Raisonnement Médical Et Fiches D'attitudes: Manuel D'attitude Clinique en Gynécologie-Obstétrique

CENTRE HOSPITALIER ET UNNIVERSITAIRE DE
YAOUNDE
UNIVERSITY HOSPITAL CENTER YAOUNDE
Service de Gynécologie et d’Obstétrique CHU

Yaoundé-Cameroun
Manuel d’attitude clinique en

Gynécologie-Obstétrique
----------
Raisonnement médical et Fiches d’attitudes
Sous la direction de
Pierre Marie TEBEU, MD, MPH
Gynécologue-Obstétricien,
Maître de Conférences Agrégé
Chef de Service
Avec la collaboration de
Dr Nkwabong Elie, Dr Ekono Michel, Dr Mve Nko’o, Dr Nkene Mawamba Yvette, Dr
Tiyou Calvin
Version du 16 novembre 2016

Préambule
Nos chers Maîtres hospitaliers et universitaires ont édifié de par leurs arguments
scientifiques et leur expérience, autant de contributions aux différentes sections que
nous ne pouvions tout faire apparaître dans cet outil. Je voudrais les remercier d’avoir
pu doter l’enseignement et la pratique de la Gynécologie-Obstétrique au Cameroun,
du savoir , du savoir faire et du savoir être qui a rendu et continuera à rendre à coup
sûr de grands services à nos filles , nos sœurs, à nos mères, et à la communauté
toute entière.
Il m’a paru nécessaire de faire une mise au point sur le raisonnement médical en
Gynécologie Obstétrique et les attitudes à adopter une fois le diagnostic évoqué.
Ainsi, conscient des difficultés dans la démarche diagnostique en Gynécologie
Obstétrique, je me suis attelé à faire une revue des conseils pratiques auxquels
les étudiants en médecine peuvent avoir besoin dans leur apprentissage.
Le présent manuel est un outil de travail qui vise à doter l’apprenant, confronté
quotidiennement au problème du raisonnement médical, d’un instrument de
référence pour la conduite de sa tâche.
Ce document est susceptible d’amélioration, ainsi toute contribution est attendue par
téléphone ou par courrier à l’adresse ci-dessous
Tebeu Pierre Marie,

Chef de Service de Gynécologie-Obstétrique
Gynécologue-Obstétricien, Maître de Conférences Agrégé, Faculté de Médecine et
des Sciences Biomédicales, Université de Yaounde I, Cameroun, CHU-Yaoundé-
Cameroun, Tel : 00 (237) 677 67 55 33 ;
Email : pmtebeu@yahoo.fr
Edition du 05 décembre 2016
Fiches d’attitudes en Gynécologie-Obstétrique, CHU de Yaounde, Juillet 2016 Page 2

Abréviations et acronymes
ANC : Antenatal Care

ATB : Antibiotiques
CIN : Cervical intra-epithelial Neoplasia
CHU : Centre Hospitalier et Universitaire de Yaoundé
CMV : Cytomegalovirus
CS : Cesarean section
DHS : Demographic Health Survey
EmOC : Emergency Obstetric Care
FGNO : Fistule génitale non-obstétricale
FGU : Fistule génito-urinaire
FVV : Fistule vésico-Vaginale
FIGO : Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique
FRV : Fistule Recto-Vaginale
GFMER : Geneva Foundation for Medical Education and Research
HCY : Hôpital Central de Yaoundé
HIV : Human Immuno-deficiency Virus
HPV : HumanPapilloma Virus
MoH : Ministry of Health
MDG : Millennium Development Goals
OF : Obstetric Fistula
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
UNFPA : United Nations Population Fund
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
SAGO : Société Africaine des Gynécologues et Obstétriciens
ACP : Anamnèse, Clinique et Paraclinique
CS : Césarienne
EDS : Enquête Démographique et de Santé
EmOC : Emergency Obstetric Care
EPI : Expanded Program of Immunization
FGD : Fistule Génito-Digestive
FGU : Fistule Génito-Urinaire
FIGO : Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique
FO : Fistule Obstétricale
VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine
MSP : Ministère de la Santé Publique
MDG : Millennium Development Goals
OF : Obstetric Fistula
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PHC : Primary Health Care
IMC : Indice de masse corporelle
Préma : Prématuré
SUAD : Sonde Urinaire à Demeure
TFS : Transfusion sanguine
TA : Tension artérielle
WHO : World Health Organization

Table des matières
Préambule ................................................................................................................... 2
Abréviations et acronymes ........................................................................................... 3
Table des matières ....................................................................................................... 4
SECTION I : ACP ET SIGNES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE .................... 13
1. ACP EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ...................................................... 14
2. SIGNES FONCTIONNELS EN GYNECOLOGIE .............................................. 15
3. SIGNES FONCTIONNELS EN OBSTETRIQUE................................................ 18
SECTION II : OBSERVATION CLINIQUE ............................................................. 20
4. Matériel et principe pour l’observation clinique .................................................. 21
4.1-Matériel nécessaire pour l’observation clinique ......................................................21
4.2-Quelques principes fondamentaux de l’observation clinique ....................................22
4.3-Présentation de l’observation clinique ...................................................................22
5. Conduite de l’observation clinique ...................................................................... 24
SECTION III : SIGNES EN GYNECOLOGIEOBSTETRIQUE ................................ 33
6. Les signes ........................................................................................................... 34
6.1 Signe de Chadwick ..............................................................................................34
3.1 Signe de Hegar ..................................................................................................34
6.2 Signe de Noble ....................................................................................................34
6.3 Signe de Farabeuf ................................................................................................35
6.4-Signe du débord sus pubien ..................................................................................35
6.5-Signes du Lacet de soulier ....................................................................................35
6.6-Signe de Chaussier ..............................................................................................36
6.7-Signes de Budin ..................................................................................................36
6.8-Signesde SPALDING I(Radio) .............................................................................36

6.9-Signe de SPALDING II(Radio) ............................................................................36
6.10-Signe de DEVEL(Radio) ....................................................................................36
6.11-Signe de ROBERT(Radio) .................................................................................36
6.12-Signes de Flot ...................................................................................................36
6.13-Signe de glaçon .................................................................................................36
6.14-Signe de Mac Burney .........................................................................................37
6.15- Signe du Chandelier..........................................................................................37
6.16-Signe de Homans ..............................................................................................37
6.17-Douleur de Mittelschmerz ..................................................................................37
6.18-Triade de Virchow .............................................................................................38
SECTION IV : SYNDROMES EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ...................... 39
7. Syndrome de ....................................................................................................... 40
7.1-Syndrome de Potter .............................................................................................40
7.2-Rokitansky syndrome ..........................................................................................41
7.3-Le syndrome de Morsier Kallmann .......................................................................42
7.4-Syndrome de Down ou Trisomie 21 ......................................................................43
7.5-Syndrome de Turner ............................................................................................44
7.6-Syndrome de Klinefelter syndrome .......................................................................45
7.7-Syndrome de Sheehan..........................................................................................45
7.8-Asherman's syndrome (AS) ..................................................................................46
7.9-Syndrome de Cockett...........................................................................................46
7.10-Syndrome de Budd-Chiari ..................................................................................47
7.11-Syndrome de Bandl-frommel ..............................................................................47
7.12-Syndrome Fitz-Hugh-Curtis ...............................................................................48
7.13-Syndrome de Cushing ........................................................................................48

7.14-Syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser(MRKH) .....................................50
7.15-Syndrome de Morris .........................................................................................50
SECTION V : MALADIES EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE........................... 51
8. Maladie de .......................................................................................................... 52
8.1-Maladie de Cushing .............................................................................................52
8.2-Maladie d’Addison ..............................................................................................52
8.3-Maladie de Mondor du sein ..................................................................................52
8.4-Maladie de Raynaud ............................................................................................52
8.5-Maladie de Crohn ................................................................................................53
8.6-Hernie de Hiatale ................................................................................................53
8.9-Hernie de Bochdalek ...........................................................................................54
SECTION VI : MANŒUVRE EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ...................... 55
9. Manœuvre de ...................................................................................................... 56
9.1-Manœuvre de Budin ............................................................................................56
9.2-Manœuvres de Léopold........................................................................................56
9.3-Manœuvre de Mauriceau ......................................................................................57
9.4-Manœuvre de Mauriceau-Smellie-Veit : ................................................................58
9.5-Manœuvre de Bracht ...........................................................................................58
9.6-Manœuvre de Lovset ...........................................................................................58
9.7-Manœuvre de Champetier De Ribes ......................................................................58
9.8-Manœuvre de Tillaux...........................................................................................58
9.9-Manœuvre de Delbet ...........................................................................................59
SECTION VII : INDICES EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ........................... 60
10. Indice de.......................................................................................................... 61
10.1-Indice du Liquide amniotique selon Phelan ..........................................................61

10.2-Indice du liquide amniotique selon Chamberlain ...................................................61
10.3-Indice de Magnin ..............................................................................................62
10.4-Indice colposcopique de REID ............................................................................62
SECTION VIII : SCORE EN GYNECOLOGIE EN OBSTETRIQUE........................ 64
11. Score de........................................................................................................... 65
11.1-Score d’APGAR................................................................................................65
11.2-Score biophysique de Manning ...........................................................................66
11.3-Score de Bishop ................................................................................................69
11.4-Score d’Insler....................................................................................................70
11.5-Test post coïtal de Huhner ..................................................................................71
11.6-Score de Fernandez............................................................................................72
SECTION IX : LOIS ET REFLEXES........................................................................ 74
12. Lois et reflexes ................................................................................................. 75
12.1-Loi de pajot ......................................................................................................75
12.2-Réflexe Ferguson ..............................................................................................75
12.3-Réflexe de succion.............................................................................................75
SECTION X : GRANDS CONCEPTS EN OBSTETRIQUE ...................................... 76
13. Assurance de la disponibilité SONEU............................................................... 77
14. Conduite de la CPN ....................................................................................... 78
15. Soins après avortement (SAA) ......................................................................... 81
16. GATPA ........................................................................................................... 83
17. Follow up en hospitalisation ............................................................................. 84
SECTION XI : URGENCES OBSTETRICALES HEMORRAGIQUES ..................... 85
18. Hémorragies du premier trimestre de la grossesse ............................................ 86
19. Avortement septique ........................................................................................ 90

20. Traitement médical de la grossesse extra-utérine .............................................. 91
21. Hémorragies du troisième trimestre ................................................................. 94
22. Placenta prævia (PP) ....................................................................................... 97
23. Classifications du placenta praevia................................................................. 100
24. Hématome retro-placentaire (HRP) ............................................................... 102
25. Rupture utérine ............................................................................................. 104
26. Rétention du placenta .................................................................................... 106
27. Délivrance artificielle ..................................................................................... 107
28. Hémorragie du postpartum............................................................................ 109
29. Compression en cas d’HPP ............................................................................ 112
30. Choc hypovolémique...................................................................................... 113
31. Choc septique ................................................................................................ 117
32. Coagulation Intra vasculaire Disséminée (CIVD) ........................................... 119
SECTION XII : URGENCES OBSTETRICALES NON HEMORRAGIQUES......... 121
33. CAT devant une souffrance fœtale aigue ........................................................ 122
34. Procidence du cordon .................................................................................... 123
35. Menace d’accouchement prématuré ............................................................... 125
36. Maturation pulmonaire ................................................................................. 131
37. Mort fœtale in utero....................................................................................... 132
38. Rupture prématurée de membrane (RPM) ..................................................... 135
SECTION XIII : PATHOLOGIES METABOLIQUES EN GROSSESSE ................ 137
39. CAT en cas de hyperemesis gravidarum......................................................... 138
40. Elévation de la TA en grossesse ...................................................................... 139
41. Pré-éclampsie ................................................................................................ 142
42. Syndrome de HELLP .................................................................................... 146

43. Prévention secondaire de la pré-éclampsie...................................................... 148
44. Dépistage du diabète gestationnel ................................................................... 149
45. CAT en cas de diabète gestationnel et grossesses ............................................ 151
46. CAT en cas de cardiopathie et grossesse ......................................................... 154
47. CAT en cas de drépanocytose et grossesse ...................................................... 157
48. CAT en cas de grossesse sur drépanocytose .................................................... 157
49. Anémie et grossesse ....................................................................................... 161
SECTION IV : PATHOLOGIES INFECTIEUSES EN GROSSESSE ...................... 166
50. Fièvre et grossesse ......................................................................................... 167
51. PEC de toxoplasmose en grossesse ................................................................. 170
52. CAT en cas de Condylome sur grossesse ........................................................ 172
53. PEC de l’Herpes sur grossesse ....................................................................... 175
54. PEC de l’Hépatite Virale B (HVB) en grossesse .............................................. 178
55. PEC du VIH en grossesse ............................................................................... 181
56. Paludisme et grossesse ................................................................................... 185
57. Pyélonéphrite et grossesse .............................................................................. 190
58. Cystite et grossesse ........................................................................................ 193
59. PEC de la douleur par anesthésie péridurale .................................................. 194
60. Infection puerpérale ...................................................................................... 196
SECTION XV : ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE ........................................ 199
61. Induction du travail ....................................................................................... 200
62. Surveillance du travail ................................................................................... 202
63. Accouchement podalique ............................................................................... 205
64. CAT devant le prolongement du stade II (2e période) de l’accouchement ........ 207
65. Accouchement gémellaire .............................................................................. 209

66. Accouchement instrumental ........................................................................... 212
67. Accouchement par ventouse ........................................................................... 213
68. Dystocie cervicale .......................................................................................... 216
69. CAT devant une présentation dystocique ....................................................... 217
70. Accouchement sur utérus cicatriciel ............................................................... 220
71. Déchirure du périnée ..................................................................................... 225
72. Episiotomie.................................................................................................... 226
73. CAT devant un accouchement septique .......................................................... 229
74. CAT devant une infection puerpérale ............................................................. 231
SECTION XVI : ACCOUCHEMENT PAR VOIE HAUTE ..................................... 234
75. Informations et consentement pour césarienne ............................................... 235
76. Soins physiques et psychiques préopératoires ................................................. 237
77. Préparation de l’environnement chirurgical ................................................... 238
78. Compte rendu opératoire ............................................................................... 240
79. Antibioprophylaxie en chirurgie .................................................................... 243
80. CAT devant une infection postopératoire ....................................................... 245
81. CAT devant une infection de la plaie opératoire ............................................. 246
82. Prévention des maladies thromboemboliques veineuses en chirurgie............... 247
SECTION XVII : PRATIQUES DU POSTPRTUM ................................................. 252
83. Soins au Nouveau né ...................................................................................... 253
84. Réanimation du Nouveau ne .......................................................................... 254
85. Conseils Contraception du postpartum .......................................................... 256
86. Indications générales des contraceptifs en postpartum.................................... 259
87. Conduite du Counseling post-partum ............................................................. 261
SECTION XVIII : SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE .................................... 263

88. Critères de lecture du non stress test .............................................................. 264
89. Critères de lecture du stress test ..................................................................... 266
90. Monitoring antepartum ................................................................................. 267
91. Grossesse Post terme ..................................................................................... 272
SECTION XIX : PHARMACOLOGIE EN OBSTETRIQUE ................................... 274
92. Misoprostol ................................................................................................... 275
93. Ocytocine ...................................................................................................... 276
94. Fer par voie parentérale ................................................................................ 277
95. Inhibiteurs de la montée laiteuse .................................................................... 279
96. CAT Vaccinale en grossesse ........................................................................... 280
97. Conseil vaccinal à la femme enceinte au Cameroun ........................................ 283
98. Sérovaccination antitétanique ........................................................................ 285
99. CAT devant un accident d’exposition ............................................................. 287
SECTION XX : TESTS SPECIAUX EN OBSTETRIQUE ....................................... 288
100. Test de coagulation au lit de la malade ........................................................... 289
101. CAT en cas de grossesse chez une femme rhésus négatif ................................. 291
102. Pratique de l’amniocentèse ............................................................................ 293
SECTION XXI : PATHOLOGIES GYNECOLOGIQUES DIVERSES .................... 295
103. CAT en cas de viol ......................................................................................... 296
104. CAT devant une fistule Obstétricale ............................................................... 298
105. CAT en cas d’OPK ........................................................................................ 300
106. CAT devant le fibrome utérin ........................................................................ 301
107. CAT en cas de nécrobiose aseptique ............................................................... 304
SECTION XXII : CANCERS GYNECOLOGIQUES ............................................... 306
108. Dépistage du cancer du col ............................................................................. 307

109. CAT devant un cancer du col utérin............................................................... 310
110. CAT devant un cancer du col au stade avance ................................................ 312
111. CAT devant un cancer du sein ....................................................................... 313
112. Maladies trophoblastiques gestationnelles ...................................................... 317
113. CAT devant le cancer de l’ovaire ................................................................... 321
114. CAT devant le cancer de l’endomètre............................................................. 324

SECTION I : ACP ET SIGNES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

1. ACP EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
Définition de L’ACP : acronyme qui regroupe trois initiaux de 3 mots
-A : Anamnèse
-C : Clinique (Examen clinique)
-P : Paraclinique (Examen paraclinique)
Usage de l’ACP
-L’ACP permet d’avoir les 3 niveaux d’information qui permettent de poser un diagnostic
positif.
-Hypothèse diagnostique positif : Sur la base de l’AC : on évoque les hypothèses diagnostiques.
Ainsi une femme qui présente un signe fonctionnel à type d’aménorrhée gravidique de 30
semaines, une élévation inaugurale des chiffres tensionnelle à l‘examen physique, tout ceci
permet d’évoquer des hypothèses diagnostiques (Hypertension artérielle gestationnelle, pré-
éclampsie, pré-éclampsie surajoutée).
-Diagnostic positif : Sur la base de l’ACP : on évoque le diagnostic positif et les diagnostics
différentiels. Ainsi, pour la patiente précédente, la protéinurie instantanée positive à 2+ permet
de discuter les diagnostics et de retenir la pré éclampsie comme diagnostic positif et les deux
autres deviennent les diagnostics différentiels.

2. SIGNES FONCTIONNELS EN GYNECOLOGIE
Le raisonnement médical en Gynécologie impose de bien connaitre les symptômes (signes

fonctionnels qui motivent la consultation). Ces signes qui doivent être décrits en bien précisant
leurs caractéristiques dans le chapitre histoire (1),(2).
Une souffrance relative a la sante de reproduction peut se manifester `de plusieurs manières.
1-Algies pelviennes ou douleurs pelviennes : Sensation pénible dans la région limitée par le
promontoire en arrière et la symphyse pubienne en avant. Elle est caractérisée par sa
localisation, le type, son intensité, son irradiation et son rythme.
2-Leucorrhées : écoulement vaginal non sanglant provenant des voies génitales (conduits
génitaux)
3-Saignement vaginal anormal : perte de sang en provenance du vagin, qui se distingue du
sang menstruel par sa quantité, sa durée, sa répétitivité ou par le moment de survenue durant le
cycle menstruel.
4-Ménorragies : règles plus importantes en durée, en volume. Elles se caractérisent par un
volume de plus de 80 cc pendant la durée de saignement, présence de caillots, nécessite plus
de 5 protections par 24 heures.
5-Cryptorragie : Règles insuffisantes en quantité, moins de 30 cc pour toute la durée. Elle se
traduit cliniquement par l’utilisation d’au trop deux protections hygiénique par jour.
6-Métrorragies : Fréquence normale, mais présence de saignement survenant entre les règles,
la quantité journalière est variable, souvent de faible quantité, parfois de grandes quantités.
7-Méno-métrorragie : Anomalie du cycle associant des Règles abondantes/plus longues avec
un ou plusieurs épisodes de saignement entre les règles.
8-Saignement post ménopausique : Saignement chez une femme qui avait déjà eu plus de 12
mois sans régler en absence de toute contraception.
9-Aménorrhée : absence d'écoulement menstruel chez une femme en âge d'être réglée,
évoluant depuis plus de 6 semaines.

9-Aménorrhée secondaire : absence de menstruation depuis plus de 3 mois chez une patiente
antérieurement bien réglée.
10-Aménorrhée primaire : Situation marquée par la non apparition de règles chez une fille
jusqu’ à l’âge de 16 ans.
11-Prurit vulvaire : Sensation désagréable non douloureuse à type de démangeaisons au
niveau des organes génitaux externes.
13-Hyperménorrhée : Situation marquée par le saignement menstruel qui dure plus de 7 jours,
souvent associée a des ménorragies.
14-Hypoménorrhée : Situation marquée par le saignement menstruel qui dure moins de 3
jours. Souvent associée à des cryptorragie.
15-Dysménorrhée : Situation marquée par de cycles menstruels qui durent moins de 3 jours,
souvent associée à des ménorragies.
16-Polyménorrhée : Situation marquée par de cycles menstruels fréquents, régulièrement
courts de moins de 21 jours.
17-Oligolyménorrhée : Situation marquée de manière cyclique par de cycles menstruels moins
fréquents, régulièrement longs de plus de 35 jours.
18-Spanioménorrhée : Situation marquée par des cycles menstruels s’allongeant de plus en
plus, de manière occasionnelle et atteignant plus de 35 jours.
19-Dysménorrhée : Situation marquée par des douleurs pendant le saignement menstruel.
20-Dysménorrhée primaire : Situation marquée par des douleurs pendant le saignement
menstruel sans cause évidente.
21-Dysménorrhée secondaire : Situation marquée par des douleurs pendant le saignement
menstruel de cause évidente.
22-Infertilité du couple : Difficultés d’accomplir une grossesse malgré l’exposition adéquate
aux rapports sexuels au bout d’une année de cohabitation en absence de toute contraception.
23-Infertilité primaire : se dit pour un couple qui n’a pas eu de grossesse dans sa vie.
24-Infertilité secondaire : se dit pour un couple qui a déjà eu au moins une grossesse, mais
qui n’arrive plus à en avoir encore.

Tableau 1: Récapitulatif des signes fonctionnels en Gynécologie
1. Douleurs pelviennes
2. Leucorrhées
3. Saignement vaginal anormal
4. Aménorrhée
5. Prurit vulvaire
6. Miction fréquente
7. Ecoulement incontrôlée d’urines
8. Boule dans le vagin
9. Douleur mammaire
10. Cycle menstruel irrégulier
11. Bouffées de chaleur
12. Perte de désir sexuel
13. Perte d’appétit sexuel
14. Plaie vulvaire
15. Masse vulvaire
16. Ecoulement mammaire
17. Pesanteur pelvienne
18. Dyspareunie
19. Hydrorrhée

3. SIGNES FONCTIONNELS EN OBSTETRIQUE
Le raisonnement médical en Obstétrique impose de bien connaitre les symptômes (signes

fonctionnels qui motivent la consultation). Ces signes qui doivent être décrits en bien précisant
leurs caractéristiques dans le chapitre histoire (3),(4),(5).
1-Saignement précoce de la grossesse : pertes sanguines d’origine endo-utérine sur une

grossesse avant 22 semaines d’aménorrhée gravidique.
2-Saignement du premier trimestre : pertes sanguines d’origine endo-utérinesur une
grossesse avant 15 semaines d’aménorrhée gravidique.
3-Saignement tardif de la grossesse : pertes sanguines d’origine endo-utérine chez une femme
enceinte à partir de 22 semaines d’aménorrhée gravidique.
4-Saignement ante-partum : pertes sanguines d’origine endo-utérine sur une grossesse a partir
de 22 semaines d’aménorrhée gravidique d’une manière générale, et de 28 semaines dans les
pays à faibles ressources comme le Cameroun.
5-Hémorragie du postpartum immédiat (HPP)= c’est un saignement provenant des voies
génitales de quantité supérieure à 500 c c en cas d’accouchement par voie basse, ou supérieure
à 1000 cc en cas d’accouchement par césarienne, et / ou ayant un retentissement sur l’état de la
mère.
6-Hémorragie du postpartum précoce (HPP)=Il survient dans les 24 heures suivant
l’accouchement.
7-HPP tardif : Saignement survenant au delà de 24 heures et dans les 42 jours après
l’accouchement.

Tableau 2: Récapitulatif des signes fonctionnels en Obstétrique
1. Hémorragies précoces en grossesse

2. Hémorragies tardives en grossesse
3. Hémorragies en postpartum
4. Nausées
5. Vomissements
6. Fatigue
7. Somnolence
8. Saignement
9. Hyper sialorrhée
10. Céphalées
11. Anorexie
12. Vertiges
13. Irritabilité
14. Disparition de MAF
15. Insomnie
16. Galactorrhée

SECTION II : OBSERVATION CLINIQUE

4. Matériel et principe pour l’observation clinique
Lorsque qu’on conduit une observation clinique en Gynécologie-Obstétrique, certains

instruments sont nécessaires et doivent être disponibles dans la trousse de l’apprenant. Ci-après,
les instruments pour trousse de l’apprenant.
4.1-Matériel nécessaire pour l’observation clinique
Tableau 3: Matériel nécessaire pour l’observation clinique

Matériels Utilité
1. Chronomètre
2. Fœtoscope
3. Gravidomètre
4. Mètre ruban
5. Stéthoscope
6. Tensiomètre
7. Thermomètre
8. Torche
9. Antiseptique
10. Essuie mains
11. Obésidomètre
12. Speculum
13. Gants
14. Exemplaires de
partographe

4.2-Quelques principes fondamentaux de l’observation clinique
Certaines règles sont importantes si on veut bien conduire l’observation clinique. Ces règles
sont présentées dans le tableau qui suit.
Tableau 4: Règle pour conduit de l’observation clinique

1. Vérifier son matériel
2. Vérifier le seau de décontamination
3. Vérifier la poubelle
4. Se présenter et présenter les personnes en présence
5. Demander l’avis de la patiente avant de l’interroger
6. Parler à haute et intelligible voix à la patiente
7. Demander l’avis de patiente avant de l’examiner
8. Avis de patiente pour examen devant les gens
9. Recouvrir a chaque fois la partie qu’on n’examine pas
10. Respecter les conditions de prise TA chez femme enceinte
11. Faire le feed back à la patiente ( à la fin)
12. Au début, aider la femme à se coucher
13. A la fin, aider la femme à se lever
14. Se laver les mains
15. Poser la main au flanc opposé lors de l’auscultation des BDCF
16. Palper simultanément le pouls maternel et les BDCF
17. Déplisser les petites lèvres lors de l’insertion du speculum
18. Déplisser les petites lèvres lors du TV
19. Bien appliquer la main au fond sur l’abdomen pour le TV
20. Rapport : ne pas dire ce qu’on n’a pas fait
4.3-Présentation de l’observation clinique

La conduite de l’observation clinique impose la maîtrise du plan qui doit être respecté. Les
différentes étapes de l’observation clinique en Gynécologie-Obstétrique sont illustrées ci-
dessous.
I-Anamnèse
II-Examen physique
III-Résumé
IV-Hypothèses diagnostiques
V-Bilans complémentaires
VI-Discussion diagnostique
VII-Traitement
A ces chapitres principaux s’ajoutent le chapitre pronostic qui peut être incorpore dans le
chapitre traitement, mais il ne doit pas être oublié.

Tableau 5. Récapitulatif des différentes étapes de l’observation clinique
1. I Identité
2. Motif de consultation/Hospitalisation
3. Histoire (de la maladie - de la grossesse)
4. Signes fonctionnels du jour (revue des systèmes)
5. ATCD (personnels, mode de vie, conjugaux, familiaux)
6. II Signes généraux : Pâleur, ictère, œdème, obésité,
7. Constantes vitales : TA, Pouls, FC, FR, Poids, Taille
8. Examen du thorax
9. Examen des seins
10. Examen de l’abdomen
11. Examen Gynécologique, (Vulve/speculum/TV/TR)
12. III Résumé (identité, MC/MH, les syndromes)
13. IV Hypothèses diagnostiques (début au plus probable)
14. V Bilans-1à visée diagnostique (déjà Fait/a faitre)
15. Bilan-2 à visée thérapeutique, d’extension
16. VI Discussion diagnostique-1 (positif/différentiels)
17. Discussion diagnostique-2 (Etiologique,/évolutivité)
18. VII Traitement curatif : But
19. Moyens et méthodes
20. Indications
21. Surveillance-Conseils
22. Pronostic
23. Traitement préventif
24. Conclusion (Intérêt, difficultés, perspectives)

5. Conduite de l’observation clinique
1. Etat civil :
1) Etat civil de la patiente elle-même,
i. Nom, prénom, (Initiaux),
ii. GP,
iii. Age,
iv. Ethnie,
v. Education
vi. Profession
vii. Domicile
viii. Religion
ix. Statut marital
x. Date de dernières règles (DDR) correspond au jour du début du
saignement menstruel
xi. Date Probable d’accouchement (DPA), qui est calculée à partir de la
DDR.
Ce calcul se produit selon la règle de Naegele, est une règle mathématique decrite par le
gynécologue obstétricien allemand Heidelberg Franz Karl Naegele à Dusseldorf en 1778, mort
en 1851.
Tableau récapitulatif de l’sage de la DDR pour le calcul de la date probable d’accouchement
(DPA).

Tableau 6. Récapitulatif des différentes étapes de l’observation clinique
DDR DPA
Jr-Mr-Ar (Jr+7) – (Mr-3) – (Ar) DDR :12/4/2012

DPA : 19/0/2012
=19/12/2013
Si Mr >=4 (Jr+7)-(Mr-2)-(Ar+1) DDR : 25-3-2012
DPA : 32-0-2012
=1-1-2013
Si Jr>=25 (Jr+7-Djmr)-(Mr-2)-(Ar+1)
si Mr-3 =0, mettre 12 ; Djmr=Dernier jour du mois des règles

r=règles, Jr=jour des règles ; Aa=Année d’accouchement
2) Etat civil du partenaire
i. Nom prénom (Initiaux)
ii. Profession :
iii. Ethnie
iv. Age
2. Motif de consultation ou motif d’hospitalisation selon le cas

1) Motif de consultation si elle vient d’arriver
Le motif de consultation est la plainte qui justifie la visite de la patiente, elle peut être un signe
fonctionnel ou un signe général.
i. Signes fonctionnels : Douleurs, saignement
ii. Signes généraux : fatigue, gonflement des membres (œdèmes),
coloration jaune des mains.
2) Motif d’hospitalisation si elle est hospitalisée
Le motif d’hospitalisation est dit pour une patiente qui est hospitalisée, il peut s’agir du
diagnostic évoqué par un confrère qui l’a évalué avant de nous l’envoyer ou par rapport à la
prise en charge déjà engagée dans le service.
i. Se baser sur le rapport des confrères, même para clinique, ( ie : patiente
référée d’un centre de santé et admise pour traitement d’un cancer du
col).
ii. Se baser sur la le rapport de prise en charge dans le service, (Patiente au
3eme jour d’accouchement par césarienne).
Il faut éviter d’être trop détailler dans le motif d’hospitalisation au risque d’évoquer
précocement ce qui sera considérée comme le diagnostic (i.e. : éviter d’évoquer la technique
chirurgicale et l’évolution).
3. Histoire
Souvent intitule histoire de la maladie, sa structuration est différente selon qu’on se
trouve en Gynécologie, devant une femme enceinte sans plainte, ou une femme
enceinte avec plainte.
1) Description du Motif de Consultation
Ce sous chapitre est comparable en Gynécologie et en Obstétrique

i. Considérer chaque signe fonctionnel comme un tiroir, et préciser ses
caractéristiques (ie : en cas de la douleur).
-localisation
-type
-intensité
-irradiation
-position d’accalmie ou d’aggravation
ii. Description du parcours de soins, a savoir les consultations faites et les
médicaments reçus.
iii. Description de l’évolution qui peut etre en amélioration, stable ou en
aggravation, tout en précisant les raisons de l’affirmation.
2) Description du motif de consultation en cas de grossesse
En cas de grossesse, il existe 2 cas de figure, à savoir la femme qui vient en
visite de routine et celle qui vient par ce qu’elle a une plainte.
2.1-Femme enceinte avec plainte
Lorsque la femme enceinte a une plainte, l’histoire chez elle a deux parties,
d’abord la description du signe fonctionnel motif de consultation comme en
Gynécologie, puis la description du suivi prénatal. La description du suivi
prénatal est conduite comme ci-dessous.
i. Age de la grossesse au début de la grossesse, ceci permet de savoir si la
consultation a été effectivement débutée avant 16 semaines
d’aménorrhée gravidique comme préconise l’OMS. Y a jouter aussi le
lieu et la personne qui les conduit.
ii. Le nombre et calendrier de CPN, ceci permet de savoir si les CPN ont
été étalées selon le calendrier proposé par l’OMS, du moins pour en
femme sans complication apparente, le calendrier comporte 4 visites
(avant 16 semaines, 24-26 semaines, 32-34 semaines, 36 semaines).
iii. Contenu des CPN, le contenu des consultations prénatales est évaluée
conformément aux quatre piliers, ou axes ou fonctions proposés par
l’OMS.
1. Promotion de la santé, (hygiène vestimentaire, nutritionnel,
planning familial).
2. Prévention des maladies (Bilans biologiques, morphologiques,
dépistages, vaccins, supplémentation)
3. Traitement des maladies (pathologies survenues, diagnostic,
traitement, évolution)
4. Plan d’accouchement, neuf composantes doivent être prises en
compte.

Tableau 7. Récapitulatif du plan de préparation à l’accouchement
Domaine Contenue
1. Etablissement ou lieu de l'accouchement (1)
2. Signes de danger/ de travail avancé (1)
3. 1-Prestataire compétent pour assister la femme

Ressources
4. 2-Personne qui prendra les décisions
humaines
5. 3-Soutien familial et communautaire
6. 4-Donneur de sang
7. Ressources 1-Mode de transport fiable et accessible

matérielles
8. 2-Economies
9. 3-Articles
4. Signes fonctionnels du jour: Selon les systèmes

L’histoire est suivie par un chapitre sur les signes fonctionnels du jour encore appelé
revue des systèmes. Ce chapitre permet de recueillir d’autres signes fonctionnels qui
relèvent des systèmes autres que celui qui a motive la consultation.
5. Antécédents
Ce chapitre permet de recueillir des informations pouvant expliquer la survenue de la
maladie dans le passé de la patiente, et de son entourage. On distingue ainsi les ATCD
personnels, conjugaux et familiaux.
1) Personnels :
i. Gynécologiques et obstétricaux ;
ii. Médicaux ;
iii. Chirurgicaux ;
iv. Immuno-allergiques ;
v. Mode de vie.
2) Conjugaux
i. Statut marital actuel
ii. Polygamie/monogamie,
iii. 1er, 2eme mariage,
iv. partenaire actuel,
v. Coépouse
3) Familiaux
i. Ascendants,
ii. Collatéraux
iii. Descendants

6. Examen physique
L’examen physique est le chapitre dans lequel, on s’évertue à avoir des informations
concrètes permettant de soutenir celles subjectives qui ont été évoquées par la patiente
en vue d’une meilleure orientation diagnostique. Ainsi, les hypothèses diagnostiques se
baseront sur les signes fonctionnels de l’anamnèse et les signes cliniques de l’examen
physique. Cet examen physique comporte :
Plan de l’examen physique en Gynécologie
i. -Examen général
ii. -Examen topographique
iii. -Examen gynécologique
Plan de l’examen physique en Obstétrique
i. -Examen général
ii. -Examen topographique
iii. -Examen Obstétrical
iv. -Examen gynécologique
1) Examen général :
L’examen général comporte deux principales parties que sont l’état général et
les constantes vitales ou paramètres.
i. Etat général : consciente, coopérant, amaigrissement, pâleur, ictère,
asthénie, les membres (OMI), obésité apparente, membres
ii. Constantes : pouls, Tension artérielle, Fréquence respiratoire, Poids,
Taille, IMC.
Poids (Kg)
IMC =
(Taille) 2
2
IMC (en Kg/m )
Figure 1: Calcul de l’indice de masse corporelle

Ci-après le tableau d’interprétation de l’IMC
Tableau 8. Interprétation de l’indice de masse corporelle (IMC)
IMC Interprétation
< 16.5[ Maigreur sévère
[16.5 - 18.5 [ maigreur
[18.5- 25[ corpulence normale
[25- 30[ surpoids
[30 -35 [ obésité modérée
[35 – 40[ obésité sévère
[ 40+ obésité morbide ou massive
2) Examen topographique :
i. Tête et cou
ii. Thorax : cœur, poumons,
iii. Examen des seins
-Examen local (Inspection, palpation, expression)

-Examen locorégional (Inspection, palpation)
-L’inspection des seins fait de manière symétrique et comparative, l’inspection est effectuée
avec un bon éclairage, les bras pendant puis levés, comparer les 2 seins : on note une
déformation, une voussure, une rétraction de la peau ou du mamelon.
-La palpation des seins est bilatérale et comparative.
-Les mains à plat, plaquant la glande, quadrant par quadrant contre le gril costal.
-Elle précise les caractères de la tuméfaction qu’on note sur un schéma en précisant.
-Nombre de nodules/situation (quadrant),
-taille mesurée en centimètre
-distance par rapport au mamelon
-motilité par rapport
• Au mamelon
• A la peau, à la recherche
• Sa fixité (signe du capiton)
• Au plan musculaire pectoral, par la manœuvre de TRILAUX
-L’examen des seins comporte également l’examen des aires ganglionnaires:
• +Creux axillaires chez la patiente débout les bras le long du corps.
• +Creux sus claviculaire en faisant rehausser les épaules par la malade.
On retrouve parfois des adénopathies d’emblée suspects : dures, indolores, roulant sous les
doigts. Souvent ce sont des adénopathies banales.
iv. Abdomen : Foie, rate, rein
3) Examen Obstétrical
i. Inspection
ii. Mensuration (HU, CA)
La hauteur utérine a une correspondance avec l’âge gestationnel. Pour calculer la hauteur
utérine entre 16 et 32 Semaines d’aménorrhée, il existe une règle définie empiriquement par
Fournié (1987).
HU = [SA -4 ; SA+1],
Figure 2: Formule d’estimation de la hauteur utérine selon Fournié
En dehors de ce domaine, il faut suspecter une anomalie du volume utérin dont il faudra
retrouver l’étiologie
Exemple : à 30 SA, la hauteur utérine est normalement de 26 à 31 cm.
De 32 SA au terme de la grossesse :la hauteur utérine augmente d'environ 0,5 cm par semaine.
La HU et la CA peuvent être utilisées pour l’estimation du poids fœtal, mais ceci n’est valide
qu’à partir de 36 semaines d’aménorrhée gravidique.

Tableau 9: Formules de l’estimation du poids fœtal
Méthode Formule Ecart type
J ohns on 155x(HU-12) si non engagement +/- 275 g

155x(HU-11) si engagement
Mc Donald (HU x CA) +/- 250g
Kongnyuy & Mbu 3 x (HU )2 +/- 250g
iii.
Palper obstétrical :
iv.
Axe de la présentation
v.
Les Manœuvres de Léopold,
vi.
La Manœuvre de Budin.
On distingue 4 manœuvres de Léopold, la première recherche ce qui se
trouve au fond utérin, la seconde recherche le plan du dos, la 3ème
recherche ce qui se trouvent vers le détroit supérieur et donc la
présentation, et enfin la 4ème vérifie s’il y a engagement. La manœuvre
de Budin intervient lorsqu’à la seconde manœuvre de Léopold on a des
difficultésàavoir le plan du dos, ainsi on exprime le fond utérin avec une
main et on recherche le dos avec l’autre.
vii. Auscultation : les bruits du cœur fœtal sont obtenus a mi-chemin entre
l’épine iliaque antéro - supérieur et l’ombilic du cote ou se trouve le dos.
Ceci est valable lorsque la présentation est céphalique. En présentation
du siège, c’est plut au dessus de l’ombilic du cote du dos qu’on aura les
BDC.
4) Examen Gynécologique
i. Organes génitaux externes
ii. Spéculum
iii. Toucher Vaginal (TV), TV combinée au palper abdominal
iv. TR complémentaire
7. Résumé
1) Rappels sur l’état civil de la patiente et les principaux antécédents
2) Regroupement des trouvailles en syndromes
8. Hypothèses diagnostiques : début par le plus probable

Les hypothèses diagnostiques sont présentées conformément au schéma AC (Anamnèse et
examen clinique). Il faut en évoquer au moins trois, en commençant du plus probable au moins
probable. Dans un contexte d’urgence, il faut discuter aussitôt le diagnostic sans attendre le
bilan complémentaire, puisque il faut un traitement en urgence. Un traitement qui n’est que
conséquence de la discussion diagnostique et donc du diagnostic de travail retenu.
9. Bilans
Le bilan doit venir avant la discussion diagnostique finale pour les patientes en dehors du
contexte d’urgence. Ce qui permet d’évoquer le diagnostic positif final et les diagnostics
différentiels conformément au schéma ACP (Anamnèse, examen clinique, examen

paraclinique). Il faut toujours savoir ce qui est fait avant de mieux savoir ce qu’il faut
proposer.
1) Faits
a. Visée diagnostique
b. Extension/thérapeutique
c. De terrain
2) Proposés
a. Visée diagnostique
b. Extension/thérapeutique
c. De terrain (GS/RH, Electrophorèse HB, test VIH, Antigène HBS)
10. Discussion diagnostique
10.1-Dans un premier temps elle vise à établir le diagnostic positif. Commencer par
éliminer les 2 moins probables afin de retenir la plus probable ou diagnostic positif.
10.2-Dans un second temps, elle vise a établir l’évolutivité
10.3-Dans un troisième temps, elle vise à retrouver la cause donc diagnostic
étiologique.
10.4-En fonction du cas, il faudra aussi discuter la topographie, l’anatomie
pathologique.
Tous les diagnostics attendus sont présentés ci-dessous
1. Diagnostic différentiels : les moins probables
1) Diagnostic positif : le plus probable
2) Diagnostic étiologique
3) Diagnostic de retentissement
4) Diagnostic topographique
5) Diagnostic histologique
6) Diagnostic de gravite
11. Traitement
En fonction des pathologies, on distinguera le traitement curatif, ce qui est beaucoup
plus hospitalier et le traitement préventif qui relève beaucoup plus du domaine de la
santé publique.
1) Traitement curatif
1) Buts
2) Moyens
3) Indications
4) Surveillance (en cas de grossesse)
a. Actuellement
b. Jusqu'à l’accouchement
c. Déroulement de l’accouchement
d. Surveillance post partum
e. Prochaines grossesses
5) Conseils
6) Pronostic
a. Immédiat
b. A moyen terme
c. A long terme
2) Traitement préventif
i. Primaire : se fonde sur les facteurs de risque, la vaccination
ii. Secondaire : se fonde sur le dépistage et le diagnostic précoce

12. Conclusion
1) Intérêt de ce dossier
i. Epidémiologique
ii. Thérapeutique
iii. Santé publique
2) Difficultés
i. Diagnostique
ii. Thérapeutiques
iii. De suivi
3) Perspectives
i. Communautaires
ii. Hospitalières
iii. Santé Publique

SECTION III : SIGNES EN GYNECOLOGIEOBSTETRIQUE

6. Les signes
6.1 Signe de Chadwick
Le signe de Chadwick est une coloration bleuâtre ou violacée du col de l'utérus,

du vagin et des lèvres causée par l’augmentation de la vascularisation, et aussi des
œstrogènes qui entraînent une congestion veineuse. C’est un signe de grossesse.
3.1 Signe de Hegar
Doigts abdominaux arrivent au contact des doigts vaginaux placés en avant de
l’isthme qui est ramolli à environ 6 semaines de grossesse et donc 8 semaines
d’aménorrhée gravidique.
Figure 3: Signe de Hegar en illustration
6.2 Signe de Noble

Signe de Noble : bords de l’utérus perceptibles dans les culs de sacs latéraux vaginaux : positif
à partir de la 6eSA.
Figure 4: Illustration du signe de Noble

6.3 Signe de Farabeuf
Quand la tête fœtale est engagée, au cours du travail d’accouchement,
quand on introduit les doigts dans le vagin cherchant à atteindre la
promontoire, seul le majeur et l’index trouvent place entre le pôle fœtal et le
plan sacro coccygien : ce qui traduit l’engagement.
Figure 5: Illustration du signe de Farabeuf
6.4-Signe du débord sus pubien

L’obstétricien palpe la tête fœtale au dessus du plan de la symphyse pubienne.
Il s’agit d’une méthode de l’évaluation de l’engament ou non, ainsi que la possibilité de
l’accouchement par voie basse.
Si la tête ne descend pas dans le pelvis et reste au dessus de la symphyse pubienne,
c’est un signe de probable disproportion céphalo-pelvienne (DCP).
Figure 6: Illustration du signe de débord sus pubien
6.5-Signes du Lacet de soulier

Il s’agit du signe de hernie hiatale. Douleur épigastrique à irradiations ascendantes,
apparaissant quand le malade se penche en avant, par exemple pour nouer le lacet
de son soulier
La douleur survient après les repas et plus particulièrement quand on se penche vers
l’avant : c’est ce que les médecins nomment joliment le signe du "lacet de soulier". Il
s’associe au reflux gastro-œsophagien (RGO) qui se traduit par une sensation de
brûlure au creux de l’estomac, irradiant derrière le sternum. Ce qu’on appelle
communément des brûlures d’estomac ou aigreurs.

