើសេរសតួ
ើ នាទីេនចំណុច៣.១ មន
ិ ដូច បំេពញព័តមា
៌ នខងេ្រកម
Is the physical person's information the same as the information provided in section II-Form 101? Yes, Please skip to section 3.1 No, Please fill out information below

េលខអត�ស��ណកម�ពន�រប
ូ វន�បុគ�ល (្របសិនេបើមាន) េភទ ្រប�ស ✔ ្រសី
Physical Person Tax Identification Number (If any) Sex Male Female

េគាត�នាម នាម
Last Name First Name

អក្សរឡាតំង (េគាត�នាម-នាម)
In Latin (Last-name, First-name)

ៃថ�ែខឆា�ក
ំ ំេណើត D D M M Y Y Y Y ស��តិ
Date of Birth Nationality
េលខអត�ស��ណប័ណ� េលខលិខត
ិ ឆ�ងែដន
Identification Card Number Passport Number

ៃថ�ែខឆា�ផ
ំ �ល់ D D M M Y Y Y Y ៃថ�ែខឆា�ផ
ំ ុតកំណត់ D D M M Y Y Y Y រូបថត
Issued Date Date of Expiry PHOTO
ទូរស័ព�ចល័ត សរេអឡច
ិ ្រត�នក
ិ ហត�េលខ/ស�មេមៃដស�ំ សមខ
ី ួន
�
Mobile Phone Number Email Address Signature / Right-thumb Print of owner

អសយដ�ន (េឈ�ះអគារ/ផ្សោរ-បន�ប/់ តូប-ជាន់ទី/្រចកេលខ-អគារ/ផ�ះេលខ-ផ�ូវ-ភូម-ិ ឃុំ/សង�ត់-្រក�ង/្រស�ក/ខណ�-េខត�/រជធានី) ឬអសយដ�នេ្រក្របេទស

Address (Building/Market Name-Room/Store No.-Floor/Gate No.-Building/House No.-Street-Village-Commune-City/District-Province/Capital City) or Oversea Address

101-P2 | ទំពរ័ 1/4

 េឈ�ះអ�កទទួល
Receiver Name
េលខស្រមាប់តមដនឯកសរ
Document Tracking Number
េលខសមា�ល់ពក្យេស�ើសុំ/េលខអត�ស��ណកម�សរេពើពន�
Application Number/Tax Identification Number (TIN) 101-P2
B107-901803642

3.1 សូ មេ្រជើសេរសតួ
ើ នាទីេនក�ុង្រក�មហ៊ុនដូចខងេ្រកម /Please choose a position in company below:

ប��ក់ /Note: ្របធាន្រក�ម្របឹក្សោភបា

ិ ល ្រត�វបានចត់ទុកជាអ�កទទួលបន�ុកកិច�ករពន�ដរ (្របសិនេបើគា�នករេផ�រសិទ�ិ ឱ្យបុគ�លណាមួយ)
The Chairman of the board is the assigned person in charge of tax matters (if there is no designation of an authorized representative)
អ�កទទួលបន�ុកកិច�ករពន�ដរ ្រត�វបានត្រម�វឱ្យមកបង�ញខ�ួនេនរដ�បាលសរេពើពន� េដើម្បេផ�
ី �ងផា�ត់អត�ស��ណរបស់ខួ ន
� និងរល់ពត
័ មា
៌ នេផ្សងៗេទៀត
Person in charge of tax matters is required to present oneself to the tax administration to verify his/her identity and other information

អភបា
ិ ល មា�ស់ភាគហ៊ុន ្របធាន្រក�ម្របក
ឹ ្សោភបា
ិ ល អ�កតំណាងនត
ី ប
ិ ុគ�ល
Director Shareholder
✔ Chairman of the board Legal Person Representative

េឈ�ះ្រក�មហ៊ុនជាអក្សរែខ�រ
Company Name in Khmer

េឈ�ះ្រក�មហ៊ុនជាឡាតំង
Company Name in Latin

អត�េលខ្រក�មហ៊ុន េលខអត�ស��ណកម�សរេពព
ើ ន�
Registration Number Tax Identification Number (TIN)
ទូរស័ព�ចល័ត ទូរស័ព�េលើតុ សរេអឡិច្រត�និក
Mobile Phone Number Office Telephone Number Email Address
អសយដ�ន (េឈ�ះអគារ/ផ្សោរ-បន�ប/់ តូប-ជាន់ទី/្រចកេលខ-អគារ/ផ�ះេលខ-ផ�ូវ-ភូម-ិ ឃុំ/សង�ត់-្រក�ង/្រស�ក/ខណ�-េខត�/រជធានី) ឬអសយដ�នេ្រក្របេទស
Address (Building/Market Name-Room/Store No.-Floor/Gate No.-Building/House No.-Street-Village-Commune-City/District-Province/Capital City) or Oversea Address

