PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR RSUD SANGKULIRANG Jl. Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang Kab. Kutai Timur Kode Pos 75684 Telp. 0852 4828 4818 Email : rsu.sangkulirang@amail.com KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG NOMOR + l4s/100/ O46 /ee/ 1 [2019 TENTANG KEBIJAKAN INSTALASI REKAM MEDIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG, Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sangkulirang maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan sistem informasi yang bermutu tinggi; b. bahwa agar pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Sangkulirang dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sangkulirang sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan sistem informast di Rumah Sakit Umum Daerah Sangkulirang; ¢.bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b sebagaimana dimaksud, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sangkulirang tentang Kebijakan Instalasi Rekam Medik. Mengingat —:_1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kodokteran; 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 4. Peraturan Mentert Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/TIT/2008 tentang Rekam Medis; 5. Peraturan Menter1 Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Perekam Medis; 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan; 7.Keputusan Bupat{ Kutail Timur = Nomor 821/0183/BKPP/II/2017 tentang Pelantikan dan Pengangkatan Kembali Dalam Jabatan Pimpinan Tinggi, Jabatan Administrator dan Jabatan Pengawas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kutai Timur Tahun 2017.Menetapkan Kesatu Kedua Ketiga MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG TENTANG KEBIJAKAN INSTALASI REKAM MEDIK. Kebijakan Instalasi Rekam Medik Rumah Sakit Unum Daerah Sangkulirang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan int. Kebijakan ini merupakan acuan dan harus ditaati oleh seluruh petugas yang berwenang dalam menyelenggarakan pelayanan di Instalasi Rekam Medis. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Sangkulirang Pada tanggal : 02 Jonwori 2019 Direktuy, ” NIP. 19820116 200903 1 006Lamptran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sangkulirang 1. Nomor + bus/too/ o4g / «1 1/209 Tanggal 02 Jonvari__ 2019 KEBIJAKAN INSTALASI REKAM MEDIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANGKULIRANG Pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Rekam Medis pasien milik Rumah Sakit sedangkan Ist Rekam medis milik pasien. Rumah Sakit Umum Daerah Sangkulirang menetapkan unit kerja dan program kerja dalam pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan rekam medis untuk mengelola rekam medis sesuat dengan peraturan perundang-undangan. Hanya petugas rekam medis yang mempunyai hak akses untuk masuk ke rekammedis. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam tempat yang sama (Sentralisasi). . Jangka waktu rekam medis meliputi : a. penyimpanan rekam medis dari aktif ke in aktif selama 5 Tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. b. Setelah batas waktu 5 Tahun Rekam Medis dapat dimusnahkan kecuali Ringkasan Pulang dan Persetujuan Tindakan Medik ¢. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan dalam jangka waktu 10 Tahun, terhitung dart tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Pemusnahan Rekam Medis in aktif dilakukan oleh Tim Pemusnahan yang dibentuk oleh Manajeman RSUD Sangkulirang. Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses penggunaan rekam medis baik berupa kertas dan atau elektronik dengan cara: a. Selain petugas rekam medis tidak diperkenankan masuk ke ruang penyimpanan; b. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil rekam medis baik milik pribadi atau milik pasien; ¢. Tidak diperkenankan mengutip maupun fotocopy sebagian atau keseluruhan isi rekammedis; d. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan setelah mendapatkan izin tertulis dari direktur;10. a. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. e. Hanya petugas rekam medis yang bisa mengambil kembali berkas rekam medis; f. Pencegahan akses penggunaan rekam med1s elektronik berupa sistem user dan password dalam setiap aplikasi. Penetapan standard kode diagnosa, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan diatur dalam peraturan yang berlaku. Untuk kode diagnosis pasien menggunakan ICD 10 (Internasional Classification of Desease revition 10), Untuk Kode Tindakan menggunakan ICD 9 CM (Internasional Classification of Desease revition 9 Clinical Medicine) Setiap pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis (Unit Numbering System), baik rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang sesuai dengan sistem penomoran instalasi. Rekam medis pasien harus memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan yang meningkatkan kesinambungan asuhan oleh Profesional Pemberi Asuhan serta Manajer Pember1 Pelayanan. Rekam medis pasien gawat darurat harus memuat Jam, ringkasan Kondisi dan instruksi tindak lanjut asuhan saat kedatangan dan keluar pasien. Petugas yang berwenang mengisi rekam medis dan melakukan koreksi ditentukan oleh keputusan direktur. Setiap professional pemberi asuhan yang mengisi rekam medis harus menuliskan identitas, tanggal dan Jam pengisian rekam medis setelah pencatatan dibuat. Tim review rekam medis ditentukan oleh Keputusan Direktur. Kesalahan penulisan di dokumen rekam medis dikoreksi dengan mencoret bagian yang salah, namun tetap terbaca dan diberikan tanda tangan/paraf oleh yang member1 koreks1. Privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan peraturan perundangan. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan Pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain yang sesuat dengan peraturan di RSUD Sangkulirang dan peminjaman rekam medis menggunakan formulir dan buku ekspedisi peminjaman.20. 21. 22. 23. 24a. 25. 26. 2m. Petugas Instalasi Rawat Inap bertanggung jawab ates kembalinya rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 Jam. Pendistribusian Dokumen rekam medis rawat Jalan paling lambat 20 menit setelah pasien mendaftar sampai ke poliklinik yang dituju. Petugas pelaporan bertanggung Jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan internal maupun eksternal. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan. Instalasi Rekam Medis bertanggung Jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan. Instalasi Rekam Medis bertanggung Jawab terhadap koding dan indeksing dari diagnosis dan tindakan pasien baik pasien rawat jalan, gawat darurat, rawat inap dan pemeriksaan penunjang. Pasien tidak diperkenankan membawa rekam medisnya. Rekam medis yang kembali dari unit pelayanan harus dilakukan analisa kelengkapan kuantitatif dan kualitatif. Ditetapkan di : Sangkulirang Pada tanggal : 02 Jonson; Direktur, ae dr. Said Muchdar Bin Smith NIP. 19820116 201903 1 006MIRM 10 EP 3. DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS RSUD SANGKULIRANG Penyebab Belum Dilaksanakan Pemusnahan Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Sangkulirang Batas waktu penyimpanan suatu berkas rekam medis adalah 5 tahun dari tanggal kunjungan terakhir. Sedangkan Rumah Sakit Umum Daerah ‘Sangkulirang baru mulai beroperasi sekitar 2 tahun lebih yaitu pada tanggal 25 Oktober 2016 sehingga pemusnahan berkas rekam medis belum dapat dilaksanakan,