6.6-Signe de Chaussier
Terme utilise pour designer la douleur épigastrique sévère à irradiation
horizontale droite décrite par F. Chaussier (1746-1828) comme prodrome typique
d’éclampsie. Elle serait due à la distension de la capsule hépatique par une
hémorragie dite sous capsulaire.
6.7-Signes de Budin
Il s’agit d’un test clinique visant à savoir si le lait maternel est infecté.
Recherche de la présence de pus lors d'une mastite au cours de l'allaitement. Ce
signe a été décrit au XIXe siècle par l'obstétricien français Pierre-Constant Budin.
Le test consiste à exprimer sur une compresse un peu de lait: si une seule auréole
apparaît, le lait est alors homogène éliminant la présence de pus: le signe est dit
négatif.
Si deux auréoles apparaissent, le lait est alors probablement contaminé: le signe est dit positif
et contre-indique l'allaitement jusqu'à guérison.
6.8-Signesde SPALDING I(Radio)
Il s’agit du chevauchement des os du crâne qui témoigne d’une dislocation de la voûte
crânienne (SPALDING I). Ce signe est observé en cas d’ancienneté de la mort fœtale.
6.9-Signe de SPALDING II(Radio)
Il s’agit d’une angulation du rachis due à sa laxité anormale (SPALDING II).
6.10-Signe de DEVEL(Radio)
Un halo clair péri-céphalique qui correspond au décollement du cuir chevelu (DEVEL).
6.11-Signe de ROBERT(Radio)
Parfois des bulles gazeuses dans les cavités cardiaques et les gros vaisseaux → signe de
ROBERT
6.12-Signes de Flot
Un aide applique une éminence hypothénar de manière longitudinale sur l’abdomen.
L’examinateur pose la main gauche sur le flanc de la malade et avec la main droite il percute.
Résultat : La perception par la main gauche posée à plat sur un des flancs du malade de l'onde
de choc provoquée par la percussion de l'autre flanc, traduit l'existence d'un épanchement
liquidien intra péritonéal libre.
6.13-Signe de glaçon
Il traduit la présence d’une hépatomégalie. Il peut être aussi recherche en cas de masse
abdominopelvienne. Le tout dans un contexte d’ascite. Il est dit présent lorsque, en déprimant
brusquement la paroi abdominale qui refoule le foie, on perçoit un choc en retour.
Les signes associés à son inspection, une distension de l'abdomen avec peau tendue et
lisse, ombilic déplissé, éventuel aspect étalé de l’abdomen en "batracien" en décubitus dorsal,
et enfin parfois une extériorisation d'une hernie ombilicale ou inguinale qui amène à découvrir
l'ascite.
A la percussion sur le malade en décubitus dorsal elle révèle une matité déclive
des flancs et de l'hypogastre, à limite supérieure concave vers le haut, surmontée d’un
tympanisme péri-ombilical. La matité se déplace vers le flanc déclive en décubitus
latéral: c'est donc une matité déclive et mobile.

Figure 7:: Signe de glaçon en illustration
6.14-Signe de Mac Burney

Le signe de Mc Burney est une sensation douloureuse au point du même nom qui est
situé a la jonction du tiers externe et du tiers moyen d’une ligne reliant l'épine iliaque antéro-
antéro
supérieure droite à l'ombilic.
Implications cliniques : une douleur provoquée à la palpation au point de Mac Burney est un
signe en faveur d'une appendicite
appendic sans être pathognomonique.
Figure 8:: Point de Mc Burney en illustraton
6.15- Signe du Chandelier

Chandelier = Lustre = Flambeau= Cierge=lampe du plafond
Ce terme est utilisé pour désigner la douleur intense chez les femmes avec maldie
inflammatoire pelvienne (MIP/PID). Ce nom dérive du fait que la mobilisation du col au
toucher vaginal provoque la douleur si intense, faisant bondir la patiente hors des
étriers de la table d'examen, et percuter le lustre.
6.16-Signe de Homans
Patiente en décubitus dorsal, membres inferieurs tendus, blocage en extension avec la main
gauche sur le genou, dorsiflexion du pied avec l’autre main.
Interprétation : la douleur ressentie au niveau de la jambe, traduit une possibilité de thrombose
veineuse profonde.
6.17-Douleur
Douleur de Mittelschmerz
Aussi appelée douleur iinter-menstruelle,
iinter menstruelle, Mittelschmerz est la douleur pelvienne que
quelques femmes éprouvent pendant ovulation. Elle se produit au milieu du cycle
menstruel.
Implication : le Mittelschmerz est utile pour identifier l'ovulation.
Fiches d’attitudes en Gynécologie--Obstétrique, CHU de Yaounde, Juillet 2016 Page 37

6.18-Triade de Virchow
La triade de Virchow décrit les trois principaux facteurs qui favorisent la survenue
d’une thrombose veineuse profonde. Elle associe,
-l’hypercoagulabilité,
-le changement hémodynamique (stase, turbulence) et
-les lésions endothéliales (trauma).
Figure 9: Triade de Virchow en illustration

SECTION IV : SYNDROMES EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

7. Syndrome de
7.1-Syndrome de Potter
Le syndrome de Potter décrit l'apparence physique typique causée par la compression du fœtus
in utero en cas d'oligoamnios.
Causes de l’oligoamnios
Agénésie rénale bilatérale (ARB) mais il peut se produire dans d'autres
conditions,
maladie poly kystique du rein,
hypoplasie rénale et
uropathie obstructive.
Signes du syndrome de Potter
Le syndrome de Potter est un ensemble de complications du tableau de l’oligoamnios
caractérisées par
les pieds figés,
l'hypoplasie pulmonaire et
des anomalies crâniennes

Figure 10: Physiopathologie du syndrome de Potter
7.2-Rokitansky syndrome
Mayer-Rokitansky-Kuster syndrome : il s’agit d’une anomalie congénitale caractérisée par
un défaut de différentiation du canal de Müller;
• Utérus rudimentaire et fibrotique
• 2/3 supérieurs du vagin absents
• Courte profondeur du vagin
• Trompes de Fallope souvent défectueuses
• Autres possible anomalies congénitales:
• Ovaires normaux et induisent une puberté bien fémininisante, sauf absence de
menstruation due a l’anomalie utérine.
• Les individus sont phénotypiquement et psycho sexuellement féminins.

Figure 11: Mayer-Rokitansky
Rokitansky-Kuster syndrome
7.3-Le
Le syndrome de Morsier Kallmann
Définition
Le syndrome de Kallmann est une maladie génétique du développement embryonnaire
caractérisée par l'association d'un hypogonadisme hypogonadotrophique
hypogonadotrophiq par déficit en
gonadolibérine (GnRH) et d'une anosmie ou hyposmie (par hypoplasie/aplasie des bulbes
olfactifs).
Sa prévalence (probablement sous-estimée)
sous estimée) serait d'environ 1/8 000 garçons et 1/40 000 filles.
Clinique
Les principales manifestations cliniques
cliniques sont : l'association d'un micro-pénis
micro et d'une
cryptorchidie chez le jeune garçon (inconstant), une absence de puberté spontanée
(circonstance la plus fréquente de découverte de la maladie) et un déficit partiel ou complet de
perception des odeurs chez
hez les deux sexes.
D'autres anomalies peuvent être associées, notamment
-des
des mouvements en miroir des membres supérieurs (syncinésies controlatérales d'imitation),
-une
une aplasie rénale unilatérale/ bilatérale,
-une
une fente labiale ou palatine, une agénésie
agénés dentaire, une surdité.
Cause

Le syndrome de Kallmann est dû à un défaut du développement du système olfactif et de la
migration embryonnaire des neurones synthétisant la GnRH. Une prédominance des cas
sporadiques est notée.
Dans les formes familiales, trois modes de transmission ont été décrits :
-récessif lié au chromosome X,
-autosomique dominant,
-ou autosomique récessif.
Figure 12: Syndrome de Kallmann en illustration

7.4-Syndrome de Down ou Trisomie 21
Définition
Désordre génétique causé par la présence de tout ou partie d'une troisième copie de
chromosome 21.
Clinique
Il est associé typiquement avec un retard de croissance physique, traits faciaux caractéristiques
et une déficience intellectuelle de degré variable. Le Quotient d’intelligence (Q.I.) moyen d'un
jeune adulte est équivalent à l'âge mental d'un 8 ou enfant de 9 ans, mais cela varie largement.
Cause
La Trisomie 21 (caryotype 47, XX+21 pour femmes et 47, XY+21 pour l’homme) est causée la
présence d’un chromosome surnuméraire sur le chromosome 21. En conséquence, la cellule de
l'œuf est produite avec une copie supplémentaire de chromosome 21; cette cellule donc a 24
chromosomes.
Quand la cellule anormale d’un parent est combinée avec une cellule normale de l'autre parent,
l'embryon a 47 chromosomes, avec trois copies de chromosome 21.
En ce qui concerne l’origine parentale , approximativement
-88% de cas de trisomie 21 résulte de la non-séparation du des chromosomes chez la mère,
-8% de non-séparation chez le père, et
-3% après fécondation de l’œuf.

Figure 13: Trisomie 21 en illustration
7.5-Syndrome de Turner
Turner syndrome or Ulrich Turner syndrome (encore connue comme "dysgénésie
gonadique), 45X0, comprend plusieurs anomalies chez la femme dont la monosomie X (absence d’un
chromosome sexuel entier, absence du corpuscule de Barr).
Dans quelques cas, le chromosome manque dans quelques cellules mais pas donc d’autres, une
condition connu sous le nom de mosaicisme, ou "Turner mosaicism."
Cette condition survient dans 1 sur 2,500 nouveau nés, dans le monde , mais est plus commune dans
les grossesses terminées précocement (ISG, MFIU).
Le syndrome de Turner est une condition chromosomique en rapport avec le chromosome X qui
influence le développement de la femme, pourtant n'est pas héréditaire dans la famille.
La clinique associe:
• Signes fonctionnels
o ovaires non-fonctionnels responsable de l’aménorrhée primaire
o et cause de stérilité.
• Signes physiques
o Cou large (cou palmé),
o gonflement ou enflement (lymphoedeme) des mains et pieds,
o Large espace intermammelonnaire
o caractères anormaux squelettiques,
o Anomalies cardiaques, hypertension,
o Affections rénales,
o Risque d'hypothyroïdie, et de diabète,
o Ménopause précoce.

Figure 14: Syndrome de Turner en illustration
7.6-Syndrome de Klinefelter syndrome

Une condition chez un homme qui a des chromosomes sexuels XXY au lieu du XY
habituel. Certains ont aussi un chromosome X supplémentaire (XXY+X) ou un Y supplémentaire
(XXY+Y) ou plus.
XXY est l’un des plus communes anomalies chromosomiques.
Il survient dans 1 sur 500 accouchements masculins.
Les signes su syndrome de Klinefelter associent :
• Signes fonctionnels
o Infertilité
o Petits testicules
o Déficit d’apprentissage et de comportement.
• Signes physiques
o Grande taille par rapport à leur papa et frères,
o Corps rond
o Tendance obèse
o Aggrandissment des seins,
o Manque de pilosité faciales et corporelle
o Production insuffisante de testosterone
7.7-Syndrome de Sheehan
Simmond syndrome = postpartum hypopituitarism= postpartum pituitary gland necrosis
Est un hypopituitarisme (baisse de fonctionnement de la glande pituitaire ou hypophysaire), causée par
la nécrose ischémique de l’antéhypophyse due aux pertes sanguines, et au choc hypovolémique
pendant et après l’accouchement.

Figure 15: Syndrome de Sheehan en illustration
7.8-Asherman's syndrome (AS)

Encore appelé syndrome de Fritsch, il s’agit d’une condition caractérisée par l’adhésion et/ou la
fibrose de l'endomètre suite le plus souvent à une dilatation et curetage de la cavité intra-utérine, ou au
curetage en postpartum. Cette condition résulte en une aménorrhée.
Figure 16: Syndrome de Asherman en illustration (au milieu)
7.9-Syndrome de Cockett
Définition
May-Thurner syndrome = Cockett’s syndrome = May-Thurner-Cockett syndrome
Il s’agit d’un œdème isolé des extrémités du membre inférieur gauche secondaire à la
compression de veine inferieure gauche, cliniquement par Cockett et Thomas in 1965.

Causes
Compression de la veine iliaque gauche par l’artère qui la croise. Ceci est l’anatomie normale,
mais, chez certaines personnes, l’artère comprime tellement la veine à favoriser l’occlusion de ses
parois avec le temps. Cette condition peut survenir chez l’enfant ou l’adulte.
Clinique
L’anomalie anatomique est fréquente (15-20% de la population), mais, restent souvent
asymptomatiques.
Figure 17: Syndrome de Cockett en illustration
7.10-Syndrome de Budd-Chiari
Cause
Le Syndrome de Budd-Chiari, peu fréquent, résulte de l’obstruction des veines sus hépatiques
(au moins une des trois veines sus-hépatiques). La cause est par une thrombose, une tumeur ou un
kyste hydatique du foie.
Il y a une relation avec la grossesse, en effet, ce syndrome apparait généralement dans le
postpartum et est de cause thrombotique.
Le résultat est une nécrose des segments hépatiques, exception faite du premier segment qui se jette
directement dans la veine cave inférieure sans passer par les veines sus-hépatiques
Cause
-Douleur abdominale,
-hépatomégalie douloureuse et
-l’ascite, hypertension portale,
-circulation collatérale.
-Le diagnostic se fait par angiographie.
7.11-Syndrome de Bandl-frommel
Syndrome de Pré-rupture de l’utérus gravide =Syndrome de lutte.
Caractérisé par des signes de lutte au cours d’un
travail prolongé; se traduisant par
une hypertonie utérine, rétraction du corps utérin sur le segment inférieur, puis une
dépression ou anneau de Bandl, qui se creuse à l’union entre le corps de l’utérus et du segment
inférieur.

Figure 18: Syndrome de Bandl-frommel en illustration
7.12-Syndrome Fitz-Hugh-Curtis
Périhépatite qui se produit comme une complication de gonorrhée ou de
l’infection à chlamydia chez les femmes, marqué par fièvre, douleur de l’hypocondre
droit. Ce syndrome est caractérisé par les adhérences entre le foie et autres sites
dans le péritoine. Le traitement curatif utilisé et approprié est celui de la gonorrhée ou
de l’infection à chlamydia. Le traitement est symptomatique et curatif, médical et
chirurgicale (coelioscopie).
Figure 19: Syndrome Fitz-Hugh-Curtis en illustration
7.13-Syndrome de Cushing
Définition

Le syndrome de Cushing est défini comme un hypercortisolisme chronique par
un excès de sécrétion cortico-surrénalienne du cortisol.
Cause du Syndrome de Cushing
o Adénomes cortico-surrénaliens,
o Adénome hypophysaire corticotrope (ACTH secrétant),
o Sources ectopiques d'ACTH,
o Origine médicamenteuse (prise excessive de corticoïdes).
Clinique
Facies :
o dit « lunaire », bouffi ou gonflé et rouge.
o Hirsutisme ou croissance pileuse activée
Cou : des formations lipidiques disgracieuses s'enkystent au
niveau du cou, de la nuque - désignées sous le terme de bosse de
bison (en anglais : buffalo neck).
Tronc : obésité ou lipodystrophie facio-tronculaire.
Membres
o Minces, contrastant avec le tronc car cette obésité est
localisée, on observe une fonte musculaire au niveau des
jambes et des bras.
o signe du tabouret : le patient accroupi se relève difficilement
sans appui (car fonte des muscles).
D'autres symptômes moins manifestes :
o Hypertension artérielle avec valeur diastolique élevée
o Ecchymoses fréquentes avec ampleur injustifiée
o Affinement et chute des cheveux
Peau fine fragile présentant des vergetures larges et pourpres
(différentes de celles de la grossesse)
Acné
Signes fonctionnels
Appétit stimulé
Troubles du sommeil
Fatigue nerveuse, stress chronique, certains troubles
psychologiques (ex. : épisode dépressif typiquement, épisode
maniaque, agressivité…)
Troubles du cycle menstruel chez la femme

Figure 20: Syndrome Cushing en illustration
7.14-Syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser(MRKH)
Le syndrome de MAYER - ROKITANSKY - KÜSTER – HAUSER(MRKH) représente la
cause la plus fréquente d’absence congénitale du vagin associée à des malformations
de l’utérus.
• Le corps et le col de l’utérus sont absents.
• Il y a seulement une ébauche utérine (corne ou nodule utérin) bilatérale formant
ainsi deux bourgeons reliés par un repli péritonéal transversal.
• Les trompes et les ovaires sont normaux.
7.15-Syndrome de Morris
Le syndrome du testicule féminisant de Goldberg (en anglais testicularfeminization syndrome,
Morris' syndrome), appelé également syndrome de féminisation testiculaire, syndrome du
testicule non virilisant, syndrome de Morris, syndrome d’insensibilité partielle ou complète
aux androgènes (AIS)
Les testicules sont situés dans les grandes lèvres, le canal inguinal ou l'abdomen. « Le » patient
présente un aspect féminin, son appareil génital externe est proche de celui de la femme et son
comportement psychoaffectif est féminin, dans la plupart des cas. L'appareil génital interne se

caractérise par l'absence d'utérus, d'ovaires, de trompes, ce qui explique l'aménorrhée primaire
(absence des premières règles après la fourchette d’âge attendue) et la stérilité dont souffrent
ces individus.
SECTION V : MALADIES EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

8. Maladie de
8.1-Maladie de Cushing
C’est l’une des formes du syndrome de Cushing, strictement associée à une origine dite
« haute », ou hypophysaire (adénomes corticotropes sécrétant de l'ACTH).
8.2-Maladie d’Addison
Définition
La maladie d'Addison, ou insuffisance surrénalienne chronique primaire, est une
maladie endocrinienne rare caractérisée par le défaut de sécrétion des hormones
surrénaliennes en particulier les glucocorticoïdes (cortisol) et les minéralocorticoïdes
(aldostérone).
Cause
Il existe des formes « primaire » en rapport direct avec une atteinte des glandes
surrénales et exclut donc entre autres les causes médicamenteuses. C'est une insuffisance
surrénalienne lente qui associe une destruction progressive de la corticosurrénale.
Clinique
• Asthénie (avec courbatures),
• Goût prononcé pour le sel.
• Hypotension artérielle (surtout orthostatique),
• Amaigrissement (avec anorexie) et
• Une mélanodermie (hyperpigmentation au niveau des points de frottement et des
muqueuses)
Paraclinique
• Hyponatrémie et une hyperkaliémie due à l'insuffisance d'aldostérone
(impliquée dans la réabsorption rénale du sodium et l'excrétion rénale
du potassium).
• Hypoglycémie (surtout le matin à jeun), qui s’explique par l'insuffisance
de cortisol (ayant un rôle hyperglycémiant).
8.3-Maladie de Mondor du sein
La maladie de Mondor est une phlébite superficielle d'une veine du sein, mais n'ayant
aucune relation morbide (relation avec une maladie) avec une quelconque pathologie de la
glande mammaire sous-jacente.
8.4-Maladie de Raynaud
Définition
La Maladie de Raynaud est le terme qui décrit un désordre vasculaire du système
circulatoire dans les extrémités (doigts, nez et orteils).
Clinique
Elle se manifeste par des réactions hyperactives aux températures froides, ou au toucher
d’un article froid.
Classification
o Syndrome de Raynaud primaire
Ceci est dit en absence de toute pathologie causale identifiée.
Le syndrome de Raynaud secondaire

Ceci est dit lorsqu’il y a une autre condition médicale sous-jacente comme
-Lupus,
-Syndrome du Tunnel Carpien,
-Sclérodermie,
-Iatrogène (produits chimiques et les médicaments),
-Stress (quelques individus qui souffrent de stress émotif, peuvent éprouver aussi les attaques
de Raynaud).
8.5-Maladie de Crohn
Définition
Il s’agit d’un syndrome inflammatoire, qui touche l’appareil digestif, et qui peut
s’attaquer à n’importe quel endroit du tube. Cependant, en général, on remarque que la maladie
touche tout particulièrement une portion de l’appareil digestif allant de la fin du grêle, jusqu’au
rectum.
Clinique
-Épisodes de diarrhée avec des phases de rémission. Il s’agit de défécations normales
entremêlées avec des périodes de diarrhée modérée à sévère.
-Présence de mucus et / ou de sang dans les selles, avec risque d’anémie.
-Douleur abdominale sévère aggravée par la prise alimentaire.
-Malnutrition conséquente et fatigue sévère.
-Perte de poids inexpliquée avec des périodes de diarrhée, symptômes les plus précoces.
-Perte de poids qui peut être le résultat de l'incapacité d'absorber les éléments nutritifs, ou en
raison de l'élimination par la diarrhée.
-Nausées et/ou vomissement,
-Fébricule (38°C) en raison des réactions inflammatoires,
-Inflammation des yeux,
- Eruptions cutanées.
8.6-Hernie de Hiatale
Définition
Une hernie hiatale est constituée par le passage d'une partie de l'estomac vers le thorax à travers
l’orifice diaphragmatique anormalement large. Ce déplacement de l'estomac est dû à la
survenue d'une augmentation de la pression au niveau de l'abdomen.
Clinique
-Souvent asymptomatique et découverte fortuitement.
-Les symptômes faisant suspecter une hernie hiatale sont souvent ceux associés à la présence
d'un reflux gastro-oesophagien :
• le liquide gastrique est refoulé vers l'œsophage. Ce reflux engendre l'apparition de
brûlures œsophagiennes de trajet ascendant, sensations de remontées acides, appelées
pyrosis ;
• douleurs sur la partie haute de l'abdomen ;
• régurgitations alimentaires, parfois acides, surtout après le repas ;
• rots, hoquet, nausées ;
• toux, surtout la nuit ;
• difficultés à avaler (dysphagie

8.9-Hernie de Bochdalek
Elle est proche de la précédente, mais ici l'estomac remonte à travers un orifice anormalement
présent sur le diaphragme.
Figure 21: Hernie de Bochdalek

SECTION VI : MANŒUVRE EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

9. Manœuvre de
I-Généralités
9.1-Manœuvre de Budin
Définition
La manœuvre de Budin: consiste à appuyer sur le fond utérin dans le but d’accentuer la saillie
du dos.
Procédures
La main gauche placée sur le fond de l'utérus appuie sur le siège du fœtus pour accentuer la
flexion générale de son corps ; le dos devient ainsi plus saillant.
- Les doigts de la main droite appuient alternativement des côtés droit et gauche de l'utérus.
D'un côté, ils dépriment facilement sa paroi, de l'autre ils rencontrent un plan résistant : le dos.
Ce plan se continue régulièrement en haut avec le siège. En bas, il est séparé de la tête par une
dépression : le sillon du cou surmonté de la saillie acromiale.
- Du côté opposé au dos, on peut percevoir plus ou moins nettement les membres du fœtus sous
forme de petites masses fuyantes.
- Dans les variétés antérieures, le dos est largement accessible au palper;
-Dans les variétés postérieures, les doigts ne perçoivent souvent que son bord latéral.
9.2-Manœuvres de Léopold
Les Manœuvres de Léopold sont constituées par une série de gestes visant à repérer les
différentes parties du fœtus.
Tableau 10. Les manouvres de Léopold et leur rôle

Manœuvres Repérage à faire
1 Première manœuvre du fond utérin
2 Seconde manœuvre des flancs
3 Troisième manœuvre du détroit supérieur
4 Quatrième manœuvre s’il ya engagement

Figure 22: Manœuvres de Léopold
9.3-Manœuvre de Mauriceau
Définition
Il s’agit d’une procédure d’accouchement de la tête en présentation du siège. La
manœuvre de Mauriceau ne se conçoit que sur une tête dite engagée. La rétention de la tête
dernière dans l’excavation pelvienne est beaucoup plus simple à traiter que si la tête est non
engagée.
Procédure
1-L’enfant est à cheval sur l’avant-bras de l’opérateur qui introduit 2 doigts dans la bouche
jusqu’à la base de la langue.
2-On fléchit le pôle céphalique fœtal en amenant, sans violence, le menton sur l’appendice
xiphoïde.
3-Les doigts de l’autre main places de par et d’autre du cou sur les acromions (l’index et le
majeur à la manière de bretelles), exercent une traction synchrone sur les épaules fœtales. Cette
traction effectuée sur les épaules se doit d’être orientée très en bas, dans l’axe ombilico-
coccygien.
4-Lorsque l’occiput est calé sous la symphyse maternelle, le fœtus est progressivement relevé
vers le ventre de sa mère, et le dégagement laisse apparaître successivement la bouche, le nez,
les yeux et enfin le front du nouveau-né.
Les doigts intra-buccaux n’ont donc pas de rôle dans la traction, mais uniquement dans la
flexion de la tête permettant par là un amoindrissement des diamètres céphaliques et une
solidarisation céphalothoracique.

9.4-Manœuvre de Mauriceau-Smellie-Veit :
Même procédure que la manœuvre de Mauriceau avec en plus un aide qui exerce, au-dessus du
pubis, une pression sur le sommet du crâne fœtal.
9.5-Manœuvre de Bracht
Définition
Procédure d’accouchement de la tête en présentation du siège.
Procédure
Elle consiste, lorsque les omoplates fœtales apparaissent à la vulve, à saisir les cuisses
du fœtus. On relève alors lentement et sans brutalité le tronc vers le haut en exerçant une
traction modérée. Enfin, on rabat le dos de l’enfant sur le ventre de la mère ; le plus souvent la
tête fœtale sort spontanément.
9.6-Manœuvre de Lovset
Définition
Il s’agit d’une série de gestes visant à extraire les membres supérieurs dans les
accouchements en présentation du siège.
Procédure
1-Le fœtus est saisi par le bassin entouré d’un champ, les 2 pouces de l’opérateur sur le sacrum,
les 2ème et 3ème doigts sur l’aile iliaque.
2-On effectue une traction du fœtus vers le bas, et une première rotation de 900 pour amener
une première épaule (dite antérieure) sous la symphyse pubienne, puis elle se dégage aisément.
3-on effectue une seconde rotation de 180° qui amène la seconde épaule (dite postérieure) en
antérieur, et elle se dégage aussi aisément.
Au total, on fait une double conversion (par 2 mouvements de 90° puis 180°). Il n'y a pas
introduction de la main dans les voies génitales.
9.7-Manœuvre de Champetier De Ribes

Définition
Il s’agit d’une série de gestes visant à engager manuellement la tête et l’extraire dans les
accouchements en présentation du siège avec rétention de la tête non engagée.
Causes
Elle est souvent due à une erreur diagnostique (disproportion fœto-pelvienne,
hydrocéphalie).
Pronostic
Cette manœuvre est dangereuse et fortement déconseillée.
9.8-Manœuvre de Tillaux
Définition
La manœuvre de Tillaux ou manœuvre d’adduction contrariée de Tillaux est une
technique d'examen médical, utilisée pour l'évaluation clinique des masses tumorales du sein,
qui doit son nom à Paul Tillaux (1834-1904), chirurgien et anatomiste français.
Procédure

La manœuvre de Tillaux consiste à palper la masse tumorale, tout en demandant à la patiente
d'exécuter un mouvement d'adduction contrariée du bras : la patiente essaie de rapprocher le
bras de son corps contre la pression exercée par le médecin qui l'en écarte. Cette manœuvre a
pour effet de contracter le muscle grand pectoral. Ainsi, le médecin va apprécier la mobilité ou
au contraire la fixité de la tumeur par rapport au plan profond, constitué par le grand pectoral.
Lorsque la tumeur est limitée au sein, elle va rester mobile par rapport au grand pectoral. Une
fixité signe en revanche un envahissement du plan profond par la tumeur.
9.9-Manœuvre de Delbet
Définition
Méthode d’appréciation fonctionnelle des muscles releveurs de l’anus en cas de prolapsus.
Procédure
Les doigts intra vaginaux recherchent la saillie ferme des muscles alors que l’avant-bras de
l’examinateur s’oppose à l’adduction forcée que réalise le rapprochement des genoux par la
patiente.

SECTION VII : INDICES EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

10. Indice de
Reconnu sous l’appellation index en anglais, il est parfois appelé de la même manière en
français Il s’agit d’une cotation qui permet d’évaluer une entité anatomique ou biologique.
10.1-Indice du Liquide amniotique selon Phelan

Définition
L'évaluation de Phelan utilise un indice amniotique, qui est la somme des profondeurs
(diamètres verticaux) de liquide de quatre quadrants. Les quadrants sont des divisions virtuelles
de l'utérus obtenues à partir de deux droites perpendiculaires se croisant au niveau de l'ombilic.
Cotation et interprétation
0 à 5 cm oligoamnios ;
5,1 à 8 cm Marginal
8,1 à 18 cm volume normal
Supérieur à 18,1-25 cm Excès
Supérieur à 25 cm hydramnios.
Tableau 11: Indice du liquide amniotique selon Phelan
Si l'index est inférieur à 8, refaire la mesure trois fois et faites la moyenne de ces trois mesures.
10.2-Indice du liquide amniotique selon Chamberlain

Définition
L'évaluation de Chamberlain utilise un grade, qui est la profondeur (diamètre vertical)
de la plus grande citerne de liquide amniotique.
Cotation et interprétation
Tableau 12: Indice du liquide amniotique selon Chamberlain
GRADE
I inférieur à 1 cm oligoamnios ;
II 1 à 2 cm Marginal
III 3 à 8 cm volume normal
IV supérieur à 8 cm Hydramnios.

10.3-Indice de Magnin
Définition
Evaluation de la qualité du détroit supérieur et par conséquent la possibilité d’engagement, on
parle aussi d’indice d’engagement.
Variables utilisées :
Diamètre promonto-retro-pubien et diamètre transverse médian. Ces diamètres sont obtenus
soit à la radiographie standard, soit au scanner (Pelvi Scan).
Calcul de l’indice
Les valeurs normales de ces diamètres sont présentées ci-dessous
• Diamètre promonto-rétro-pubien (PRP) : > 105 mm
• Diamètre transverse médian (TM) : en moyenne 125 mm
Formule du calcul de l’indice de Magin (IM) est la suivante : IM = PRP + TM
Interprétation de l’Indice de Magnin
• IM normal > =230 mm
• IM favorable > 220 mm
• IM de pronostic incertain entre 210 mm et 220 mm
• IM médiocre entre 200 mm et 210 mm
• IM mauvais si<200 mm
Indications pratiques de l’indice de Magnin

Tableau 13: Attitude pratique selon le score de Magnin
Valeur de l’Indice de Magnin Conduite pratique
IM favorable > 220 mm Bon pronostic d’accouchement par voie

basse
IM de pronostic incertain entre 210 mm Epreuve de travail

et 220 mm
IM médiocre ou mauvais < 210 Discuter une césarienne élective
Ces conduites pratiques sont en rapport avec un fœtus de poids normal, en présentation
céphalique et en absence de cicatrice utérine.
10.4-Indice colposcopique de REID
Définition
Evaluation du risque de sévérité des lésions cervicales observées au cours de la colposcopie.
Variables de cotation de l’indice colposcopique de REID
-La couleur du col à l’application de l’acide acétique (A)
- Les marges lésionnelles (M)
-L’état vasculaire (V)
-La couleur après application de l’Iode (Lugol) (I)

Toutes ces variables peuvent être résumées selon le sigle MAVI
Cotation de l’indice colposcopique de REID
Chacune des 4 variables de l’IC de REID est cotée de 0 à 2. Le maximum est de 8.
Tableau 14: Indice colposcopique de REID

Variables à 0 point 1 point 2 points
explorer
Couleur a Blanchiment de faible intensité Couleur Terne, opaque,

l’application de / indistinct/ intermédiaire blanc d’huître ; gris
l’acide acétique à transparent ou translucide/ au- blanc/gris et
5% delà des limites de la zone de surface brillante
remaniement blanc neigeux
(surface très brillante)
Marge de la lésion Lésions planes aux marges Forme régulière, -Bords enroulés
et configuration indistinctes aux contours desquamants
de surface Lésions anguleuses, lisses et francs -une région
déchiquetées centrale de haut
Lésions satellites au-delà des grade et une région
limites de la zone de périphérique de bas
remaniement grade
Vaisseaux -Vaisseaux de calibre fin et Absence de Ponctuation ou

uniforme vaisseaux mosaïque large
-Ponctuation et/ou mosaïque bien définies,
dispersées
Variables à 0 point 1 point 2 points

explorer
Imprégnation à Couleur brun acajou Imprégnation Imprégnation
l’iode Imprégnation négative d’une partielle à l’iode – négative à l’iode
lésion insignifiante (Régions Aspect tacheté, des lésions
au-delà de la zone de (couleur importantes
remaniement) changeante)
Interprétation de l’indice colposcopique de REID

L’IC de REID (ICR) est une cotation de prédiction colposcopique du diagnostic
histologique de lésion précancéreuse.
Tableau 15: Concordance Indice de REID et lésions histologiques du col

ICR (score total) Histologie
0–2 Probablement une CIN 1
Lésion intermédiaire : Probablement une CIN 1 ou

3–4
CIN 2
5–8 Probablement une CIN 2-3
Exploitation du résultat de l’ICR

Dans tous les cas il faut procéder à une biopsie et attendre le rapport histologique afin d’agir.
SECTION VIII : SCORE EN GYNECOLOGIE EN OBSTETRIQUE

11. Score de
11.1-Score d’APGAR
Definition
Cotation permettant d’évaluer le bien être du nouveau neà la naissance. Il se fait à 60 secondes
après la naissance, puis à 5 minutes.
Variables du score d’APGAR,
il existe cinq variables pour la cotation du score d’Apgar. (C3TS)
1 Rythme cardiaque ( C )
2 Mouvements respiratoires/Cri, ( C )
3 Tonicité musculaire ( T )
4 Couleur de la peau et ( C )
5 Réactivité a la stimulation, (S)

Cotation du score d’Apgar
Chacune des 5 variables est cotée sur 2, et finalement, le maximum de points possible est de 10.
Evaluation du bien être néonatal
Tableau 16: Cotation du score d’APGAR
0 1 2
Rythme cardiaque Nul < 100 bpm ≥ 100 bpm
Réactivité à la plante pas de petit mouvement mouvement net plante

de pied réponse du pied
Cri (Respiration) absente faible cri cri vigoureux
Tonus musculaire Inertie flexion modérée bonne flexion des

extrémités des
extrémités
Couleur de la peau bleue ou téguments roses extrémités

pâle avec extrémités uniformément roses
bleues
Interprétation
Tableau 17: Interprétation du score d’APGAR
Score d’APGAR Interpretation
7-10 Bon etat
4-6 Etat morbide modere
1-3 Etat de mort apparent
Exploitation opérationnelle du score d’APGAR

-En cas de bon état : soins essentiels
-En cas d’état morbide modéré : soins de réanimation de base
-En cas de mort apparent : soins de réanimation intense (Voir la réanimation néonatale)
11.2-Score biophysique de Manning

Définition
Le score biophysique de Manning est une cotation qui permet d’évaluer le bien être fœtal afin
d’anticiper sur son pronostic vital. Le score de Manning vise à évaluer le bien-être fœtal. Il se
réalise au cours d'une échographie et d’une cardiotocographie.
Variables du score biophysique de Manning
il 4 variables au total, dont 4 échographiques et une cardiotocographique.
1-mouvements respiratoires, (R )
2-mouvements fœtaux globaux, (F )

3-tonus et réflexe fœtal, (T )
4-quantité de liquide amniotique. (L)
5-réactivité du rythme cardiaque fœtal, ce dernier critère est cardiotocographique ( C)
Cotation du score biophysique de Manning

On recherchera les 5 critères, chaque critère présent comptant pour 2 points, et 0 s'il est absent.
Le maximum possible est donc de 10.
La durée de l'examen est d'environ 50 minutes (20 min pour le NST, et 30 min pour l'examen
échographique).

La façon la plus courante d'établir le score biophysique a été résume comme ci-dessous
Tableau 18: Cotation du score biophysique de Manning
Paramètres Critères de normalité Présent Absent

= 2 accélérations du RCF
= 15 battements par minute et
NST 2 0
= 15 secondes sur une période de 20
minutes
= 3 mouvements isolés des membres ou du
tronc sur une période de 30 minutes.
Mouvements
(les épisodes de mouvements actifs 2 0
fœtaux globaux
continus sont considérés comme un seul
mouvement)
= 1 épisode d'extension avec retour en
Tonus flexion d'un membre ou du tronc ou
2 0
fœtal d'ouverture et de fermeture d'une main sur
une période de 30 minutes
2 0
fœtal d'ouverture et de fermeture d'une main sur
une période de 30 minutes

Interprétation du score de Manning
Tableau 19: Interprétation du score Biophysique de Manning
Score de manning Interprétation
- 8 à 10 Normal (1 seul critère absent),
- 5-6 Suspect (2 critères absents),
-0à4 Anormal (3 à 5 critères absents).
Exploitation du résultat du score de Manning

-La fréquence des tests dépend de la situation clinique et peut varier d'une évolution
quotidienne à une évolution hebdomadaire.
Tableau 20: Exploitation du Score Biophysique de Manning
Score Interprétation Conduite à tenir
Répéter le test une fois par semaine,

Enfant normal faible risque
2 fois dans les grossesses de
10 d'asphyxie chronique ou
diabétique, les DT,
d'infection
toutes les 48 heures dans les RP
Comme ci-dessus, sauf que

8 Comme ci-dessus l’Oligoamnios est une indication de
l’accouchement
Répéter le test dans les 4 à 6 heures.

Suspicion d'asphyxie
6 L'oligoamnios est une indication
chronique ou d'infection
d'accouchement
Si = à 36SA et clinique favorable :

accouchement.
4 si< à 36 SA et L/S = 2
répéter le test dans les 24 heures.
Si = 4 : accouchement
Prolonger le test sur 120 minutes,

Forte suspicion d'asphyxie
0-2 si le score est toujours = 4 :
accouchement
11.3-Score de Bishop
Définition
Encore appelé score d’inductibilité, il s’agit d’une cotation utilisée pour apprécier les
conditions locales avant un déclenchement du travail d’accouchement.
Variables du score de Bishop
Il tient compte de 5 variables, dont 4 relatives au col qui sont la dilatation, l’effacement. La
consistance, la position et une relative à la présentation.

