Reset Form

ពក្យេស�ស
ើ ចំ ុ ុះប�� ព
ី ន�ដរ
និងបច�ប្បន�
ុ ភាពព័ត៌មានអ�កជាប់ពន�
APPLICATION FORM FOR TAX REGISTRATION / TAXPAYER INFORMATION UPDATE

I- កតព�កិច�ចុះប�� /ី បច�ប្បន�
ុ ភាពព័ត៌មាន / OBLIGATION OF REGISTRATION/UPDATE INFORMATION

េស�ើសុំ៖ ចុះប�� ី ពន�ដរ ៌ ន នង

សូ មបំេពញព័តមា ិ ភា�ប់ឯកសរេទតមែផ�កៃន្រទង់្រទយគតយ
ិ ុត�នម
ី យ
ួ ៗ
Apply for: Tax registration Please fill out the information and attach the documents required by following each part of the legal form

✔ បច�ុប្បន�ភាពព័តមា
៌ ន សូ មបំេពញព័តមា
៌ នតមែផ�កែដលមានករផា�ស់បូ �រ និងភា�ប់ឯកសរតមឧបសម�ន
័ �សី ព
� ីឯកសរត្រម�វស្រមាប់បច�ុប្បន�ភាពព័តមា
៌ ន
Information Update Please fill out the information that have been updated in the relevant sections and attach the documents required by following the
"Annex on Requirement Documents for Information Update"
សមា�ល់៖
Note:

្រទង់្រទយគតិយត
ុ � / LEGAL FORM ែផ�ក/PART

1. ស�ប័នរដ� េបសកកម�ទូត កុងស៊ុលបរេទស អង�ករអន�រជាតិ ទភា

ី � ក់ងរសហ្របតប
ិ ត�ក
ិ របេច�កេទសរបស់រដ�ភបា
ិ លនានា គណបក្សនេយាបាយ
សមាគម និងអង�ករមន
ិ ែមនរដ�ភបា
ិ ល /State Institution, Diplomatic Mission, Foreign Consulate, International Organization, Technical 101-P1
Cooperation Agency of Other Governments, Political Party, Association and Non-government Organization

✔ 2. ្រក�មហ៊ុនមូលធន (្រក�មហ៊ុនឯកជន/មហជនទទួលខុស្រត�វមានក្រមត
ិ ) /Limited Company (Private / Public Limited Company) 101-P2
3. ្រក�មហ៊ុនបរេទស (សខ្រក�មហ៊ុន/ករយាល័
ិ យតំណាង) /Foreign Company (Branch / Representative Office) 101-P3
4. ្រក�មហ៊ុនសហកម�សិទ�ិ (្រក�មហ៊ុនសហកម�សិទ�ិទូេទ/មានក្រមត
ិ ) /Partnership Company (General Partnership / Limited Partnership Company) 101-P4
5. សហ្រគាសឯកបុគ�ល នង
ិ បុគ�ល្របកបអជវី កម�ដៃទេទៀត /Sole Proprietorship /Others 101-P5

II- ព័ត៌មានអ�កបំេពញពក្យេស�ស
ើ ំ ុ / PREPARER INFORMATION

េតើអ�កមានទំនាក់ទំនងអ�ីជាមួយនឹងបុគ�លេស�ើសុំ? ភា�ក់ងរ/េផ្សងៗ
What is your relation to the applicant? Agent/Other

្របធាន/អ�កតំណាងស�ប័ន កម�សិទិក
� រ/មា�ស់ភាគហ៊ុន ✔ ្រក�ម្របឹក្សោភបា
ិ ល
Head of Institution/Representative Owner/Shareholder Board of Directors
េលខអត�ស��ណកម�ពន�រប
ូ វន�បុគ�ល (្របសិនេបមា
ើ ន) េភទ ✔ ្រប�ស ្រសី
Physical Person Tax Identification Number (If any) Sex Male Female

េគាត�នាម អ៊ូច នាម ង៉ុយ

Last Name First Name

អក្សរឡាតំង (េគាត�នាម-នាម)
In Latin (Last-name, First-name)
OUCH NGOY

ៃថ�ែខឆា�ក
ំ ំេណើត D1 D1 M0 M
6 Y1 Y
9 Y
7 Y
4 ស��តិ ខ្មែរ
Date of Birth Nationality

✔ េលខអត�ស��ណប័ណ� េលខលិខត
ិ ឆ�ងែដន
110483951 រូបថត
Identification Card Number Passport Number PHOTO
ៃថ�ែខឆា�ផ
ំ �ល់ ៃថ�ែខឆា�ផ
ំ ុតកំណត់
D0 D
9 M0 M
4 Y2 Y
0 Y1 Y
3 D0 D
7 M
0 M
4 Y2 Y
0 Y
2 Y
3 ហត�េលខ/ស�មេមៃដស�ំ សមខ
ី ួន
�
Issued Date Date of Expiry Signature / Right-thumb Print of owner

ទូរស័ព�ចល័ត សរេអឡច
ិ ្រត�នក
ិ
Mobile Phone Number 015600800 Email Address othercompany742@gmail.com

អសយដ�ន (េឈ�ះអគារ/ផ្សោរ-បន�ប/់ តូប-ជាន់ទី/្រចកេលខ-អគារ/ផ�ះេលខ-ផ�ូវ-ភូម-ិ ឃុំ/សង�ត់-្រក�ង/្រស�ក/ខណ�-េខត�/រជធានី) ឬអសយដ�នេ្រក្របេទស

Address (Building/Market Name-Room/Store No.-Floor/Gate No.-Building/House No.-Street-Village-Commune-City/District-Province/Capital City) or Oversea Address

ភូមឈិ ឈទា
ើ ល ឃុំឈូក ស្រុកឈូ ក ឈេត្តកំពត្

ខ�ុំបាទ/នាងខ�ុំ សូ មធានាអះអងថា រល់ពត ័ មា

៌ នែដលបានបំេពញ និងឯកសរភា�ប់េនក�ុងពក្យេស�ើសុំេនះពិតជា្រតឹម្រត�វ តមព័តមា ៌ ន និងឯកសរភា�ប់ ែដលផ�ល់េដយ
✔
បុគ�លេស�ើសុំ។ I declare that the information and attached documents provided by the applicant in this application are true and correct.

ស្រមាប់ម�ន�ីពន�ដរ េលខសមា�ល់ពក្យេស�ើសុំ េលខអត�ស��ណកម�សរេពើពន�

Tax Official use only Application Number Tax Identification Number (TIN)

េឈ�ះអ�កទទួល េលខស្រមាប់តមដនឯកសរ កលបរេច�

ិ ទទទួល
Receiver Name Document Tracking Number
D D M M Y Y Y Y
Date Received