DOKUMENTASI KEBERSIHAN DI LINGKUNGAN

SMK NEGERI 1 BALIGE

 DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) KEBERSIHAN
LINGKUNGAN (LUAR RUANGAN)

Bulan/Tahun : Desember 2022

Nama Area : Kolam Ikan

Kondisi Paraf
Tgl. Nama Petugas Keterangan
Bersih Kotor Pengawas
1 Abedmego Sihombing 
2 Adi Yusuf Y Marpaung 
3 Ahmad Parhan 

Balige , Desember 2022

Diketahui oleh:
WKS Bidang Sarpras

Tilhang Naibaho,S.Pd.,M.Pd
NIP. 196304151989031003

1 dari 1
 JADWAL/RENCANAPEMELIHARAAN KEBERSIHAN

TAHUN 2022

NO NAMA AREA FREKUENSI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 RuangKepalaSekolah Harian                        

2 RuangWakilKepalaSekol Harian                        
ah
3 Ruang Guru Harian                        

4 Ruang Kelas Harian                        

5 RuangRapat/Auditoriu Mingguan                        
m
6 RuangPerpustakaan Harian                        

7 RuangPraktik/Laboratori Mingguan                        
um
8 Ruang UKS Harian                        

9 LapanganUpacara Harian                        

10 Taman 2 Mingguan            

11 KolamIkan/air mancur 2 Bulanan   

12 Kantin Harian                        

13 Toilet Guru Mingguan                        

14 Toilet Siswa Harian                        

1dari3
 JADWAL/RENCANAPEMELIHARAAN KEBERSIHAN

TAHUN 2022

NO NAMA AREA FREKUENSI JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 RuangKepalaSekolah Harian                        

2 RuangWakilKepalaSekol Harian                        
ah
3 Ruang Guru Harian                        

4 Ruang Kelas Harian                        

5 RuangRapat/Auditoriu Mingguan                        
m
6 RuangPerpustakaan Harian                        

7 RuangPraktik/Laborator Mingguan                        
ium
8 Ruang UKS Harian                        

9 LapanganUpacara Harian                        

10 Taman 2 Mingguan            

11 KolamIkan/air mancur 2 Bulanan   

12 Kantin Harian                        

13 Toilet Guru Mingguan                        

2dari3
 JADWAL/RENCANAPEMELIHARAAN KEBERSIHAN

14 Toilet Siswa Harian                        

Disetujui oleh: Dibuat oleh: WKS Bid. Sarpras

Kepala Sekolah

Jelarwin Dabutar, S.Pd., M.Pd. Tilhang Naibaho,S.Pd.,M.Pd

NIP. 19660331 199003 1 004 NIP. 196304151989031003

3dari3
 DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) KEBERSIHAN RUANGAN

Bulan / Tahun : Januari / 2023

Nama Ruangan : Ruang Guru

Nama Petugas Kondisi Paraf

Tgl. Keterangan
Pagi Sore Bersih Kotor Pengawas
1 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd
2 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
3 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
4 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
5 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
6 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
7 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
8
9 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
10 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
11 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
12 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
13 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
14 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
15
16 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
17 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
18 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
19 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
20 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
21 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
22
23
24 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
25 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
26 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
27 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
28 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
29
30 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 
31 Hotman E Silaen,S.Pd Hotman E Silaen,S.Pd 

1 dari 2
Balige , Desember 2022
Diketahui oleh:
WKS Bidang Sarpras

Tilhang Naibaho,S.Pd.,M.Pd
NIP. 196304151989031003

2 dari 2
 DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) KEBERSIHAN KANTIN

Bulan / Tahun : Januari / 2023

Lokasi : Kantin

Kondisi Paraf
Tgl. Nama Petugas Keterangan
Bersih Kotor Pengawas
1
2 Pedagang/Penyewa Kantin 
3 Pedagang/Penyewa Kantin 
4 Pedagang/Penyewa Kantin 
5 Pedagang/Penyewa Kantin 
6 Pedagang/Penyewa Kantin 
7 Pedagang/Penyewa Kantin 
8
9 Pedagang/Penyewa Kantin 
10 Pedagang/Penyewa Kantin 
11 Pedagang/Penyewa Kantin 
12 Pedagang/Penyewa Kantin 
13 Pedagang/Penyewa Kantin 
14 Pedagang/Penyewa Kantin 
15
16 Pedagang/Penyewa Kantin 
17 Pedagang/Penyewa Kantin 
18 Pedagang/Penyewa Kantin 
19 Pedagang/Penyewa Kantin 
20 Pedagang/Penyewa Kantin 
21 Pedagang/Penyewa Kantin 
22
23
24 Pedagang/Penyewa Kantin 
25 Pedagang/Penyewa Kantin 
26 Pedagang/Penyewa Kantin 
27 Pedagang/Penyewa Kantin 
28 Pedagang/Penyewa Kantin 

No. FM-SP/0304 | Rev: 00 | Tgl. Berlaku: 26 Juli 2021 1 dari 2

29
30 Pedagang/Penyewa Kantin 
31 Pedagang/Penyewa Kantin 

Balige , Desember 2022

Diketahui oleh:
WKS Bidang Sarpras

Tilhang Naibaho,S.Pd.,M.Pd
NIP. 196304151989031003
 DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) KEBERSIHAN LAPANGAN UPACARA

Bulan / Tahun : Januari / 2023

Lokasi : Lapangan Upacara

Kondisi Paraf
Tgl. Nama Petugas Keterangan
Bersih Kotor Pengawas
1
2 Caraka 
3 Caraka 
4 Caraka 
5 Caraka 
6 Caraka 
7 Caraka 
8
9 Caraka 
10 Caraka 
11 Caraka 
12 Caraka 
13 Caraka 
14 Caraka 
15
16 Caraka 
17 Caraka 
18 Caraka 
19 Caraka 
20 Caraka 
21 Caraka 
22
23
24 Caraka 
25 Caraka 
26 Caraka 
27 Caraka 
28 Caraka 

No. FM-SP/0304 | Rev: 00 | Tgl. Berlaku: 26 Juli 2021 1 dari 2

29
30 Caraka 
31 Caraka 

Balige , Desember 2022

Diketahui oleh:
WKS Bidang Sarpras

Tilhang Naibaho,S.Pd.,M.Pd
NIP. 196304151989031003