Cotation du Score de Bishop
Certaines variables sont cotées de 0 à 3 (dilatation, effacement, et station). D’autres variables
sont cotées de 0 à 2 (Position, consistance). Les cotes de ces différentes variables sont
additionnées et donnent un score compris entre 0 et 13.
1) Conditions mécaniques du col utérin : Score de Bishop
Tableau 21: Cotation du score Bishop
Variables Cotation par variable
0 1 2 3
Dilatation 0 1-2 3-4 5 ou plus
Effacement 30% 40-50 60-70 80
Station(Descente) -5,-3 -1,-2 0 +1, +2
Consistance Ferme Moyenne Molle -
Position Postérieure Moyenne Antérieure -
iv-Interprétation du score de Bishop

Plus le score est élevé, plus les conditions de déclenchement sont favorables.
• Un score de < 6 suggère que le travail est improbable.
• Un score de > 8 ou plus indique que la travail évoluera très favorablement
• Un score de 6 à 8 est acceptable
iv-Exploitation du score de Bishop
Score de Bishop > 8 : induction à l’Ocytocine
Score de Bishop < 6 : Induction après maturation du col (misoprostol, cathéter, décollement des
membranes)
Score de 6 à 8 : décider au cas par cas.
11.4-Score d’Insler
Définition
Le score de Insler est le résultat d'un test gynécologique qui permet d’évaluer la qualité de la
glaire cervicale.
Variables prises en compte
Le score de Insler se base sur 4 variables dont 3 de la glaire (abondance, filance cristallisation)
et une variable du col (ouverture).
Cotation du score de Insler
Evaluation de la glaire au moment de l’ovulation (14e jour). Chaque variable est cotée sur 3, et
la cotation maximale est faite selon un score sur 12.
Tableau 22: Cotation du score de Insler
Cotation Total max
1 2 3 12/12
Col: ouverture Ponctuel Permeable Beant 3/3
Abondance Minine En goutte En cascade 3/3
Glaire Filance 1-4 cm 5-8 8 3/3
Cristallisation Linéaire Partielle Complete 3/3

Interprétation
Tableau 23: Interprétation du score de Insler
Score de Insler Interprétation
0-3 Nul
4-7 Insuffisant
8-10 bon
11-12 Excellent
Exploitation
Son exploitation essentielle se retrouve dans l’appréciation du comportement des
spermatozoïdes dans l’utérus. On parle de test post coïtal de Huhner.
11.5-Test post coïtal de Huhner

Définition
Le test de Huhner est un examen au microscope des spermatozoïdes dans la glaire cervicale le
lendemain d'un rapport sexuel. Il permet d'évaluer le comportement et la capacité des
spermatozoïdes à pénétrer dans la glaire cervicale en période pré-ovulatoire en comptant les
spermatozoïdes mobiles et immobiles.
Conditions de réalisation
Il doit être réalisé en présence d'une glaire cervicale optimale, et donc après un test de Insler.
Pour obtenir cette glaire il faut que le test soit effectué :
-en cas de cycle menstruel ovulatoire et régulier : en prenant comme repère la courbe méno-
thermique du cycle précédent, le test est fait le dernier jour de la température basse (pour un
cycle régulier de 28 jours, il doit être réalisé 15 à 16 jours avant la date prévue des prochaines
règles).
-En cas de cyles menstruels irréguliers et ovulatoires : le test est fait le jour = la durée moyenne
du cycle - 14 jours.
-En cas de cycles anovulatoires : le test est fait après l'obtention de glaire cervicale satisfaisante
à la suite de l'administration d'une oestrogénothérapie par (éthinylestradiol 100 µg/jour pendant
3 à 5 jours ; ou 17 béta-oestradiol : 4 à 8 mg/jour pendant 3 à 5 jours) ; parfois il faut augmenter
la posologie et la durée du traitement.
Parfois il faut répéter le test post-coïtal 48 heures plus tard si la qualité de la glaire cervicale
n'est pas optimale et éventuellement administration d'oestrogénothérapie.
Le rapport sexuel doit avoir lieu 8 à 12 heures avant le test
-si possible après 3 jours d'abstinence avant le test
-aucune toilette vaginale après le rapport
-établir une courbe méno-thermique pour le cycle en cours
-il ne faut pas utiliser un lubrifiant au moment de la pose du spéculum
Lecture
-une fois le prélèvement de la glaire cervicale est effectué, il faut que l'examen de cette glaire
sous microscope soit immédiat.
-Observer la glaire cervicale (à l'aide d'un microscope à contraste de phase, à l'objectif 25 - 40,
donc avec un grossissement allant de x 250 à x 400) de plusieurs champs pour établir une
moyenne de nombre de spermatozoïtes mobiles par champ.
Interprétation du test post coïtal (TPC)
Tableau 24: Interprétation du test de Huhner

Test négatif si l'on n'observe pas spermatozoïdes
Test déficient si tous les spermatozoïdes sont immobiles ou mobiles
sur place
Test faiblement positif < 5 spematozoïdes mobiles / champ,
Test positif s'il existe 5 spermatozoïdes mobiles/champ,

Test richement positif : > 10 spermatozoïdes mobiles / champ,
Exploitation des résultats
11.6-Score de Fernandez
Définition
Le score de Fernandez est une cotation proposée par le Pr Herve Fernandez dans le but
d’estimer les chances de succès de traitement médical d’une grossesse extra-utérine.
Variables constitutives
Le score de Fernandez est établi a partir de six variables dont 2 cliniques (aménorrhée,
Douleur) 2 échographiques (hémopéritoine, hématosalpinx) et 2 biologiques (BHCG,
Progestérone).
iii-Cotation du score de Fernandez
Chaque variable est cotée de 1 à 3, ainsi le maximum est de 18
Tableau 25: Cotation du score de Fernandez.
Variables du score de Fernandez : 6 Cotation
1 2 3
C Terme (en jour d’aménorrhée) > 49 [ 49-42[ =< 42
Douleur Nulle Provoquée Spontanée
hCG (mUI/ml) =< 1 ] 1000- 5 000] > 5 000

000
B Progestérone (ng/ml) =< 5 ] 5-10] > 10
Hémopéritoine(en cc) =<10 ] 10-100] > 100

E
Hématosalpinx(en cm) =< 1 ] 1-3] >3
C:Clinique, B: Biologique, E:Echographique

Application du score de Fernandez
Tableau 26: Exploitation du score de Fernandez
Score de Fernandez Option thérapeutique
6-7 Abstention
8-12 Traitement médical
13-18 Traitement chirurgica

SECTION IX : LOIS ET REFLEXES

12. Lois et reflexes
12.1-Loi de pajot
« Quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant est le siège
d'alternatives de mouvement et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le
contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité
du contenant »
Normalement le fœtus effectue une mutation spontanée au 7ème mois en rapport avec la
loi d’adaptation de Pajot (adaptation du contenu au contenant) et à la modification de forme de
l’utérus gravide avec la formation du segment inférieur.
Dans la présentation du siège, l’extrémité pelvienne du mobile fœtal est en contact avec
le détroit supérieur (DS) du bassin maternel alors que l’extrémité céphalique se situe au niveau
du fond utérin.
La présentation du siège est une présentation longitudinale théoriquement eutocique. Au
cours de cette mutation, suite à la pesanteur et à certains facteurs dont, l’hypotonicité utérine
chez la multipare, hypoplasie utérine chez la nullipare, etc.., il en résulte un échec des
mécanismes physiologiques, ce qui peut expliquer la prédominance des présentations du siège.
12.2-Réflexe Ferguson
Le réflexe Ferguson est le nom donné au réflexe neuroendocrinien qui comprend le cycle
autonome de contractions utérines commencé par pression au col de l'utérus ou murs vaginaux.
C'est un exemple de réaction positive dans biologie. Le réflexe Ferguson se produit
12.3-Réflexe de succion
Déclenchement de la libération de l’ocytocine par la post hypophyse au cours des tétées.

SECTION X : GRANDS CONCEPTS EN OBSTETRIQUE

13. Assurance de la disponibilité SONEU
I-Généralités
-SONEU= Soins obstétricaux et néonataux d’Urgence. Il s’agit d’un concept développé par les
nations unies dans le but de minimiser les complications de l’accouchement.
-Le concept SONEU se décline en deux grandes entités opérationnelles que sont les SONUB et
les SONUC
-SONUB : Soins obstétricaux et néonataux d’Urgence de Base, qui doivent être disponibles
dans tous les centres de sante. Ce concept opérationnel comporte 7 fonctions.
-SONUC : Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence Complets, qui doivent être disponibles
dans tous les hôpitaux, y compris les hôpitaux de district. Ce concept opérationnel comporte 9
fonctions.
II-Fonction SONUB
-3 médicaments essentiels pour la mère

• Antibiotiques injectables
• Anticonvulsivant
• Ocytociques
- 3 fonctions essentielles pour la mère
• Aspiration manuelle intra-utérine (AMIU)
• Révision utérine
• Accouchement par voie basse assistée
-1Fonction essentielle pour le nouveau-né : réanimation du nouveau ne
III-Fonctions SONUC
Les SONUC comportent en plus des fonctions essentielles déjà citées, 2 fonctions majeures que
sont
• Transfusion sanguin
• Chirurgie
Conclusion : tout centre qui se veut engage pour la lutte contre `la mortalité et la morbidité
maternelle et néonatal doit avoir les 7 fonctions SONUB et les 9 fonctions SONUC
disponibles, fonctionnels et accessibles.

14. Conduite de la CPN
I-Généralités
1-Définition
-Les soins prénatals sont des conduites destinés à la femme enceinte afin de prévenir les
complications de la grossesse et de diminuer la mortalité maternelle et périnatale.
II-Fonctions der la CPN

1. Promotion de la santé : hygiène alimentaire, vestimentaire
2. Prévention : Dépistages, vaccin, Médicaments
3. Traitement des maladies
4. Plan de l’accouchement
Etablissement ou lieu de l'accouchement
Prestataire compétent pour assister la femme
Mode de transport fiable et accessible
Faire des économies
Choisir la personne qui prendra les décisions
Soutien familial et communautaire
Donneur de sang
Signes de danger/signes de travail avancé
III-Calendrier de CPN
En absence de tout risque avéré, il faut un minimum de 4 CPN qui seront révisées en fonction
des besoins
-12-16ème semaines
-24-28ème semaines
-32-34ème sem.
-36ème semaines
IV-Conduite de la CPN
1-Principes :
Disponibilité de Prestataire : qualifie et disponible
Garantie des droits de la femme: respect, confidentialité, individualisation
Participation: du partenaire, de la famille et de la communauté
Documentation: Système d’information (Dossiers, Archivage)

2-Préparation de la salle
1. Salle aérée
2. Table gynécologique
3. Lampe baladeuse
4. Toise (taille)
5. Balance (Poids)
6. Poubelle
3-Procédure de CPN
1. Interrogatoire
2. Examen physique
3. Synthèse clinique
4. Bilan complémentaire
5. Traitement préventif +vaccination
6. Traitement curatif
7. Counseling (Promotion de la sante)
4-Estimation du poids fœtal
Méthodes Formule
Joh n s on HU x (155-12) +/- 250 g, si non engagement

HU x (155-11) +/- 250 g, si engagement
Mc Donald (HU x CA) +/- 275g
2
Kongnyuy&Mbu
3 x (HU ) +/- 275g
V-Axes de prescription en fin de CPN

1-Fonction promotionnelle
2-Fonction préventive
3-Fonction curative
4-Préparation à l’accouchement
5-Prochain rendez-vous
6-Surveillance
Elle est fonction des indications
En cas d’HPP (Tonicité utérine)
En cas d’IVG
En cas de stimulation (Mère :CU) Fœtus BDC

VI-CPN de bonne qualité
A la fin de chaque consultation prénatale, ou de toute femme enceinte, l’évaluation de la qualité
des CPN se base sur 3 principaux critères
1. Date du début
2. Nombre et calendrier des CPN
3. Contenu des CPN : les trois piliers
Conclusion
La CPN est le cadre idéal pour réduire les complications maternelles et néonatales Et les
éventuels facteurs de risques. La consultation prénatale recentrée fournit des soins
individualisés et axés sur la femme. Améliorer la qualité des visites à leur nombre.
Promouvoir la santé

15. Soins après avortement (SAA)
I-Généralités
Définition :SAA=concept définit pour développer des liens étroits entre le traitement des
complications de l’avortement et les services de PF
Classification et -Soins après avortement de base (SAAB, 5 fonctions) et soins après
avortement complets (SAAC, 2fonctions supplémentaires)
II-Composantes des SAAB
1-Traitement d’urgence : évacuation utérine
-Évaluation initiale pour les conditions d’urgence
-Parler à la cliente : diagnostic, PEC, technique
-Évaluation médicale
-Stabilisation (Voie veineuse, antibiotiques,…) avant l’AMIU
-Évacuation utérine par AMIU
-Référence ou transfert pour PEC spécifique
(par exemple, chirurgie majeure)
2-Planification familiale : Il est important de démarrer immédiatement la PF après
avortement : Risque accru de grossesses répétées car :
-L’ovulation peut se faire dès le 11ème jour après l’avortement
-75% des femmes auront ovulé dans les 6 semaines après l’avortement
Méthode Quand faut-il Remarques

commencer
Hormonale / Immédiatement Peut être démarrée même en cas

Condom d’infection ou d’anémie
DIU (<12 SA) Immédiatement En cas d’infection, reporter tant qu’elle

ou par la suite n’est pas guérie.
Si Hémoglobine < 7 g/dl, attendre
jusqu’à ce qu’elle s’améliore.
Donner une méthode intérimaire
DIU (>12SA) Immédiatement Analogue au post-partum

après
Ligature Immédiatement Procédure avec bonnes conditions

des trompes ou retardée d’hygiène
Si l’infection ou l’hémoglobine est
inférieure à 7 g/dl, reporter

3-Liens avec les autres services de SR
Traitement des infections sexuellement transmissibles
Dépistage du cancer du col pour les femmes âgées de 30 à 35 ans
Services d’infertilité
Conseils avant la grossesse (nutrition, vaccinations, prise en charge de l’état médical
existant)
Sérovaccination antitétanique
4-Counseling
Pas de réprimande
Respect des droits de la cliente
Accueil dans le respect a toutes les étapes de l’AMIU
5-Implication de la communauté (Partenariat)

Information sur SAA
Implication leaders communautaires
Partenariat entre communauté et prestataires
II-Composantes des SAAC
1-Les 5 fonctions SAAB
2-TFS
3-Chirurgie des complications (perforation, fistule).
Conclusion : SAA doit être bénéficiés par toutes les femmes qui avortent

16. GATPA
I-Généralités
1-Gestion active de la 3e période de l’accouchement

2-Rappels : stratégies de prévention des hémorragies de la délivrance
Délivrance dirigée classique
Délivrance dirigée active
Délivrance artificielle
Utilisation du misoprostol
3-tâches avant la GATPA
Se préparer
Préparer le matériel
Préparer l’accouchée
MATERIEL NECESSAIRE
II-Etapes de la GATPA
1. Vérifier l’absence d’un deuxième fœtus
2. Injecter 10 UI d’ocytocine en IM
3. Enrouler le cordon autour de la pince
4. Attendre une contraction
5. Exercer une traction continue sur le cordon tout en refoulant l’utérus vers le
haut
6. Masser l’utérus après la sortie du placenta
7. Examiner le placenta
8. Examiner la filière génitale
III-Incidents possible
Échec de la délivrance
Rupture du cordon
Inversion utérine (si l’on ne refoule pas l’utérus)
Conclusion : La prise en charge active du troisième stade de l’accouchement meilleure
pratique pour prévenir l’hémorragie du post partum

17. Follow up en hospitalisation
I-Généralités
-Définition : Situation de surveillance d’une patiente admise dans le service
-Intérêt : Le follow up permet de s’assurer de l’évolution d’une patiente hospitalisée, ainsi que
de la tolérance aux effets secondaires des médicaments.
II-Classification
1-En obstétrique :
-Gestante
-Post partum par VB
-Post partum après CS
2-En gynécologie
-Non opérée
-Opérée
III-Contenu du Follow up
1-Rappel sur l’identification
2-ATCD principaux
3-Jour d’admission
4-Raison d’admission/hospitalisation
5-Traitement en cours
6-Evolution maternelle et périnatale
+Signes fonctionnels d’admissions / Nouveaux
+Signes physiques d’admission/ Nouveaux
+Effets secondaires des médicaments
7-Bilans éventuels faits
8-Diagnostic du jour (précis avec évolution maternelle et périnatale)
9-CAT selon le diagnostic du jour
10- Plan de surveillance
Conclusion : le follow up est une composante essentielle de prise en charge et doit être
quotidienne et recentrée au cas par cas.

SECTION XI : URGENCES OBSTETRICALES HEMORRAGIQUES

18. Hémorragies du premier trimestre de la grossesse
I-Généralités
1. Définition
Pertes sanguines provenant de la cavité utérine survenant chez une femme enceinte dans les 15
premières semaines d’aménorrhée.
Par cette définition, nous excluons le saignement vaginal d’origine cervicale ou vaginale (non-
endo-utérine).
2-Intérêt
-Thérapeutique : urgence (la réanimation est au centre de la prise en charge)
-Sante Publique : L’OMS a codifié sa prise en charge à travers les SONUC et les SAA
II-Etiologies
i. -Avortements
ii. -Grossesses ectopiques
iii. -Grossesse molaire
iv. -Hématome décidual
v. -Saignements d’implantation
II-Diagnostic
1-Diagnostic positif
1.1-Signes fonctionnels
-Circonstance de diagnostique
i-Une femme qui se sait enceinte et qui vient consulter pour Saignement
ii- Une femme transportée dans un état de choc hémorragique.
-Saignement, douleurs,
1.2-Signes physiques (Evaluation initiale)
-Rechercher les signes de gravité, en particulier les signes du choc
++Etat général : Coloration cutanée-muqueuse, Etat de conscience, Hypersudation ou
non, Chaleur ou froideur des extrémités
++Paramètres : Pression artérielle, Pouls, Fréquence respiratoire, Température
-Autres signes : Sang sur la vulve, speculum montre l’origine endo utérine
1.3-Signes paracliniques : inutile
2-Diagnostic Différentiel
2.1-D’origine endo utérine non gravidique
Hyperplasie de l’endomètre
Fibrome utérin
Cancer de l’endomètre
2.2-D’origine cervicovaginale, Polype, Cervicite, Ectropion, Cancer du col
3-Diagnostic de gravité
1) Etat général : Conscience : altération, Conjonctives pales, dyspnée, Peau,
Hypersudation, Froideur des extrémités
2) Paramètres : TA, < 8/5, Pouls > 120/min, FR> 30 /min, Température variable
4-Diagnostic étiologique
Il peut s’agir de la Grossesse molaire, Grossesse ectopique, hématome décidual, avortement sur
toutes ses formes

Tableau 27: Diagnostic étiologique des hémorragies du 1e trimestre 1
1 2 3 4 5 6
SIGNES Menace Avortement Avortement Avortement Grosses Grossesse
d’avortement inévitable incomplet complet se ectopique
molaire
SF Saignement + +++ +++ +/- +++ +
Douleur + + ++ - + + latéral
Nausées/Vomiss - - - - +++ +/-
ements
Autres scapulalgie
SP Taille utérus /AG Concordante, Concordant Petit Petit Gros Normal
Mou,
Col -Fermé Ouvert Ouvert Ferme -Ouvert Ferme
Poduits col o 0 Oui 0 -vésicules Sang sepia
Masse latéro -Non 0 0 0 -KOB M lat ut
utérine
Bilan Echo GIU normale RAS Restes Vide KOB Masse,
abortum Hémopéritoine
BHCG + + + +/- ++++ +

V – CAT
V-1-Mesures générales : réanimation
- Appels à l’aide
-Mesures respiratoires : décubitus latéral, libérer les voies aériennes, oxygéner (6-8
litres/min), Intuber au besoin
-Mesures hémodynamiques :
- 2 grosses voies veineuses
-Remplir au SS, Ringer, Gelopasma, sang ( 2 litres en 1 h (SS 9/1000,
Ringer, Sang),
-1litre les 1ere 20 minutes, puis 1litre en 1 h.
-SUAD,
-Mesures physique : décubitus gauche
V-2-Traitement étiologique
Tableau 28: CAT devant les hémorragies du 1er trimestre
1 2 3 4 5 6
Etiologie Menace d’avortement Avortement Avortement incomplet Avortement Grossesse Grossesse ectopique
inévitable complet molaire
- < 16 semaines Repos -Ergométrine, 0.2 -Saignement modéré : Surveiller -Aspiration GEU rompue :
mg IM, répéter Curage digital -Synto10 UI -Réanimation
après 15 min Curage majeur : dans 500 cc (60 -Laparotomie,
Ou Misoprostol Aspiration gttes/min) salpingectomie /
400 mcg peros En attendant : salpingotomie
-Préparer Ergometrine / Cytotec -TFS
aspiration comme pour ISG -GEUNR :
inévitable (Traitement médical,
Laparoscopie)
>=16 semaines -repos -Attendre -Ocytocine, 20UI dans Surveiller Aspirer

-antispasmodiques expulsion 500 cc
-Ocytocine 20 UI -Cytotec 200 ug/ 4h
dans 500 cc (max 8 cp)
Soins SAA* SAA* Surveiller

supplémentaires pendant 2 ans
* -Curatif, PF, Dépistage, Counseling, Liens avec communauté

Conclusion : Situation fréquente, Situation grave, Traitement étiologique à prendre en compte
19. Avortement septique
I-Généralités
-Définition
Situation marquée par une surinfection endo-utérine après un avortement spontanée ou
provoque, complet ou incomplet.
-intérêt
-urgence
-pronostic maternel en jeu
II-Diagnostic
1-Anamnèse :
-manipulation endo utérine,
-expulsion de produit ou saignement,
-fièvre,
-écoulement vaginal.
2-Examen clinique :
-Etat général variable selon la gravite,
-Fièvre confirmée,
-Ecoulement sanguinolent avec du pus à travers le col,
-sensibilité de l’utérus,
-signe de chandelier positif,
-utérus mou,
-col ouvert ou fermé.
III-CAT
-Avortement septique compliqué de choc : réanimation
-Avortement septique sans choc mais saignement actif :
antibiotiques et
évacuation utérine immédiate
-Avortement septique sans hémorragie active :
Triple association d’antibiotiques pendant 10 jours au total
o Amoxicilline 1 g IVDL toutes les 6 heures.
o Gentamycine 160 mg toutes les 24 heures
o Métronidazole 500 mg toutes les 8 heures,
Evacuation utérine au besoin, après 48 heures d’apyrexie.
Soins après avortement
IV-Pronostic
-Synéchie utérine
-Grossesse extra-utérine
-Pelviagies chroniques
Conclusion
-Avortement septique, urgence gynécologique, prise en charge bien codifiée
20. Traitement médical de la grossesse extra-utérine
I-Généralités
1-Définition :
-Grossesse extra-utérine : Il s’agit d’une condition marquée par l’implantation de l’œuf en

dehors de l’utérus.
-Grossesse ectopique : condition d’implantation du produit de conception en dehors de son

site normal qui est les 2/3 supérieurs de l’utérus (i.e. : isthme, col, corne etc.)
2-Intérêt
-Thérapeutique : plusieurs options
-Pronostic : récidive
II-Classification pronostique de la GEU

1-Cotation du score de fernandez
Utilisation pour la décision du traitement médical des GEU non rompues
-Tableau Score de cotation du score de fernandez
Cotation
Criteres : 6 1 2 3
C Terme (en jour > 49 ] 49-42] =< 42

d’aménorrhée)
Douleur Nulle Provoquée Spontanée
hCG (mUI/ml) =< 1 000 ] 1000- 5 > 5 000

000]
B Progestérone (ng/ml) =< 5 ] 5-10] > 10
Hémopéritoine(en cc) =<10 ] 10-100] > 100

R
Hématosalpinx(en cm) =< 1 ] 1-3] >3
C:Clinique, B: Biologique, R:Radilogique

2-Attitude thérapeutique selon le score de Fernandez :
6-7 : Abstention,
8-12 : Traitement médical et
13-18 : Traitement chirurgical

III-Préparation pour traitement médical de GEU
-Préparer la famille sur les risque d’échec et donc de conversion
-Préparer le KIT chirurgical
-Consultation anesthésique
-GS/RH, NFS, TP, TCK,
-Bilan hépatique
-Prévoir 2 unités de sang
IV-Administration et protocoles
1-Posologie :
-Dose unique :
Sa posologie est de 1-1,5 mg/kg ou 50 mg/m2 par dose, voie locale ou systémique, en dose
unique éventuellement associé à la Mifepristone.
Les modalités d’administration existent, mais nous optons pour la dose unique,
2-Bilan préthéérapeutique
L’utilisation du méthotrexate requiert des examens préthérapeutiques utilisés dans la
surveillance de son efficacité et à la recherche de l’apparition d’effets toxiques :
-Dosage quantitatif des bhCG plasmatiques
-Progestéronémie de base,
-NFS à la recherche d’une anémie,
-un dosage des transaminases (ASAT, ALAT),
-éventuellement une évaluation de la fonction rénale (urémie et créatininémie)
-et tests de coagulation (TP-TCA).
-Doses multiples :peu utilisées
- 0,4 mg/kg/j pendant 5 jours,
- 1 mg/kg/j, un jour sur deux pendant 8 jours.
- La décision d'une 2ème injection de MTX est prise en fonction de la variation
du taux d'hCG entre J0 et J7. D'autres protocoles prennent en compte la
variation du taux entre J4 et J7
3-Surveillance
3.1-La surveillance est clinique
-douleurs abdo minopelviennes les 3 premiers jours souvent dues à
-Lyse de la GEU ou son expulsion.
-Possibilité d’une fissuration tubaire.
-En cas de doute l’échographie, qui n’est pas systématique en cas d’évolution simple, a toute sa
place. Le recours à la chirurgie doit être possible.

ii-Paraclinique
-BHCG au
J1, J4, J7, puis (il doit avoir une baisse de 15% entre J4 et J7).
une fois /semaine jusqu'à négativation
un dosage des bhCG plasmatiques à J4, rapporté aux abaques. Un dosage plus précoce
n’est plus pratiqué actuellement car une augmentation avant la décroissance a conduit à
une intervention dans de nombreux cas.
-NFS J0, J7
-Echographie, J0, J7
5-Précautions particulières
-Bilan hépatique préalable
-Association de l’acide folinique au traitement
6-Effets secondaires du Méthotrexate:
- En cas d’injections répétées de MTX, les effets secondaires seront plus fréquents
-Digestifs dans les 3/4: nausées, vomissements, diarrhées, brûlures gastriques dans un quart des
cas,
-Cutanéo-muqueuse dans 1/3 : oculaires comme une conjonctivite.
-Effets hématologiques : aplasie médullaire avec leucopénie et anémie
7-Indications de nouvelles injections
-Si la décroissance est inférieure à 15 % une nouvelle injection d’1 mg/kg est faite à J7,
associée à de l’acide folinique à la dose théorique de 0,1 mg/kg toutes les 48 h.
-Acide folinique (LederfolineR 5 mg) (1cp tous les 2 -4 jours ;
-Acide folique 5 mg : (Acfol 5, 1 cp x 3/J) x 1 mois
-Un nouveau dosage des bhCG est réalisé à J14, si de nouveau la décroissance est inférieure à
15 %.
8-Indication de chirurgie secondaire apres traitement medicale de GEU

-État hémodynamique altéré,
-épanchement péritonéal sympto matique,
-douleurs abdominales pelviennes croissantes et rebelles.
-Apparition d’un effet indésirable du traitement médical alors qu’une nouvelle injection serait
nécessaire
Conclusion : Grossesse extra-utérine, traitable par les médicaments, ou par chirurgie, mais la
décision doit être au cas par cas.

21. Hémorragies du troisième trimestre
I-Généralités
Définition :
-Perte de sang d’origine génitale qui survient chez une femme enceinte à partir de la 28 en
semaines d’aménorrhée gravidique ou pendant le travail.
-Fréquence : 2-5% d’accouchement
-Intérêt : Pose un problème de diagnostic étiologique car, il s’agit d’un signe qui cache
plusieurs entités nosologiques.
. III-Etiologies
1-Liées a la grossesse
Il s’agit des Hémorragies d’origine endo utérine
-Placenta prævia(fréquence de 1,1% a Yaounde)(9)
-Placenta abruption (fréquence de 0,4% a Yaounde)(10)
-Rupture utérine (fréquence de 2,8/1000 a Yaoundé)(11)
-Hémorragie de Benkiser
-Bouchon muqueux hémorragique
2-Hémorragies intercurrentes
-Placenta prævia(fréquence de 1,1% a Yaounde)(9)

-Cervicite et vaginite (trichomonas, candida albicans)
-Ectropion
-Polype
-varice de la vulve et du vagin
-Néoplasie cervicale ou polype du col.
-Lésion traumatique du col et du vagin
II-Démarche diagnostique
-Evaluation rapide permettant de confirmer l’hémorragie, d’avoir une orientation étiologique et
son impact sur l’état général.
Anamnèse : histoire rapide et détaillée insistant sur :
- Quantité de saignement
- Saignement spontané ou induit

- Histoire de spotting précoce dans la grossesse (1er & 2 trimestre).
- Association ou non avec activité utérine (contraction).
Examen clinique
Examen général : signes généraux et constantes vitale
1-TA-Pouls-FR
2-Peau-extrémités-Yeux
3-décompte des serviettes sanitaires si possible.
Examen topographique, obstétrical et gynécologique
1. le spéculum peut être fait délicatement pour éliminer les causes locales du saignement
2. ne pas faire de toucher vaginal sauf placenta preavia éliminé
Tests spéciaux
- Echographie obstétricale : Localisation placentaire (peu faible)
- Maturité fœtale
- Présentation
- Anomalie squelettique
II-Diagnostic étiologique
Le diagnostic étiologique est d’abord clinique, il s’agit d’une synthèse rapide des informations
recueillies au cours de l’évaluation clinique rapide.

Tableau 29: Etiologies des hémorragies du 3e trimestre
Placenta Praevia Placenta Rupture utérine Hémorragie de
Abruptio Benkiser
Cdd -Fortuite à l’échographie -Complication Femme en RPM
-Complication : saignement travail
SF -Saignement : sans douleur, -Saignement Douleurs -Ecoulement LA
répétitif, importance variable, - sang sombre brusque
sans facteur déclenchant -Douleurs
abdominales
SG -Fonction du degré de perte -Altération EG Altération -Bon EG
sanguine -Choc (sueur brusque des
-Altération de la conscience froide, pâleur,) signes vitaux
-Choc
SP -Abdomen souple -Abdomen -Abdomen -
-Maneouvres de Léopold: tendu, irrégulier
malposition -Difficultés -Pôles fœtaux
-Défaut de descente d’apprécier le sous la peau
-BDCF + pole fœtal
-BDCF absent
Vulve Stries de sang sur la vulve Stries de sang Strie de sang -LA, sang
rouge sombre
Speculum Origine endocervical du sang Origine Col ouvert Vaisseaux
rouge endocavitaire traversent les
membranes
TV Non Col long, ferme -Dilatation, -Dil, -Effacement
post -présentation -Consistance
engagée
Bilan Insertion sur segment inf Décollement Fœtus sous -Echo : Placenta
Echo Type I, IIA, IIB, III, IV BDCF absent l’abdomen normal,
BDCF+ -LA normal
-Test de Kleinhauer
CAT -Mesures de réanimation -Mesures de -Mesures de
-Mesures obstétricales non réanimation réanimation
chirurgicales -CS si BDCF+ -Laparotomie
-Mesures chirurgicales - si MFIU, (HRT, ou
-Accoucher par voie basse ; Prévoir : subtotal,
-TFS Plasma frais hystéroraphie)
IV-CAT Thérapeutique
1--Placer la patiente au repos absolu et calmer son anxiété.
2-Appel a l’aide
3-Demander le sang en réserve (1000cc), Hématocrite et HB
4-surveillance des signes vitaux
5-Contre-indication a la relaxants utérine
6-si saignement excessif, alors examen du double set
Conclusion
Devant toute hémorragie tardive de la grossesse, évaluation rapide et prise en charge immédiate
avant de procéder à l’investigation approfondie.

22. Placenta prævia (PP)
I-Généralités
Définition :
-Insertion totale ou partielle du placenta sur le segment inférieur de l’utérus à partir de la 28eme
semaine d’aménorrhée, avec manifestations hémorragiques. La fréquence du Placenta prævia,
1,1% a Yaounde)(9).
Intérêt :
-Cette définition est adoptée dans le contexte de pays développés des la 22eme d’aménorrhée
gravidique.
-C’est la cause la plus fréquente d’hémorragie dans le dernier trimestre de la grossesse.
-Dans ses formes graves, le placenta prævia entraîne des complications chez la mère et le fœtus
pouvant aboutir au décès. C’est donc une urgence obstétricale.
II- Diagnostic
1-Signes Pendant la grossesse :
-Hémorragie de survenue inopinée, indolore, sang rouge vif, provenant de la cavité
utérine, ayant tendance à se répéter,
-Parfois déclenchée par les rapports sexuels ou le toucher vaginal
1.2- Signes physiques
-pâleur des conjonctives et des muqueuses
-signes de choc (parfois)
-présentation haute,
-souvent excentrée et anormale
-BDCF présents
-Contre-indication au TV. (Exception sur table opératoire en prélude a l’accouchement,
sensation de matelas entre la présentation et le segment inférieur)
1.3-Examens complémentaires
-Groupe sanguin/rhésus
-NFS
-Echographie dans les formes modérées: le placenta est bas inséré (distance entre bord
inférieur du placenta et orifice cervical interne < 10 cm)
2-Signes Pendant l’accouchement
-Hémorragie de survenue inopinée et indolore faite
-Sang rouge vif, provenant de la cavité utérine, ayant tendance à se répéter,
-parfois déclenchée par le toucher vaginal
2.2-Signes physiques
-pâleur des conjonctives et des muqueuses
-Signes de choc (parfois)
-Présentation haute, souvent excentrée et anormale
-Utérus souple en dehors des contractions du travail
-BDCF présents
-TV contre-indiqué, mais lorsqu’il est réalisé sur table opératoire en prélude a
l’accouchement, sensation de matelas entre la présentation et le segment inférieur
-À l’examen du placenta, le petit côté des membranes <10 cm

2.3-Examens complémentaires
-Groupe sanguin/rhésus et
-NFS
- échographique si disponible en salle de travail. (La réalisation de l’échographie ne doit
pas retarder la prise en charge).
III- CAT Thérapeutique

III-1-Mesures générales
-prendre une voie veineuse avec un cathéter 16 ou 18 G
-démarrer un ringer lactate ou un sérum salé isotonique et adapter le débit à l’état
hémodynamique
-Mettre en place une sonde vésicale à demeure (débit urinaire),
-Noter et contrôler les signes vitaux (pouls, TA, fréquence respiratoire, température, état
de la conscience) toutes les 15 mn.
-Éviter le TV
III-2- Mesures obstétricales
III-2-1-Pendant la grossesse Hémorragie abondante,
- si hémorragie continue, pratiquer césarienne sans tenir compte de l’âge gestationnel
- si arrêt de l’hémorragie, surveiller l’évolution de la grossesse ;
- en cas de reprise, pratiquer la césarienne
III-2-2-Pendant la grossesse Hémorragie minime
- Hospitaliser la patiente et surveiller l’évolution de la grossesse jusqu’à la survenue de
l’accouchement
- Corriger l’anémie si nécessaire
- S’assurer de la disponibilité du sang au cas où une transfusion serait nécessaire
III-2-3-Pendant le travail Hémorragie abondante
- si poche des eaux rompue ou membranes non accessibles : pratiquer la césarienne
- si poche des eaux accessibles : rompre les membranes
- si après rupture des membranes, arrêt de l’hémorragie, alors surveiller le travail à
l’aide du partographe
- si hémorragie persistante, pratiquer la césarienne
III-2-4-Pendant le travail Hémorragie minime
- si placenta recouvrant : pratiquer la césarienne
- si placenta non recouvrant : rompre la poche des eaux
III-3-. Autres mesures

-Transfuser si taux d’hémoglobine inférieur à 7 g/dl et / ou signes d’intolérance
(tachycardie, polypnée, chute tensionnelle et troubles de la conscience)
-Envisager une antibiothérapie
-A la sortie, prescrire le traitement martial (sulfate ou fumarate ferreux à raison
de 120 mg/j pendant au moins un mois)
III-4-Soins périnataux
-Accouchement en présence de pédiatre
-Soins essentiels de routine et spécialisés
Référer le nouveau-né en néonatologie/pédiatrie.
Conclusion : Placenta Prævia : urgence obstétricale et périnatale, PEC pluridisciplinaire

23. Classifications du placenta praevia
I-Généralités
Définition : Il existe un placenta prævia lorsqu'une partie du placenta s'insère sur le

segment inférieur de l'utérus.
Fréquence : Dans environ une grossesse sur 200.
II-Classifications anatomiques :
1.-Classification selon le rapport du placenta à l'orifice interne du col utérin
i. Placenta prævia à implantation latérale (ou pariétal) : le placenta est inséré sur
le segment inférieur sans atteindre l'orifice interne du col utérin, donc il reste à
distance de cette orifice.
ii. Placenta prævia à implantation marginale : le placenta est inséré sur le
segment inférieur et son bord approche sans recouvrir l'orifice interne du col
utérin.
iii. Placenta prævia partiel ou incomplet (placenta partiellement recouvrant ou
placenta recouvrant partiel) : le placenta recouvre partiellement l'orifice interne
du col utérin et à dilatation complète il ne recouvre qu'une partie de l'aire de la
dilatation cervicale.
iv. Placenta prævia total (placenta totalement recouvrant ou placenta recouvrant
total ou à implantation centrale) : le placenta recouvre complètement l'orifice
interne du col utérin et à dilatation complète du col utérin.l recouvre la totalité
de l'aire de la dilatation cervicale.
2-Classification en fonction de la position du placenta par rapport au fond de l'utérus :
(classification de Denhez) :
i. Les placentas de groupe I (placentas fundiques) : dont la limite supérieure
atteint ou dépasse le fond de l'utérus, donc à distance du col utérin et non
prævia.
ii. Les placentas de groupe II : dont la limite supérieure est située entre la moitié
et le fond de l'utérus, sans conséquence habituellement.
iii. Les placentas du groupe III (placentas prævias) : qui sont entièrement situés
dans la moitié inférieure de l'utérus, ce groupe correspondent au placentas
praevias, justifiant une surveillance accrue.
III-Classification échographique d'après (BESSIS R, BRIGNON C, SCHNEIDER L.

1976)
1-Les placentas bas insérés échographiquement, antérieurs
i. de type I : la limite inférieur du placenta atteint le tiers supérieur de la vessie ;
ii. de type II : la limite inférieure atteint les deux tiers supérieurs de la vessie ;
iii. de type III : la limite inférieure atteint le col utérin ;
iv. de type IV : la limite inférieure dépasse le col utérin (extension sur la face
postérieure de l'utérus).