ស��តិរបស់បណា
� មា�ស់ភាគហ៊ុន ែដលមានសិទ�ិេបាះេឆា�តសរុបេ្រចើនជាងេគ ែខ�រ បរេទស ចំនួនភាគហ៊ុនសរុប
Khmer Foreign
%
Nationality of Majority Shareholders who owned the shares that have the voting rights Total Shares

្របេភទភាគហ៊ុន៖ ✔ ែតមួយ្របេភទ ចំនួនភាគហ៊ុន

Number of Shares
275000
Type of Shares: Only one type
េ្រចើនជាងមួយ “ក” ចំនួន “ខ” ចំនួន “គ” ចំនួន “ឃ” ចំនួន “ង” ចំនួន
More than one type “A” Number “B” Number “C” Number “D” Number “E” Number

4- ព័ត៌មានស្រមាប់កំណត់ចំណាត់ថា�ក់អ�កជាប់ពន� /TAXPAYER CLASSIFICATION INFORMATION

ឆា�ជា
ំ ប់ពន� ចប់ពី D0 D1 M M ដល់ D D M M
0 1 3 1 1 2
Tax Year From To

ចំនួននិេយាជិតសរុប នាក់ ្របាក់ែខសរុប េរៀល

Total Number of Employees Person(s) Total Monthly Salary KHR

ស�កយីេហ (្របសិនេបើមាន)
Signage Board (if any)

សូ មេ្រជស
ើ េរស្រទង់
ើ ្រទយគតយ
ិ ុត�បែន�ម (្របសិនេបមា
ើ ន)៖ សហ្រគាសសធារណៈ សហ្រគាសរដ� ្រក�មហ៊ុនច្រម�ះរដ�
Please choose additional legal form (If any): Public company State owned company State-joint venture company

សហ្រគាសវន
ិ ិេយាគ-គេ្រមាងវន
ិ ិេយាគមានលក�ណសម្បត�ិ្រគប់្រគាន់ ្រត�វបានចត់ទុកជាអ�កជាប់ពន�ធំ
Investment Enterprise-Qualified Investment Project Classified as a Large taxpayer

ករណីេស�ើសុំចុះប�� ី ថ�ី សូ មបំេពញកលបរេច�

ិ ទផ�តផ
់ �ងទ ិ ឬេសវដំបូង
់ ំនញ D D M M Y Y Y Y សូ មេ្រជស
ើ េរសករបា
ើ ៉ ន់ស�នផលរបរ្របចំឆា�៖ំ
In case apply for registration, please fill out date of first supplies of goods or services Please choose estimated Annual Turnover:

ផលរបរេលើសពី ១០ពន់លនេរៀល អ�កជាប់ពន�ធំ ្រត�វបង់ពន�បា៉តង់ ២ ៥០០ ០០០ េរៀល/សកម�ភាពអជីវកម�

More than 10,000 Million KHR Large taxpayer shall pay Patent Tax 2,500,000 KHR/Business Activity

ផលរបរេលើសពី ៤ ០០០លនេរៀល ដល់ ១០ពន់លនេរៀល អ�កជាប់ពន�ធំ ្រត�វបង់ពន�បា៉តង់ ១ ៥០០ ០០០ េរៀល/សកម�ភាពអជីវកម�

More than 4,000 Million KHR to 10,000 Million KHR Large taxpayer shall pay Patent Tax 1,500,000 KHR/Business Activity

អ�កជាប់ពន�មធ្យម ្រត�វបង់ពន�បា៉តង់ ៦០០ ០០០ េរៀល/សកម�ភាពអជីវកម�

✔ ផលរបរេលើសពី ៧០០លនេរៀល ដល់ ៤ ០០០លនេរៀល Medium taxpayer shall pay Patent Tax 600,000 KHR/Business Activity
More than 700 Million KHR to 4,000 Million KHR

5- ព័ត៌មានករចុះប�� េី ន្រកសួង-ស�ប័នពក់ព័ន� /REGISTRATION INFORMATION WITH RELEVANT MINISTRY-INSTITUTION

