PTM-01

PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRAS

Página 2 de 15

ANEXO 2.

FORMATO DE INFORMACIÒN ESPECÍFICA HIV/SIDA (ANEXA A CONSENTIMIENTO) FR. PTM 01-02

FECHA día / mes / año: - -

A QUIEN CORRESPONDA:

Declaro libre y voluntariamente que he leído (o me han leído) la información relacionada a los ensayos de laboratorio para pruebas
de screening de VIH/SIDA:

Para realizar el estudio, se requiere una muestra de sangre u otro líquido corporal.

Los resultados de este (os) ensayo (s) son confidenciales.

Un resultado NO REACTIVO, esto significa que NO SE HA ENCONTRADO UNA INFECCIÓN POR VIH EL MOMENTO DE REALIZAR
EL ESTUDIO

Un resultado REACTIVO significa que existe la POSIBILIDAD de que la persona sea portadora del virus del VIH, por lo que REQUIERE
PRUEBAS CONFIRMATORIAS que permitan CONFIRMAR o DESCARTAR la presencia de la infección.

En caso de que se CONFIRME la infección por VIH-SIDA, esta será reportada al Ministerio de Salud Pública del Ecuador, dado que
se trata de una patología de Reporte Obligatorio.

DATOS DEL PACIENTE DATOS DEL TESTIGO

NOMBRE: ___________________________ NOMBRE: _______________________________

DIRECCION: ________________________ DIRECCION: _____________________________

TELEFONO: _________________________ TELEFONO: _____________________________

FIRMA: ____________________________ FIRMA: __________________________________

P.D.- Adjuntar copia de cédula de identidad o pasaporte de la persona sometida a estudio, en caso de menores de edad del
representante legal.

Emisor Aprobado por Versión 7 | Revisión 0 | 22/09/2021

Gerencia de Calidad Gerencia