2-Les placentas bas insérés échographiquement, postérieurs :
i. de type I : la limite inférieure de placenta se situe à moins de 4 cm en arrière du
col de l'utérus ;
ii. de type II : la limite inférieure du placenta atteint le col utérin;
iii. de type III : la limite inférieure du placenta atteint le tiers inférieur de la vessie ;
iv. de type IV : la limite inférieure du placenta recouvre totalement le dôme vésical.
IV-Implications de la classification du placenta prævia
Placentas Correspondance anatomique CAT

Type I P prævias latéraux. Voie basse possible
Type II P prævias marginaux. -Antérieure : VB possible

-Postérieure : cesarienne
Type III P prævias marginaux. Césarienne exclusive
Type IV P prævias recouvrant Césarienne exclusive
Conclusion : bien connaitre la classification du PP pour decider du mode

d’accouchement

24. Hématome retro-placentaire (HRP)
I-Généralités
2.1 Définitions
HRP : Décollement prématuré du placenta normalement inséré survenant avant la sortie
du fœtus. La fréquence de l’hématome retro placentaire 0,4% a Yaounde)(10)
Placenta abrupto : Présence d’une collection sanguine en arrière du placenta en dehors
de l’accouchement.
2.2-Intérêt
- Il est possible d’avoir un hématome retro placentaire sur un placenta prævia
-HRP est possible sur une grossesse avant âge de viabilité
-Placenta abruptio est prononce seulement a l’âge de viabilité
- Pronostic : décès fœtal et complications maternelles (état de choc, troubles de la
coagulation, et insuffisance rénale).
II-Démarche de diagnostic de l’HRP

-saignement peu abondant de sang noirâtre associé à
-Douleur inaugurale violente en coup de poignard
-Pâleur des conjonctives et des muqueuses
-signes de choc
-Contracture utérine permanente ou utérus de bois
-HU varie d’un examen à un autre (possible augmentation d’un examen à l’autre)
-BDCF altérés, souvent absents
-Présence d’une cupule rétro-placentaire (vérifiable après la délivrance).
-Examen complémentaire :
-échographie si état hémodynamique stable (diagnostic et vitalité fœtal). L’échographie
ne doit pas retarder la prise en charge.
-Test de coagulation au lit de la malade
III-Classification pronostique
Classification pronostique de SHER en 3 grades
-HRP Grade 1: métrorragie isolée
-HRP Grade 2: Signes cliniques présents, enfant vivant
-HRP Grade 3: MFIU, a) pas coagulopathie ou b) coagulopathie

IV-CAT thérapeutique
1- Mesures générales :
i. -prendre une voie veineuse avec un cathéter 16 ou 18 G
ii. -démarrer un ringer lactate ou un sérum salé isotonique et adapter le débit à
l’état hémodynamique
iii. -Mettre en place une sonde vésicale à demeure (débit urinaire),
iv. -Noter et contrôler les signes vitaux (pouls, TA, fréquence respiratoire,
température, état de la conscience) toutes les 15 mn.
v. Éviter le TV
2-Soins infirmiers
-1 ou 2 grosses voies veineuses
-NFA, plaquettes,
-Fibrinogénémie
-TCK, TP
-PDF,
-Sonde urinaire (Diurèse horaire))
-Surveillance: feuille de surveillance, pouls, TA, toutes les 15 minutes, diurèse horaire,
Volume des hémorragies (Peser), NFS + Hémostase toutes les heures.
3-Traitement médical
Lutter contre l’hypo volémie :
- sang frais ou conservé
- macromolécule en attendant volume inferieur à 1 litre
Lutter contre les troubles de coagulation
- Fibrinogène 2 ampoules de 1,5 g (soit 3g, répéter au besoin), (4 g élèvent de 100 mg
la afibrinogénémie).
- Plasma frais congelés : 10-15 ml/kg
- Concentre plaquettaire :
o Posologie: 0,5 x 1011/ kg de poids chez un adulte,
o passer les premiers ml très lentement (1 à 2 ml/mn)
o puis 10 ml/mn (durée moyenne de transfusion 30 mn).
4- prise en charge obstétricale
-Si fœtus vivant, césarienne sauf si travail avance,
-Si fœtus mort, et instabilité hémodynamique : Césarienne
-Si fœtus mort, avec stabilité hémodynamique : RAM, accouchement dirige, si au bout
de 2 heures sans évolution, alors césarienne
Conclusion : l’HRP est une urgence obstétricale

25. Rupture utérine
I-Généralités
- Définition
Solution de continuité siégeant au niveau du corps de l’utérus survenant généralement
au cours du travail et de l’accouchement. La fréquence des ruptures utérines 2,8/1000 a
Yaoundé)(11)
- Intérêt
met en danger d’emblée la vie de la mère et du fœtus.
résulte généralement d’une surveillance inadéquate du travail d’accouchement, de
l’utilisation inappropriée des ocytociques ou de la pratique inappropriée de certaines
manœuvres obstétricales.
II- Diagnostic
1-diagnostic positif
1.1-Signes fonctionnels:
-saignement vaginal provenant de la cavité utérine d’abondance variable au cours du

travail et de l’accouchement
-Forte douleur abdominale spontanée, d’apparition brutale, précédant le saignement

qui peut diminuer ou disparaître après la rupture
1.2-Signes physiques:
-Forme anormale de l’abdomen qui est évasé et dit en « batracien »
-Abdomen sensible
-Parties fœtales aisément palpables sous la peau de l’abdomen (fœtus hors de la cavité
utérine)
-Disparition des mouvements fœtaux et des BDCF
-Absence ou élévation de la présentation
-Pâleur des conjonctives et des muqueuses (anémie)
- État de choc (pâleur des conjonctives et des muqueuses, extrémités froides, TA

systolique < 80 mm Hg, pouls > 120/min, tachypnée, temps de recoloration > 3
secondes).
2-Diagnostic différentiel

-Dystocie dynamique dans ce cas l’utérus garde sa régularité, les pôles fœtaux ne sont
pas palpes sous la paroi abdominale.
III-PEC Thérapeutique
1-Mesures générales
- En cas de choc : réanimation
- En absence de choc : rétablir le volume sanguin en perfusant du sérum physiologique
ou du ringer lactate.
2- Prise en charge Chirurgicale

-RU+patiente stabilisée : laparotomie
-RU+patiente instable :Laparotomie dès que la patiente est stabilisée pour extraire
l’enfant et le placenta
-Berges non nécrotiques : réparer la lésion utérine.
-Berges nécrotiques : hystérectomie subtotale
-Lésions étendues au vagin : hystérectomie totale.
-Soins après chirurgie,
3-Prise en charge pharmacologique
Antibiothérapie injectable qui peut être relayer par voie orale au bout de 48 heures
- Amoxicilline 1g toutes les 6 heuresx10 jours
- Gentamycine, 160 mg/j en IM x 7 jours
- Métronidazole 500 mg x2/j en perfusionx 7 jours.
4-Mesures physiques
En cas de travail obstructif : sonde urinaire à demeure pendant 10 jours
IV- Consignes de sortie
1-Counseling :
L’informer sur le pronostic de sa fécondité et lui prodiguer les conseils nécessaires, y
compris sur la contraception lui fournir une méthode de contraception
Le risque de rupture au cours des grossesses ultérieures étant élevé, il est nécessaire
d’aborder la possibilité d’une contraception définitive avec la patiente lorsqu’il s’agit
d’une multipare
2-Mesures pharmacologiques
-administration de fer per os (60 mg de sulfate ou de fumarate ferreux par jour) pendant
au moins 1mois
-programmer une visite de suivi 4 semaines après la sortie.
Conclusion : la rupture utérine est un risque majeur pour la mère et pour le fœtus, c’est une
urgence obstétricale

26. Rétention du placenta
I-Généralités
-Définition : Situation marquée par la non délivrance du placenta, 30 minutes après la
naissance.
-Intérêt : La rétention placentaire environ 2% des accouchements.
-Classification : rétention totale, rétention partielle.
II-Cause
-La cause la plus fréquente de la rétention est une contraction inadéquate de l’utérus après la
naissance.
-Plus rarement c’est l’implantation placentaire pathologique avec absence de plan de clivage
qui est responsable de la rétention, les villosités placentaires sont adhérentes aux couches
profondes de l’endomètre ou au myomètre.
-Qu’elle soit ou non hémorragique, est bien codifiée et nécessite une systématique rigoureuse
afin d’éviter les complications liées à la pathologie et au geste.
III-PEC d’urgence qu’elle soit ou non hémorragique :

1. Administrer 5 unités de ocytocineen i.v.
2. S’assurer d’une voie veineuse efficace
3. Délivrance manuelle si rétention totale
4-Révision utérine en absence de rétention totale

27. Délivrance artificielle
I-Généralités
1-Définition de l’OMS :
-Délivrance artificielle (= manuelle)
- Délivrance artificielle : extraction manuelle du placenta hors de l’utérus
-Préparer pour une éventuelle laparotomie
-NB : Ne pas confondre avec révision utérine qui est le contrôle de la vacuité et de l’intégrité
utérine.
II-Indications
-Hémorragie de la délivrance, le placenta étant partiellement décollé, retenu ou
incarcéré dans l’utérus
-Non décollement placentaire après 30 minutes d’attente depuis l’accouchement
III-Matériel
-Plateau stérile
-Gants plastiques
-Gants latex stériles
-Antiseptiques
-Antibiotiques
-Utéro toniques
-Sérum + vaccin antitétanique
-Compresses stériles
-Bock pour toilette vulvaire.
IV- Conduite de la délivrance manuelle
-Préparer psychologiquement la patiente (rassurer et mettre en confiance)
-Mettre la patiente en position gynécologique
-Faire un analgésique – péthidine (dolosal) si disponible
-Respecter les règles d’asepsie,
-Porter des gants stériles
-Introduire la main droite dans les voies génitales suivant le trajet du cordon
-Empaumer de l’autre main le fond utérin et l’abaisser vers le pubis

-Repérer l’insertion du placenta
-Décoller le placenta du bord cubital de la main
-Amener le placenta décollé en un seul mouvement
-Compléter par une révision utérine : explorer le fond, les faces et les bords utérins pour
assurer la vacuité et l’intégrité de l’utérus
IV-Résultats
1-Succès de la délivrance
-Administrer 10 UI d’ocytocine en IVDL et les antibiotiques
-Nettoyer le périnée et le vagin à la Bétadine
-Faire la vaccino-sérothérapie antitétanique (1dose de VAT+250UI des SAT, si elle est
bien vaccinée)
-Établir une fiche de surveillance et surveiller (TA, Pouls, muqueuses, écoulement
sanguin, température)
2-En cas d’échec

2.1-Organiser la laparotomie
-Commander le sang selon l’état de la patiente
-Transfuser selon l’évolution de l’état général
-Vérifier les paramètres d’hémostase
2.2-En attendant la laparotomie : curetage

-Faire un examen sous valves
-Faire un curetage si le col est fermé
-Faire des examens complémentaires
-Envoyer le produit pour examen anatomopathologique
-Établir une fiche de surveillance
2.3-En cas d’échec de curetage

-Attention ! Ne pas insister si placenta accreta (placenta ne peut être décollé : il est
incrusté dans le muscle)
-Hystérectomie obstétricale d’urgence
Conclusion :
La délivrance artificielle est un geste d’urgence mais impose de la méthode

28. Hémorragie du postpartum
I-Généralités
- Définitions
HPP immédiat = c’est un saignement provenant des voies génitales de quantité
supérieure a 500 cc après un accouchement par voie basse, ou > a 1000 cc après un
accouchement par césarienne et / ou ayant un retentissement sur l’état de la mère. Il
survient dans les 24 heures suivant l’accouchement. Une fréquence de 4,1% a été
rapporte au CHU de Yaoundé (14).
HPP tardif : Saignement survenant au delà de 24 heures et dans les 45 jours après
l’accouchement.
II-Etiopathogénie
II-1-Causes des HPP immédiat
Atonie
Rétention totale ou partielle
Inversion utérine
Coagulopathie
Rupture utérine sous ocytocique ou non
Déchirures des voies génitales
Hématomes périgénitaux
II-2-Cause des HPP tardif
Endométrite
Rétention des cotylédons
II-3-Facteurs favorisants
Trouble de la coagulation
Facteurs favorisants
Traumatisme du tractus génital
Episiotomie, lacérations vaginales
Origine utérine : Atonie utérine, travail prolongé ou très rapide , travail sous
ocytocine, Beta-mimétiquesinf à ,6h avant l’accouchement, distension utérine
(grossesse multiple, hydramnios, macrosomie), grande parité,ATCD d’atonie
utérine, chorioamnionite, utérus myomateux, malformations, certaines
anesthésies générales, halothane, rupture utérine, rétention placentaire et
anomalies d’implantation placentaire, (accreta, increta, percreta), intervention
utérine , Vessie pleine (globe), Troubles de coagulation
III-DIAGNOSTIC

1-Circonstance de découverte
-Saignement persistant en filet a la surveillance postpartum immédiate
-Altération de l’état général avec signes d’instabilité hémodynamique
2-Signes généraux
-Saignement vaginal +++
-Hypersudation
-Lipothymie
-Vertige
-Froideur des extrémités/cyanose
-Pâleur
-Syncope
-Pouls > 120/min
-TA < 8/5
-FR> 30 / min
-Diurèse< 30 ml/heure
V-CAT en cas d’HPP sans rétentioncomplète du placenta

1-Mesures de réanimation
-Appel a l’aide
-Pose de voie veineuse (remplissage, 2 litres en 1 h, salé, ringer, Hartmann)
-Pose de Sonde urinaire a demeure
-Oxygène
2-Mesure initiales d’hémostase
-Massage
-Ocytociques : Cytotec : 5 comprimés de 200µg cassés par voie rectale et Ocytocine
20UI+SG5%/1000 en 4h (40 gouttes/min)
-Révision utérine
-Examen sous valve
-Compression bimanuelle,
3-Mesures secondaires d’hémostase
-Test de coagulation au lit de la patiente
-Culots érythrocytaires selon demande des anesthésistes
-Plasma frais congelé/sang frais

-Si inversion utérine : réduction manuelle
4-En cas de déchirure des voies génitales : suture des voies, en cas de déchirure du col, suture
par abord vaginal si sommet visible, si sommet non visible alors, laparotomie
5-Si persistance H délivrance : Compression utérine, Compression Aortique, si échec

Laparotomie (Ligatures vasculaires/HRT)
6-endométrite : Antibiotique+Anti-inflammatoire
7-Si trouble de coagulation : Plasma frais congelé.
2-Conduite préventive
-CPNR
-GATPA
-Pronostic fonctionnel : -Aménorrhée par apoplexie hypophysaire : syndrome de Sheehan
Conclusion : HPP, Affection fréquente, Affection évitable, Affection grave, Mettant en jeu le
pronostic maternel, Impose une PEC urgente et pluridisciplinaire.

29. Compression en cas d’HPP
I-Généralités
Définitions : ensemble de procédures physiques employées pour empêcher limiter le flux
sanguin dans le placenta et par conséquent arrêter l’HPP.
Classification :
-Compression
on bi manuelle de l’utérus
-Compression de l’aorte
II-Indications
-Hémorragie
Hémorragie du postpartum persistante après assurance de vacuité
-HPP
HPP après extraction artificielle partielle ou totale du placenta
-HPP
HPP avec rupture utérine en attente
III- Compression bi manuelle de l’utérus

• Après avoir enfilé des gants stériles, introduire une main dans le vagin et fermer le
poing
• Fermer la main
• Placer le poing dans le cul-de-sac
cul sac antérieur et exercer une pression contre la paroi
antérieure de l’utérus
• Avec l’autre main,, exercer une forte pression sur l’abdomen, derrière le fond utérin, en
appuyant contre la paroi postérieure de l’utérus
• Maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé et que l’utérus se
contracte

IV-Compression de l’aorte abdominale
• Exercer une pression vers le bas avec le poing fermé sur l’aorte abdominale,
directement à travers la paroi abdominale
• Le point de compression se situe juste au dessus de l’ombilic et légèrement sur la
gauche
• Pendant le post-partum
partum immédiat, on sent aisément le pouls aortique à travers la paroi
abdominale
• Avec l’autre main, rechercher le pouls fémoral :
Si le pouls est palpable pendant la compression c’est que la pression exercée par le
poing est insuffisante
Si le pouls fémoral n’est pas palpable,
palpabl la pression est suffisante.
• Maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé
Conclusion :
La compression bi manuelle de l’utérus ou la compression de l’aorte constituent des moyens
adjuvants au traitement médical d’une HPP ou un traitement ne adjuvant en attendant une prise
en charge chirurgicale.
30. Choc hypovolémique
I-Généralités
1-Définition
-Situation
Situation caractérisée par une instabilité hémodynamique le plus souvent suite a une
hémorragie.
-Il
Il existe d’autres formes d’hypovoléme comme les vomissements, la déshydratation.
-le
le choc hypovolémique ne doit pas être confondu à un choc septique dans lequel l’instabilité
est le fait d’une vasodilatation périphérique due a des toxines bactériennes.

II-Diagnostic
Le diagnostic du choc est base sur les signes généraux comme illustre tableau ci-dessous
Tableau 30: Signes de gravite de l’hémorragie
Conscience Altérée
Hypersudation
Froides, cyanosée
Extrémités
pales
Conjonctives
>120/min
Pouls
< 8/5
TA
> 30 / min
FR

III-Classification pronostique
Indépendamment de son étiologie, l’hémorragie peut être à l’ origine d’un choc hypovolémique
d’évolution variable. Le tableau ci-dessous illustre la démarche d’évaluation de la sévérité du
choc.
Tableau 31: Classification pronostique du choc hypovolémique
Degrés d'état de choc pour un adulte de 70 kg

Degré I II III IV
0-15 % 15-30 % 30-40 % > 40 %
Perte de sanga
< 750 ml 750 ml-1,5 l 1,5-2 l >2l
Fréquence cardiaque
< 100 100-120 120-140 > 140
(/min)
Baisse de +/- 90-100mm < 90 mm

90mmHg Hg Hg
TA <80 mmHg
ou baisse de 10 mm
Hg
Pouls radial bien frappé filant filant non perçu

Temps de recoloration prolongé ou
normal prolongé prolongé
capilaire absent
Émission d'urine > 30 ml·h-1 20-30 ml·h-1 5-20 ml·h-1 négligeable
anxieux/
normal/ anxieux/ confus/
Fonction cérébrale effrayé
légèrement anxieux confus inconscient
hostile
Etat de sudation - + ++ +/-
Agitation - + ++ +ou apathie
Normales +/- froides +/- froides Froides,

Extrémités cyanosées
a - pour un choc hypovolémique

On peut considérer le I, comme léger, IV comme sévère, et II-III comme modérés

IV-CAT devant un choc hémorragique
Indépendamment de son étiologie, la prise en charge de choc hémorragique se fonde
d’abord sur les mesures de réanimation. Dans tous les cas, il faut appeler à l’aide, placer
deux grosses veineuses, remplir avec 2 litres à la première heure.
Tableau 32: Schéma de prise en charge du choc hypovolémique
Critères L M S
Position Trendelenburg X X X
Respiration -Vacuité des voies X X X
aérienne
-Oxygénation par
masque ou lunettes
nasales
Les voies Voies veineuses -2 grosses voies : X X X
14,16 Gauges
-Voie centrale
Sonde urinaire à Bilan hydrique X X X
demeure
Remplissa Cristalloïdes (SS Début 500-3000 ml, X X X
ge 9/1000, Ringer)
Colloïde Non indispensable X X
(Géloplasma, (Alterner avec chaque
Dextran) flacon Sérum Salé)
Prévention Gluconate de 1 ampoule tous les 2 X X
de CIVD Calcium 10% litres de sang
Sang frais Début 500-3000 ml, X X*

Surveillan Toutes les 5-15 Pouls, Tension X X X
ce min, Artérielle, FR,
coagulabilité
puis toutes les
heures si stables
Toutes les heures X X X
Adjuvant Antihémorragique Acide tranexamique X X X
(antifibrinolytique) (500 mg toutes les 4h
en IVDL)
*Donner 2 litres en une heure (1er litre en 15 minute) En prévision à la transfusion
sanguine, le bon de sang doit toujours être disponible dans le service.
116
PM Tebeu et al. Service de Gynécologie et d’Obstétrique, CHU de Yaounde, Fiches d’attitude, édition de Juillet. 2016
31. Choc septique
I-Généralités
-Définition
-Situation caractérisée par une instabilité hémodynamique le plus souvent suite à une
une vasodilatation périphérique due à des toxines bactériennes.
-Ne pas confondre avec le choc anaphylactique qui est conséquence d’une allergie,
mais de tableau clinique comparable a celui du choc septique excepté le contexte
infectieux.
II-Diagnostic
Le diagnostic est celui du choc, sauf que
-l’anamnèse fait ressortir le contexte infectieux
-L’évolution aussi permet de repréciser le diagnostic, car le patiente ne s’améliore pas
avec le remplissage.
III-CAT
La prise en charge du choc septique impose en plus des mesures semblables à celles
adoptées en cas de choc hypovolémique des mesures spécifiques.
1-Mesures générales comme pour tout choc
2-Remplissage
3-Antibiotiques en association
4-Corticoïdes
5-Vasopresseurs, ce qui relève du domaine de la réanimation
Conclusion : indépendamment de la pathologie sous jacente, le choc septique est une

urgence et impose une prise en charge en Unité de soins intensifs.
117
118
32. Coagulation Intra vasculaire Disséminée (CIVD)
I-Généralités
Définition : Coagulation intra vasculaire disséminée
Mécanisme : Trouble de la crase sanguine, on parle de coagulopathie de consommation

qui est acquise du fait de la consommation des facteurs de coagulation
Facteurs de risque :
-MFIU : risque de CIVD en général après 4 a 6 semaines,
-Hémorragie postpartum persistante indépendamment de l’origine
-HTA sur grossesse
-HRP
-MFIU
II-Diagnostic
1-Anamnèse : Contexte
2-Examen clinique : sang s’ecoulant sans caillot
3-Test de coagulation au lit de la malade
3.1-Procédure
--Matériel : tube sec, seringue, coton, alcool, sparadrap
--Conduite pratique
1.) prélever 2 ml de sang veineux dans un tube à essai en verre propre et sec
2.) tenir le tube dans le poing fermé pour le maintenir au chaud si,
3.) au bout de 4 mn, un caillot se forme et que tout le sang du tube se coagule
permettant de retourner complètement le tube, alors il n’y a pas de trouble de
coagulation si,
4.) au bout de 7 mn, le sang n’est toujours pas coagulé ou si le caillot est mou
et se désagrège facilement cela évoque une coagulopathie.
119
III- CAT thérapeutique

1-Mesures générales : la réanimation en cas d’instabilité hémodynamique
2-Rétablir la coagulation en urgence : plasma frais congelé
-Le volume initial de PFC à prescrire est usuellement de l’ordre de 10 à 15 mL/kg (soit
600 à 900 ml pour un adulte de 60 kg).
3-En absence du PFC , administrer du sang frais. Pour tous les 2 litres de sang,
administrer 10 ml de gluconate de calcium a 10%.
3-Surveillance :
-L’évaluation biologique de l’efficacité des PFC est impérative et guide la poursuite
éventuelle de ce traitement.
L'administration de PFC doit être guidée en priorité par les tests de laboratoire en
excluant des causes comme : traumatique, taux fibrinogène < 1 g/l, numération
plaquettaire< à 50 000/ml.
Le taux de prothrombine (TP) et le temps de céphaline activée (TCA) sont associés à un
saignement anormal lorsque leur valeur atteint 1,5 - 1,8 fois la valeur témoin (soit un TP
< à 40% environ).
IV- Traitement préventif en contexte chronique : VITK, 1 à 2 ampoules de 10 mg du

médicament par voie intraveineuse par jour pendant 3 jours. Par exemple avant
induction en cas de MFIU..
Conclusion
La CIIVD est une situation d’extrême urgence, la prise en charge doit être
pluridisciplinaire, et la réanimation est au centre.,
120
SECTION XII : URGENCES OBSTETRICALES NON HEMORRAGIQUES
121
33. CAT devant une souffrance fœtale aigue

I-Généralités
Définition:
SFA= Perturbations métabolique d’urgence qui s’accompagne en quelques minutes ou
quelques secondes de MFIU ou de lésions neurologiques
Fréquence: 10-15% des accouchements
II-CAT diagnostique
1-Circonstance : femme en travail, BDCF anormaux, LA méconial
2-Anamnèse : peux contributive
3-Examen clinique : RCF, LA, contractions utérines
4-Examen paraclinique : Cardiotocographe
5-Synthèse clinique
Tracé normal implique fœtus en bon état même si LA verdâtre (méconial)
Tracé anormal implique état Incertain
III-CAT
1-Moyens
• Extraction
• Changement position mère
• Oxygénation
• Baisse contraction utérines
• Traitement de l’hypotension
2-Conduite pratique
2.1-Dans tous les cas : Anesthésiste, biologiste, instrumentiste du bloc opératoire,
néonatalogiste
– Appel a l’aide
– Décubitus latéral gauche,
– oxygénation (6l/min)
2.2-Geste conduite de l’accouchement
• Tracé normal ou tolérable : Abstention
• Tracé anormal
– Moyens simple si décélération après 5 Contractions
– Anomalie extrême: CS si décélération après 1 CU
• Dilatation < 8 cm : Césarienne d’urgence
• Dilatation de 8-10 cm : Ventouse
• Dilatation Complete : Ventouse ou forceps
• DCP : césarienne
Conclusion :
• SFA est une urgence obstétricale, elle peut être de cause maternelle, annexielle,
ou fœtale ; une bonne évaluation clinique et para clinique est nécessaire pour le
diagnostic ; la prise en charge doit être rapide.
122
34. Procidence du cordon
I-Généralités
I-Généralités
Définition : C’est la descente du cordon ombilical en avant de la présentation, les
membranes étant rompues.
Fréquence : 2,1 à 6,6 pour 1000 accouchements (1). Au Cameroun, 2,8/1000
accouchements(2)
II. Diagnostic
Repose sur le toucher vaginal systématique de toute parturiente avec :
• Rupture spontanée des membranes,
• On sent le cordon en avant de la présentation,
• Altération du RCF comme complication.
2-Diagnostic différentiel : procubitus

• le cordon qui tombe en avant ou plutôt à coté de la présentation,
• mais avec les membranes intactes.
• Classification de la procidence du cordon
III-Classification anatomopathologique : Trois degrés :
1er degré : le cordon est dans le segment inferieur ou le col : latérocidence
2ème degré : le cordon est dans le vagin, affleure à la vulve sans la traverser
3ème degré : le cordon descend hors de la vulve
IV. Déterminants de décision thérapeutique

Présentation
Degré de dilatation
Etat du fœtus
Marche du travail
V-Inactions thérapeutiques
1-Si cordon battant et travail non avancé : CS d’urgence
2-Si cordon battant et travail avancé : ventouse
123
VI-Préparation de la césarienne d’urgence

1-Si cordon battant
1.1-Mobiliser tout le personnel
1.2-Prise en charge en salle d’accouchement :
- Mettre la parturiente en position de Trendelenburg ou genu pectoral
- Oxygéner
- Injecter une ampoule de Salbutamol 0,5 mg en sous-cutané
- Refouler la présentation avec la main jusqu’à l’extraction fœtale
- Sonder la vessie, remplir avec 250 cc de sérum physiologique et clamper
- Surveiller le RCF ou palper continuellement le cordon
- Humidification du cordon
- Raser la patiente
- La placer sur un brancard et la transférer sans délai au bloc opératoire
1.3-Prise en charge au bloc opératoire :
Les opérateurs se lavent les mains et
préparer les instruments avant l’arrivée de la patiente au bloc opératoire
Installer la patiente sur la table,
Asepsie cutanée
Vérification ultime du RCF ou palpation du cordon par une sage femme
Installation des champs et incision médiane sous ombilicale
L’assistant qui refoulait la présentation retire la main du vagin.
2-Si cordon non battant :
2.1-accouchement par voie basse si pas de contre indication (CIND)
2.2-si CIND de la voie basse, césarienne
3-Cas particuliers:
En présentation du siège : si procidence avant dilatation complète : césarienne
En présentation transverse ou de l’épaule : l’indiction thérapeutique dépend de la
présentation et non de la procidence.
4-CAT devant le Procubitus

Respecter les membranes
Attendre la dilatation complète sous surveillance du RCF
Rompre les membranes
Terminer l’accouchement
Conclusion
-Procidence du cordon : urgence obstétricale, le néo-natalogiste doit être`présent
124
35. Menace d’accouchement prématuré
I-Généralités
-Définition : Apparition de contactions utérines régulières (au moins 1/10 minutes),
douloureuses, associées à des modifications cervicales, à un terme de la grossesse situé
entre 28 semaines et 36 semaines d’aménorrhée révolues.
-Fréquence d’accouchement prématuré spontané est de 8% en France (3). Yaoundé,
Cameroun, 5 % (4).
II-Diagnostic
Forte suspicion est basée sur l’interrogatoire, et orientée par l’examen physique
et confirmée par le bilan complémentaire. En absence de test rapide en salle
d’accouchement, on se contente de l’Anamnèse et de l’examen clinique.
Critères du diagnostic
- Les contractions doivent être régulières et fortes.
- les contractions devraient modifier le col (effacement et dilatation)
- la patiente devrait sentir les contractions.
2-Diagnostic différentiel :
2.1- Faux travail : colopathie fonctionnelle, cystite
2.2- Contactions de Braxton-Hicks,
non douloureuses,
début des 20 SA,
irrégulières (toutes les 60 min au début ; toutes les 15 min dès 37
SA)
125
III-Facteurs de risque d’accouchement prématuré
126
IV- Classification pronostique de la MAP

1-Cotation du score pronostique de Baumgarten /12
0 1 2 3 4
Contractions/2 - Irrégulières Régulières - -
Membranes - - Probable - Franche

rompues/4
Metrorrragies/2 - Modérée Importante - -
(>100ml)
Dilatation/4 - 1cm 2cm 3cm 4cm
2-Interprétation du score pronostique de Baumgarten
Score MAP
<3 Légère
3-6 Modérée
>6 Sévère
V- Déterminants de la décision thérapeutique

1-Age gestationnel
2-Bien être fœtal
3-Orientation étiologique
4-Sévérité de la MAP
VI-Moyens thérapeutiques
1- Nursing
Mettre la patiente au repos absolu et en décubitus latéral gauche (efficace des
30% environ).
Placer une voie veineuse avec sérum glucose 5%
Surveiller le RCF
Donner une sédation et/ou anxiolytique (Diazépam) à la patiente.
127
Tocolyse en hospitalisation :
2-Tocolyse
VII-Indications thérapeutiques
1-Si MAP légère :
-Hospitalisation,
-repos,
-sédation,
-recherche étiologique
2-Si MAP modérée ou sévère
-Hospitalisation
-Repos strict
-Tocolyse en 48 heures
VIII-Contre- indications générales à la tocolyse

Mort fœtale in utero
Malformation non curable
Souffrance fœtale aigue
Infection intra-utérine (Chorioamniotite)
Placenta prævia
Métrorragies inexpliquées
Dilatation ≥ 4 cm
IX- Surveillance de la tocolyse

1. Température aux 4 heures x 24 heures et aux 12 heures par la suite.
2. Eviter le TV répétitif sauf si indications (CU, métrorragies) ou le jour de la
sortie
3. RCF
4. Congé, arrêt de l’écoulement, apyrexie.
5. NFS, CRP, PV (bactériologies), Bilan systématique une fois par semaine.
VIII-Options de tocolyse
1-Tocolyse Option A : Tocolyse aux inhibiteurs calciques

Le choix est porte sur un inhibiteur calcique par voie orale, en général, la nifédipine
retard ou la nicardipine selon la disponibilité
1.1- Prescription
-Traitement d’attaque : Dose initiale : 1cp de 20mg de nifédipine (Adalat)
-Dose d’entretien : 60 à 160mg /24h ; Nifédipine (Adalat Retard) en moyenne 1
cp a 20 mg/ 6 - 8 heures
-Durée de tocolyse : 72 heures.
128
1.2-Indications préférentielle
-en cas de diabète,
-de grossesse multiple,
-en présence d’une HTA,
-en cas d’échec ou en présence d’effets secondaires du Salbutamol
1.3- Précautions
- Risque d’hypotension sévère rare : bien toléré, même si TAS < 100 mmHg
- Effets secondaires : érythème facial, céphalées, nausées, allergies.
- Contre-indication aux inhibiteurs calciques : traitement par sulfate de
magnésium, Anesthésie péridurale.
1.4-Nursing
-Garde veine,
-contrôle de la TA toutes les 5 minutes pendant 15min après chaque comprimé
d’Adalat
-Si persistance des contractions utérines, ajouter 20 mg après 15 minutes (max
40mg, à la 1ère heure)
2-Option B: Tocolyse au Salbutamol par voie intraveineuse

2.1-Prescription :
-10 ampoules de Salbutamol à 0,5 mg (5mg ) dans 500 ml de Sérum Glucosé :
-Débuter par 10 gouttes / mn ;
-Si bonne tolérance, mais et les CU persistent : augmenter de 10 gouttes toutes les 30
minutes
-Si arrêt des CU, maintenir le même débit pour 24 heures depuis la dernière contraction
-Après cessation des contractions le bénéfice du Salbutamol (1 ampoule I.M. toutes les
6 heures, ou comprimé 2mg, 1 cp 3 à 4 fois / jour n’est pas prouvé.
2.2-Surveillance maternelle,
-Surveiller pouls, TA, FR, douleurs thoraciques
-Stop salbutamol si tachycardie sévère, (Pouls > 120/min), si hypotension, (TA 8/5),
douleurs thoraciques, dyspnée
2.3-Contre indications au Salbutamol

-maladie coronarienne,
- trouble du rythme cardiaque,
-cardiomyopathie.
X-Traitement associé a la tocolyse
Repos
si MAP avant 34 SA : Corticothérapie avec du Bétaméthasone
(Célestène) : 12 mg par voie IM à renouveler 24 heures plus tard ou
Dexamethason 6 mg toutes 12 heures (4 doses)
129
Traitement étiologique selon le cas (Antibiotique, antipyrétiques, anti

palustres…….).
XI- Bilan a visée étiologique et thérapeutique
Bilan sanguin : NFS, plaquettes, temps de coaggulation, créatinine,
glycémie, CRP, groupe-rhésus, Hémoparasite
Prélèvements vaginaux et endocervicaux, ECBU
TV + échographie endovaginale : longueur du col
Conclusion :
la prise en charge de la MAP impose une approche pluridisciplinaire, les options
thérapeutiques doivent être au cas par cas.
130
36. Maturation pulmonaire
Définition
Situation obstétricale marquée par un risque élève d’accouchement à un âge ou le fœtus
insuffisamment développé en vie d’être apte a l’autonomie respiratoire
Indications
-Risque d’accouchement avant terme entre 28 et 34 semaines :
-Contractions utérines et/ou modification du col
-Rupture des membranes
-Pathologie maternelle ou fœtale entraînant un risque d’accouchement avant terme.
Posologie:
-Celestene chronodose 12mg (2 amp de 6mg de bétaméthasone) im à 24h d’intervalle
(soit un total de 24mg par cure de maturation).
-Dexamethasone (6mg à répéter toutes les 12 heures, 4 doses)
-Répétition des doses

L’administration de doses répétées est controversée
-Si la première maturation pulmonaire est administrée entre 24 et 27 semaines, répéter
1 fois entre 28 et 34 semaines, en cas de persistance de la menace.
-Si la première maturation pulmonaire est administrée entre 28 et 34 semaines, ne pas
Répéter (sauf cas particulier, à discuter).
Conclusion :
la maturation pulmonaire est une action fondamentale en cas de menace
d’accouchement prématuré
131
37. Mort fœtale in utero
I-Généralités
-Définition
Mort fœtale in utero (MFIU): arrêt de l'activité cardiaque fœtale au-delà de 14 SA.
Diagnostic a ne pas confondre avec la fausse couche précoce (5).
-Intérêt
Elle pose le double problème de son diagnostic étiologique et de sa prise en charge
médicale et psychologique.
II Classifications
-Mort fœtale in utero précoce : arrêt d’évolution du produit de conception avant son
expulsion ou son extraction complète survient entre 14 et 24 semaines d’aménorrhée
-Mort fœtale in utero tardive et tardive si elle survient à partir de 22 semaines de
grossesse ou 24 SA révolues ou de poids au moins égal à 500 g en absence de données
sur l’âge gestationnel (6).
III-Diagnostic
• Age gestationnel de 14 SA au moins,
• Disparition des mouvements actifs du fœtus
• Absence de BDCF
• Echographique : absence d’activité cardiaque, absence de MAF, plus tard
double contour crânien.
• L'échographie obstétricale à ce stade doit confirmer que les mensurations
fœtales correspondent au terme, pour distinguer cet accident d'une grossesse
arrêtée non expulsée découverte tardivement. Cette distinction est
importante, car les causes sont différentes et modifient la prise en charge
ultérieure de la patiente.
• Radiographie du contenu utérin : chevauchement des os du crâne.

-Fausse couche précoce (FCP): C'est tout arrêt spontané d'une grossesse avant 12
semaines de grossesse ou 14 SA. Ceci inclut aussi l'arrêt du développement d'un œuf
clair, qui est un sac gestationnel sans embryon visible (5).
132
IV- Conséquences de la rétention

1-Momifications : Fœtus papyrus
Apres 12 semaines et avant 20 semaines de grossesse, le fœtus se dessèche, les tissus se
condensent, se réduisent, se durcissent, la peau prend une teinte terreuse et devenue trop
large, se plissent et se moulent sur les os. Le liquide amniotique diminue, s’épaissit, se
trouble, finalement il disparait, ne laissant qu’un enduit sur le fœtus ratatine. Le placenta
s’amincit et se durcit.
2-Macération : fœtus sanguinolentus

La macération survient sur les grossesses au delà de 20 semaines
2.1-Classification de la macération
-1er degré: 2-3eme jours épiderme soulève par de large phlyctènes rougeâtre
prédominent au niveau des membres inferieurs
- 2eme degré : 3-8eme jour, les phlyctènes s’étendent atteignant la face et le crane
qui sont les derniers à desquamer, les phlyctènes se rompent laissant le derme
-3eme : 8-12eme jour ; véritable dislocation du fœtus, la tête se déforme et les os

se chevauche (fœtus polichinelle)
2.2-Détails sur la progression de la macération
Phase 1 : après le 3e jour de la mort, commence le soulèvement épidermique

-Pieds, malléoles
-Scrotum,
-Membres inferieurs,
-Abdomen, puis
-Membres supérieurs
-La face enfin
-Une sérosité décolle l’épiderme
-Le sang hémolyse,
-Le derme mis à nu s’infiltre d’hémoglobine et devient violace (fœtus
sanguinolentus).
Phase 2 : Viscères, au bout d’une semaine

Les viscères subissent a leur tour la macération
Le foie devient friable, le cerveau diffluent,
Les os du crane se chevauchement,
Le cuir chevelu trop large forme de vastes plis,
Le thorax s’affaisse,
L’abdomen s’étalée,
Tout le corps devient mou comme le caoutchouc
La cornée rosit, puis les milieux transparents, enfin le cristallin vers le
12e jour.
Phase 3 : Placenta au bout de 2 semaines

133
Le placenta devient œdémateux, grisâtre, les membranes sont livides, le

cordon est infiltré, le liquide amniotique épaissit, de couleur brunâtre, les
villosités sont altérées, mais moins que les tissus fœtaux. Ceci explique
que la CIVD survient après 2 semaines et souvent après 4 à 6 semaines.
V-CAT thérapeutique
-Counseling
-Bilan d’hémostase : NFS, Plaquettes, Fibrinogène, TS, TC, TP, GS RH,
-préparer 2 unités de sang frais
-Bilan étiologique si possible
-Traiter l’étiologie possible: Anti palustre, Antibiotique, antihypertenseur,
-Evaluer le score de Bishop
2-Déclenchement- expulsion
2.1-Score de Bishop non favorable
-misoprostol 50 microgrammes à renouveler au bout de 6 heures
-Autres méthodes de maturation cervicale : laminaire, sonde de Foley
2.2-Score de Bishop favorable

- Ocytocine
- Acide tranexamique: 1 g toutes les 6 heures pendant 24 heures
- Révision utérine systématique à l’accouchement
- Traitement antibiotique prophylactique si membranes rompues
VI- Complications
• L’infection ovulaire qui progresse de façon très rapide dès que les
membranes sont rompues.
• Les troubles de l’hémostase : défibrination dont la fréquence est
proportionnelle à la durée de la rétention.
• Les répercussions psychologiques, constantes, imposant de ne pas trop
prolonger la période de rétention.
Conclusion :
La MFIU est une situation grave imposant une prise en charge physique et
psychologique
134
38. Rupture prématurée de membrane (RPM)
I-Généralités
1-Définition
L’OMS définit la rupture prématurée des membranes comme solution de
continuité entre le chorion et de l’amnios, depuis au moins une heure de temps
avec absence de travail d’accouchement sur une grossesse en âge de viabilité de
22 semaines (7).
Cette définition est modifiée dans le contexte des pays en développement en

adoptant l’âge gestationnel limite de 28 SA et non de 22 semaines.
2-Intérêt
Rupture prématurée et prolongée de membrane (RPPM) : se dit lorsque la
rupture des membranes dure depuis plus de 6 heures de temps sans début du
travail.
3-Fréquence de la RPM est 8,5% d’accouchement au Cameroun (8).
II-Diagnostic
-Signes fonctionnels : Ecoulement de liquide par le vagin, jour et heure de la
rupture, âge gestationnel
-Signes physiques : écoulement du liquide sur les jambes, au spéculum (Valsalva
positif), TV à éviter (ne les faire qu’avec des gants stériles s’ils sont
nécessaires), Diminution de la hauteur utérine, présence ou absence de BDCF,
Présentation fœtale, Installer le spéculum stérile, visualiser col utérin pour
liquide
-Signes para cliniques
- Biologie : Prélèvement vaginal + culture + antibiogramme, NFS, CRP,
GS/RH
- Echographie obstétricale
- Enregistrement du RCF
- Test à la NITRAZINE si disponible
- Test d’Arborisation
Ne pas confondre RPM et avortement inévitable caractérisée par le même
tableau clinique, sauf que la grossesse n’est pas encore en âge de viabilité.
La intempestive de membranes, elle se produit en travail , amis avant dilatation
complète
135
III-CAT
III-1-RPM avant 28 SA (ou 6 mois)
Dans notre contexte, il ne s’agit pas de RPM, mais d’avortement tardif inévitable, le
pronostic fœtal très sévère, message à intégrer dans le counseling.
- Hospitalisation
- -Antibioprophylaxie (ie Erythromycine 500 mg . 1 g x 2 / j per os)
- Counseling pour l’interruption de la grossesse
- Port de garnitures stériles (au moins propres)
III-2-RPM entre 28 SA et avant 34 SA sans complications
1- Hospitalisation
2- Antibioprophylaxie (idem supra)
3- Maturation pulmonaire
4- Tocolyse si CU de travail
5- Port de garnitures propres
III-3-RPM entre 34 SA et avant 37 SA, Sans complications
1- Hospitalisation
2- Antibioprophylaxie ( idem supra)
3- Pas de tocolyse
4- Expectative pendant une à deux semaines, puis accouchement (VB ou CS).
III-4-RPM a partir de 37 SA sans complications
1- Hospitalisation
2- Antibioprophylaxie (idem supra)
3- Pas de tocolyse
4- Evaluer le score de Bishop
5- Expectative pendant 48 heures puis accouchement
IV– Surveillance
- Clinique : température, pouls, garnitures, MAF, BDCF
- Biologie : CRP, NFS / RCF / jour ;
- Echographie obstétricale ; PV + culture + antibiogramme / semaine.
Tableau : synthèse de la CAT en cas de RPM selon l’AG
< 28 SA 28-34 SA 34-36 SA >=37 SA

AG
ATB ATB ATB ATB
ATB
Repos Repos Repos Accouchement
Repos
Tocolyse Tocolyse - -
Tocolyse
Maturation ITG Corticoïde - -
136
V-Complications
1- Complications : chorio-amniotite, SFA, présentation du siège, procidence du cordon
2-CAT devant les complications : Accouchement, VB ou Césarienne selon le cas
Conclusion: RPM, situation a risqué pour la mère et le fœtus, c’est une urgence
obstétricale.
SECTION XIII : PATHOLOGIES METABOLIQUES EN GROSSESSE
137
39. CAT en cas de hyperemesis gravidarum

I-Généralités
i-Hyperemesisgravidarum = vomissements incoercibles de la grossesse
=nausées et vomissements pernicieux de la grossesse s’accompagnant des troubles de
l'homéostasie et d’une perte pondérale de plus de 5%.
Fréquence : 0.3 à 2% de grossesse.
ii-Vomissements gravidiques :
-morning sickness = Nausées et vomissements fréquents lors d’une grossesse :
85%
- Age gestationnel : Pic vers 9e SA, rare après 14eSA, possible après 20 SA
(13%).
II-Etiologies
-Une grosse gémellaire
--Une mole partielle
-Une infection urinaire.
-Contexte psychosocial préoccupant : conflit familial, séparation du conjoint.
III- Diagnostic
-Femme enceinte, à 8-10 semaines,
-Fatigue
-Vomissements
2-Anamnèse
-Nausées
-Vomissements> 5 fois en 24 heures
- persistants post prandiaux précoce, répétitifs
3-Examen clinique
-Perte pondérale de plus de 5%
-Signes de déshydratation
4-Examens para cliniques
-Hypokaliémie
-Cétonurie
IVI- Traitement
1-Les mesures générales
-Hospitalisation
- Arrêt dans un premier temps de l’alimentation per os.
2-Mesures médicamenteuses
2.1-Conduite pratique
-antiémétiques : métoclopramide (Primperan 10mg) 1Am/8 heures IVDL.
-complexes de vitamine B : 2 Amp/8 h dans la perfusion
-Réhydratation parentérale. (SG10% 500cc+Nacl 1,5 g+Kcl 0,75 g+GlCa 5cc ; 2
par 24h ; alterner avec un sérum mixte et sérum sale) : Total 3000 cc /j
-Protection gastrique par l’anti-H2, Ranitidine(AZANTACR50) , 1amp ivdl/12h.
2.2-Evolution
-récidives au cours de la même grossesse
-retard de croissance intra-utérine
-MFIU.
Conclusion : Vomissement incoercibles, situation grave impose une PEC intra-
hospitalière
138
40. Elévation de la TA en grossesse
I-Généralités
-Définition
La tension artérielle élevée au cours de la grossesse est caractérisée par les valeurs
tensionnelle ci-après (TAD >= 90 mm Hg avec ou sans TAS >= 140 mm Hg).
-Fréquence : Hypertension artérielle gravidique à Yaoundé 5,45% (12)
II-Classification
1-Classification générale
-On distingue l’hypertension gravidique et l’hypertension chronique
1-Hypertension gravidique (liée à la grossesse)= HTA induite par la grossesse
C’est celle qui survient au-delà de 20 semaines d’aménorrhée, pendant le travail et/ou
dans les 48 heures qui suivent l’accouchement; on distingue deux entités d’hypertension
artérielle gravidique :
- Hypertension sans protéinurie ni œdème ou HTA gestationnelle
- Hypertension avec protéinurie : c’est la pré éclampsie qui se subdivise en
modérée et sévère et qui peut conduire à l’éclampsie dans 36,8% de cas (13).
2-HTA non induite par la grossesse
Encore appelée HTA chronique, elle est préexistante à la grossesse ou découverte
avant 20 semaines d’aménorrhée. Elle peut se compliquer de protéinurie : c’est la pré-
éclampsie surajoutée.
2-Classification selon l’OMS
139
Prot- HTA Gest
HTA induite par la G

Convulsion
Pre-eclampsie (PE) Eclampsie
Prot+
HTA a >= 20 Oui
SA
Non Prot- HTA Chronic pur
HTA non Induite par G

Convulsion
Prot+ PE surajoutée Eclampsia
surajoutée
1. [WHO 2003, Intetgrated Management of Pregnancy and Childbirth];
2. Duley et al. The Cochrane Library, Issue 1. Oxford:Update sofware.
III-CAT thérapeutique
1-Décision thérapeutique dépend de
-La sévérité de l’hypertension
-Age gestationnel
-Si en travail ou pas
1-Repos
2-Surveillance
3-Mesures Pharmacologiques
1-Anti HTA
2-Sulfate de Magnésium
3-Corticoïdes
4-Tocolytiques
5-Ocytociques
4-Mesures Obstétricales
1-Accouchement par voie basse
2-Césarienne
140
IV-Surveillance
Si HTA chronique traitée, réévaluer le traitement antihypertenseur,
-Contrôle médicale tous les 15 jours.
-Surveillance tensionnelle par une sage femme à domicile 2 fois par semaine.
-Evaluer la nécessité d’un arrêt de travail.
-Hospitalisation en cas d’aggravation de l’HTA ou d’apparition de signes de pré
éclampsie.
-Evaluation échographique dès 32 semaines avec croissance fœtale et Doppler
ombilical et cérébral.
-NST à chaque consultation
Conclusion : Dans tous les cas la PEC sera fonction de l’entité étiologique
141
41. Pré-éclampsie
I-Généralités
-Définition
Etat caractérisé par la survenue habituellement après la 20 è semaines de la grossesse
par une augmentation de la pression diastolique avec une augmentation ou pas de la
Tension artérielle systolique, ainsi que de la protéinurie.
-Intérêt
-Diagnostic : clinicobiologique
-Pronostic : sévère pour la mère et pour le fœtus
II- Diagnostic
1-SF : céphalées, vertiges, grossesse >= 20 SA
2-SC : TAD élevée, œdèmes membres inferieurs
3-SPC :
-NFS (hémoconcentration ; Thrombocytopénie Hb , Ht , leucocytes).