សូ មបំេពញព័តមា
៌ នខងេ្រកម ្របសិនេបបា
ើ នចុះប�� ី េន្រកសួ ង-ស�ប័នពក់ពន
័ �៖
Please fill out the following information, if have registered with relevant ministry-institution:

្រកសួ ង-ស�ប័ន
ក្រសួ ងពាណិជ្ជរម្ម
Ministry-Institution

េលខលិខិត/អត�េលខចុះប�� ី កលបរេច�
ិ ទចុះប�� ី D1 D M M Y2 Y Y Y
99080331 4 0 6 0 1 8
Registration Number Date of Registration

101-P2 | ទំពរ័ 2/4

 េឈ�ះអ�កទទួល
Receiver Name
េលខស្រមាប់តមដនឯកសរ
Document Tracking Number
េលខសមា�ល់ពក្យេស�ើសុំ/េលខអត�ស��ណកម�សរេពើពន�
Application Number/Tax Identification Number (TIN) 101-P2
B107-901803642

៌ នស�ីពីេសចក�ី្របកសជូនដំណឹងេបើកសហ្រគាស៖
សូ មបំេពញព័តមា
Please fill out the enterprise establishment declaration information:

ចំនួននេិ យាជិតសរុបជា្រសី នាក់ ចំនួននេិ យាជិតបរេទស នាក់ ចំនួននេិ យាជិតបរេទសជា្រសី នាក់

Registration Number Person(s) Number of Foreign Employees Person(s) Number of Female Foreign Employees Person(s)

ៃថ�ឈប់ស្រមាក្របចំសបា�ហ៍ មួយៃថ�អទិត្យ មួយៃថ�េដយផា�ស់បូ រេវនគា

� � ៃថ�េសរ ៍ និងៃថ�អទិត្យ រេសៀលៃថ�េសរ ៍ និងៃថ�អទិត្យ
Weekly Day-off Sunday A rotated day-off Saturday and Sunday Saturday afternoon and Sunday

ចំនួនេមា៉ងេធ�ើករក�ុង១ៃថ� / ១សបា�ហ៍ េមា៉ង េតមា

ើ ន្របេភទេ្រគ�ងច្រក នង
ិ សមា�រវត�ុធាតុេដើមអចបង�េ្រគាះថា�ក់េនកែន�ងករងរែដរឬេទ? មាន មន
ិ មាន
Number of working hours per day/week Hours Are there any hazardous machineries or raw materials in the workplace? Yes No

6- ព័ត៌មានបែន�ម ្របាក់ពន� និងកៃ្រមេសវសធារណៈ /ADDITIONAL INFORMATION, TAX PAYMENT AND PUBLIC SERVICE FEES

ករណីមានព័តមា
៌ នបែន�មសូ មបំេពញព័តមា
៌ នេទតមទ្រមង់នម
ី យ
ួ ៗ ដូចខងេ្រកម៖
In case there is any additional information, please fill out the information following each form below:

ទ្រមងព័តមា
៌ នគណនធ
ី នាគារ (101-A) ទ្រមង់ពត
័ មា
៌ នរូបវន�បុគ�ល (101-B)
BANK ACCOUNT INFORMATION FORM (101-A) PHYSICAL PERSON INFORMATION FORM (101-B)

ទ្រមង់ពត
័ មា
៌ នសខ (101-C) ទ្រមង់ពត
័ មា
៌ នេបសកកម�/សកម�ភាពអជីវកម� (101-D)
BRANCH INFORMATION FORM (101-C) MISSION/BUSINESS ACTIVITY INFORMATION FORM (101-D)

ទ្រមង់ SMEs TIC ្របសិនេបើសហ្រគាស េលក-េលក្រសី េស�ើសុំផ�ល់ករេលើកទឹកចិត�ែផ�កពន�ដរក�ុងវស័

ិ យអទិភាព
Form SMEs TIC, if you request for tax incentive in priority sector

សូ មេមល
ើ តរងឧបសម�ន
័ �សី ព
� ក
ី ៃ្រមេសវសធារណៈនង
ិ ពន�បា៉តង់ ស្រមាប់បំេពញព័តមា
៌ នខងេ្រកម៖
Please refer to the "Annex on Public Service Fees and Patent Tax" to fill out the information below:

ល.រ បរយាយ
ិ ទក
ឹ ្របាក់ (េរៀល) ឯកត ទក
ឹ ្របាក់សរុប (េរៀល)
No. Description Amount (KHR) Unit Total Amount (KHR)

1 កៃ្រមេសវប្រម�ងនាមករណ៍
Reservation fees for enterprise name 0.00

2 កៃ្រមេសវចុះប�� ី ពណិជ�កម�
Business registration fees 0.00

3 ្របាក់ពន�បា៉តង់
Patent Tax 1 0.00

4 កៃ្រមេសវចុះប�� ី ពន�ដរ និងបច�ុប្បន�ភាពព័តមា

៌ ន
Tax registration and information update fees 1 0.00

5 កៃ្រមេសវ្របកសេបើកសហ្រគាស
Notice for enterprise establishment fees 0.00

សរុបរួម
Grand Total 0.00

7- ប�� ឯ
ី កសរភា�ប់ / LIST OF ATTACHMENTS

បរយាយ
ិ ចំនួន
Description Number

1. លិខត
ិ ប��ក់ករចុះប�� ី ែដលេចញេដយ្រកសួ ងពណិជ�កម� ឬ្រកសួ ង-ស�ប័នពក់ពន
័ �
✔ Confirmation of Registration Letter issued by Ministry of Commerce or relevant ministries/institutions 1
* ្របសិនេបមា
ើ ន /If any

✔ 2. លក�ន�ិកៈ្រក�មហ៊ុន /Memorandum and Articles of Association 1

3. លិខត
ិ ្របកសេដយសុ ទ�ចត
ិ � អំពក
ី រពុំមានជាប់េទសៃពរ ៍ក�ុងកច
ិ �ពណិជ�កម� រដ�ប្បេវណីឬ្រពហ�ទណ� នង
ិ ពុំែមនជាម�ន�រ
ី ជករ្រកសួ ង ឬស�ប័នរដ�
✔ ៃន្រពះរជាណាច្រកកម�ុជា /Declaration letter of no conviction in commercial affairs, civil or criminal case, and not a government official 1
of any ministry or public institution of the Kingdom of Cambodia

4. អត�ស��ណប័ណ�ស��តែិ ខ�រ ឬលិខត

ិ ឆ�ងែដន ែដលមានសុ ពលភាពរបស់្របធាន្រក�ម្របក
ឹ ្សោភបា
ិ ល អភបា
ិ ល មា�ស់ភាគហ៊ុន អ�ក្រគប់្រគង ឬអ�កតំណាង
Valid Cambodian identification card or passport of the chairman of the board of directors, director, shareholder, manager or representative

* រូបវន�បុគ�លែដលជាកម�វត�ុក�ុងករបំេពញព័តមា
៌ នក�ុងពក្យេស�ើសុំេនះ ែដលមានអសយដ�នស�ក់េនបច�ុប្បន�ខុសពីអសយដ�នក�ុងអត�ស��ណប័ណ�
✔ 1
ស��តែិ ខ�រ ឬលិខត
ិ ឆ�ងែដន្រត�វភា�ប់បែន�មនូវេសៀវេភ្រគ�សរឬេសៀវេភស�ក់េន ឬលិខត
ិ ប��ក់ករស�ក់េន ែដលេចញេដយអជា�ធរមានសមត�កច
ិ �
Physical persons who are subject to fill out their information in this application form, who have different current address from address in
Identification Card or Passport, shall enclosed their Family's record or Resident Record or Letter of Resident certified by local authority

101-P2 | ទំពរ័ 3/4

 េឈ�ះអ�កទទួល
Receiver Name
េលខស្រមាប់តមដនឯកសរ
Document Tracking Number
េលខសមា�ល់ពក្យេស�ើសុំ/េលខអត�ស��ណកម�សរេពើពន�
Application Number/Tax Identification Number (TIN) 101-P2
B107-901803642

បរយាយ
ិ ចំនួន
Description Number

5. រូបថតបច�ុប្បន�មន
ិ េលើសពីរយៈេពល០៣ែខ ែដលមានទំហំ ៣៥ x ៤៥មល
ិ ី �ែម៉្រត និងមានៃផ�ខងេ្រកយពណ៌ស ចំនួន ០២ សន�ឹក របស់្របធាន
✔ ្រក�ម្របឹក្សោភបា
ិ ល អភបា
ិ ល មា�ស់ភាគហ៊ុន អ�ក្រគប់្រគង ឬអ�កតំណាង /Two current photos taken no more than 3 months ago with the size 35 x 45 mm 3
and a white background of the chairman of the board of directors, director, shareholder, manager or a representative