-Elévation des transaminases (ASAT, ALAT)
- Protéines, urée, créatinine, urates
- LDH, bilirubine
-Mesure du spot urinaire : -Rapport entre protéine (mg)/ créatine
(mmol), Si ce rapport est sup à 30 = diagnostic de pré éclampsie
-Mesure de la protéinurie de 24h : Sup à 300mg/24h = diagnostic de Pré
éclampsie
4-Synthèse clinique : classification pronostique
PE Légère PE Sévère
TAD (mmHg) [90- 100[ >=110
Protéinurie (g/24h) ++, <300 mg/24h +++,

>= 3g/24h
OMI +/- +/-
Oligurie - <400 ml/24h
Céphalées - +/-
Vision trouble - +/-
Douleurs épigastriques - +/-
142
Douleur hypocondre droit - +/-
5-Eclampsie imminente : Céphalée (frontales sup à occipitales) ; acouphènes ; nausées

–vomissements ; barre épi gastralgie ; nervosité, irritabilité ; hyper- réflexie ;
hématurie ; ictère, pétéchie. Ce symptôme peut entraîner les convulsions et / ou le coma
(éclampsie).
III- CAT Thérapeutique
1-La CAT dépend de la sévérité de la pré-éclampsie.
III-1-PE légère
Traitement prophylactique: Repos au lit, Sédation, Surveillance. Peut se faire a
la maison si la patiente le désir, mais se fera préférence dans un milieu hospitalier.
III-2-PE sévère
i- Nursing: -Admission, Repos complet des signes vitaux,-Débit urinaire horaire (sonde
à demeure stérile), TA (hypotension), Pouls (tachycardie), Respirations (18 à 20),
Diurèse sup à 30ml/h, Monitoring du fœtus (car souffrance fœtale si chute de TA)
ii-Mesures pharmacologiques
1. Anticonvulsivant:
i-Sulfate de magnésium (Mg SO4), dose de charge, 14 g (5 g/fesse, 4 g IVDL). *A
chaque injection IIM, ajouter 1 ml de Xylocaine non adrénaline a 2%, stop 24h après
l‘accouchement ou de la dernière convulsion.
La surveillance du sulfate de Magnésium comporte
Diurèse horaire (> 30cc /h). Pose d’une sonde à demeure.
Respiration (sup à 16/min)
Reflexe patellaire : à contrôler 3 fois /j . En cas de disparition de reflexe ,
diminuer voir arrêter la perfusion
Antidote : injecter lentement 20ml de calcium 1% par voie IV en cas d’intoxication.
Répété toutes les heures jusqu’à la disparition de la dépression urinaire , respiration et
neurologique . Ne pas dépasser 8 injections par jour.
ii- Alternative au Sulfate de Magnésium : Diazépam (Valium)
-Diazépam 10 mg en IVDL
-Si récidive des convulsions, répéter la dose
-Ne pas dépasser 30 mg en 1 h car risque de toxicité a type de dépression respiratoire
maternelle ou 100 mg en 24h.
-Dose d’entretien : 40 mg dans 500 cc de SS9/1000 ou Ringer a 10 gouttes/min
2. Antihypertenseurs
Antihypertenseur si : Au bout d’une heure de sulfate de Magnésium, la TAD reste
supérieure ou égale a 110 mm Hg. But : maintenir la TAD entre 90-100 mmHg ;
143
Nicardipine (Loxen par voie veineuse) Présentation: 1mg/ml. Diluer dans 5% Glucose .
Injecter 2.5mg puis, after 10’ répéter 2.5 mg, jusqu’a une dose cumulée de 10mg .
Ou Perfusion 8-15mg/h pendant 30 minutes. NB, n’administrer que TAD >=110 mHg.
Tableau 33: Médicaments pour pré éclampsie
DCI Risque
Familles
Diazépam, inj, comp Hypotonie néonatale
Sédatifs
Nifedipine 10(1x3/j) Hypotension

Inhibiteurs
Nicardipine 20 (1x2/J) maternelle
calciques
Nicardipine inj
Alpha methyl Dopa 500 mg cp
Anti HTA d’action
(1x3/j)
centrale
Sulfate de magnésium (14g en Paralysie des muscles
Anticonvulsivants
Charge), 5 g/fesse IM*, Puis 4g en squelettiques
IVDL (respiration, Membres)
Intoxication urinaire
Bethamethasone, 12g/ 24 h a Risque infectieux si
Anti
inflammatoires non répéter une fois
RPM
stéroïdien
3-Mesures obstétricales
Les indications thérapeutiques
3.1- PE légère :
-Repos, surveillance en environnement calme, Maturation pulmonaire a entre 28-33
semaines.
-PE légère : accoucher des le terme de 37 semaines
3.2-PE sévère
-accoucher dans les 24 heures (si bon score de Bishop alors induction, si mauvais score
de Bishop alors Césarienne)
3.3-Eclampsie : accoucher dans les 12 heures (si bon score de Bishop alors induction, si
mauvais score de Bishop alors Césarienne)
3.4-SFA
-C/S d’urgence,
- AVB instrumental si travail avance
144
145
42. Syndrome de HELLP
I-Généralités
Definition:
-sigle signifie, H :haemolyse, EL : elevated liver enzyme, LP : low platelet count
-Entité nosologique caractérisée par des complications multi viscérales d’une
préclampsie avec atteinte sévère du foie et des éléments figures du sang.
II- Diagnostic
II-1-Circonstance de découverte
-Patiente pré éclamptique connue en tableau d’’aggravation
-Tableau inaugurale de pré éclampsie des signes d’aggravation
II-2-Signes fonctionnels :
-Aucun n’est caractéristique.
-Douleurs épigastriques (90%)
-Nausées et vomissements (50%)
-Malaise dans les jours précédents (90%)
II-3-Signes cliniques
-Elévation de la PA
-Ictère
-Hépatomégalie
II-3-Laboratoire :
-Thrombopénie en dessous de 100G/l
-ASAT/ALAT sup à 3 déviations standard
-Bilirubine totale sup à 25umol/l
-Schizocyste sur le frottis sanguin
-Test de coagulation
III-Complications :
-Décollement placentaire
-Hémorragie cérébrale
-CIVD
-Cécité corticale
-Nécrose tubulaire aigue
-Nécrose périportale
-Hématome sou-capsulaire du foie
-Rupture spontanée du foie
IV- CAT :
1-Mesures générales : réanimation
2-Mesures obstétricales : accouchement immédiat
Conclusion : situation grave, doit être évite par une PEC adéquate de la PR
éclampsie
146
147
43. Prévention secondaire de la pré-éclampsie
I-Généralités
Définition
-Situation imposant la prévention de la PE chez une femme avec des facteurs de risque
de pré-éclampsie
II-Roll over test

Prise de TA Diastolique
Moment 28-32 semaines
Position 1 (P1) Décubituslatéral gauche
Position 2 (P2) Décubituslatéral gauche
Nombre de prise 2- 3 fois
Intervalles entre les prises de 5 min

TA
Interprétation Variation TAD entre P1-P2 > 20 mmHg
: Risque HTA en Grossesse 93%
Limites 28 semaines c’est tard
III-Protocoles
-Aspirine: 75 à 150 mg de 12 a 32 semaines
• 16% de réduction des complications
• 19% réduction du risque de PE,
• Calcium Supplémentation des 20 semaines 1000- 1500mg/j
-Supplémentation des 13 semaines
• VITC 1000mg/j +
• VIT E 400 IU/j
-supplémentation en Fruits & végétaux
Conclusion : Toujours penser a la prévention secondaire en cas de PE
148
44. Dépistage du diabète gestationnel
I-Généralités
Définition : situation marquée par la découverte du diabète pour la première fois chez
une femme enceinte qui n’avait jamais été reconnue comme diabétique.
-Diabète gestationnel : Trouble de tolérance glucidique, de sévérité variable, débutant

ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse quels que soit le traitement et
l’évolution dans le postpartum. Diabète gestationnel : 3-6% (Médecine Tropicale, Marc
Gentilini, P525).
II-Facteurs de risque du diabète gestationnel

Les facteurs de risque du diabète gestationnel sont résumés par les critères d’O
‘Sullivan
Critères d’O’ Sullivan
ATCD familiaux de Diabète

ATCD personnels Obstétricaux
ATCD de gros feotus
Masculin > 4000 g
Féminin >3900 g
ATC Mort ne
ATC de fœtus Malformé
Pré-éclampsie sur 2 grossesses ou plus
ATCD personnels médicaux

Obésité
Age > 30 ans
III- méthodes de dépistage du diabète gestationnel

Le dépistage du diabète gestationnel peut être fait par deux méthodes. Le moment
approprié est la 244-28e semaine d’aménorrhée.
-La glycémie à jeûne
-La glycémie après charge orale
149
III-1-Méthode sans charge : Glycémie veineuse à jeûne

-Le test est positif (Diabète gestationnel) si glycémie a jeune > 0,92 g/l
-Le test est suspect si glycémie à jeûne de 0,82-0,92 g/l.
Toute test suspect impose un test de surcharge (100 g de sucre peros ou hyperglycémie
provoquée par voie orale)
III-2-test de surcharge
Diagnostic HGPO à 75 grammes de glucose dans 500cc d’eau.
Temps Valeurs concluantes au diagnostic

de diabete gestationnel
0,95g/l
0 (A jeûne)
1 heure 1,80g/l
2 heures 1,53g/l
Interprétation du test de surcharge orale : Le diagnostic de diabète gestationnel est

retenu sur d’une des valeurs ci-dessus anormale.
Conclusion : Diabète gestationnel, situation critique, le dépistage doit être garde a

l’esprit
150
45. CAT en cas de diabète gestationnel et grossesses
I-Généralités
• Définition
Situation au cours de laquelle la glycémie est anormale chez une gestante. Deux
situations se présentent : Diabète existant avant la grossesse et diabète apparu ou
diagnostique au cours de la grossesse.
• Classification selon l’OMS
i-Diabète de type 1 : insulinodépendant, commençant habituellement dans l’enfance ou
chez l’adulte jeune. Il représente moins de 10% de tous les diabètes.
ii-Diabète type 2 : non insulinodépendant, mais parfois insulino traité, découvert le plus
souvent à l’âge adulte, il représente 90% de tous les diabètes et reste souvent inconnu.
iii-Diabète gestationnel
II- CAT en cas de diabète gestationnel

II- 1. CAT pour la mère
II-1-1-Pendant la grossesse
i-Buts : Equilibrer
-Glycémie à jeune < 0,92 g/l ou
-Glycémie de 1h postprandiale < 1,4 g/l
-Glycémie a 2h post prandiale < 1,2 g/l .
ii-Conduite pratique
Mesures non pharmacologiques pour tout diabète gestationnel (régime, activité
physique)
Mesures pharmacologiques (antidiabétiques :Metformine, Insuline) si

o Glycémie à jeûne > 1,3 g/l, ou
o glycémie 2 heures après repas > 1,2 g/l ou
o glycémie à jeûne > 1,05 malgré les mesures non pharmacologiques au
bout de 8 jours,
Posologies
o Insuline : insuline rapide aux 3 repas, augmenter les doses de 2UI en 2UI
ou de 4 en 4 UI.
o Metformine (GlucophageR) : 500 mg à 850 mg de chlorhydrate de
metformine, 2 ou 3 fois par jour, au cours ou à la fin des repas.
iii-Surveillance
-En cas de traitement à l’insuline
o Glycémie à avant chaque administration, jusqu'à trouver la dose
efficace
151
o Puis glycémie toutes les semaines

-
En cas de GlucophageR
o Surveillance tous les 2 jours jusqu’aux doses efficaces , puis
o Glycémie par semaine
II-1-2- Pendant l’accouchement.

1. La prolongation de la grossesse au delà de 38 semaines n’a pas
d’avantage
2. En fonction des cas, proposer l’accouchement à 37 semaines, même par
césarienne.
3. L’hyperglycémie maternelle est la cause de l’hypoglycémie fœtale.
4. Accouchement par voie basse recommandée si bonne évolution clinico-
biologique. Recommande : accoucheuse, obstétricien, néo-natalogiste,
partogramme.
5. Déclenchement a 38 semaines.
6. Césarienne : Co-morbidité (macrosomie) ou DCP.
II-1-3-En postpartum
1. Stop insuline
2. Surveiller glycémie
3. Conseiller l’allaitement
4. Glycémie à jeune, 3-6 mois après (Risque de diabète non
insulinodépendant).
5. Exercice, 2 fois par semaine
6. IMC < 25 kg/m 2 de SC
II-2-CAT pour le nouveau-né
1-Alimentation aussitôt à la naissance
2-Surveillance de la glycémie :
-Glycémie à 1h de vie puis renouvelée toutes les 2h, elle doit rester supérieure à
0,4 g/l.
-Si hypoglycémie, transfert en néonatalogie
III- CAT en cas diabète pré gestationnel
III-1-Préparation de la grossesse
-Programmer la grossesse
-Doit être informée sur les méthodes de contraception
-Pouvoir choisir le moment de conception
-Le diabète doit être bien équilibré 2-3 mois avant la conception pour éviter
l’embryofoetopathie
152
-Objectif glycémique : Préprandial : 0.7-1.2 g/l ; HbA1c < 6,5%.

IV- Surveillance de la grossesse
L’équilibre glycémique essentiel quelque soit le type de diabète
V- Conduite de l’accouchement (voir diabète gestationnel)
VI- CAT en postpartum

-Planifier la conception
-En cas ce contre indication a la grossesse : néphropathie, rétinopathie
-Contraception
-Femme jeune DID récent : coc en absence d’autres risques
-Apres 40 ans, plus de 15 ans de diabète mal équilibré : COC contre indique.
DIU utilisable.
-Diabète de type 2, éviter COC
-Diabète type 1 ou 2, en cas de micro ou macro angiopathie ou de facteur de
risque (HTA, Tabac, Hyperlipidémie) : éviter C Hormonaux quelque soit.
Envisager, DIU, LBT.
VII-Prise en charge du nouveau-né (Voir diabète gestationnel)

Conclusion : Diabète au cours de la grossesse, situation imposant une prise en charge
pluridisciplinaire. Elle doit prendre en compte les particularités gestationnelle,
intraptum et post partum, y compris la contraception.
Conclusion : affection grave et fréquente, cependant les complications peuvent être

évitées
153
46. CAT en cas de cardiopathie et grossesse
I-Généralités
Définition : situation caractérisée par une affection cardiaque chez une femme enceinte
Intérêt : -Décompensation souvent de la classe III avec létalité de 38%. Stade III : 4-6 %
de mortalité maternelle
II-Diagnostic
III-1-Moment d’aggravation
-Dernier trimestre de grossesse
-Pendant le travail
-En postpartum précoce
III-2-Signes de décompensation
1-Baisse de l’habilite de travail domestique
2-Dyspnée
3-Hémoptysie
4-Œdème
5-Tachycardie
III-3-Critères diagnostiques de Burwell

-Souffles : diastolique ou systolique de grade 4/6
-Cardiomégalie
-Arythmiesévère +fibrillation
154
III-3-Classification pronostique de la New York Heart Association (NYHA)
Classe Statut a Statut aux activités Statut au repos

l’activité ordinaires
intense
I Aucune Non Non
II Oui Legere Non Non

(Symptomatiqueàgrande
l’activitéordinaire)
III Marquée Oui (Symptomatique Non

àpetiteactivité ordinaire)
IV Incapable de Inconfort avec toute Legere

mener toute activité
activité
V-CAT en cas de cardiopathie et grossesse
V-1-Indications selon le pronostic
Classe Statut aux activités ordinaires
I /II -Autoriser la grossesse

-Repos++ (10h/nuit), 30 min après le repas
-Aucun travail lourd
-Régime peu sale
-Eviter toute infection respiratoire
III -Eviter la grossesse

-IVG sauf hospitalisation pendant toute la grossesse
-Accouchement par voie basse instrumental
IV -Traiter l’insuffisance cardiaque

-Corriger la décompensation
V-2-CAT chez patiente nécessiteuse des anticoagulants au long cours

-Avant 4 mois : éviter les AVK car tératogène
155
-4-8 mois : Donner AVK

-Apres 8 mois,éviter les AVK, donner Héparine et stopper des le début du travail,
-Apres accouchement : reprendre l’héparine
V-3-Conduite de l’accouchement
Conclusion : cardiopathie et grossesse, situation critique pour `la mère et pour le fœtus
156
47. CAT en cas de drépanocytose et grossesse
I-Généralités
Définition :
La drépanocytose est une affection génotypique caractérisée par l’apparition d’une
hémoglobine S. Ainsi dans l’hémoglobine s, en position 6 sur la chaine B, l’acide
Glutamique est remplacé par la Valine. Elle se distingue de l’hémoglobine C, où sur le
même site l’acide Glutamique est remplacé par la Lysine et de la thalassémie B, où
toute la chaine B est absente. Il s’agit donc d’une affectiongénétique qualitativeet non
quantitative.
HbSS : 1-2% au Cameroun
HBSS : 15-18% de la population Camerounaise
III-Diagnostic
-
III-CAAT
III-CAT pendant la grossesse
i
ii-A faire
48. CAT en cas de grossesse sur drépanocytose

I-Généralités
Définition : La drépanocytose est une affection génotypique caractérisée par
l’apparition d’une hémoglobine S. Elle se traduit biologiquement et
cliniquement par la falciformation des hématies et l’anémie hémolytique qui font
appeler cette maladie « anémie falciforme »(16).
Fréquence :
o 4- 40 % de la population africaine présente des traits drépanocytaires
o Traits drépanocytaires en grossesse : 1-2 %.
o Grossesse sur drépanocytose homozygote : 1,4-2,9/1000 selon les
régions.
Facteurs favorisant les crises
-Hypoxie
-Déshydratation
157
-Hyperthermie/froid
-Effort physique
-Stress
-Intoxication alcoolique,
II-CAT diagnostique
- Le diagnostic de la drépanocytose peut être fait avant, pendant ou après la
grossesse.
-Diagnostic dans un contexte de crise sur grossesse :
• crises anémiques,
• crises douloureuses,
• les infections urinaires,
• l’infection pulmonaire,
• la protéinurie,
• l’hypertension artérielle.
2-Anamnèse : ATCD de crises douloureuse, de transfusion sanguine a répétition
3-Examen physique : ictère, HU petit par rapport l’âge gestationnel
1-Principes : approche pluridisciplinaire

-sage-femme,
-obstétricien,
-hématologue,
-pédiatre,
-infectiologie,
-diététicien
2-Moyens préventifs :
Donner pendant la grossesse
-acide folique, 5 mg (Foldine, 1 cpx3/j)
-surveillance de la vélocimétrie utérine dès la 28 ème semaine,
-apport de fer sous resserve de la nature ferriprive prouvée d’une anémie.
-transfusion sanguine prophylactique toutes les 2-4 semaines conseillée dès la 28
ème semaine. (Culot sanguin à 37C de 500 cc du sang frais, tous les mois des le
début du 2e trimestre)
Eviter pendant la grossesse
-TFS complet trop froid
-Solutés hypertoniques
-Diurétiques
-Hyperglycémiants
158
-Beta mimétiques
3-Traitement des crises vasocculaives

Les médicaments habituellement utilisés pour améliorer la microcirculation sont contre indiqués
chez la femme enceinte pour manque de données cliniques
-Dihydroergotoxinemésilate (Hydergine),
-Pentoxifylline (Torental)
-Piracetam(Nootropyl2)
3-En cas de menace d’avortement ou d’accouchement prématuré
-Les B-mimetamimétiques sont contre-indiqués adrénergiques par stagnation

périphérique des hématies, réduisent l’oxygénation et accroissent ainsi le risque de
falciformation.
-Inhibiteurs calcique pour maximum 48 heures
-Indométacine pour maximum 48h
MAP : Repos, Progestérone
-Mesures générales
-repos,
-l’oxygénation,
-l’hydratation,
-le réchauffement,
-e recours aux myorelaxants comme le Spasfon à tout âge ou le Buscopan après
le 1er trimestre,
-et les antalgiques comme le Dafalgan sont des moyens médicaux usuels.
-La Progestérone naturelle micronisée en cas de menace d’avortement ou en
prévention d’avortement à répétition avant 12 semaines (Utrogestan) tant utilisé
en cas de menace d’accouchement prématuré n’a pas été prouvée, en revanche
des cholestases hépatiques ont été décrites)
-L’Hydroxy progestérone caproate (Progestérone retard) est indiquée pour les
menaces d’avortement et menace d’accouchement prématuré.
-Les solutés hypertoniques sont déconseillés au regard du risque de
déshydratation du globule rouge facteur de falciformation.
4-En d’induction ou pendant l’accouchement

Eviter utérotoniques
-Les ocytocique abaissent le flux sanguin placentaire déjà altéré sur un terrain
habituel de micro thromboses placentaires et de RCIU.
-une induction mécanique sous couverture antibiotique, par une sonde urinaire
appliquée intra cervicale à ballonnet rempli de 20-50 CC d’eau stérile peut être
envisagée lorsque le fœtus est jugé viable avec moindre morbidité.
-Oxygénation, hydratation,
159
-Analgésique (péridurale) est déconseillée à cause des effets vasodilatateurs

périphériques.
-Utilisation systématique de la ventouse ou du forceps, (Accouchement : voie
basse instrumentée)
-Césarienne selon les indications habituelles
-Position demi-assise
-Furosémide 40 mg IVDL à dilatation complète
5-Besoin en contraception
-Le DIU est préféré pour la contraception temporaire cependant une surveillance
anti infectieuse rigoureuse s’impose étant donné que l’endométrite puerpérale est
fréquente.
-La ligature tubaire bilatérale est convenable pour celles qui pensent avoir le
nombre d’enfants désiré
-Les micropilules peuvent être conseillées.
Conclusion : Drépanocytose sur grossesse implique une approche pluridisciplinaire
160
49. Anémie et grossesse
I-Généralités
-Définition : Situation clinicobiologique caractérisée par le présence chez une gestante
d’un taux d’Hb< 10g/100 ml accompagne ou pas de signes fonctionnels et physiques
-Fréquence: 15-30% de grossesses, 30% en région semi urbaine du Cameroun.
II-Etiopathogénie
1-Facteurs de risque
Tableau 34: Facteurs de risque de l’anémie en grossesse
Facteurs de risque de l’anémie

1 Drépanocytose
2 Thalassémie
2 Absence de CPN
3 Saignement au cours de la grossesse
4 Absence de prise de fer
5 Absence de moustiquaire
6 Pas de prophylaxie anti palustre
3-Etiologie
i-Déficit d’apport : Carence nutritionnelle, Carence en Fer, Carence en Acide folique,
Carence en VIT B12, Carence en VITB12 et Ac Folique,
iii-Déficit médullaire: Insuffisance rénale: déficit érythropoïétine, Intoxication
iii-Destruction: Parasitose, Hémolyse
iv-Perte : microscopique, macroscopique
III-Diagnostic
1-Clinique
-Signes fonctionnels: -Ceux de l’anémie : asthénie,vertiges,
bourdonnement,palpitations, gonflement des membres inferieurs, difficultés
respiratoires
-Ceux de la grossesse: Aménorrhée gravidique, pesanteur abdomino-pelvienne
-Antécédents pour recherche des facteurs de risque : Hématologiques (Drépanocytose,
thalassémie, saignement au cours de la grossesse), Absence de CPN recentrée,-Absence
de prise de Fer, Absence de moustiquaire, Absence de prophylaxie anti palustre
+Pâleur cutanéomuqueuse, ictère, Œdème des membres inferieurs.
161
+glossite isolée : Elle est douloureuse constant dans l’anémie de Biermer, fréquente
dans 28% de cas d’anémie par carence en fer).
+Glossite avec ulcération : La langue peut devenir lisse et luisante et présenter de petites
ulcérations douloureuses. Dans l'ensemble la glossite sidéropénique est moins grave que
l’anémie pernicieuse ou de Biermer.
+Thorax: Cœur : souffle pan-systolique au moins 4/6, Hépatomégalie et splénomégalie.
2-Paraclinique
-Pour la grossesse : Echographie, BHCG.
-Pour l’anémie :Hémogramme
NFS normale
Hb 10 g/dl
VGM 80-100 mic 3
TGMHb 32-36%
Réticulocyte 40 000-120 000/

mm3
-Réticulocytes: Normal (0,5-1,5% de globule rouge, soit 25000-75000 éléments/mm3

(normal traduit le caractère régénératives de l’anémié)
Ferritine : Normal (15-150 mic g/l)
-Pour diagnostic étiologique :EpHB, Coprologie, Fer Sérique (10-20 micmol/l),
Ferritine ( 30-50 micg/ml), Bilirubine totale et Conjuguée, Hémiparasite., Acide folique,
Test VIH
3-Classification pronostique de l’anémie en grossesse
Taux hémoglobine (g/dl) Anémie
>= 10 g/dl Pas d’anémie
[8-10[ Anémielégère
[6-8[ Anémiemodérée
<6 Anémiesévère Œdème aigu du poumon,

insuffisance cardiaque
162
4-Classification biologique de l’anémie en grossesse
Figure 23: Diagnostic étiologique de l’anémie
Anémieetgrossesse
Microcytaire Normocytaire Macrocytaire
Hypochrome Normochrome Normochrom
-Deficit en fer -Hemolyse -Deficit

- -Perteaigue AcideFolique/
VIT B12
Pertechroniqu -
Insuffisance
e medullaire
Cas particulier d’anémie microcytaire :

Thalassémie : -Fer sérique normal ou élevé
Inflammation : Fer sérique bas, Ferritine normal
(NFS, VS, CRP)
-Anemie nutritionnelle multicarencielle: deficit en

VIT B12, Ac Folique, Fer : Normocytaire
Le caractère régénératif ou arégénératif est

important pour savoir l’état fonctionnement de la
moelle
163
IV-CAT
1-Moyens : médicamenteux, Transfusions sanguines, antiparasitaires, Fer :
2-Indications thérapeutiques
i-) Déterminants de l’indication
-Sévérité, étiologie, Tolérance, Bien être fœtal, Collaboration de la gestante, Age
gestationnel
ii-) Conduites pratiques
-Anémie décompensée : TFS (objectif, atteindre 10g/dl)
-Anémie sévère tolérée : avant 36 sem, Fer injectable, comp si 2e trimester
-Anémie modérée; fer comp
-SFA: accouchement par CS, TFS
-MAP : Tocolyse
-Toute anémie : traiter la cause
-Anémie sévère tolérée : Fer avant 36 SA, TFS si accouchement imminent,
-Anémie modérée : 1-2e T, Fer ; 3e T : réserve de sang.
-SFC sévère : Accouchement, TFS
-Parasitoses digestives : Anti helminthiase
-Traitement a la sortie : Fer
• Fumarate de Fer (Fumafer 200 m, cp, 2-3 cp/j ; soit 66 mg de fer élément par
comp)
• Sulfate ferreux : Tardiferon 80 mg (256 mg de sulfate ferreux) de fer élément
• Sulfate ferreux + acide folique : Tardiferon B9 (sulfate ferreux 160mg, soit 50

mg de Fer élément) et 350 mcgac Folique (Acfol 5mg, 1cp/j).
-Traitement préventif
-Prévention primaire : éviter les facteurs de risque
-Prévention secondaire : CPN recentrée, dépistage et traitement de l’anémie
asymptomatique, supplément en fer, TPI
Conclusion : Anémie et grossesse : situation fréquente, grave
164
165
SECTION IV : PATHOLOGIES INFECTIEUSES EN GROSSESSE
166
50. Fièvre et grossesse
I-Généralités
1-Définition
-La fièvre est l'élévation de la température du corps prise au creux axillaire à 38°5.
• La température corporelle habituellement est à 37° ;
• À partir de 37.5°, on parle seulement de fébricule ;
• A partir de 40°, une fièvre doit être vraiment prise au sérieux ;
• Au delà de 41° on peut parle d'hyperthermie maligne.
2-Rappels : les variations de la température corporelle
-Prise orale : 37.2º-37.8º C
-Prise rectale : 37.8-38.4 C (soit une majoration de 0.6 C)
-La température s’élève de:
• 1° C si phase lutéale, le soir (18h-22h), climat chaud.
• 0.5° C si l’effort
III-Diagnostic étiologique
1-Paludisme
L’OMS distingue le paludisme simple et le paludisme grave. Au Cameroun, le
consensus est de considérer et traiter tout paludisme sur grossesse comme grave.
-paludisme simple : Arthralgie, Céphalées, Vomissements, Asthénie, Peleur, SPM,
-Paludisme grave :-Coma, Ictère, Œdème aigue du poumon, Fièvre+++, Anémiesévère
(< 6 g/dl), Insuffisance rénale, -vomissement incoercibles
1.2-La pyélonéphrite
-Signes généraux au premier plan : fièvre (38.5 - 39C) ; frissons, tachycardie
-céphalées, insomnies, signes digestifs (constipation, diarrhée, flatulence, haleinefétide,
langue chargée), -teint pale, conjonctives peu colorées, anémie surtout dans les cas a
colibacilles
-Signes fonctionnels et physiques de localisation urinaire :
• absents ou discret,
• parfois décelés a la rechercher des points douloureux lombaires ou urétéraux
• Oligurie : 500 a 600 ml/jour,
• ECBU : +,
167
• NFS : leucocytose avec polynucleose,

• Test urinaire au Nitrite +,au Leucocyte+,
• ECBU : polynucléaires abondants, altérés, Ecoli intra et extra cellulaires.
1.3-Amniotite
-Infection ovulaire = colonisation bactérienne de l’œuf survenant le plus souvent après :
• une rupture prématuréede membranes
• parfois RPprolongée des membranes depuis plus de 6 heures.
-Signes fonctionnels, Fièvre, frisson, écoulement purulent par le vagin, douleurs
abdominales, tachycardie fœtale, Culture du Liquide amniotique positive, NFS, CRP
contributifs
1.4-Syndrome grippal, Polyalgies, Fièvremodérée moins de 39C, TDR négatif, ECBU
négatif, Pas de RPM
1.5-Appendicite: Inflammation souvent aigue de l’appendice, particulièrement expose
en raison de sa richesse en tissue lymphoïde, qui l’a fait qualifier d’amygdale
abdominal.
-Signes fonctionnels :
• douleurs abdominales siégeanta la fosse iliaque droite,
• vomissements,
• nausées,
-Signes physiques :
• douleur provoquée au point de Mac Burney siégeant
• TV et TR trouve parfois une douleur pelvienne associéeà la douleur de FID.
v-Dans la grossesse l’utérus refoule l’appendice vers le haut, on peut donc confondre
une telle crise avec une cholécystique ou une pyélonéphrite.
-Autres étiologies : affections virales, Hépatite virale, Infection au VIH au stade de
primo-infection ou au stade SIDA
-Affections bactériennes : Salmonellose, Tuberculose, Méningite
-Causes inconnues
IV-CAT
-Réhydratation : boissons/perfusion 2-3 litres par jour jusqu’à la baisse de la
fièvre
-Antipyrétique : Paracétamol, 1g toutes les 8h en perfusion ou en injection
jusqu’à ce que la température soit moins de 38.5C
-Métopimazine 10 mg IVDL jusqu’à l’arrêt des vomissements
168
-Réanimation : oxygénation 6 litres/min, TFS au besoin, SUAD.
2-Traitement obstétrical
-Hospitalisation
-Tocolyse :
• Nifedipin comp 20 mg,
• Répéter après 15 minutes (max 40 mg à la première heure),
• surveiller la TA toutes les 15 minutes au cours des 60premières minutes)
• Continuer 3 a 8 comp/j selon l’évolution jusqu’à l’arrêt des contractions
• Durée maximale de tocolyse : 72 heures.
-Induction du travail avec du misoprostol, 25 mcg toutes les 6heures, jusqu’à
obtenir les CU effectives, maximum dose cumulée de 200 mcg ou 1 comp. pour
une patiente
-Stimulation ou induction a l’ocytocine 5Ui dans 500 cc de sérum glucose, 5%,

début 10 gouttes / min, augmenter 10 gouttes / 30 minutes jusqu’à obtenir des
contractions utérines de bonne qualité
-Attitude selon l’âge gestationnel
+ Moins de 34 semaines : maturation pulmonaire
+Des 34 – moins de 36 semaines : pas de maturation, mais tocolyse
+Des 36 semaines : Pas de maturation, pas de tocolyse
-Soins néonataux essentiels : Soins du cordon, APGAR, Chaine de Chaud,

VITK1, alimentation, vaccination.
3-Traitement étiologique (Voir chapitres spécifiques)

3.1-paludisme
3.2-Pyélonéphrite
3.3-Infection ovulaire : même traitement que la pyélonéphrite
Conclusion
La fièvre en grossesse est une situation fréquente et constitue une menace vitale pour la
mère et le fœtus. C’est une urgence obstétricale et impose une PEC rapide et
pluridisciplinaire.
169
51. PEC de toxoplasmose en grossesse
I-Généralités
-Fréquence de l’infection à Toxoplasma Gondii est variable selon les pays. Beaucoup
de femmes sont immunisées en début de grossesse. Cette immunité acquise est durable.
-Taux de séroconversion per gravidique : environ 7/100 grossesse
-Taux de contamination fœtale variable en fonction du terme
-Premier trimestre : 15%
-Second trimestre : 25%
-Troisième trimestre : 60%
II- Diagnostic de l’infection maternelle

1-Clinique
2-Paraclinique: sérologie
-IgG
-IgM
2-Diagnostic de l’infection périnatale

2.1-Diagnostic anténatal
-Diagnostic prénatal par amniocentèse (PCR) et échographie.
-L’amniocentèse pour PCR doit être réalisée après 18 semaines d’aménorrhée et
au moins 3 semaines après l’infection maternelle.
-Complications (signes échographiques de contamination fœtale)
-Hydrocéphalie,
-Epaississement placentaire,
-Hépathosplénomégalie
-Ascite,
-Calcifications cérébrales, hépatiques et placentaires,
-l’hyperéchogénicité digestive localisée.
III-Traitement
1-Principe : en cas de Toxoplasmose en fin de grossesse, ne pas envisager de
provocation mais une amniocentèse et un traitement.
170
2-Attitude selon le résultat de la mère

i. -En cas de séroconversion maternelle : Spiramycine (Rovamycine 3 MUIR) (3
comp/j= 9 millions d’UI des le diagnostic de séroconversion et Jusqu’à la fin de
la grossesse)
ii. En cas de séronégativité : Contrôle sérologique tous les 8 semaines.
3-Attitude selon le résultat du fœtus
-Si confirmation par PCR de l’infection fœtale, instauration d’un traitement
combiné de
Pyriméthamine (DaraprimR, 25mg) 2 comp/j +
Sulfadiazine (SulfadiazineR,1g) 3g/j.
-Si intolérance au traitement :
cures discontinues de 4 semaines de pyriméthamine-sulfadiazine
puis
2 semaines de Spiramycine
-Surveillance de la NFS une fois /mois
4-Traitement adjuvant
-Acide Folinique 15mg/j (Lederfoline 15 mg et 25 g sécables), afin de prévenir

l’anémie mégaloblastique causée par le traitement de Pyriméthamine-
Sulfadiazine, tous deux inhibiteurs de la synthèse des folates.
IV-Conseils aux patientes

-Ne manger que la viande bien cuite ou congelée à -20 degrés pendant 1 semaine.
-En cas de contact avec de la viande crue, éviter le contact avec les yeux et la bouche.
-Bien laver les instruments ayant servi à couper la viande et se laver les mains après
l’avoir manipulée.
-Laver légumes et fruits avant consommation.
-Protéger la nourriture des mouches et autres insectes.
-Eviter tout contact avec du matériel ayant pu être contaminé avec des matières fécales
de chat.
-En présence d’un chat, désinfecter la litière à eau bouillante ; le nourrir avec des
aliments en boite plutôt qu’avec de la viande crue.
-Porter des gants en cas de jardinage.
Conclusion :
- Infection par toxoplasmose, situation préjudiciable surtout pour le fœtus, toujours
penser au dépistage et a la prévention
171
52. CAT en cas de Condylome sur grossesse
I-Généralités
-Définition : Infections par le papillomavirus humain non oncogènes (HPV), HPV6,
HPV11.
-La fréquence
-Formes condylomes acuminés chez la femme enceinte : 0,5 à 3 %.
-La prévalence des formes latentes :
- En grossesse : 28 %,
-Dans la population générale : 12%
-Cause de la forte prévalence en grossesse : baisse de l'immunité cellulaire au cours de
la grossesse favorisant la prolifération des PVH et réactivation des formes latentes.
-Formes cliniques : Il existe des formes infra cliniques et des formes condylomateuses.
II-Diagnostic
1-Découverte : Fortuite lors d’un frottis Cervico-vaginal ou en présence de lésions
acuminées
2-Anamnèse :
-notion de récidive,
-Peuvent apparaître pour la première fois au cours de la grossesse
3-Examen clinique
-lesions condylomateuses florides siègent de préférence sur le revêtement cutané ano-
génital et sur la muqueuse vulvaire ou vaginale.
- Tendance à la profération, favorisée par la diminution de l'immunité cellulaire et
l'augmentation de la vascularisation,
-Risque : surinfection et d'hémorragies
4-Examen paraclinique :
-ADN des HPV 6 et 11 dans ces lésions papillomatoses respiratoires.
-ADN des HPV a été démontrée chez des nouveau-nés dans le produit
d'aspiration naso-pharyngée effectuée à la naissance : 31 %
5-Evolution :
Condylomes acuminés de la femme enceinte : tendance à l'extension et leur
résistance aux traitements.
Après l'accouchement:
• restauration des défenses immunitaires,
• régressent parfois spontanément et
• disparaissent dans les suites de couches.
• Peut persister sous une forme infraclinique et évoluer vers le CIN1.
III-Risques obstétricaux et périnataux

III-1-Risque chez le Nouveau né
- Au moment de l'accouchement : possibilité de TME du HPV.
-Risque de développement de lésions cliniques chez l’enfant
- type papillomatose laryngée de l'enfant est faible,
172
-plus important en cas de lésions condylomateuses acuminées et Florides et