6. ប័ណ�កម�សិទទ
�ិ ត
ី ងំ ឬកច
ិ �សន្យោជួលទត
ី ងំ ែដលមានព័តមា
៌ នចំណុចនយា
ិ មករទត
ី ងំ របស់ទស
ី � ក់ករ ឬទច
ី ត់ករសហ្រគាស
Title deed or rental agreement of the property with the geographical coordinates of the business address

✔ * ទីតង
ំ ែដលគា�នអគារ ឬជាដីទំេនរ ឬមានសំ ណង់េទើបែតសងសង់ែដលមន
ិ អចេ្របើ្របាស់បាន មន
ិ ្រត�វបានអនុ��តឱ្យេ្របើ្របាស់ស្រមាប់ករចុះប�� ី
1

ពន�ដរបានេឡយ
ើ េវៀរែលងែតមានករយល់្រពមពអ
ី គ�នាយកដ�នពន�ដរ /Business address without a building or vacant land or unusable building
in progress of construction is not allowed to use as the registered address unless there is approval from the General Department of Taxation

7. លិខិតជូនដំណឹងស�ីករេផ�រសិទ�ិដល់បុគ�លទទួលបន�ុកកិច�ករពន�ដរ /Authorization letter for the person in charge of tax matters

ើ នអ�កទទួលបន�ុកជំនួស /If have any authorized person
* ្របសិនេបមា

8. លិខិតប��ក់ពត
័ មា
៌ នគណនីធនាគាររបស់សហ្រគាស ែដលេចញេដយធនាគារ (លិខិតប��ក់គណនីធនាគារ ឬរបាយករណ៍ធនាគារ ឬេសៀវេភ
✔ គណនធ
ី នាគារ) /Certified letter issued by the bank on the business’s bank account information (bank confirmation letter or bank statement or bank passbook)
1

* ្រត�វផ�ល់េ្រកយេពលទទួលបានករអនុ��តឱ្យចុះប�� ី ពន�ដរ /Must provide after getting approval on tax registration

9. វ�
ិ � បនប្រតចុះប�� ី របស់គណៈកមា�ធិករវន
ិ ិេយាគកម�ុជា ឬគណៈកម�ធិករតំបន់េសដ�កិច�ពិេសសកម�ុជា ឬអនុគណៈកមា�ធិករវន
ិ ិេយាគរជធានី-េខត�
Registered certificate issued by Cambodia Investment Board or Special Economic Zone Board or the Sub-Committee on Investment of the
Capital City-Provinces

* ស្រមាប់គេ្រមាងវន
ិ េិ យាគមានលក�ណសម្បត�្រិ គប់្រគាន់ (គលគ) /For Qualified Investment Projects (QIP)

េសចក�ី្របកស / DECLARATION

✔ ខ�ុំបាទ/នាងខ�ុំ ជាមា�ស់សហ្រគាស មា�ស់ភាគហ៊ុន អភបាិ ល ឬអ�ក្រគប់្រគង សូ ម្របកសថា ពុំមានជាប់េទសៃពរ ៍ក�ុងកិច�ករពណិកម� រដ�ប្បេវណី ឬ្រពហ�ទណ� និងពុំែមន
ជាម�ន�ីរជករក�ុង្រកសួ ង ឬស�ប័នរដ�ណាមួយៃន្រពះរជាណាច្រកកម�ុជាេឡើយ។ I, owner, director, manager declare that I have no conviction in commercial affairs, civil or
criminal case, and not a government official of any ministry or public institution of the Kingdom of Cambodia.

✔ ខ�ុំបាទ/នាងខ�ុំ សូ មធានាថា រល់ពត

័ មា
៌ នែដលបានបំេពញ នង
ិ ឯកសរភា�ប់េនក�ុងពក្យេស�ើសុំេនះពត
ិ ជា្រតម
ឹ ្រត�វ។
I declare that the information in this application including all attachments is true and correct.

កលបរេច�
ិ ទ / Date D1 D
6 M
0 M
1 Y2 Y
0 Y
2 3Y

ហត�េលខ/ផ�ិតេមៃដស�ំ
និង េឈ�ះ
Signature/Right-Thumb Print
and Name

101-P2 | ទំពរ័ 4/4