-serait plus important chez la primipare jeune.
IV-2-Risque pour l’enfant
Cette affection apparaît le plus souvent avant 5 ans.
-Cible :
-L'épithélium respiratoire constitue un site d'infection privilégié des HPV chez le
fœtus ou le nouveau-né.
-Localisations ano-génitales possibles :
-Aspects anatomopathologiques :
-lésions Florides possibles,
-évoluer sous des formes inapparentes ou latentes.
- papillomatose respiratoire récidivante, ou papillomatose laryngée grave
possibles.
-Lesions buccale, naso-pharyngees , tracheales, et bronchiques possibles.
V-CAT
V-1-Accouchement
-Le risque de TME justifie un traitement des condylomes acuminés chez la femme
enceinte mais ne constitue pas une indication pour une césarienne prophylactique
systématique.
-Exceptionnellement les lésions, en envahissant le vagin et en recouvrant la vulve et le
périnée, provoquer des troubles fonctionnels et constituer un obstacle mécanique
l'accouchement par voie vaginale.
V-2-Traitement médical
-Lésions infra clinique :
-pas de risque évolutif plus important au cours de la grossesse que dans la
population générale
- aucun traitement,
-réévaluer a 2 mois après accouchement.
-Lésions exophytiques, traiter indépendamment de l'âge de la grossesse.
- CONDYLINE 0,5 % Solution pour application locale Flacon (avec 30
applicateurs) de 3,5 ml.
-Appliquer avec précaution sur le condylome avec l'applicateur contenu dans le
conditionnement, et laisser sécher. Jeter l'applicateur usagé.
-Prendre soin que la préparation ne soit pas mise en contact avec la peau saine.
-CONDYLINE doit être appliquée deux fois par jour pendant 3 jours
consécutifs.
-Le traitement peut être répété chaque semaine pendant un maximum de 5
semaines successives.
Changer d'applicateur après chaque utilisation.
-En cas de lésions condylomateuses d'une surface lésionnelle de moins de 5-6 cm²,
- l'acide trichloracétique à 50 ou 80 %,
-appliquer avec le coton tige.
-Taux de guérison après une application unique : 20-30 % et les administrations
répétées avec des intervalles d'une semaine sont possibles.
-Dans les condylomatoses ano-génitales Florides : résection de tous les sites sous
rachianesthésie.
173
Récidives : rare (<10 %) et surviennent dans 2 à 8 semaines après le traitement.
Conclusion : Condylome, situation fréquente, pose de problème de TME et de récidive.
174
53. PEC de l’Herpes sur grossesse
I-Généralités
1-Définition : situation pendant laquelle une femme enceinte porte en son sein le virus
Herpes Simplex
2-Cause : Il existe 8 type d’herpes virus, dont 2 types sont des Herpes simplex (HSV, le
type 1 oropharyngé et le type 2 génital).
3-Transmission : transmission se fait par voie sexuelle,
II-Epidémiologie
1-Fréquence
-Infection asymptomatique : 0,4% dans la population générale ; 1-2% chez les
patientes avec antécédents.
-60% des primoinfections sont asymtomatiques.
2-le risque de séroconversion pendant la grossesse : 2-3%
-30% au 1er trimestre,
-30% au 2 ème trimestre,
-40% au 3 ème trimestre,
3- Séroprévalence chez les femmes enceintes dépend du milieu socio-économique
-HSV1 : 30-40% ;
-HSV2 : 25-40%.
-Le risque de récurrence
-35-60% pour HSV2 et de
- 35% pour HSV1.
III-Risques de transmission verticale
1-Risque de transmission fœtale est de
-Herspes congenital très rare se fait par transmission transplacentaire avec
embryofoetopathie grave et risque de
-30-50% en cas de primo-infection,
-1-3% en cas de récurrence.
2-Clinique de l’herpes congénital :
-Malformatons congenitales : microcéphalie , calcifications, lésions cutanés ) ;
3 –Clinique de l’l’herpes néonatal :
175
-Transmission a lieu dans 95% des cas lors de l’accouchement avec une
-incidence de 1-5 % naissances vivantes et un
-risque de mortalité et de séquelles graves de 60% (SNC, oculaires, cutanées).
IV-Diagnostic
1- Dépistage des patientes à risque à la consultation
-Antécédents chez la patiente et/ou le partenaire
-Examen vulvaire en début de travail chez toute parturiente
-Culture virale en cas de lésions cliniques
-La culture virale est la technique standard (grattage de la lésion, milieu spécifique mais
résultat en 48 heures.
-L’immunodiagnostic par immunofluorescence a une excellente sensibilité et spécificité
mais dépendant de la qualité du prélèvement : lésion récente non érodée dont il faut
décapiter la vésicule, gratter le fond et étaler sur puits. Transport immédiat au
laboratoire de dermatologie avec résultat dans les 30 minutes.
En dehors des heures ouvrables : fixation de la lame pendant 10 minutes à l’acétone 4°
dégrés et transport dés que possible au labo de dermatologie.
V-CAT
1-En cas de primoinfection maternelle : traitement possible par acyclovir (Zoviraz 200R
) 1comp x 5 /j ou valacyclovir (Zelitrex500mgR ) 1comp x 2 /j pdt 5 jours.
3-Mode d’accouchement
3.1-Accouchement par césarienne si
+Primoinfection dans le mois précédent
+Récurrence dans les 7 jours précédents
+Lésion clinique en début de travail
+Dans des cas de RPM < 6 heures.
3.2-Accouchement par voie basse
-dans les autres cas avec désinfection vulvo-vaginale à l’iode, isolement des lésions à
distance de la vulve, pas de monitoring par capteur interne du nouveau-né .
5- Traitement préventif
-dès 36 SA en cas de primo-infection ou récurrence durant la grossesse.
Attention à la contamination par le personnel soignant avec herpes labial
actif
Conclusion : situation fréquente, répercussion sur le nouveau né, impose une attention
particulière.
176
177
54. PEC de l’Hépatite Virale B (HVB) en grossesse
I-Généralités
1-Définition : présence des ag HBS chez une femme enceinte
2-Intérêt : diagnostique, fondé sur le dépistage
II-Epidémiologie
1-Prévalence :
-Zones de haute endémicité (8-20 % de forme chronique dans la population),
-Cameroun (10%)
2-Mode de contamination
- le sang,
-les sécrétions génitales,
-la salive et
-lait maternel
-Mode de transmission, surtout périnatale.
III-Transmission périnatale
-Risque de TME
-En général : 25-50%
-Si AgHBe+ : 70-90%
-Moment obstetrical de transmission mère-enfant
Trans-placentaire : faible (3-10%),
Accouchement et Postpartum : 90%,
Allaitement : très faible
-Influence du stade de la maladie sur la TME
Hépatite aigue
3ème trimestre, TME : 60%,
-Conséquences de la TME
En cas de TME, 90% vont évoluer vers la chronicité alors que
dans la Transmission à l’âge adulte seul 10% d’évolution vers la
chronicité.
II-Diagnostic
• Sérologie maternelle lors CPN
178
• Patiente connue HVB chronique

• Dépistage en salle d’accouchement
• Interrogatoire de la mère en pédiatrie
• Vérification du carnet de CPN en pédiatrie
2-Clinique
Forme aigue frustre: asthénie, anorexie, fièvre et ictère.
Forme fulminante peut conduire invariablement au décès en l’absence de
traitement.
Forme chronique: asymptomatique, persistance de l’AgHbs au bout de 6 mois,
AntiHBc+, peut évoluer vers une cirrhose hépatique ou un cancer du foie.
2-Bilan :
• Dépistage par AgHBs de l’HVB en CPN et en postpartum précoce
• Marqueur d’évolutivité
• Bilan des complications : ASAT, ALAT.
3-Synthèse de l’évolutivité
Tableau : Formes évolutives de l’HVB et risque de contagiosité
Phase de AgHB IgG IgM AntiHB AgHB Contagiosit

l’Infection s AntiHB s e é
AntiHB
c c
Incubation + - - - - +
récente (aigue) + + + - + +++
Chronique + + - - + +/+++(si
précoce,
AgHBe+)
Récente( - + + - - +/-
convalescence
)
Ancienne - + - + - -
(guérison)
Immunité post - - - + - -
vaccinale
III-CAT chez la mère

1-Chez la mère AgHBs negatif : Vaccination
2-Chez la mère AgHbs Positif
179
2.1-Soit la patiente est déjà traitée avant la grossesse :

-Poursuite du TT antiviral
-Eventuellement réadaptation du protocole (lamivudine ou ténofovir)
-Soit maladie sévère découverte durant la grossesse (rare) : Traitement
pour une longue durée
2.2-Patiente non encore traitée
i-charge virale virale B élevée ( > 6 log10 copies/ml, soit >200 000 UI/ml)
Début des ARV entre 28 et 32 semaines
Continuer jusqu'à 1 mois après l'accouchement
3-Traitement ARV en cas d’HVB :
3.1-Médicaments : Tenofovir (VIREADR); comp à 245 mg, 1 comp/j avec de la
nourriture.
3.2-Indications des ARV en cas d’HVB
-PTME seulement (Charge virale > 200 ui/ml)
-Maladie maternelle évolutive (En gastro-entérologie).
IV-CAT chez le Nouveau Né : sérovaccination

1-Conditions de réalisation
Systématique chez le Nouvean-Né de mère AgHBS+
Le plus tôt possible, dans tous les cas avant 72 h de vie.
Voies : Tous 2 en IM, mais utiliser 2 sites distincts.
Allaitement maternel autorisé
2-Prescription
Sérothérapie par Gammaglobulines anti-HBs, par IgG spécifiques anti HVB
Posologie : 30 UI/kg (flacon de100 UI) IM en une dose unique.
Doubler la dose en cas prématurité
Vaccination :
20 μg/0,5 ml d'Ag HBs IM ;[ Engerix B ™ (GSK) 20 µg/0,5 m]
Schéma à 3 injections : naissance, 1 mois, entre 6 et 12 mois
3-Résultats de la sérovaccination
Efficacité 90%
Facteurs d’échec : Charge virale de la mère, Ag HBe +, travail prolongé,
Vaccination incomplète
V-Autres formes d’hépatite virale
Hépatite A : Contamination féco-orale, Isolement entérique, TME nulle. Pas de portage

chronique. Si contage, les immunoglobulines spécifiques sont envisageables.
3.Héaptite C : asymptomatique dans 75%, Responsable de 5% des hépatites aigues

mais de 50% des Hépatites chroniques
-Contamination : parentérale (toxico et transfusion), Sexuelle (risque faible),
-TME : Rare si VIH-, 10-15% si VIH + ; 60% si forme aigue au 3ème trimestre)
-Bilan : Anti-HVC ; (AgHVC non dosable)
-Dépistage chez populations à risque.
-Allaitement : pas contre-indiqué.
4. Hépatite delta : présent uniquement si virus HB présent.

180
Forme aigue ( AgHD +) ; forme ancienne (Ac HD + )

Conduite à tenir et contamination : idem .B
5.Hépatite E : contamination : féco-orale, diagnostic par exclusion des autres hépatites

(pas de test).
Conclusion : Infection du NNE, principale source de chronicité, doit être prévenue.
55. PEC du VIH en grossesse
I-Généralités
1-Définition
C’est une maladie infectieuse dont l’agent responsable est le virus de
l’immunodéficience humaine VIH (3 types, VIH1, 2, 0).
2-Intérêt :
-Epidémiologique : 5,6% de femmes enceintes VIH+ au Cameroun (EDS 2011).
-Risques de TME : 25 à 45% (si rien n’est fait).
-Pronostique : responsable d’une baisse importante de l’immunité de l’organisme le
rendant vulnérable aux infections dites opportunistes
II-Diagnostic VIH en obstétrique

II-1-Circonstance de diagnostic
-CPN
-Salle d’accouchement
-Postpartum précoce
-Consultation pédiatrique
II-2-Clinique
1-Fonction du stade clinique de l’infection : classification OMS.
-Stade Clinique 1. : Patient asymptomatique, Adénopathies persistantes généralisées
Degré d’activité 1 : patient asymptomatique, activité normale
-Stade clinique 2 : Perte de poids < 10% du poids corporel

Manifestations cutanéo muqueuses mineures.
Activité normale
181
-Stade clinique 3 : Perte de poids >= 10% du poids corporel, diarrhée chronique
inexpliquée pendant plus de 1 mois, fièvre prolongée inexpliquée. Lésions cutanéo
muqueuses et respiratoires.
Activité limitée, patient alité moins de la moitié de la journée pendant le dernier mois.
-Stade clinique 4 : Syndrome cachectisant du VIH. Infections opportunistes,

pathologies tumorale (lymphome, Sarcome de Kaposi), Encéphalopathie à VIH.
Activité très limitée, patient alité plus de la moitié de la journée pendant le dernier mois.
II-2-Paraclinique
-Bilan à visée diagnostique
-Dépistage (test rapide)
-Charge virale(ne dois pas retarder le traitement)
Seuil de détection : 50 copies/ml
Charge virale dite élevée si: plus de 10 000 copies/ml
-CD4 (ne doit pas retarder le traitement)
Stade Biologique Statut immunitaire Taux de CD4
A Pas de déficit > 350
B Déficit modéré [200- 350]
C Déficit Sévère < 200
III-PEC par mesures de PTME

1)-Pendant la grossesse (indépendamment du statut CD4)
o CPN recentrée
o ARV selon l’option B+ (Tenofovir+Lamivudine+Efavirenz) , 1 comp/j
o Eviter les manœuvres agressives (Amnioscopie, Amniocentèse, version
par manœuvre externe)
2)-Pendant l’accouchement
o Eviter la RAM
o Eviter les manœuvres traumatisants (épisiotomies)
o Décontaminer le cordon avant section
o Ne pas traire le cordon
o Décontaminer le placenta dans les suites de couches.
3)-Indications de l’accouchement par CS

182
o si contre-indications classique a la Voie basse

o Utérus cicatriciel (pas d’épreuve du travail)
o si charge virale > 10 000 copies/ml ou CD4 < 350 /ml
o en cas de co-morbidité.
o Trithérapie de moins de 4 semaines
3)-Prise en charge du NNe

3-1-Soins essentiels au NNé
o Laver le NN à la chlorhexidine
o Soins essentiels
o Névirapine sirop ,2 mg/kg par jour en une dose, (NVP 10mg / ml
suspension orale, boite de 25 ml boite avec dispensateur oral), pendant 6
semaines quelque soit le mode d’alimentation du nouveau né.
o Dose selon le poids,
2000-2499 g (10mg=1ml),
>=2500 g(15 mg=1,5ml),
6 semaines-6 mois (20 mg= 2ml / J),
Dès 6 mois : calculer (2mg/kg/j)
o Névirapine pendant 12 semaines si la mère a eu moins de 4 semaines de
trithérapie
3-2-Alimentation du nouveau ne
o Allaitement maternel selon le choix
o Allaitement mixte contre-indiqué
4) Dans les suites de couches

o En cas d’allaitement de substitution, inhiber la montée laiteuse ( 2cp de
DOSTINEX )
o Surveillance +++ risque élevé infection
o T A,T° , lochies, involution utérine, mollets
o Bilan maternel tous les 6 mois prise en charge par ARV
o Counseling
IV-PEC préventive des infections opportuniste
-CD4< 350: Trimethoprime sulfamethoxazole : 480 mg : (2 cp/j) pour au moins
6 mois
-CD4<100: Fluconazole, 100mg, (1cp/j), pendant 6 mois au moins
Condition d’arrêt : CD4 > 500 /ml
Conclusion
La gravité de l’infection VIH et le risque TME impose en consultations prénatale
d’adopter des mesures pour réduire la TME
183
184
56. Paludisme et grossesse
I-Généralités
1) Définition
Endémie parasitaire majeure due à un hématozoaire du genre, plasmodium, transmis par
un moustique, l’anophèle femelle.
2) Epidémiologie
Fréquence: 5-30% de grossesse ; 45% en milieu urbain, Cameroun : 12-14% grossesse.
3) Etiopathogénie
-Agent pathogène: 4 espèces plasmodiales parasitaires de l’homme, P. vivax, P.
falciparum, P.malariae, P.ovale
-Facteurs de risque : multiparité, 1er trimestre
II-Type de description : accès simple

Le diagnostic positif est fonction de phase évolutive et se fonde sur l’anamnèse,
l’examen clinique et l’examen paraclinique.
II-1-Clinique
-Accès simple ne comporte pas de signes de malignité, mais ils peuvent à tout moment
évoluer vers l’accès pernicieux. L’accès de primo infection évolue en 3 phases.
1-)Phase d’Incubation : 5-10 j puis cliniquement muette
2-) Phase d’Invasion
-Embarras gastrique
-Fièvre continu avec 39*Cde température en plateau et
-Céphalées pulsatiles.
3-)Phase d’état avec ses 3 stades. (FCS)
-Stade de frissons intenses avec sensation de froid
-Stade de chaleur avec peau brulante et sèche avec fièvre a 40.
-Stade de sueur abondante, puis accalmie, pas signes, Reprise 48- 72h.
II-2-Paraclinique a visée diagnostique
i-Méthodes directes
-Le frottis sanguin (Frottis mince) : permet d’apprécier l’espèce, L’intensité de la
parasitémie : densité parasitaire. Le frottis peut être coloré rapidement par la méthode
de Giemsa ou de MAY – GRUNWALD – GIEMSA – qui teinte le cytoplasme en bleu
et le noyau en rouge.
-La goutte épaisse : elle réalise une concentration permet d’examiner une plus grande
partie de sang et donc de dépister une parasitémie moindre par contre l’identification de
185
l’espèce plasmodiale est difficile. Le délai de plusieurs heures qu’elle nécessite est un
inconvénient pour un diagnostic qui doit être porté d’urgence.
ii-Méthodes immunologiques (sérodiagnostic=tests de diagnostic rapide =TDR)
Les TDR du paludisme se basent sur la détection de l’antigène parasitaire dans le sang
+Immuno fluorescence indirecte

+Hémagglutination
+Examen Immuno Enzymatique (ELISA : Enzyme Link ImmunoSorbentAssay)
Ces méthodes sérologiques ne remplacent en rien l’examen direct du sang, car les
antigènes sont parfois absents ou avec un taux faible pour être détectés. Certains test
ciblent juste quelque uns des antigènes
III- Formes cliniques

1-Formes évolutives du paludisme en grossesse
1-)Accès pernicieux ou neuropaludisme :
atteinte de SNC qui se manifeste par des signes neurologiques comme trouble de
conscience, trouble du tonus, paralysie, convulsion et coma.
2) Paludisme viscéral évolutif,
se rencontre chez des sujets insuffisamment pré munis, vivant en zone d’endémie, non
soumis a la chimioprophylaxie et expose a des infestations répétées. Se traduit par
anémie, retentissement cardiaque, asthénie, splénomégalie. Fièvre 38°5 – 39° C
3)-Fièvre bilieuse hémoglobinurique,
-Devenue rare, début brutal par des lombalgies violentes, un état de prostration,
vomissements, urines rouges noires,ictère hémolytique, anémie, oligo-anurie avec
urines noires et foncées.
-Létalité : 30% ; n’est pas le paludisme en soit, mais constitue un état observé chez le
paludéen, à p. falciparum autrefois soumis à la prophylaxie par quinine dont le rôle
déclenchant immédiat a été reconnu, (réaction anaphylactique à la quinine).
4)-Réviviscime schizogonique,
Survient en principe avec toutes les espèces sauf p. falciparum. Elle touche plus
fréquemment un sujet qui a quitte depuis longtemps la zone endémique pour une zone
impaludée et qui a mal conduit sa prophylaxie. L’accès apparait alors brutalement à
l’occasion d’un traumatisme, d’une grossesse, d’un choc émotionnel ou d’un
déséquilibre neurovégétatif quelconque.
2-Formes selon le terrain
1) immunodéprimés : HIV connue, tableau de diarrhée, perte de poids, fièvre
récidivante.
2) Formes selon l’âge de grossesse : forme diagnostiquée à terme, le milieu est
hostile, mais le fœtus est viable et mature.
186
3) Paludisme transfusionnel
Le plasmodium résiste à une température de 4°C pendant plusieurs jours et peut donc
être transmis par une transfusion de sang conservé et a fortiori de sang frais.
Cliniquement c’est un tableau de primoinvasion avec Fièvre continue, Malaise général,
Troubles digestifs. Apparaissant une dizaine de jours après les transfusions.
IV-Diagnostic différentiel
1- face a une hyperthermie nous devons penser à :

2.1-Infection urinaire :
-douleur lombaire, dysurie, Pollakiurie, ECBU => germe
2.2- F typhoïde (Culture de selles, sérodiagnostic de Widal et Felix +).
2.3-cause virale : -Hépatite virale, -Herpes, -HIV, -Listériose, Rubéole-varicelle
2-Face a l’embarras gastrique
- appendicite et grossesse cholécystite et grossesse
-Toxoplasmose, Contact animaux
-Tuberculose
-Syphilis
-Méningites
– Gastro-entérite
-Chorio - amniote
-Abcès (Fessier)
V-PEC
V-1-Au premier trimestre :
-Quinine: 8mg/Kg de quinine base dans du SG5% ou 10% + électrolytes. Repos 4
heures puis reprendre encore, ainsi pendant 7 jours.
Le relais par voie orale des que la patiente peut avaler.
Pas de dose de charge chez la femme enceinte.
Max : 1,5 g de Quinine base / j
V-2-A partir du second trimestre
-Première ligne
-Artésunate : 2,4 mg/KG en IV directe, à H0, H12, H24,
-suivi de1,2 mg/kg par jour pendant 6jours. (Max 240 mg /injection)
-Seconde ligne :
-Utiliser l Quinine comme au premier trimestre
-NB :Dans nos attitudes, nous préconisons d’emblée la Quinine même en 1ère
ligne.
187
-Troisième ligne
-Artemether : 3,2 mg/Kg en im à j1, (Adulte 1Amp de 80mg, IM x 2 le 1er j),puis
-1,6 mg/Kg/J du J2 au J7.( Max 160 mg /injection)
V-3-Traitement adjuvant :
-Antipyrétiques
-Anticonvulsivants
-Tocolytiques
-Réhydratation efficace
-Transfusion si nécessaire
-Toujours rechercher et traiter les complications suivantes : atteinte rénale,
atteinte hépatique, atteinte cérébrale, OAP, etc.
V-4-Surveillance
-Clinique : Conscience, température, diurèse, TA, Pouls, MAF, BDCF, CU, état du col,
-Para clinique : Glycémie, Azotémie, NFS, Ionogramme, Echographie obstétricale,
ERCF.
VI-Traitement préventif
VI-1-Mesures physiques
-Lutte anti vectorielle
-Destruction des points d’eau stagnante
-Chemises à manches longues
-Pantalon après coucher du soleil
-Moustiquaire pour dormir la nuit ou climatisation
-Grillages moustiquaires à toutes les ouvertures,
-Produits répulsifs insectifuges
V-2-Chimio-prophylaxie
-Sulfadoxine 500mg)+pyrimethamine (25 mg) (FansidarR ; MaloxineR), 3 comp
unidose
-Effets secondaires : Effets digestifs : nausées, vomissements.
-Réactions allergiques cutanées : syndrome de Stevens-Johnson surtout quand
association a la chloroquine.
-Posologie : des les 1ers MAF vers 16 semaines, puis 24 semaines, une 3eme
dose recommande a 32 semaines surtout en cas de VIH.
Conclusion
188
La paludisme est redoutable pour la mère et son enfant il transforme la grossesse

normale en une grossesse pathologique.
189
57. Pyélonéphrite et grossesse
I-Généralités
Définition : Inflammation d’origine bactérienne du rein survenant chez une femme
portant en son sein un produit de conception
Epidémiologie :
-2e cause de fièvre sur grossesse au Cameroun
-1-2% grossesses
II-Etiopathogénie
-Facteurs favorisants : -Effets relaxant de la progestérone sur les muscles lisses,

Compression des uretères par l’utérus gravide au 3e trimestre
-Etiologies : entérobactéries, -Escherichia Coli, -Staphylocoques, -Klebsielles, Le

staphylocoque
III-Diagnostic
1-Phase de début (pré suppurative)
-Invasion brusque : signes généraux au 1er plan = phase de bactériémie,
Température : 38.5 a 39 8c, qui se maintien pdt 2-3 jours, Frisson, Tachycardie
-Invasion progressive : encore marque par les signes généraux, Fièvrevespérale

Leger frissonnement, Lassitude, Céphalées, Insomnie, Signes digestifs,
Alternance constipation-diarrhée, Flatulence, Haleine fétide, Langue chargée,
,Pâleurs des conjonctives (anémie)
-Caractères communs aux 2 phases d’invasion (brusques et progressives) :

Signes urinaires absents ou discrets, Points douloureux lombaires décelées,
Urines peu abondantes 500-600 ml/24h (aspect moire), ECBU : Bactériurie+,
pas de pyurie (Absence de PN altérés).
2-Phase d’état (Suppurative)

-Sédation relative des signes généraux : Température baisse reste légèrementau dessus
de la normale
-Signes fonctionnels urinaires dominants, Signes d’inflammation vésicale : Dysurie,
pollakiurie
190
-Signes d’inflammation pyélo-urétérale : Douleurs lombaires localiséesa droite,

permanente, la patiente précise le siège de la main. Douleurs iliaques droites traçant le
trajet urétéral (Isolée, elle est une cause d’erreur avec la douleur de l’appendicite)
-Signes physiques précisunilatéraux aux points douloureux
(1) Points pyélique : Costo-musculaires et costolombaires, parfois le pole inf du rein
perceptible et douloureux
(2) Point urétéral sup ou paraombilical : a l’insertion du bord externe du grand droit et
d’une horizontale passant par l’ombilic.
(3) Point sus et intra épineux : au toucher vaginal sur la paroi antérieure du vagin, un
peu a droite, a l’endroit ou l’uretère abouche dans la vessie.
-Polyurie trouble, Volume urine : 2 litre / j, trouble a l’émission
-ECBU : pyurie franche, PN altérés nombreux, extra, puis intra cellulaires
NFS : Leucocytose avec polynucléose
-Type de description: PN de gravité moyenne, pas la forme la plus courante, mais la
plus Bilans : Visée diagnostique, Grossesse : Echo, Infection : ECBU, Visée
thérapeutique, Echo, NFS
IV-PEC de la pyélonéphrite en grossesse

1-Traitement préventif : Primaire: éviter constipation, Secondaire: Dépistage par ECBU,
Bandelette urinaire (Protéinurie)
2-Traitement curatif
i-Mesures hygièno-diététiques : hospitaliser, Repos au lit, A la chaleur, Boire beaucoup,
Eviter le lait car peut favoriser la prolifération des entérobactéries.
ii-Antibiotique : voie injectable, jusque 72 heures d’apyrexie, puis relai oral pour 14
jours (durée totale : 21 jours)
-Céphalosporines (CEPORINE*), 2 g/j en IM, soit 1x2
-Gentamycine (Gentalline*), 40 mgx2/j
-Ampicilline, 2jx2/j en IM ou 1g/6h en IVDL
iii-Traitement adjuvant
-Tocolyse (MAP)
- Maturation pulmonaire (MAP avant 34 SA)
-Stimulation/induction du travail (Dystocie dynamique)
iv-Mesures obstétricales : Gestion de MAP, Accouchement par voie basse non
instrumental, Accouchement par voie basse non instrumental, Accouchement par
Césarienne, CS (si SFA)
191
3-Surveillance
1-Surveillance de la grossesse
-Monitoring fœtal par la mère : MAF
-Monitoring par le clinicien : BDCF, Echographie
-Surveiller les effets secondaires des médicaments
-Surveillance : Clinique (Fièvre (apyrexie 2- jrs permet de relayer par voie orale),
Douleur, MAF, BDCF)
2-Surveillance dans le traitement de la pyélonéphrite

-ECBU : 48h après début traitement, 48 après arrêt du traitement, tous les mois jusqu'à
l’accouchement, 1 et 2 mois après accouchement
-UIV dans 3 mois post partum recherche un reflux Urétro vésical, hydronéphrose,
diverticule urétral, urétérocèle, reflux vésicourétéraux
-Echographie recherche les calculs du bassinet
-Evolution sous traitement
-En général favorable,
-Complications possibles
V-Pronostic,
1-Maternel : Destruction du rein, Choc septique, HTA, Récidives possibles
2-Périnatal : Séquelles de prématurité, Séquelles de l’hypotrophie.
VI-Conseils : Facteurs de risque, Observance thérapeutique, Pronostic
Conclusion : affection fréquente, grave pour la mère et pour le fœtus, peut être évitée,
mais, si elle survient, elle doit être diagnostiquée et adéquatement traitée.
192
58. Cystite et grossesse
I-Généralités
Définition : Infection urinaire au cours de la grossesse limitée par une atteinte de la
vessie
Epidémiologie :-5-10% de grossesse sont compliquées d’une infection urinaires
-15% des infections sont asymptomatiques
-Classification : bactériurie asymptomatique, cystite, pyélonéphrite
II-Diagnostic des formes anatomo-clinique

II-1-Bactériurie asymptomatique
-Pas de signes fonctionnels
-Nitrite +
-Protéinurie +
-ECBU>105 cellules/ml
II-2-Cystite aigue
-Dysurie
-Pollakiurie
-Signes biologiques de la Bactériurie asymptomatique.
III-1-Bactériurie asymptomatique
-ATB pendant 4 jours
-ECBU après 7 jours, puis tous les mois
III-2-Cystite aigue
-ATB pendant 7-10 jours
- ECBU après 7 jours, puis tous les mois
III-3-Traitement adjuvant, Tocolyse, Maturation pulmonaire au besoin, hydratation

III-4-Prévention : éviter le lait, les purgatifs violents,
193
Conclusion : infection urinaire non systémique, fréquente, traitement et surveillance

importants
59. PEC de la douleur par anesthésie péridurale
I-Généralités
Définition : Technique anesthésique, par administration régulière ou continue des
médicaments permettant d’atténuer voir d’abolir rapidement les sensations
douloureuses.
-Efficacité et spécificité, car médicaments injectés dans l’espace péridural ou dans
l’espace intrarachidien et bloquent la transmission nerveuse sensitive qui conduit la
douleur, et à plus fortes doses aussi la conduction nerveuse qui agit sur les muscles.
II-Modalités :
-Bloquer uniquement la sensibilité douloureuse, et dans ce cas là il s’agit d’une
analgésie péridurale,
-Bloquer toute la sensibilité ce qui s’accompagne généralement aussi d’un bloc moteur,
et il s’agit alors d’une anesthésie péridurale.
II-Indications
-En accouchement par voie basse : Bloquer uniquement la sensation douloureuse
pendant l’accouchement. Il s’agit donc d’un “juste milieu“ qui consiste à sentir les
contractions, sans qu’elles ne soient douloureuses, et permettent les poussées actives.
-En cas de césarienne : bloquer toutes les sensations, et il s’agira alors de donner un
mélange d’anesthésie local avec un opiacé, à des doses beaucoup plus importantes.
III-Conduite pratique
-Elle est faite par un médecin.
-Variante de la péridurale : la rachi péridurale qui consiste à administrer une première
dose d’anesthésie locale avec opiacé directement dans le liquide céphalo-rachidien
comme une ponction lombaire, puis de mettre en place une perfusion continue par le
cathéter de la même solution dans l’espace péridurale.
-L’avantage de cette technique est que l’effet de l’injection inta-rachidienne est très
rapide (< 1 minute), alors que par voie péridurale l’effet peut mettre jusqu’à 15minutes
avant l’optimal.
-La durée d’action d’une injection inta-rachidienne est limitée (1-3 heures selon la
dose), raison pour la quelle il est nécessaire de poursuivre avec un mode analgésique de
plus longue durée d’action, comme la péridurale avec cathéter, qui permet
l’administration continue et prolongée de médicaments.
194
-Le choix de la technique anesthésique, péridurale ou rachi péridurale, incombe au

médecin anesthésiste qui tiendra compte de la situation clinique de la patiente.
-Il est également possible de n’administrer qu’une dose inta-rachidienne ou
rachianesthésie. Les situations ou l’accouchement est imminent ou en cas de césarienne
programmée ou urgente sans péridurale en place.
-si la patiente le souhaite, la patiente peut gérer elle-même son analgésie péridurale.
Cette technique s’appelle PCEA (de l’anglais, “patient-controlled epidural analgesia“).
III-Contre-indications :
-Allergie aux anesthésies locaux ou aux opiacés
-Refus de la patiente
-Infection locale ou sepsis
-Troubles de l’hémostase (plaquettes inf à 80 000)
-Anticoagulants
-Pathologie vertébrale majeure ou neurologique (à discuter avec l’anesthésie)
-Hypotension sévère
IV-Effets secondaires :
1. Des paresthésies qui sont en général très brèves et sans conséquences.
2. Des démangeaisons, surtout dans le haut du corps. Ceci n’est pas une allergie,
mais un effet secondaire connu des opiacés. Cela ne dure en général pas plus
d’une heure.
3-On estime que ce qui survient dans 30-50% des cas.
4-Douleurs lombaires
5- Céphalées, souvent 12-48 heures après la ponction, allure migraineuse, ou
une douleur à la nuque. Prévenir l’anesthésie pour le traitement approprié.
V-Complications :
-Hématome péridural, qui peut nécessiter l’évacuation chirurgicale de (<
1/100'000 cas),
-Atteintes neurologiques permanentes, et
-Complications infectieuses sont extrêmement rares
-Réaction toxique après injection inta-vasculaire accidentelle (vertiges,
acouphènes et désorientation)
VI-Surveillance
Monitoring connu, TA, pulsations toutes les 5 minutes (3 fois) puis le schéma de la
feuille d’anesthésie.
195
60. Infection puerpérale
I-Généralités
1-Définition :
Situation caractérisée par une élévation de température corporelle au moins à
38o5 dans les suites de couches (42 jours après l’accouchement) et qui a pour
porte d’entrée les voies génitales, plus précisément la surface placentaire.
2-Intérêt :
-Clinique : tableau dominé par des pathologies diverses
-Pronostique : fonction de la précocité de la PEC, aggravée par l’avènement du
VIH
-Pronostique : Une des premières causes de MM au Cameroun.
II-Etiopathogénie
1-Facteurs de risque
-Toute situation qui peut favoriser l’infection de la plaie utérine : RPM,
-Travail prolongé,
-Manœuvres (forceps, RU, DA) traumatisme des voies génitales, infections
génitales,
-Terrain : anémie, infection urinaire, infection au VIH.
2-Germes en cause :
-Streptococcus B hemotlitica
-Escherichia coli,
3-Pathogénie
-Quand l’involution ne se fait pas l’utérus reste gros, le col ouvert
III-Démarche diagnostique
-CDD : accouchement à domicile, long, traumatique, avec fièvre et douleur
-Fièvre a 38* le matin, 38*5 le soir.
-Tachycardie
-Examen gynécologique
Vulve : couverte de lochies
Speculum : Lochies fétides, séro sanguinolentes
TV : utérus reste gros, mou, douloureux
+Bilan a visée diagnostique : Culture du prélèvement cervicovaginal ; Echographie
endovaginale ;
+Bilan a visee thérapeutique et du terrain ; NFS, GE, sérologies, glycémie
-Evolution du TDD
196
2-Formes cliniques
2.1-Formes suppurée : Signes généraux ++, -Douleur intense à exquise, intense a un
point de l’utérus, correspondant a l’abcès, ou douleur diffuse, mais vive si les abcès sont
multiples
2.2-Forme putride ou métrite disséquant : emphysème utérin, donnant au palper la
sensation de crépitation, aggravation de l’état général.
2.3-Forme hémorragique, due à Streptocoque B hemolitica, se traduit par l’association
d’un syndrome infectieux local, et général, ainsi que des métrorragies des suites de
couches.
2.4- Paramétrite : l’infection qui atteint le tissu cellulaire péri utérin, situé latéralement
dans l’évasion des feuillets du ligament large, autres signes fonctionnels (dysurie,
constipation). TV : empâtement douloureux souvent unilatéral, fixant l’utérus qui est
extrêmement douloureux à la mobilisation.
Trois évolutions sont possibles
résorption sous ATB,
suppuration réalisant un phlegmon du ligament large,
Phlegmon ligneux du ligament large avec empâtement et douleur sans
suppuration.
2.5-Salpingites : Relativement rare dans le postpartum. En général empâtement annexiel
unilatéral, mais peut être bilatéral, masse douloureuse, mal limitée accompagnée de
fièvre.
2.6-Péritonites : en général généralisée et non localisée comme dans le post abortum.
Evolution souvent progressive et batarde.
2.7-Phlébites pelviennes
2.8-Septicémies : Infection généralisée, soit d’emblée, soit après une forme localisée.
Pronostic très réserve.
IV-Diagnostic
1-Positif :
i-Clinique : Accouchement récent, Douleur pelviennes, Fièvre, Utérus mal
involué, lochies fétides, Parfois du pus et des métrorragies,
ii-Paraclinique : Echographie peut aider, -La culture idenfie le germe
2-Différentiel: devant fièvre éliminer
-Infection urinaire
-Mastite
-Paludisme
-Cholécystite, appendicite
197
V-CAT
1-Prévention
- Accouchement en milieu hospitalier
- Asepsie ;
- traitement des infections ;
- assistance personnels qualifiés à l’accouchement ;
- éducation de la population
2-Curatif
2.1-But : guérir, éviter complications
2.2-Moyens et méthodes
-En cas de choc : Réanimation : voie veineuse, Oxygénation, SUD, Trendelenburg,
Remplissage, TFS, Corticoïdes (Hydrocortisone, -Collaboration avec le réanimateur
-Dans tous les cas : ATB, AINS, antalgiques, Fer, TFS
+Gentamycine 160 mg IM/jx , 5-7 jours
+Metronidazole, 500 mg /12h, 5-7 jours
+Amoxicilline 1g/6 h. 10-14 jours jours
+Ketoprofene : 100mgIMx2/j x 5 jours
+Perfalgan :1g IVDLx4/j (si temeperaturre > = 38o5
+Hydrocortisone 100 mg, 100 à 500 mg IVL/j.
-Obstétricaux : Ergometrine 0,2 mg, IM/12h ou 20 gttesx3/j ou comp 2 x 3 / jour 5
jours
-Indication chirurgicales
o Abcès de l’utérus : Laparotomie drainage
o Gangrène utérine: Hystérectomies
o Péritonite : Laparotomie
3-Pronostic fonctionnel
-Obstruction tubaire
-Syndrome de SHEEHAN : Hémorragie sévère avec nécrose ischémique de
l’antéhypophyse.
Conclusion
-Situation fréquente
-Menace vital pour la mère, -Urgence obstétricale,
198
SECTION XV : ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE
199
61. Induction du travail
I-Généralités
Définitions
Acte médical qui consiste à déclencher les contractions utérines.
Précautions :
-L’induction doit être décidée par un obstétricien du département,
-le médecin de garde doit être tenu au courant,
-l’induction ne doit pas être faite la nuit ou le week-end
-Elle est débuté à 4 heures du matin.
II-Méthodes
1-Mécaniques
-Sonde de Foley
-RAM
-Décollement des membranes
2-Pharmacologiques
-Misoprostol: 25 micg, répéter après 6 h, en absence de bonnes contractions,
puis 50 mcg, enfin 50 mcg. Considérer comme échec après 4 administrations
non satisfaisantes et rediscuter de la CAT. Apres Misoprostol, attendre au moins
8h avant d’administrer l’ocytocine.
-Ocytocine : Installer le soluté (perfuseur) avec ocytocine, Dose : 5 UI/500cc de
glucose à 5% ; Commencer une faible dose, 10 gouttes/min, augmenter
progressivement (toutes les 30 minutes de 10 gouttes jusqu'à l’installation des
contractions fortes.
III-Score de Bishop
III-1-Cotation du score de Bishop
Score de Bishop
2) Conditions mécaniques du col utérin : Score de Bishop
Variables Cotation par variable

0 1 2 3
Dilatation 0 1-2 3-4 5 ou plus
Effacement 30% 40-50 60-70 80
Descente -5,-3 -1,-2 0 +1, +2
Consistance Ferme Moyenne Molle -
Position Postérieure Moyenne Antérieure -
200
III-2- Interprétation et implication thérapeutiques

Signe de bonne préparation mécanique du col : Bishop > 6/13
Score de Parite Méthode

Bishop
<7 <4 Sonde de Foley + Misoprostol
>=4 Misoprostol seul
>=7 <4 Misoprostol
>=4 Ocytocine
*En cas d’induction a l’ocytocine, décollement des membranes et RAM a dilatation 4

cm
Conditions
- Grossesse à terme sauf indication d’accouchement prématuré provoqué posée
par le spécialiste.
- Présentation longitudinale.
- Présentation céphalique de préférence engagée
- Bassin perméable, adéquat à contrôler éventuellement par palper introducteur.
- Col favorable bon score de bishop), mou, en voie d’efface perméable au doit,
centralisé.
- Eviter le misoprostol en cas d’utérus cicatriciel
Préparation.
- Bilan: NFS; GS/ RH, TP, TCK, VIH
- Prévoir 1 000 ml de sang
- Lavement évacuateur ½ heure avant le début de l’induction.
- Toute induction du travail doit être décidée ou autorisée par un gynécologue-
obstétricien du département et signalée au médecin de garde.
- De préférence, les inductions se feront les matins sauf urgence. Eviter les
inductions en fin de semaine à moins que le médecin traitant ne soit le médecin
de garde.
Pré-requis pour induction
A- Un examen gynécologique devrait établir :
1. Age de la grossesse
2. hauteur utérine
3. " lie " longitudinale
201
4. présentation céphalique
5. Descente/stations : préférence à 0 (engagement) ou 2/5
6. bassin : absence de dystocie osseuse
7. col : bon score de bishop, consistance, effacement, dilatation, position.
8. absence d’anomalie de présentation, par exemple transverse.
B- Faire donner un lavement évacuateur : vers 4h pour que l’induction puisse
commencer vers 4h30
C- Cette surveillance devrait dans la mesure du possible être assurée par un externe
(5è année) ou interne (6è année) ou un médecin.
D-Un médecin ou Etudiant qui suit une induction doit établir une fiche de
surveillance des signes vitaux, des contractions et du cœur fœtal, ne devrait de
déplacer ou quitter le service sans être remplacé. S’il devrait se déplacer, l’induction
doit être arrête.
E- Une attention particulière devrait être sur la qualité de la contraction, sa
fréquence, sa régularité, sa force et sa durée pour éliminer une hypertonie utérine ou
des contractions inefficaces.
Surveillances aussi du rythme du cœur fœtal (C.F) pour signaler toute anomalie
(bradycardie) < 120/minutes ou tachycardie > 160 /minutes.
Si bradycardie fœtal importante au cours de l’induction (< 100 bpm),
1. Cesser perfusion ocytocine
2. tourner patiente en décubitus latéral gauche
3. donner d’oxygène à la patiente
4. aviser l’obstétricien traitant
F- Après l’accouchement garder le ocytocine en cours pour s’assurer que l’utérus

continuera à se contacter et ainsi le saignement post-partum par atonie utérine.
Conclusion : L’induction du travail est parfois indispensable pour libérer le fœtus d’une
condition intra-utérine défavorable.
62. Surveillance du travail

I-Généralités
-Travail d’accouchement : dilatation et effacement du col sous l’effet des CU avec
poussée du fœtus vers l’extérieur. (Stade I et II de l’accouchement)
-Accouchement : travail et délivrance du placenta (les 3 stades ou périodes de
l’accouchement)= L’accouchement est l’expulsion du fœtus et des annexes hors des
génitales a partir de 28 semaines d’aménorrhée (180 jours).
-Surveillance du travail : Ensemble des dispositions prises pour assurer la bonne marche
du travail d’accouchement en respectant la physiologie afin d’en corriger les anomalies.
II- Eléments à surveiller
1-Moteur : Muscle utérin (Intégrité), Contactions utérines (Qualité des CU), Effet
des CU (Dilatation, effacement, descente)
2-Dilatation du col : Partographe
3-Confrontation fœto-pelvienne
202
4-Etat du fœtus
5-Etat maternel
III-Moyens de surveillance
1-Clinique : partographe, Stéthoscope obstétrical, tensiomètre, thermomètre,
Chronomètre
2- Paraclinique : Cardiotocographe, PH-métrie, Oxymétrie, Echographie,
Amnioscopie
IV-Conduite de la surveillance du travail
1-Diagnostic du travail
i- Circonstance de découverte :
-Venue se plaindre en salle d’accouchement : écoulement, douleur
-Découverte fortuite en CPN
ii- Anamnèse
-Douleurs qui n'intéressent que l'utérus et se traduisent par une sensation de pesanteur,
un durcissement du ventre, rapidement accompagnée d'une brève douleur à type de
crampe. Elle est constante et brève dans le temps (10 à 30 secondes, rarement plus). Elle
peut se répéter, et survient de façon régulière et espacée (toutes les 30 minutes environ).
-des saignements ou une perte de liquide clair par le vagin sont, soit un signe de signe
d'accouchement imminent.
iii-Examen Gynécologique
-col : dilatation, effacement, ramollissement
-Présentation : descendante
iv-Para clinique : Cardiotocographie
v-Synthèse clinique
-Travail en phase latente
-Travail en phase active
-Travail en période d’expulsion
2-Conduite à tenir
2.1-En phase latente
Diagnostic positif (caractéristiques)
Diagnostic différentiel
Rythme de surveillance
Prise en charge des anomalies (dystocie de démarrage)
Prolonge de plus de 8 h et moins de 4 cm avec CU régulières : ocytocine
2.2-En phase active
Surveillance standard
o Utilisation du partographe
o Rythme de surveillance (TV/2h, CU/15 min)
o Prise en charge des anomalies
PEC des anomalies
o SFA : Oxygène, césarienne
o Dystocie dynamique : ocytocine
o Dystocie mécanique : CS
o Hyperstimulation : tocolyse
2.3-Au stade II (période d’expulsion)
Surveillance de base
-Rythme de surveillance (CU/5min)
203
-Utilisation du partographe
Prise en charge des anomalies
-Avant 30 min, surveillance
-Plus de 30 minutes : stade II prolonge, (fatigue maternelle, dystocie
dynamique,
-si station 0, +1, alors CS, ocytocine
-Si station +2, +3 alors forceps, ventouse
2-4-Situations particulières
-VIH : éviter le traumatisme, TV / 4h,
-HTA, cardiopathie : Raccourcir le stade II
-RPM (< 4h) : CS
-Utérus cicatriciel (CS d’emblée si co-morbidité)
-Accouchement prématuré
-Grossesses multiples (gémellaire) : constitue un accouchement en 4 temps
-Présentation podalique : attention aux dystocies du stade II
-Liquide amniotique méconial (SFA) : CS
-Oligoamnios, RCIU: risque de SFA
-Hémorragie du dernier trimestre : diagnostic étiologique et PEC appropriée
Conclusion : surveiller le travail prévient les complications.
204
63. Accouchement podalique
I-Généralités
1) Définition :
Situation dans laquelle la partie du fœtus qui s’oriente en premier au détroit supérieur
est le siège
2) Intérêt
Fréquence de 4%.
3) Classification
-Il existe 3 type de présentation du siège :
siège complet,
siège décomplété mode fesses,
siège décomplété mode pied.
-Le siège décomplété mode pied est une indication de la césarienne d’urgence
II-Conditions préalables pour tentative d’AVB

-BIP < 96mm
-Poids présumé < 3500 gr
-Flexion de la tête contrôlée et confirmée à l’échographie
-Consentement éclairé maternel
-Pas de voie basse pour présentation mode d’un pied
III-CAT en phase active

Conduite de la phase active
-Monitoring continu du RCF ou Surveillance rapprochée au Doppler,
-Contrôle en début de travail de la position de la présentation, de la flexion de la tête,
estimation du poids et du BIP
-Préparer une perfusion de G 5% + 5 UI de Ocytocine (Stimulation de la dilatation ou à
l’expulsion pour renforcer les contractions)
-Signes vitaux (contrôle habituel)
-Conservation de la poche des eaux le plus longtemps possible(pour diminuer les
risques de procidence du cordon)
205
IV-CAT au stade II
1-Préparation pour stade II:
-Présence du pédiatre, du chef de clinique d’obstétrique
-Préparer la table de réanimation du nouveau-né
-Sondage
-Désinfection
-Si nécessaire, stimuler les contractions
-Ajouter sur le chariot un petit linge stérile pour saisir le nouveau-né à l’expulsion,
2-Interventions au stade II:

-Ne pas saisir la présentation avant que l’ombilic ne soit extériorisé,
-A l’apparition de la pointe de l’omoplate : manœuvres de Lovset, puis de Mauriceau
-10 UI, IM de l’ocytocine après dégagement de la tête
V- CAT au stade III

GATPA (Déjà commencé au stade 2)
VI-Complications
i-Si déflexion de la tête ou siège décomplété mode pied, accouchement par CS
ii-Accrochage du pied : Décrocher
iii-Défaut de progression du tronc : petite extraction du siège
iv-Dos en arrière : retourner
v-Relèvement des membres supérieurs : Lovset
vi-Rétention tête dernière : manœuvre de Mauriceau/ Bra
Conclusion : accouchement podalique souvent a risque de complication
206
64. CAT devant le prolongement du stade II (2e période) de l’accouchement
I-Généralités
Définition : le prolongement du stade II du travail est une condition obstétricale
caractérisée un maintien du fœtus dans les voies génitales maternelles 30 minutes après
dilatation complète du col chez une femme en travail.
II-CAT diagnostique
1-Exclure une rupture utérine
-Régularité de l’abdomen
-Axe du fœtus longitudinal
-BDCF présent
-Caractériser les CU
2-Réévaluation de la présentation, position et sa progression
2.1-La descente peut être très évoluée,
-Tête/siège a la vulve
-Tête/siège pressant sur le périnée
-Cheveux visibles sur la vulve a chaque poussée
2.2-La descente peut être relativement basse sans être a la vulve
-Tête non visible aux poussées
-TV confirme la descente a hauteur des épines sciatique
2.3-La présentation peut être encore très haute
-Tète non visible a la vulve aux poussées
-TV, tête au dessus ou a peine a hauteur des épines sciatique
1-Tête a la vulve
-Stimuler au besoin
-Episiotomie suffisante,
-Un forceps Simpson ou celui de Elliot (Forceps du débouché)
-/ventouse peut être utile
2-Têteau dessus de la vulve d’environ 2 cm
-Stimuler au besoin,
-Forceps de Kielland (Bas forceps)
-/ventouse
3- Tête a plus de 2 cm du plan de la vulve, mais engage (+2 ; 0)( descente 0/5-3/5)
207
-Ventouse,
-Forceps de Kielland (Forceps de mi-cavité), non usuel, ne pas faire
4- Tête au dessus des épines sciatiques (Pas engagement) (2/5-5/5)
-Césarienne
-Forceps haut (interdit).
Conclusion : le prolongement du stade II du travail, impose une bonne évaluation
diagnostique en vue de la PEC.
208
65. Accouchement gémellaire
I-Généralités
-Définition : accouchement sur une grossesse en présence de deux fœtus
-Etapes : Il s’agit d’un accouchement en 4 temps. Les 4 temps sont :
Accouchement du premier jumeau
Temps de rémission
Accouchement du deuxième jumeau
Délivrance
-Surveillance a l’entrée
• Confirmer les positions
• Commander 2 culots érythrocytaires en réserve (réévaluer d’un cas à
l’autre)
II-Diagnostic
II-1-Circonstance de découverte
-CPN
-Salle d’accouchement
II-2-Signes fonctionnels
-Ventre trop gros
-Sensation d’étouffement
II-3-Signes physiques
-HU>36 cm a terme
-Plus de 3 pôles fœtaux
-BDCF a deux endroits distants de 10 cm, avec une différence de 10bpm au moins.
II-4-Synthèse clinique
-Grossesse gémellaire avec 1er en siège
-Grossesse gémellaire avec 1er en transverse
-Terrain : cicatrice, VIH etc…
209
III-Conduite du stade I de l’accouchement
III-1-Phase latente : ne rien faire
III-2-Phase active : Préparation de la phase active (Monitoring des RCF simultané des 2
fœtus, avec le monitoring spécial jumeaux ou surveillance clinique des BDCF)
IV-Conduite du stade II
IV-1-Préparation pour le stade II
-Préparer deux pouponnières quand cela est possible.
-Chauffer deux molletons
-Préparer deux bracelets BB1 en bleu ou noir, BB2 en rouge
-Equipe de l’accouchement(L’anesthésiste, 2 sages-femmes, le médecin résident, le chef

de clinique (consultant), 2 pédiatres (hors de la chambre)
-Préparer d’emblée une perfusion de Ocytocine (5UI dans 500ccde G 5%) pour la
stimulation à l’expulsion.
- Préparer la table d’accouchement
-Sur le chariot d’accouchement habituel rajouter : 4 pinces Kocher, 1

ciseau à cordon, 1 deuxième pipette d’aspiration, 1 pince à cordon bleu (champ de Bar)
pour différencier les cordons du placenta, 1 amnihook pour rompre la 2ème poche des
eaux , 1 linge stérile si le deuxième jumeau est en siège
IV-2-Interventions au stade II
-1er temps : accouchement du 1er jumeau
-2e temps : rémission
+L’appareil à US pour contrôler la position de foetus

+Une SF maintient fermement le 2ème BB en position longitudinale dès la
naissance du 1er bébé.
+Surveiller le RCF
+Sondage vésical
210
-3e temps : accouchement du second jumeau
+RCF normal : ocytocine
+RCF anormal : grande extraction
+Rétention du second jumeau : césarienne
- 4e temps : Stade III
V-Conduite du stade III
V-1 : préparation pour le stade II
-Preparer une perfusion de 500cc Glucose 5% avec 20unités de Ocytocinepour

l’après l’accouchement.
1 -Misoprostol (Cytotec 200 micg) 5 comp
2 -Méthyl-ergométrine : 2 ampoules (Attention aux HTA)
V-2-Intervention du stade III

-GATPA
-Pose de la perfusion de l’Ocytocine a 20 UI/500cc
Conclusion : accouchement gémellaire, risques majeurs
211
66. Accouchement instrumental
I-Généralités
-Définition : situation imposant un raccourcissement du stade II du travail.
-Classification : Forceps, ventouse, spatule.
II-Indications
-L’indication peut être connue d’avance :
pathologies maternelles comme l’HTA,
cardiopathies
-L’indication peut être urgente :
difficultés de poussée,
prolongement du stade II malgré les bonnes poussées.
III-Préparation de la patiente
-Sondage vésical
-Installation sur jambière de façon confortable
-Grande défection
- Asepsie (vulve + cuisse)
- Si analgésie péridurale possible : réinjecter en position assise.
-En absence de péridurale : matériel d’anesthésie, set de péridurale, 1 seringue de 20cc,
1 aiguille rose, 1 ampoule de lidocaine 1% (20ml)
IV-Méthodes
1-Forceps :
-1chariot d’accouchement normal
-1 forceps de Simpson pour une présentation céphalique
-1 forceps de Kielland si descente peu satisfaisante (+2 à +4)
-Gel stérile sur une compresse
2-Ventouse
-1 chariot d’accouchement normal
-1 paquet « grand extracteur »
-1 pompe à vide d’air
-Révision cervicale et de la filière génitale.
Vérifier que les raccords sont bien connectés.
Le vide se fera une fois l’extracteur en place sur la présentation.
Le vide se fera de 2 en 2 toutes les 2 minutes jusqu’à 8 kPA.
212
67. Accouchement par ventouse
I-Généralités
-Définition : Accouchement en se servant d’un instrument de flexion et de rotation et

non de traction
-Rappels :Il existe d’autres méthode d’accouchement instrumental, le forceps, et la
spatule.
II-Préparation :
-Assurer que les cupules utilisées reviennent le plus rapide possible
de la stérilisation
-Connecter les cupules avec le tube en plastique à fin d’avoir la ventouse prête
à tout moment
III-Condition d’utilisation :
-dilatation complète
-présentation céphalique
-poche des eaux rompue
-tête engagé et descendu jusqu’au +1 au moins (c. à d. la tête est plus bas que les
épines sciatiques)
IV-Indication et contre-indications
IV-1-Indications
-Prolongement du stade II de l’accouchement
-Souffrance fœtale aigue au stade II de l’accouchement
-Fatigue maternelle, trop fatigué pour pousser
IV-2-Contra indications:
1. Tête non engagé ou n’est pas descendu jusqu’au +1
2. disproportion fœto- pelvienne manifeste
3. présentation de siège, transversal, du front, de la face
4. bosse séro-sanguine importante
V-Technique :
213
1. décision pris après une bonne analyse du problème et déterminer la sage-

femme responsable pour l’exécution de l’accouchement
2. informer l’équipe chirurgical (dans le cas d’échec la césarienne est une
urgence !)
3. chercher d’aide (équipe chirurgicale ou anesthésie) et déterminer qui fait
quoi
4. préparer la ventouse (décider quelle cupule utiliser, la plus part du temps
cela serra la moyenne)
5. mettre une perfusion avec 5 UI d’Oxytocin pour avoir des bonnes
contractions (vitesse de perfusion selon les besoins)
6. préparer les soins de nouveau-né, (être prêt pour une réanimation néonatale
si nécessaire!)
7. désinfection du périnée et du vagin, vidange de la vessie si nécessaire
8. introduction de la cupule dans le vagin et application sur le scalp près de la
petite fontanelle
9. tandis que la main gauche maintient la cupule, un doigt de la main droite
effectue un mouvement circulaire autour de la cupule pour vérifier qu’il n’y
a pas de tissu vaginal ou cervical pincé
10. l’aide pompe jusqu’à 0,2 kg/cm2 (jusqu’à 20 !) de dépression, attendre un
moment et contrôler encore une fois que la cupule est bien placé (avec le
même mouvement circulaire)
11. l’aide pompe jusqu’à 0,6 kg/cm2 (60) en gardant la pression à ce niveau
12. lors d’une contraction utérine, demander à la femme de pousser pendant la
traction et aider en même temps avec la presse abdominal
13. la traction effectuée par la main dominante doit être perpendiculaire à la
cupule ; l’angle de traction est d’abord horizontal et devient de plus en plus
vertical avec le descend de la tête
14. protéger le périnée avec la main non dominante pour éviter un déchire du
périnée
15. relâcher dès que la contraction utérine cesse et demander la femme de
respirer profondément pour oxygéner le mieux possible l’enfant
16. prendre les BCF entre chaque contraction
17. l’association avec l’épisiotomie est conseillée si le périnée est trop distendu
18. dès que la tête est sorti supprimer le vide – décoller la ventouse ! et terminer
l’accouchement normalement
19. donner 2 ampoules de Konakionp.o. au nouveau-né après les soins de
nouveau-né
VI-problèmes et précautions
1. tissu vaginal ou cervical pincé- risque de blessure avec une hémorragie
importante
2. si la traction est trop brutal ou la cupule n’est pas bien mis ou la dépression
est trop bas, la cupule peut se détacher – la remettre en place et tirer plus
doucement à la prochaine traction et assurer que la dépression reste au tour
de 0,6 kg/cm2
214
3. pas de progression avec la traction, c. à d. la tête ne descend pas du tout –

arrêter le manœuvre après 3 essais sans progression, préparer pour la
césarienne
4. si la cupule se détache plus que 3 fois, c’est également considéré comme
échec, arrêter et préparer pour la césarienne
5. n’est pas essayer plus que 30 minutes – risque de nécrose de scalp(?), mais
probablement mauvaise indication et une souffrance fœtale devient de plus
en plus probable, donc préparer pour la césarienne
215
68. Dystocie cervicale
I-Généralités
Définition : Situation pendant laquelle, au cours de la surveillance d’une femme en
travail, on note de bonnes contractions, une bonne descente, mais le col ne se dilate pas.
Intérêt : Risque de déchirure du col
II- Diagnostic
-Femme en travail,
-Bonnes contractions utérines
-Bonne descente
-Mauvaise dilatation
III-CAT
1-Mesures physiques : dilatation manuelles progressive à chaque toucher.
2-Mesures pharmacologique
-Spasmolytique : SpasfonR (Phloroglucinol, Solution injectable Boîte de 6 Ampoules
de 4 ml en 24h, 1 ampoules IVDL, a renouveler au bout de 2 heures, sans dépasser 2
ampoules chez la même patiente.
-Magnésium (Mag2), 1 ampoule IM, renouveler une fois au trop et après un délai de 2
heures.
Conclusion : La dystocie cervicale impose une prise en charge en se servant des

médicaments qui agissent en favorisant la dilation du col tout en levant l’œdème..
216
69. CAT devant une présentation dystocique
I-Généralités
1-Définition : situation au cours de laquelle, la partie du fœtus qui s’oriente en premier

au niveau du détroit supérieur n’est pas le sommet (céphalique bien fléchi).
2-Rappels : les différents types de présentation
-Présentation céphalique et ses variétés : +Vertex, bregma, front, face

-Présentation du siège et ses variétés : complet, décomplété mode fesse, décomplété
mode pied.
-Présentation transversale ou de l’épaule
217
PRESENTATIONS DYSTOCIQUES
PRESENTATION CLINIQUE COMPLICATIONS TRAITEMENT
Transversale Examen: utérus large en axe transversal. Tête • Rupture utérine • CESARIENNE
dans un flanc, siège dans l’autre • Mort fœtale
H.U. < à 30 cm. à l’approche du terme
T.V. Excavation vide ou bras issue par le vagin
Face Examen: à la palpation abdominale on palpe la • Rupture utérine • Accouchement long, mais
région occipitale, on sent un « coup de hache » • Mort fœtale possible tant que le
T.V. Absence de suture ou de fontanelle ; menton est en avant au
palpation facile des orbites et du nez, palpation cours du dégagement
des oreilles. Palpation du menton essentiel pour • Une épisiotomie est le
diagnostic plus souvent nécessaire
Si échec : césarienne
Front Examen: Tête haute, “coup de hache” mais moins • Rupture utérine • CESARIENNE
marqué • Mort fœtale
T.V. on sent le front, les orbites, la grande
fontanelle et parfois les yeux et le nez
Le diagnostic n’est posé qu’après rupture des
membranes
Siège Examen:Pôle céphalique dans le fond utérin, la main peut être • Sondage vésical
rond, dur et mobile. prise pour le pied, la • Ne pas rompre les
Pôle inférieur volumineux, irrégulier, moins dur et face pour le siège membranes
moins mobile que la tête. • Episiotomie systématique
• Relèvement des chez une primipare, au
T.V. “tumeur molle” séparée par le sillon inter bras moindre doute chez la
fessier. Après rupture des membranes, orifice anal, • Rétention de la multipare
palpation d’un pied tête dernière • Manoevre de Bracht ou
• Mort foetale Mauriceau
218
• Césarienne
219
70. Accouchement sur utérus cicatriciel
I-Généralités
Définition : " L'utérus cicatriciel : c'est un utérus portant en un endroit quelconque du corps ou
de l'isthme une ou plusieurs cicatrices ".
La césarienne est la première étiologie des utérus cicatriciels : 90 à 95 % des cas.
-Fréquence : Sur 100 accouchements, 8 à 11 présentent un utérus cicatriciel.
-En France, la fréquence est estimée entre 10 et 15 % (32 % au Brésil, 7 % au Japon).
-Epreuve utérine: Tentative d’accouchement par voie basse sur un utérus cicatriciel.
-Le risque maternel majeur est la rupture utérine. Risque de rupture utérine, accident
généralement observé dans 0,1 à 0,5% des cas
.
II-Classification des cicatrices et le pronostic associé
Formes anatomiques des cicatrices utérines
Bon pronostic Mauvais pronostic

La césarienne corporéale
Cicatrices Césarienne
(incision sagittale vertical)
obstétricales segmentaire
La mini-césarienne des avortements tardifs
Césarienne segmento-corporéale
Type d’incision non précisé
Rupture utérine
Perforations utérines
Cicatrices Myomectomie . Myomectomie avec effraction de la
gynécologiques Si myome sous- muqueuse utérine ou polymyomectomie
.Cicatrices de réimplantation tubaire ou
séreux
de résection de la portion interstitielle de la
Sans effraction de la trompe.
paroi et/ou <3
.Cicatrices cervicales
incisions
(elles sont considérées comme des cicatrices
utérines lorsqu’elles s’étendent au delà de la
220
limite intra-vaginale du col).
III-Déterminant de choix du mode d’accouchement sur utérus cicatriciel

-Le mode d’accouchement doit être déterminé dès la 36ème semaine.
-L’éligibilité à l’épreuve utérine repose classiquement sur 4 critères : La césarienne, La
cicatrice utérine, Le fœtus, La mère.
1-La césarienne
1.1-Indication de la précédente césarienne
-Indication récurrente= Cause qui persiste : bassin rétréci, asymétrie du bassin
-Indication non récurrente= Cause accidentelle : RPM, procidence du cordon …
1.2-Espace inter génésique
Il est défini comme le temps écoulé entre deux accouchements consécutifs ( dans notre
contexte, la césarienne antérieure et l’accouchement suivant). Il est généralement
exprimé en nombre de mois.
2-Type de Cicatrice utérine
Critère Epreuve utérine Césarienne
Type segmentaire Corporéale

Segmento-corporéale
Inconnue(absence de
compte rendu opératoire)
uniciatriciel ≥2 cicatrices
Nombre
Non-récurrente Récurrente
Indication
≥18 mois <18 mois
Espace inter génésique
3-Le fœtus et les annexes
Critère Epreuve utérine Césarienne
Mono-fœtale Multiple
Nombre
221
Céphalique Toute autre présentation y

Présentation
fléchie=présentation du compris les présentations
sommet céphaliques défléchies
(front, face occipito-
postérieure)
≤ 3500g ->3500g
Poids
4-La mère
Epreuve utérine Césarienne

Critère
La parité paucipare Grande multipare
Pelvimétrie clinique Bassin adéquat Bassin limite ou rétréci
PRP≥10,5cm PRP<10,5cm
Radio-pelvimétrie ou Indice de
pelviscan MAGNIN<23(20)
PRP< 10,5(8,5)
Utérus Morphologiquement Malformé
normal
Co-morbidités( Toute absence Présence
indication relative de
césarienne et/ou toute
pathologie médicale)
IV Préparation à l’accouchement sur utérus cicatriciel
Outre les éléments usuels du plan de tout accouchement, la préparation à l’accouchement sur
utérus cicatriciel comportera les éléments suivants:
• Counseling
• Consentement éclairé
• Bilan préopératoire
• Consultation anesthésique
• Bon de sang
• Mise en place d’un système d’alerte pluridisciplinaire
V-Conduite de l’accouchement sur utérus cicatriciel
V-1 accouchement par césarienne

-La césarienne doit être programmée à 37 semaines révolues.
222
-Si des contractions utérines se déclenchent avant la date prévue pour la césarienne, la réaliser
immédiatement.
-Il faut s’assurer que le fœtus est vraiment mature, notamment par :
• La vérification de l’âge gestationnel théorique(DDR)
• Le contrôle systématique de l’échographie du 1er trimestre
• L’analyse systématique du liquide amniotique après amniocentèse
-Quelles difficultés attendues ?
• Vessie colée sur le segment inférieur
• Qualité médiocre du segment inférieur(discuter au préalable de la LBT)
V-2 Epreuve utérine

V 2-1 déclenchements du travail
-Le déclenchement spontané à terme est la règle.
-Induction est possible, notamment en cas de RPM, en présence effective du consultant et de
l’équipe médicale pluridisciplinaire.
-Préalable =score de BISHOP.
+Score de BISHOP< 7→maturation cervicale à la sonde endocervicale
+Score de BISHOP≥7 → induction à l’oxytocine, 5UI dans 500cc selon le protocole
-NB :l’usage du misoprostol est déconseillé.
V 2-2 conduites de l’épreuve utérine

i-Dès l’admission de la parturiente en salle de travail :
• Appel à l’aide (consultant, anesthésiste, pédiatre, hématologue)
• Pose immédiate d’une voie veineuse de grand calibre
• Evaluation rapide
• Vérification de tous les éléments rentrant dans la préparation de l’accouchement
sur utérus cicatriciel (bon de sang, consultation d’anesthésie .etc..)
• S’assurer que les conditions d’une césarienne en urgence sont remplies
ii-Pendant le travail : Surveillance

• Ouverture du partogramme à 4cm de dilatation cervicale + surveillance usuelle
• Cardiotocographie externe en continu (si disponible)
• Inspection régulière de la paroi abdominale à la recherche de l’anneau de
BANDL(utérus en bissac)
• Palpation de la cicatrice utérine pendant les diastoles utérines(entre 2 CU)
• NB : en cas de dystocie dynamique, la stimulation est possible avec 5UI d’oxytocine
dans 500cc de SG5%, débuter à 10gouttes /mn, surveillance usuelle
iii-Gestion des complications
• Hypercinésie de fréquence ou d’intensité : tocolyse et CS

• Douleur à la palpation de la cicatrice : Tocolyse et cs
223
• Anneau de BANDL : Tocolyse et CS

• Tachycardie > 160 battements/mn
• Saignement vaginal : Attention a la rupture uterine
• Défaut d’évolution du travail pendant 4h.
En présence de l’un de ces signes d’alerte, confirmés par le consultant(éventuellement), arrêt de
l’épreuve utérine, et conversion en césarienne d’urgence.
iv-Pendant l’expulsion
• Accouchement instrumental souhaitable mais non systématique (ventouse)
• Après 20min d’effort expulsif inefficace ventouse de dégagement ou forceps.
v-Après la délivrance, révision utérine, surtout si :

• o Saignement excessif ou persistant ;
• o Douleurs sus pubienne ;
• o Facteur de risque comme un travail prolongé (> 12h) ou une extraction instrumentale
difficile.
- L’expression utérine est fortement proscrite. ++++
VI-Counseling du postpartum
-Informer la patientes sur les particularitésd’une naissance avec utérus cicatriciel au décours de
toute césariennedès la période du post-partum et notamment lors de la visite postnatale.
-L’information dispensée doit préciser qu’il estrecommandé d’attendre un an avant une

nouvelle conception.
-Une information sera de nouveau dispensée lors de laconsultation pré-conventionnelle,
- la patiente doit également savoir que toute grossesse ultérieure doit être suivie dans un hôpital
offrant des soins obstétricaux d’urgence complets.
-Pour celles qui ont été opérées pour la seconde fois, préciser que l’accouchement par voie
basse n’est plus possible.
-Dispositions finales, en fin de séjour :

• proposer une méthode moderne de planning familial pendant au moins un an
• délivrer à la patiente un résumé clinique minimum comportant l’essentiel du compte
rendu opératoire et précisant le pronostic obstétrical
• établir un certificat médical prescrivant un repos médical de 6 semaines.
Conclusion : utérus cicatriciel, risque majeur d’accouchement par césarienne
224
71. Déchirure du périnée
I-Généralités
-Déchirure du périnée : Solution de continuité tissulaire située entre l’orifice vaginal et anal.
-Anesthésie: Lidocaineà 0,5%.

-Dose toxique: 4 mg/kg si non adrénaline, 7 mg/kg si adrénaline
II-Classification des déchirures du périnée
1er degré - muqueuse vaginale et peau

2e degré -muscles du périnée
3edegré -Sphincter anal
4e degré-lésion de la muqueuse rectale
Ces deux dernièresentités sont considérées comme déchirures majeures et
classées dans les fistulesrecto vaginales basses.
III-Réparation des déchirures du périnée

-1er degré: vicryl (2/0) commencer à l’apex et revenir vers la base extérieure, sous anesthésie
locale
-2er degré: 2 plans avec vicryl (2/0 ou 0). Sous anesthésie locale
-3e et 4edegré: Vicryl 1-2 au bloc opératoiresous Anesthésielocorégionale,
Impose une sphinctéroplastie, une raphie des releveurs de l’anus et une périnéorraphie et pose
de sonde rectale pour 7 jours
IV-Soins après épisiotomie ou déchirure du périnée
1-Bain de siège:
1.1-Composition:
-Eau, 1 litre+ 1 bouchon de Chlrorhexidine ou de Betadine bleue,
-Eau tiède 1 litre + demi-comprimé ou demi-sachet de permanganate
-Eau tiède 1 litre + 1 cuillères a soupe rase de sel
1.2-Posologie : s’assoir dans la solution et masser la plaie avec , matin, midi, soir et après
chaque selle, renouveler la solution a chaque fois
2-Traitement antibiotique
-Amoxycilline + Acide Clavulanic1000 g comp x 2 par jour pendant 7 jourrs.
-Metronodazole 500 mg x 3/ jour pendant 5 jours
-Paracetamol 1000 mg x 3 / j pendant 3 jours.
Conclusion : épisiotomies et DP sont des traumatismes les plus fréquents des voies génitales
225
72. Episiotomie
I-Généralités
1-Définition :
-Episiotomie= acte de petite chirurgie réalise pour agrandir l’entrée du vagin afin de faciliter
l’expulsion du fœtus
C’est l’incision de la région périnéale afin de prévenir les déchirures liées à l’expulsion
et d’accélérer l’accouchement
2-Classification :
Plusieurs types d’épisiotomie existent selon l’incision et sa direction ;

-médiane,
-latérale,
-medio-latérale, et c’est cette dernière entité qui est recommandée.
Elle se dirige obliquement de la fourchette vulvaire en direction de l’épine ischiatique.
c- Mediane
b- Medio-laterale
a- Laterale
2. Indications
Les indications sont représentées par les situations à risque de déchirures périnéales
ou pour éviter le traumatisme du nouveau-né à la naissance
i. Prématurité – hypotrophie
ii. Présentation de siège
iii. Présentation défléchie
iv. Dystocie des épaules
226
v. Extraction par forceps

vi. Extraction par ventouse obstétricale
vii. Cicatrices de mutilations sexuelles féminines.
viii. Accouchement en occipito-sacré
ix. Rigidité périnéale
x. Arcade pubienne étroite
xi. Périnée court
xii. Distension périnéale importante
xiii. Antécédent de périnéorraphie
4. Matériel d’épisiotomie :
o paire de gants stériles
Antiseptique
Compresses stériles
Xylocaïne à 1% ou 2% pour l’anesthésie locale
Seringue + aiguille à usage unique
1 paire de ciseaux courbes
Catgut chromé à défaut de fil en acide polyglycolique
1 porte-aiguille
1 pince à disséquer avec griffes
Tampon vaginal
Champ stérile troué
5. Technique de l’épisiotomie médio-latérale :
5.1. L’épisiotomie
Réexaminer la patiente et préciser les indications d’épisiotomie
• Patiente en position gynécologique
• Faire la toilette vulvaire avec une solution antiseptique
• Vérifier le vagin
• Apporter un soutien affectif à la patiente et l’encourager.
• S’assurer que la patiente ne souffre pas d’allergie connue à la lidocaïne ou aux
médicaments de la même famille.
• Faire une infiltration locale de lidocaïne. Faire une infiltration sous-épithéliale de
la muqueuse vaginale, sous-cutanée du périnée et profonde des muscles du
périnée avec 10 ml de solution de lidocaïne à 0,5%.
• Aspirer (tirer sur le piston) pour s’assurer que l’aiguille n’a pas pénétré dans un
vaisseau. Si, à l’aspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer l’aiguille,
la déplacer et en vérifier soigneusement la position puis l’enfoncer à nouveau.
• Ne jamais injecter de lidocaïne si du sang remonte dans la seringue. Une
injection de lidocaïne par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions
et être fatale à la patiente
• Une fois la série d’injection terminée, attendre 2 mn puis pincer la région à

inciser avec une pince. Si la patiente réagit au stimulus, attendre encore 2 mn
puis recommencer.
5.2- Précautions
• Faire l’anesthésie suffisamment tôt pour que le produit ait le temps de faire
effet.
227
• L’épisiotomie entraîne un saignement. Il importe, par conséquent, de ne pas la

réaliser trop tôt
• Avant de réaliser l’épisiotomie, attendre que :
- Le périnée soit aminci ;
- et que 3 ou 4 cm de la tête du bébé soient visibles lors des contractions.
• Après avoir enfilé des gants désinfectés, introduire deux doigts entre la tête de
l’enfant et le périnée.
• Faire une incision médico-légale postérieure du périnée aux ciseaux, sur 3 à 4
cm.
• Faire une incision aux ciseaux de 2 à 3 cm dans le vagin, jusqu’au milieu de la
paroi vaginale postérieure.
• Soutenir la tête et les épaules de l’enfant pendant leur dégagement, en s’assurant
que la rotation a bien eu lieu et que les épaules sont bien dans l’axe médian pour
parvenir une extension de l’épisiotomie.
• Examiner attentivement la patiente et rechercher d’éventuelles extensions de
l’épisiotomie et d’autres lésions et, le cas échéant, procéder à leur réfection.
5.3. La suture de l’épisiotomie

Après la naissance de l’enfant et la délivrance, réparer l’épisiotomie en 3 plans
• Appliquer une solution antiseptique tout autour de l’épisiotomie.
• Suturer la muqueuse vaginale par un surjet de fil 2/0 :
- Commencer la suture environ 1cm au-dessus de la partie apicale (la plus
externe) de l’épisiotomie et suturer jusqu’au niveau de l’orifice vaginal;
- Au niveau de l’orifice vaginal, affronter les berges de l’incision;
- Faire passer l’aiguille sous l’orifice vaginal et la faire ressortir par l’incision puis
nouer.
• Suturer les muscles du périnée par des points séparés de fil 2/0.
• Suturer la peau par des points séparés (ou par un surjet intradermique) de fil 2/0.
• Si l’épisiotomie s’étend au sphincter anal et à la muqueuse rectale, procéder
comme pour une déchirure complète :
- Appliquer un pansement stérile
- Vérifier l’absence de saignement
- Faire un toucher vaginal rectal
- Soins biquotidiens avec antiseptiques
- Antibiothérapie si nécessaire (non systématique).
6. Complications :
• Hématome de la vulve
• Infection
• Ouverture et lâchage des sutures
• Dyspareunies temporaires ou persistantes
• Fistules
Conclusion: épisiotomie, geste aidant a la prévention des déchirures du périnée.
228
73. CAT devant un accouchement septique
I-Généralités
1-Définitions : Situation caractérisée par la survenue de l’accouchement dans des conditions
non médicalisées le plus souvent dans le taxi ou a la même.
2-Facteurs favorisants
-Absence ou mauvais suivi prénatal
-Grade multiparité
II-CAT diagnostique
1-Circonstances de découverte
-Taxi garée devant l’hôpital, le fœtus et la mère y sont le cordon n’est pas sectionne
-Taxi garé devant l’hôpital, le cordon a été déjà sectionne au cordon et noue
--Taxi garé devant l’hôpital, le fœtus et placenta tous extériorisés
2-Evaluation du risque
-Etat général de la mère
-Respiration fœtal
1-Pour le nouveau-né
i-Si cordon non sectionne : le faire de manière septique
ii-Si cordon sectionne : récupérer le fœtus pour soins essentiels
iii-Si fœtus et placenta extériorisées : risque d’asphyxie néonatale, soins de réanimation
avant soins essentiels.
iii-Sérum antitétanique 250 UI IM
iv-Encas de VIH/HVB : soins spécifiques
v-Plan de vaccination
2-Pour la mère
i-GATPA
ii-Gestion des complications possibles (déchirure, hémorragies, choc)
iii-En absence de VAT ou en cas rappel dans les 10 ans: sérovaccination (SAT 250 UI
en IM +1 Seringue pré-remplie de 0.5 mL en IM, sur deux membres différents)
iv-ATB a large spectre
v-Plan de vaccination
229
Conclusion : accouchement septique, situation a risque pour la mère et le fœtus, la PEC doit
être exhaustive
230
74. CAT devant une infection puerpérale
I-Généralités
1-Définition : Processus inflammatoire d’origine bactérienne qui survient dans les suites de
couches (42 jours après l’accouchement) et qui a pour porte d’entrée les voies génitales, plus
précisément la surface placentaire.
2-Fréquence : 2,1% d’accouchements
3-Rappels :
II-Etiopathogénie
1-Facteurs de risque : Toutes situations qui infectent cette plaie : RPM >24h, travail prolongé,
manœuvres (forceps, RU, DA) traumatisme des voies génitales, infections génitales, terrain :
anémie, infection urinaire, infection au VIH.
2-Germes en cause :
-Streptococcus B hemotlitica, E coli,
III-Diagnostic positif
1-Anamnèse
-Recherche des facteurs de risque,
-Accouchement récent
-Douleur pelviennes
-Fièvre
-Mauvaise involution utérine
-Lochies fétides
-Parfois du pus et des métrorragies
2-Signes généraux : Fièvre a 38* le matin, 38*5 le soir, Tachycardie.
3-Examen gynécologique
-Vulve : couverte de lochies
-Speculum : Lochies fétides, sérosanguinolentes
-TV : utérus reste gros, mou, douloureux à l’expression, col ouvert .
4-Examen para clinique :
+Bilan à visée diagnostique : Culture du prélèvement cervicovaginal,
Echographieendovaginale
+Bilan a visée thérapeutique et du terrain, NFS, GE, sérologies, glycémie
5-Formes cliniques
231
2.1-Formes suppurée : -Signes généraux ++, -Douleur intense, intense a un point de l’utérus,
correspondant a l’abcès, ou douleur diffuse, mais vive si les abcès sont multiples
2.2-Forme putride ou métrite disséquant : emphysème utérin, donnant au palper la sensation de
crépitation, aggravation de l’état général.
2.3-Forme hémorragique, due à Streptocoque B hemolityca, se traduit par l’association d’un
syndrome infectieux local, et général, ainsi que des métrorragies des suites de couches.
2.4- Parametrite : l’infection qui atteint le tissu cellulaire periuterin, situe latéralement dans
l’évasion des feuillets du ligament large, aux signes peuvent s’ajouter des signes fonctionnels
(dysurie, constipation). TV : empâtement douloureux souvent unilatéral, fixant l’utérus qui est
d’extrêmementdouloureuxa la mobilisation. Trois évolutions sont possibles : résorption sous
ATB, suppuration relisant un phlegmon du ligament large, Phlegmon ligneux du ligament large
avec empâtement et douleur sans suppuration.
2.5-Salpingites : Relativement rare dans le postpatum. En général empâtement
annexielunilatérale, mais peut êtrebilatérale, masse douloureuse, mal limitéeaccompagnée de
fièvre.
2.6-Péritonites : en général généralisée et non localisée comme dans le post abortum. Evolution
souvent progressive et batarde.
2.7-Phlébites pelviennes
2.8-Septicémies : Infection généralisée, soit d’emblée, soit après une forme localisée.Pronostic
trèsréservé.
IV-Diagnostic différentiel
-Infection urinaire
-Mastite
-Paludisme
-Cholécystite, appendicite
V-TRAITEMENT
1-Prévention
- Accouchement en milieu hospitalier
- Asepsie ;
- traitement des infections ;
- assistance personnels qualifiés à l’accouchement ;
- éducation de la population
2-Curatif
2.1-En cas de choc : Réanimation : voie veineuse, Oxygénation, SUD, Trendelenburg,
Remplissage, TFS, Corticoides (Hydrocortisone,
2.2-Traitement curatif
-Mesures pharmacologgiques : ATB, AINS, antalgiques, Fer, TFS
232
-ATB injectable,
+Gentamycine 160 mg IM/j,
+Metronidazole, 500 mg /12h
+Amoxicilline 1g/6 h.
+Ketoprofene : 100mgIMx2/j
+Perfalgan : 1g IMx4/j
+Hydrocortisone 100 mg, 100 à 500 mg IVL/j.
-ATB en relai oral 72 heures après l’apyrexie pendant 14 jours
-Obstétricaux : Ergometrine0, 2 mg, IM/12h ou 20 gttesx3/j.

-Chirurgicaux : laparotomie-drainage, hystérectomie
Mesures obstétricales
+Abcès de l’utérus : Laparotomie drainage
+Gangrèneutérine: Hystérectomie
+Péritonite : Laparotomie
2-Surveillance : +disparition des signes, culture du PCV
Conclusion : Situation fréquente, Menace vital pour la mère, Urgence obstétricale
233
SECTION XVI : ACCOUCHEMENT PAR VOIE HAUTE
234
75. Informations et consentement pour césarienne
Madame …………………………………….Ce document a pour but de renforcer les

informations qui vous ont été apportées oralement par le médecin afin de vous expliquer les
principes, les avantages et les inconvénients potentiels de l’opération.
1-Q : Qu’est ce que la césarienne ?
R : La césarienne permet l’accouchement par une incision de l’abdomen et de l’utérus.
2-Q : Comment se passe l’opération ?
R : L’intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie locorégionale (péridurale ou
rachianesthésie), cependant, une anesthésie générale est parfois nécessaire, selon votre cas, les
décisions du chirurgien et de l’anesthésiste.
3-Q : Comment se passe l’ouverture de l’abdomen ?
R : L’ouverture de l’abdomen se fait par une incision horizontale le plus souvent. Parfois, une
incision verticale est préférable du fait des antécédents ou de circonstances particulières.
4-Q : Comment se passe l’ouverture de l’utérus ?
R : L’ouverture de l’utérus permet d’extraire l’enfant qui est confié au pédiatre. Les parois de
l’utérus et de l’abdomen sont ensuite suturées
5-Q : Que se passe-t-il après une césarienne ?
R : Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles
d’un accouchement par les voies naturelles. Par contre, vous pourrez allaiter et vous occuper de
votre bébé comme après un accouchement normal.
6-Q : La césarienne empêche-t-elle de concevoir ?
R : La césarienne n’empêche pas d’avoir d’autres grossesses ultérieures. En dehors de certains
cas, un accouchement par voies naturelles peut le plus souvent être envisagé pour les grossesses
suivantes.
7-Q : Existe-t-il des inconvénients ou des risques ?
R : La césarienne est une intervention courante dont le déroulement est simple dans la majorité
des cas.
8-Q : Quels sont les complications possible pendant l’opération césarienne?
R : Au cours d’opération, des lésions d’organes voisins de l’utérus sont possibles: blessure de
l’intestin, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge
chirurgicale spécifique. L’hémorragie provenant de l’utérus peut menacer la vie de la patiente,
une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire. Si les
traitements médicaux et chirurgicaux conservateurs sont inefficaces il peut s’avérer nécessaire
de réaliser une ablation de l’utérus pour le saignement (hystérectomie).
235
9-Q : Quelles sont les complications post opératoires ?

R : Dans les premières 24 heures, il y a souvent des douleurs nécessitent des traitements
antalgiques puissants. Apres 48heures, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice
peuvent survenir et nécessiter le plus souvent de simples soins locaux. Une infection urinaire
n’est pas rare. Sauf cas particulier, un traitement anticoagulant est prescrit pendant
l’hospitalisation (5-7 jours) afin de réduire le risque de thrombose (formation d’un caillot dans
une veine des jambes) ou d’une embolie pulmonaire. Exceptionnellement, une hémorragie ou
une infection sévère peuvent survenir dans les jours suivant l’opération et nécessiter des
traitements spécifiques, voire une ré-intervention. Comme toute chirurgie, la césarienne peut
comporter très exceptionnellement un risque vital ou de séquelles graves.
10-Q : Quels sont les soins pré-opératoires
R : Une consultation pré anesthésique doit être réalisée systématiquement avant toute
intervention
Vous serez conduite au bloc opératoire où une perfusion sera mise en place puis l’anesthésie
sera réalisée. En cas d’anesthésie générale, celle-ci sera débutée au dernier moment après les
préparatifs de la césarienne.
11-Q : Quels sont les soins postopératoires précoces ?
Vous serez surveillée quelques heures en salle de réveil avant de retourner dans votre chambre.
Une sonde urinaire, de même que la perfusion intraveineuse, sont généralement laissées en
place pendant les 24 premières heures postopératoires et dans de rares cas pour une durée
supérieure. Un petit drain (tuyau) est parfois mis en place pour quelques jours sous la paroi de
l’abdomen.
12-Q : Comment vivre en postopératoire ?
La reprise d’une alimentation normale se fait en général dans les deux jours suivant la
césarienne. La sortie a généralement lieu entre le 5ème jour postopératoire.
- un saignement vaginal modéré, banal et observé au cours de la période postopératoire et peut
durer jusqu’à 3 semaines.
- il est recommandé d’attendre la fin des saignements pour reprendre une activité sexuelle.
- des douches sont possibles quelques jours après l’opération
-après votre retour à domicile, il est indispensable d’informer votre médecin en cas de signes
d’alerte suivant : douleurs, saignements, vomissements, fièvre, douleur dans les mollettes ou
toute autres anomalies apparaissent,
Signature du consentement
J’ai eu un entretien d’information avec le Dr…………………… j’ai compris ses explications et
j’ai pu poser toutes les questions qui m’intéressaient.
Je donne mon accord pour l’intervention prévue, de même que pour les modifications et les
extensions qui s’avéreraient nécessaires au cours de l’opération.
Yaounde, le………….. Nom et Signature de la patiente
236
76. Soins physiques et psychiques préopératoires
I-Généralités
-Définition : Ensemble de mesures adoptées vis-avis-de la patiente afin d’assurer` la qualité de
la chirurgie et son pronostic. Il s’agit de l’ensemble des actes et des informations fournies à la
patiente en vue d’assurer un meilleur déroulement de l’intervention chirurgicale et un meilleur
pronostic.
-Intérêt : Ces soins ont d’abord une valeur pronostique dans la mesure où la préparation
physique contribue à la prévention des infections et la préparation psychologique à une
meilleure tolérance de l’intervention par la patiente. Ces soins présentent également un intérêt
médicolégal, dans la mesure où le résultat de la chirurgie engage la responsabilité de l’équipe
opératoire toute entière. Les soins sont cutanés, digestifs et psychiques.
II-Soins cutanéo-muqueux
Les soins cutanéo-muqueux consistent en un bain corporel et à l’ablation des ongles et
protection de la greffe chevelure. La patiente doit se laver le soir à la veille de l’intervention au
détergent et à grande eau, les ongles sont taillées, le vernis enlevé et le matin les cheveux
doivent être protégés d’un chapeau chirurgical avant l’entrée au bloc. L’entrée au bloc sera en
tenue appropriée.
III-Préparation digestive
La préparation digestive est l’ensemble des conduites réalisées dans le but de vider le contenu
des intestins en vue d’une intervention chirurgicale. L’une des composantes consiste à prescrire
à la patiente et à faire respecter la prise des aliments fluides, fruits et légumes au cours des 3
jours qui précèdent l’intervention, ensuite arrêter de s’alimenter au moins 6 heures de temps
avant l’intervention. Cette mesure est importante pour toutes les patientes avant l’intervention.
La composante physique consiste en un lavement évacuateur, lavement fait avec de l’eau
savonneuse. Cette mesure est indiquée pour toutes les patientes avant l’intervention.
La composante pharmacologique des soins digestifs consiste à prendre des laxatifs avant
l’intervention. II s’agit habituellement du X-Prep, 1 sachet la nuit avant l’intervention couplé à
l’absorption d’au moins 6 litres d’eau.
Le lavement évacuateur vise à vider le colon dans le but de favoriser un meilleur déroulement
de l’intervention chirurgicale.
IV-Préparation psychologique
La préparation psychologique ou Counseling regroupe un ensemble de soins prodigués à la
patiente et ne faisant pas appel à la pharmacologie dans le but d’aider la patiente à mieux
accepter et à mieux tolérer son intervention. Elle comprend la connaissance de la pathologie, le
traitement et le support sociocommunautaire.
Conclusion : Toute patiente qui doit subir une intervention chirurgicale doit au préalable
bénéficier d’une prise en charge cutanéo-muqueuse, digestive et psychologique.
237
77. Préparation de l’environnement chirurgical
I-Généralités
L’Environnement chirurgical concerne le dossier avec toutes ses composantes, le matériel

nécessaire et le bloc opératoire avec toutes ses composantes.
II-Dossier de la patiente
1-Observation clinique
Le dossier de la patiente est préparé dès le premier contact. Il est complété progressivement au
cours du suivi pré, per et post-opératoire. Il présente 3 principaux volets comme illustrés dans
le tableau ci-dessus. L’observation clinique en tant que premier volet comprend les différentes
informations ci-dessous. L’information sur l’observation regroupe : l’anamnèse, l’examen
physique, le résumé syndromique, les hypothèses diagnostiques, le bilan, la discussion
diagnostique, l’orientation thérapeutique.
2-Consultation anesthésique
Elle précise, l’option d’anesthésie, les besoins de prémédication, les prévisions
transfusionnelles.
3--Information à la patiente et consentement éclairé.
L’information à la patiente consiste en un Counseling sur la pathologie, les possibilités de prise
en charge et le pronostic. Toute patiente est informée du type d’anesthésie et de la procédure
opératoire qui seront adoptés pour son cas. La patiente est aussi informée des avantages et des
éventuelles contraintes que pourrait imposer la chirurgie (transfusion sanguine, conversion de
l’anesthésie de l’anesthésie loco- régionale en anesthésie générale, échec, fermeture avec
incontinence urinaire).
4-Consentement éclairé
Après avoir suivi toutes les explications, la patiente peut alors donner son consentement éclairé
pour le traitement proposé. La patiente donne son consentement en apposant sa signature ou
tout simplement son empreinte digitale, sur la fiche prévue à cet effet.
5-Programmation opératoire
La patiente qui doit être opérée pour fistule obstétricale doit avoir au préalable été enregistrée
dans le programme opératoire du service. C’est cette programmation qui permet à l’équipe
d’instrumentiste de préparer les consommables et instruments nécessaires pour la chirurgie.
Il faut toujours revérifier la programmation sur la fiche et le tableau du bloc opératoire et
s’assurer que la chirurgie programmée correspond bien au cas en présence. L’insistance sur les
particularités vaut bien la peine, c’est le cas de la voie d’abord qui peut être ajoutée à
l’indication (hystérectomie, FVV par voie vaginale, abdominale ou mixte).
II-Equipe opératoire
Le succès d’une chirurgie impose une équipe La chirurgie vaginale par exemple
(hystérectomie, de fistule, cure de prolapsus) nécessite normalement un chirurgien principal, 2
238
aides, un instrumentiste et un soignant de salle. L’équipe d’anesthésiste se compose aussi d’un

médecin et d’un infirmier. Il faut vérifier la disponibilité de toutes ces personnes.
III- Matériel chirurgical

Le matériel chirurgical regroupe l’ensemble d’éléments physiques non directement liés à la
patiente mais qui ont une importance capitale dans le déroulement de l’intervention et son
succès. Le matériel chirurgical comprend,les consommables, les instruments et la salle
opératoire.
1-Consommables
Il y a des consommables adaptés à chaque type de chirurgie des fistules. Dans certains centres,
les consommables doivent être achetés par les patientes, alors il faudra vérifier selon la liste pré
établies que la patiente soit en possession de tout le nécessaire. Dans d’autres centres, des kits
sont préparés selon le type de chirurgie et disponibles en pharmacie. Dans tous les cas, il faudra
alors vérifier la disponibilité du kit adapté à la chirurgie considérée.
2-Instruments
Les instruments nécessaires pour la chirurgie des fistules doivent être vérifiés dès la veille de
l’intervention. Les différents instruments sont illustrés dans la section consacrée aux soins per-
opératoires.
3-Salle d’opération
La salle de l’opération doit être aussi vérifiée en s’assurant de la propreté, de la disponibilité et
de la fonctionnalité des équipements. Vérifier ses caractéristiques : éclairage, table opératoire,
table à instruments, sièges, éclairage, climatisation, récipients).
Conclusion : La préparation d’une intervention chirurgicale en plus des soins a la patiente,

impose une vérification de l’environnement chirurgical qui concerne le dossier, l’équipe et les
instruments.
239
78. Compte rendu opératoire
I-Généralités
-Document permettant d’avoir des informations sur les patientes qui viennent de subir une
intervention chirurgicale
II-Plan du compte rendu opératoire
II-1-Phase pré-incisionnelle
1-Etat civil
2-Equipe opératoire
3-Anesthésie et soins anesthésiques, TFS
4-Installation
5-Evaluation sous anesthésie
6-Soins du site y compris le drapage
II-2-Phaseincisionnelle
1-Incison
2-Attitudes techniques
3-Trouvailles
4-Gestes
5-Difficultés
6-Incidents
7-Saignement (quantité)
8-Fermeture
II-3 : Phase post incisionelle
1-Pansement
2-heure de fin
3-Paramètres a la fin (TA, Pouls, FR, Diurèse avec couleurs)
4-Soins prescrits
-Hydratation
-Médicaments
-Mobilisation
-Ablation des drains et sondes
-Reprise de l’alimentation
-Consignes particulières
II-4-Pronostic
1-A court terme
2-A moyen terme
3-A long terme
Conclusion : Le rapport opératoire est fondamental pour le suivi de la patiente.
240
241
242
79. Antibioprophylaxie en chirurgie
I-Généralités
1-Définitions :
Anti-prophylaxie= antibiotiques administrés pour éviter la survenue d’une infection au cours

d’une procédure médicale ou chirurgicale.
Antibiothérapie = antibiotiques administrés en vue de l’éradication des germes dont la

présence est déjà confirmée.
1-Intérêt :
-Thérapeutique : débuter 30 minutes avant l’incision afin de permettre une bonne diffusion
sanguine et tissulaire au moment de la procédure chirurgicale
-Dose unique aussi efficace que 24 heures d’administration
-La prescription de l’antibiotique en chirurgie se base sur la classification de Cruse(17).
II-Bases du recours aux antibiotiques
Classification hygiénique des plaies (Cruse, 1980)
Plaie Risque infectieux
Sans antibiotiques Si antibiotiques

(%) (%)
Plaie propre -Oophorectomie 1-2 <2 cm

- Cystectomie
Plaie propre -Hystérectomie, 10-20 5-10

contaminée -Césarienneélective
(Plaie fraîche≤4
heures)
Plaie contaminée Césarienne 20-35 10-15
(Plaie fraîche > 4h) d’urgence
Plaie sale Perforation caecale, 25-50 15-35

Césarienne sur
chorio-amnionite
243
III-Protocole d’antibioprophylaxie et ATB
1-Protocole classique d’antibioprophylaxie :

Injection : 30 minutes avant le début de l’intervention,
Efficacité : dose unique aussi efficace que la répétition des doses, sur 24 heures
2-cas particuliers
en cas de césarienne, ou la prophylaxie doit être administrée quand le cordon est déjà
clampé.
2e dose nécessaire si : intervention > 6h ou si hémorragie >1500 cc.
IV-Protocole d’antibiothérapie en approche syndromique

1-Protocole classique en cas d’infection sévère
-ampicilline 2 g ivdl toutes les 6 h pendant 10-14 jours
-Gentamycine 5mg/kg en ivdl pendant 7 jours
-Metronidazole 500 mg ivdl toutes les 8h pendant 7 jours
2-Protocole classique en cas d’infection non severe

-Amoxicilline en voie orale 2g toutes les 12 heures pendant 10-12 jours
-metronidazole en voie orale 500 mg toutes les 8h pendant 5-7 jours
V-Protocole d’antibiothérapie en approche étiologique

Ceci est possible après culture. La culture elle-même étant nécessaire en cas de non-
amélioration au bout de 48 h.
-Si staphylococcies, donner cloxacilline 1g ivdl toutes les 4h ou vancomycine 1g ivdl par 12 h
Conclusion : la prise en charge antibiotique est un pilier fondamental de lutte contre les
infections. Toutefois mes mesures universelles de prévention des infections doivent
être`respectées.
244
80. CAT devant une infection postopératoire
I-Généralités
1-Définitions :
-Infections post-opératoires : Situation caractérisée par une colonisation du site d’intervention

chirurgicale par les bactéries.
-Infection nosocomiales : Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la
suite d'une hospitalisation et si elle était absente à l'admission à l'hôpital.
2-Intérêt : Troisième cause de mortalité maternelle en milieu semi urbain au Cameroun après
les hémorragies et les maladies hypertensives (18).
II-Classification des infections post-opératoires
Infection superficielle de la plaie opératoire: l’infection de la peau ou des tissus sous-

cutanés au niveau de l’incision survient dans les 30 jours qui suivent l’intervention
Infection profonde de la plaie opératoire : infection à l’endroit de l’intervention (sous

l’aponévrose, muscles), dans les 30 jours après l’intervention. Ce délai est prolongé à un
an si un implant a été laissé en place.
Infection postopératoire des organes ou des espaces : Infection d’un organe ou d’un
espace, ouvert ou traité pendant l’intervention dans les 30 jours après l’intervention ou
dans l’année si un implant est laissé en place et si l’infection peut être attribuée à
l’intervention.
245
III-CAT diagnostique
Le diagnostic de type d’infection est fait selon l’ACP
Infection
Domaine Superficielle Profonde des espaces et des
organes
Anamnèse le liquide au niveau de Liquide purulent liquide du drain
l’incision est purulent provenant d’une purulent,
incision profonde,
Examen la plaie présente des -Fièvre -Fièvres
clinique signes d’infection : -Abcès -abcès,
-douleur, -Déhiscence -signe d’infection
-tuméfaction, spontanée et profonde
-Rougeur de la plaie
-Signe radiologique
anatomopathologique
Examen -Une culture du liquide Une culture du culture positive d’un
paraclinique ou du tissu superficiel liquide liquide,
prélevé an niveau de -Signe histologique
l’incision est positive. ou radiologique
-Antibiotique -Antibiotiques -Antibiotiques
-Antalgiques -Antalgiques
-Antalgiques
-lavage à la seringue sans -Drainer si abcès
aiguille avec Dakin ou -En absence`d’abcès, -Drainage
eau oxygénée, faire comme pour la
-Laparotomie au
-Rincer au sérum plaie superficielle.
physiologique besoin
IV-CAT préventive
-Mesures universelles de prévention des infections
-Antibiotiques en prévention selon la classification hygiénique de la plaie d’après Cruse.
Conclusion : infection post opératoire, situation fréquente, le pronostic peut être très grave. Il
faut adopter une attitude préventive.
81. CAT devant une infection de la plaie opératoire
I-Généralités
-Définition : Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d'une
hospitalisation et si elle était absente à l'admission à l'hôpital.
246
Un délai d'au moins 48 heures après l'admission est communément accepté

II-CAT diagnostique
1-Infection superficielle
-L’infection de la peau ou des tissus sous-cutanés au niveau de l’incision survient dans les 30
jours qui suivent l’intervention
Diagnostic`base sur : liquide au niveau de l’incision est purulent,la plaie présente des signes
d’infection, douleur, tuméfaction,Rougeur, une culture du liquide ou du tissu superficiel
prélevé an niveau de l’incision est positive,
2-Infection profonde de la plaie opératoire
-Infection à l’endroit de l’intervention (sous l’aponévrose, muscles), dans les 30 jours après
l’intervention; délai est prolongé à un an si un implant en place.
-Le diagnostic repose sur : le liquide purulent provenant d’une incision profonde, Fièvre
(Température> 38*C), Abcès, une déhiscence spontanée et profonde de la plaie , Signe
radiologique anatomopathologique
3-Infection postopératoire d’un organe ou d’un espace
-Infection d’un organe ou d’un espace, ouvert ou traité pendant l’intervention dans les 30 jours
après l’intervention ou, dans l’année si un implant est laissé en place et si l’infection peut être
attribuée à l’intervention.
-Diagnostic basé sur: liquide du drain purulent, abcès, signe d’infection, culture positive d’un
liquide,
Signe histologique ou radiologique.
-Plaie superficielle/profonde : ne pas lâcher les fils, laver a la solution d’eau oxygénée en se
servant d’une pompe seringue
-Plaie profonde, des organes et espace : Laparotomie
-Dans tous les cas ; INS, ATB.
-Plaie nécrotique : parage
Conclusion : infection de la plaie chirurgicale, traitement au cas par cas
82. Prévention des maladies thromboemboliques veineuses en chirurgie
I-Généralités
Définition: mesures adoptées lors d’intervention chirurgicale dont un risque de coagulation
sanguine et sa propulsion dans les poumons et le cerveau s’avère nécessaire.
247
II-Les Facteurs de Risque

Pour plus d'informations, voir les lignes directrices du Réseau Inter-collégial Écossais sur la
prévention et la prise en charge de la thrombo-embolie veineuse1
II-1-Les personnes vivant avec le VIH
-Les preuves suggèrent que les patients vivant avec le VIH ont de multiples facteurs de risque
et un 2 - 10 - risque accru pli de thrombo-embolie veineuse (TEV) en comparaison avec la
population générale.Les facteurs de risque comprennent entre autres:Le diagnostic du SIDA, Le
faible nombre des cellules CD4 +.
Les facteurs de risque possibles (non confirmé) associés au VIH sont les suivants:Le traitement
par les inhibiteurs de protéase (PI), La présence d'infections opportunistes actives, La présence
d'anticorps anti-phospholipides.
II-2-La population générale
-L'Âge
Dans la population générale, le risque de la maladie thromboembolique augmente de manière
exponentielle avec l'âge, probablement en raison de l'augmentation de l'immobilité ou de la
coagulation.< 40 ans - l'incidence annuelle de 1/10 000 ; 60-69 ans - l'incidence annuelle de 1/1
000 ; > 80 ans - l'incidence annuelle de 1/10
-Obésité
Le risque de maladie thromboembolique est de 2 - à 3 fois plus élevé chez les personnes obèses
(indice de masse corporelle> 30 kg/m2).
-Les varices
Les patients ayant des varices ont 1,5-2,5 fois plus de risque de développer une maladie
thromboembolique après une chirurgie générale majeure ou orthopédique. Le risque de
développer une maladie thromboembolique après la chirurgie des varices n'est pas connu.
-Les antécédents familiaux
Indépendamment de l’âge, le risque de développer une maladie thromboembolique d'un patient
est augmenté s’il a au moins un parent de premier degré ayant développé cette condition avant
l'âge de 50 ans.
-Thrombophilies
Des anomalies dans le système de coagulation peuvent conduire à une propension à développer
la maladie thromboembolique. Il peut s'agir:
De faibles niveaux des inhibiteurs de la coagulation (antithrombine, protéine C ou S)
Résistance à la protéine C activée (Exemple le facteur V Leiden)
Les facteurs élevés de la coagulation (I, II, y compris la prothrombine G20210A, VIII, IX, XI)
Les anticorps antiphospholipides
Des niveaux élevés d'homocystéine
248
L’augmentation de la lipoprotéine A (> 300 mg / L)

-Les Cancers
Les patients atteints de cancer ont 5-7 fois plus de risque de développer une thrombo-embolie
veineuse (TEV) pour la première fois et un risque accru de TEV récurrente. Le risque varie
selon le type de cancer. Le risque de TEV peut être encore augmenté si le patient subit une
intervention chirurgicale, une chimiothérapie, ou reçoit des agents stimulant l'érythropoïèse ou
s’il est porteur d’un cathéter veineux central.
-Insuffisance cardiaque
Les patients atteints d'infarctus du myocarde récent ou d'un AVC ont un risque élevé de la
TEV.
-Le syndrome métabolique

Les patients présentant un syndrome métabolique ont 2 fois plus le risque de développer la
maladie thromboembolique comparativement aux sujets témoin
Une infection aiguë sévère
Les maladies inflammatoires de l'intestin
Le syndrome néphrotique
Le syndrome myéloprolifératif
La Gammapathy monoclonal (para-protéinémie)
La Maladie de Behçet
Une hémoglobinurie paroxystique nocturne
Le trait drépanocytaire et drépanocytose
-Les contraceptifs oraux combinés, le traitement hormonal de substitution et anti estrogènes.
Les patients qui prennent des contraceptifs oraux combinés ont 2-8 fois plus le risque de
développer une maladie thromboembolique comparativement aux sujets non-utilisateurs.
- Le tamoxifène sont associés à 2-3 fois plus de risque de développer une maladie
thromboembolique.Il n'existe actuellement aucune preuve suggérant que les contraceptifs oraux
à base de progestérone uniquement sont associés à un risque élevé de TEV, mais l'utilisation de
progestatifs à forte dose pour traiter les problèmes gynécologiques a été associée à 6 fois plus
de risque de la TEV.
-La Grossesse
Les femmes enceintes ont un risque élevé d'environ 10 fois plus de développer une thrombo-
embolie pendant la grossesse et un risque élevé de 25 fois plus au cours de la période
puerpérale, comparativement aux femmes non enceintes/non-puerpérales.
-L'immobilité due à voyager
Les patients immobilisés pendant de longues périodes (Exemple : Lors de déplacements en
avion) ont un risque élevé de 2-3 fois plus.
-L'hospitalisation
249
-Le traumatisme aigu, la maladie aiguë et la chirurgie sont associés à un risque élevé de 10 fois
plus.
-L'anesthésie1
Un risque élevé de 2-3 fois plus de développer une maladie thromboembolique postopératoire a
été rapporté avec l'utilisation de l'anesthésie générale comparativement rapport à l'anesthésie
rachidienne / péridurale.
III-Mesures de prévention
1-Non pharmacologiques : mobilisation précoce
2-Pharmacologique
-Enoxaparine (LOVENOX ). 1 ml de solution injectable correspond environ à 10 000 UI anti-
Xa d'énoxaparine.
Voie sous-cutanée (en dehors de l'indication en hémodialyse).Ne pas injecter par voie I.M. La
seringue préremplie est prête pour une utilisation immédiate ; ne pas purger la seringue avant
injection.
L'injection sous-cutanée de l'énoxaparine doit être réalisée de préférence chez le patient en
décubitus, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antérolatérale et
postérolatérale, alternativement du côté droit et du côté gauche. L'aiguille doit être introduite
perpendiculairement et non tangentiellement, sur toute sa longueur, dans l'épaisseur d'un pli
cutané réalisé entre le pouce et l'index de l'opérateur. Ce pli cutané doit être maintenu pendant
toute la durée de l'injection.
Posologie
Fréquence d'administration :1 injection par jour.
Dose administrée :Elle doit être fonction du niveau de risque individuel, lié au patient et au
type de chirurgie
- Situation à risque thrombogène modéré
Dans le cas d'une chirurgie à risque thrombogène modéré et lorsque les patients ne présentent
pas de risque thrombo-embolique élevé, la prévention efficace de la maladie thrombo-
embolique est obtenue par une injection quotidienne d'une dose de 2 000 UI anti-Xa (0,2 ml).
Le schéma thérapeutique étudié comporte une première injection effectuée 2 heures avant
l'intervention.
-Situations à risque thrombogène élevé
Chirurgie de la hanche et du genou
La posologie est de 4 000 UI anti-Xa (0,4 ml) à raison d'une injection quotidienne.
Le schéma thérapeutique étudié comporte soit une première injection de 4 000 UI anti-Xa (dose
totale) effectuée 12 heures avant l'intervention, soit une première injection de 2 000 UI anti-Xa
(moitié de dose) 2 heures avant l'intervention.
Autres situations
Lorsque le risque thrombo-embolique lié au type chirurgie (notamment cancérologique) et/ou
au patient (notamment antécédents de la maladie thrombo-embolique) paraît majoré, on peut
250
envisager le recours à une posologie prophylactique identique à celle de l'orthopédie à risque

élevé (hanche, genou).
Durée de traitement :
Le traitement par HBPM, accompagné des techniques habituelles de contention élastique des
membres inférieurs, doit être maintenu jusqu'à déambulation active et complète du patient :
en chirurgie générale, la durée du traitement par HBPM doit être inférieure à 10 jours,
en dehors d'un risque thromboembolique veineux particulier lié au patient (voir Rubrique Mises
en garde spéciales et précautions d'emploi).
l'intérêt d'un traitement prophylactique en chirurgie orthopédique de hanche par une
injection d'énoxaparine à la dose de 4000 UI anti-Xa/jour durant 4 à 5 semaines après
l'intervention a été établi ;
si le risque thromboembolique veineux persiste au-delà de la période de traitement
recommandée, il est nécessaire d'envisager la poursuite de la prophylaxie, notamment par les
anticoagulants oraux ;
Dose administrée : La posologie est de 40 mg soit 4 000 UI anti-Xa/0,4 ml, à raison
d'une injection sous-cutanée par jour.
Durée du traitement : 6 et 14 jours.
Conclusion : prophylaxie antithrombotique fonction du type de chirurgie
251
SECTION XVII : PRATIQUES DU POSTPRTUM
252
83. Soins au Nouveau né
I-Généralités
Définition : ensemble de mesures adoptées dans le but d’aider le nouveau-né à bien s’adapter a
l’environnement et extra utérin
-Classification des soins au nouveau ne : Soins essentiels, Soins de réanimation
II-Déterminant du type de soins au nouveau-né : le score d’APGAR
Tableau : Evaluation du bien être néonatal
0 1 2
Rythme cardiaque Nul < 100 bpm ≥ 100 bpm
Réactivité à la pas de petit mouvement net
plante réponse mouvement plante du pied
de pied
Cri (Respiration) absente faible cri cri vigoureux
Tonus musculaire inertie flexion bonne flexion des

modérée extrémités des
extrémités
Couleur de la peau bleue ou

téguments extrémités
pâle
roses avec uniformément
extrémités roses
bleues
Interprétation : 1- 3= Mort apparent ; 4-6 = Asphyxie néonatale modérée ; 7-10= Bon état
néonatal.
III-Composition des soins essentiels
1. Soins du cordon
2. Prévenir et prendre en charge l’hypo/hyperthermie du nouveau-né
3. Allaitement maternel précoce et exclusifdans l’heure qui suit la naissance
4. Soins oculaires (Prévenir et prendre en charge la conjonctivite gonococcique du
nouveau-né)
5. Vaccinations : A la naissance bacille Calmette-Guerin (BCG), DT-Coq et vaccin contre
le VHB (OMS)
6. Vitamine K 1 mg IM le jour de la naissance
7. Soins essentiels spéciaux pour macrosomie, nouveau-né prématuré et/ou d’un faible
poids de naissance, NN de mèrediabétique.
253
84. Réanimation du Nouveau ne
I-Généralités
C’est la prise en charge urgente par des gestes ordonnés et coordonnés d’un nouveau-né dont le
score d’Apgar à la première minute est inférieur à 7, en particulier un nouveau-né qui n’a pas
crié.
II-Préalables
Toujours vérifier et apprêter le matériel nécessaire avant l’accouchement
-respecter les règles de la prévention des infections
-lutter contre l’hypothermie du nouveau-né
-Evaluation clinique (Score d’APGAR)
-Positionner la tête du nouveau-né légèrement en extension afin de dégager les voies aériennes
III-Méthodes
1-Désobstruction
2-Oxygénation
3-Massage cardiaque
4-Intubation
5-Administration des médicaments : calcium, glucosé Hypertonique, bicarbonate de
sodium.
III-Conduite des soins de réanimation

III-1-Si APGAR 4-6 :
i-Phase 1 de réanimation
-Positionné l’enfant : Tète en hyper extension
-Stimuler par de petites tapes sur les pieds, le dos puis
-Ventilation par masque 2 fois avec de l’oxygène pur
-Réévaluer
-Si état amélioré : poursuivre les soins classiques au nouveau-né
-Si état stationnaire ou se dégrade (Score d’APGAR): phase 2 de réanimation
III-2-Si APGAR 1-3

i-Phase 1 de réanimation
254
-Appeler toute suite l’anesthésiste et puis:

-Sécher rapidement le nouveau-né,
-l’envelopper dans un linge sec et chaud, sans couvrir le visage et la poitrine
-Installer le nouveau-né sur une surface propre et chaude
-Désobstruction des voies aériennes
-Ventilation au masque. Oxygène si possible.
-Réévaluer
-Si état amélioré : poursuivre les soins classiques au nouveau-né
-Si état stationnaire ou se dégrade (Score d’APGAR): phase 2 de réanimation
ii-Phase 2 de réanimation
-répéter la désobstruction bucco-pharyngée et des fosses nasales
-répéter la ventilation manuellement avec l’ambu
-appeler le médecin réanimateur
-transférer dès que possible le nouveau-né en néonatologie
-Ventilation par masque si nécessaire : 30 fois par minute
-Doucement-pas trop de volume pour éviter un pneumothorax (surveiller le mouvement
de thorax)
-Légère pression épigastrique toutes les minutes pour évacuer l’air inhalé dans l’estomac.
-Massage cardiaque externe, si bradycardie
+Appliquer les deux puces sur la partie inférieure du sternum, les autres doigts sont
placés en arrière sur les rachis.
+Effectuer une dépression d´environ á 10-15mm, 120 fois/min.
+ Une respiration pour 4 compressions thoraciques.
-Entre temps injecter 3 ml de glucose 50 % dilué (à 10% en ajoutant 4 parts d’eau distille
soit 12 ml) dans la veine ombilicale.
-Préparer l´épinéphrine : 1 ampoules à 1ml/1mg diluer en 9ml d´eau pour obtenir une solution
de 0.1mg/ml.
-Injecter 0.5ml de la solution diluée par la veine ombilicale, ousous-cutané ou intra trachéal)
-Echec de la réanimation déclarée au bout de 20 minutes.
-Après une réanimation efficace : antibiothérapie selon le protocole.
Conclusion : Réanimationnéonatale, fondamentale pour toute salle d’accouchement
255
85. Conseils Contraception du postpartum
I-Généralités
1-definitions
-La contraception est l’ensemble des moyens utilise de manière transitoire et réversible pour
éviter la survenue d’une grossesse
-La stérilisation est une méthode utilise de manière irréversible pour éviter la survenue d’une
grossesse.
-La contraception et la stérilisation constituent toutes deux méthodes de Planning familial
2-Rappels
-Si la femme n’allaite pas, l’ovulation survient dès le 25e j postpartum, les premières règles des
le 40e Jour postpartum : On parle de retour de couche qui marquent la fin de la période du post
partum
-L’administration de toute méthode de contraception doit prendre en compte les critères
cliniques de recevabilité de la contraception tels que définitifs et suggérés par l’OMS en 4
classe.
II- Méthodes de contraception en Postpartum

II-1-Méthode d’allaitement maternel avec aménorrhée (MAMA)
i-Efficacité de la MAMA
La MAMA offre une protection contraceptive de 98% à 6 mois post-partum lorsque les
conditions suivantes étaient remplies.
ii-Conditions d’efficacité de la MAMA
- Allaitement uniquement au lait maternel
-au moins une tétée toutes les 3-4 heures (6 -8 tétées/jour) le jour comme la nuit
- Aménorrhée persistante après 5 jours postpartum (pas de saignement vaginal aprèsJ5 PP).
iii-Limites de la méthode
-Contraintes professionnelles : Beaucoup de femmes ont tendance à introduire plus rapidement
des suppléments et à allaiter moins longtemps leur enfant pour pouvoir reprendre une activité
professionnelle.
-Contraintes physiques : certaines pathologies du post partum limitent le respect des conditions
de la MAMA.
-Finalement pour ces raisons, nous recommandons, à la maternité du CHU de Yaounde en cas
de besoin, d’introduire une méthode contraceptive supplémentaires avant la sortie de l’hopital.
II-2. Contraception hormonale

i-) La pilule oestroprogestive (COC):
256
-pas souhaitable pendant la période d’allaitement à cause des risques thromboemboliques, des
risques de diminution de la quantité de lait.
-Si la COC apparaît comme le seul moyen de contraception indiqué en tenant compte des
facteurs médicaux, psychosociaux et des désirs de la femme, il est conseillé d’attendre que
l’allaitement soit bien installé avant de la prescrire (3à 4 semaines).
-En ce qui concerne le passage d’hormones dans le lait, on sait que la dose est infime et que
jusqu’à présent aucun danger pour le bébé n’a été démontré.
ii- La pilule progestative

- Ne provoque de diminution de la quantité de lait.
-Pourra donc être prescrite dès la sortie de la maternité aux femmes qui le désirent. Préférable
de commencer a J10 postpartum
-Des conseils doivent être donnes sur des aspects spécifiques :
-l’importance d’une prise continue et à heure fixe (délai max. 2 heures) ;
-l’efficacité est moindre que celle des oestroprogestatifs, mais reste excellente chez la
femme qui allaite ;
-des saignements irréguliers, le plus souvent sous forme de spotting, peuvent apparaître.
iii- Injectable et implants

- peut être prescrit dans le post-partum, des le 4e jour, car il ne diminue pas la quantité de lait.
-peut être indiquée
+chez les femmes qui présentent des contre-indications ou des résistances importantes à
toute méthode contraceptive (pilule, stérilet, préservatif,…)
+Les femmes jeunes souffrant de migraine avec aura doivent préférentiellement
utiliser des contraceptions purement progestatives
+chez des femmes présentant de graves problèmes psychco-sociaux (toxicomanie,
trouble psychiatriques, retard mental).
-Il faut aussi tenir compte de l’acceptabilité des effets secondaires : métrorragies, aménorrhée,
retour lent à la fertilité.
iv. Stérilet ou Dispositif Intra Utérin

La pose du DIU au Cuivre peut se faire dans les 48 heures postpartum. Le plus souvent,
souvent, la pose se fait 6 à 8 semaines après l’accouchement (ceci est en principe aussi valable
après une césarienne). Cependant la pose est possible en postpartum immédiat ou pendant la
césarienne.
Pour une femme qui allaite, le stérilet semble être tout particulièrement un bon choix, car d’une
part il permet de maintenir une continuité de la contraception après les deux premiers mois de
contraception par allaitement et d’autre part, il n’interfère pas sur l’allaitement.
257
v. Préservatif
-Excellent moyen de contraception lors du post-partum
-Se heurte toutefois à des réticences, voire à des refus. Le counseling sur les préservatifs
masculins doit tenir compte des points suivants.
-mettre le préservatif avant toute pénétration et à chaque relation sexuelle.
-s’il n’y a pas de réservoir, pincer l’extrémité du préservatif, afin de laisser un espace
vide pour recueillir le sperme et éviter la formation d’une bulle d’air ;
- après l’éjaculation, avant que l’érection ne soit tombée retirer le pénis du vagin en
prenant soin de retenir le préservatif à la base pour éviter un reflux du sperme ou qu’il
reste dans le vagin ;
-en complément du préservatif, on peut utiliser un spermicide (crème, gel, mousse) ou
un lubrifiant. Celui-ci est particulièrement utile dans le post-partum qui est une période
relative de sécheresse vaginale.
VI. Autres
a) Diaphragme
Ne peut être utilisé qu’à partir du 2ème mois après l’accouchement, la taille exacte ne pouvant
être déterminée qu’à cette période.
b) Spermicides (crème, ovules, éponges) : sont déconseillés car peu surs
c) Préservatif féminin : En tenant compte de son acceptabilité peut être un bon moyen de
contraception lors du post-partum.
VII. Stérilisation
Le post-partum est une période extrêmement délicate pour parler d’une stérilisation. Car
difficile d’envisager dans un même temps deux événements qui sont l’opposé l’un de l’autre:
(Donner la vie et d’autre part enlever toute possibilité de conception)
Le nombre d’enfants, l’âge, le sexe des enfants sont pris en compte dans la discussion pour la
stérilisation féminine /masculine, mais, il s’agit surtout d’évaluer la demande au cas par cas.
VIII. Reprise des rapports sexuels

-considérer cette question aussi bien du point de vue médical que psychologique.
-Du point de vue médical, pas de restriction, tenir compte de la cicatrisation de l’épisiotomie
(ou césarienne) ainsi que des lochies et qui durent environ 15 jours.
-Du point de vue psychologique, la femme doit pouvoir tenir compte de ses désirs et de ceux de
son partenaire, d’autant plus que la libido du couple est souvent modifiée après la venue au
monde d’un enfant.
Conclusion : la reprise de l’activité sexuelle impose le respect des moyens de contraction
258
86. Indications générales des contraceptifs en postpartum
1-Contraceptifs oraux
Monophasique + -Minidril(21) Agit peu sur le

lait une fois
(30micg) --Varnoline (21)
sécrétion bien
installée
Minidosé Biphasique + .Adépal(7/14) Agit peu sur le

lait une fois
(20-40micg E E) (30+40micg) .Miniphase(11/10)
sécrétion bien
installée
Triphasique – -Trinordiol(6/5/10) CIND

(30+40+30micg) -Triella
Combinés
Normodosé Monophasique - -Stediril(21) CIND

(50micgEE) -Millianolvar(21)
Biphasique - .Gynophase(11/10) CIND
Séquentiels -(50-100micg - .Ovanon(50micg) Bien quand

EE) besoin inhibition
.Norquentiel(100micg)
allaitement
Micropilule+ -(0 micgEE) - -Microval -Bien indiqué

quand HTA
-Milligynon
2-Injectables : Dès sortie de l’hôpital.(CIND si HTA, Diabète, Obésité

3-Mécanique : Préservatif
4-Chimique : Spermicide
5-CCVF, CCVM
6-Implants dès 6 ème semaine
7-DIU, 3è-4è mois post partum et à la fin des règle
259
260
87. Conduite du Counseling post-partum

I-Généralités
-Définition: Communication dirigée vers la femme enceinte dans le but d’améliorer le suivi
post partum.
-Composantes générales : conseils relatifs à la mère, conseils relatifs à l’enfant
II-Counseling relatif à la mère

1-Déroulement de l’accouchement
-VB non instrumental
-Voie basse expérimental
-Siege/céphalique
-Episiotomie
2-Médicaments
-fer pour 2 mois
-Paracétamol
-Antibiotique
-Autres selon le cas
3-Soins du postpartum
-Soins routiniers
-Soins du périnée
4-Lien avec l’autre service de sante de reproduction
-Planification familiale
-VIH
-HVB
-Dépistage du cancer du col
-VAT
5-Counseling relatif a une pathologie au cours de la grossesse
5.1-exemple de pathologies en grossesse
-Diabète
-HTA
-etc.…
5.2-exemple de pathologies en grossesse
- Causes
-Prise en charge
-Evolution
III-Counseling en rapport avec le nouveau-né

1-Nutrition (Mise au sein précoce sauf exception)
2-Vaccination (Voir calendrier de PEV)
3-Médicaments éventuels (Collyres, Vitamines, autres selon les cas)
Conclusion : Bien conseiller toute femme après accouchement est fondamental pour sa sante,
celle de son enfant et son avenir procréatif
261
262
SECTION XVIII : SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
263
88. Critères de lecture du non stress test
I-Généralités
-Définition
Le non stress test est un examen du rythme cardiaque fœtal en absence de toute contraction
utérine dans le but d’apprécier le bien être fœtal.
II-Critères de normalité
-Rythme de base : Compris entre 120 et 160 bpm
-Réactivité : Accélérations / 20 min (Nombre strict sup ou égal à 2)
-Amplitude sup ou = 15 bpm (Durée strict sup 15 sec)
Nb : la réactivité pendant le travail est un critère de santé fœtale mais n’est pas obligatoire
III-Variabilités
-Microvariabilité (beat to beat) est sup ou= 5 bpm
-variabilité durable (sur 1 min) de 5 à 25 bpm
-Décélérations physiologiques, précoces sans caractère pathologique en fin de travail si
Amplitude inf 60bpm
Nadir sup bpm
Durée inf 60 sec
Pas d’autres anomalies du tracé
IV-Définitions des anomalies
IV-1-Anomalies du rythme de base :
-Tachycardie modérée : 160-180bpm sup à 10min
-Tachycardie marquée sup à 180bpm sup à 10min
-Bradycardie modérée : 100-120bpm sup à 10min
-Bradycardie marquée inf 100 bpm sup à 10min
IV-2-Décélérations :
-Précoce : compression de la tête
-Variables : pathologie funiculaire
-Tardives (plus de 30 sec de décalage entre le début de la contraction et le début de la
décélération et/ou entre l’acmée la contraction et le nadir de la décélération) :
264
Causes : hypoxie fœtale si répétées et/ ou accompagnées d’autres anomalies du tracé. Indication
à un ph du scalp ou extraction
IV-3- Autres
-Tracé saltatoire : Amplitude sup 25 bpm sur 1min (interprétation difficile)
-Tracé sinusoidal : Oscillations lentes, régulières, d’amplitude modérée, avec une fréquence des
oscilliations de 3 à 6 min accompagnées d’une durée diminution de la variabilité beat-to-beat
IV4- Hypercinésie et contractures
-Sup à 5 contractions par 10 minutes pendant au moins 20 minutes.
-Contracture : contraction d’une durée sup à 2 minutes.
-CAT en cas d’hypercinésie ou de contracture : stop ocytocine, éventuellement tocolyse
d’urgence
V-Etiologies des anomalies
-Tachycardie : Pyrexie, hypotension, hyperthyroïdie maternelle
Infection, immaturité, anémie, hypoxie fœtale
Médicaments (atropine, b-minétique)
-Bradycardie : Pouls maternel, Bloc AV, Hypoxie, asphyxie, b-bloquants
-Diminution de la variabilité
Sommeil fœtal médicaments : atropine, pethidine, MgSO4, benzodiazépines ;Bloc AV
Hypoxie, asphyxie
Tracé saltatoire : Mouvements fœtaux répétés ; Compression du cordon ; Pression sur la tête ;
Acidose fœtale modérée.
Tracé sinusoïdal : Anémie fœtale, notamment en cas d’AC hémolytique maternel ou
transfusion fœto-maternelle, Asphyxie, Analgésiques narcotique
Terminologies de lecture
-R-NST (Réactif Non Stress Test)
-R= réactif (Non Pathologique)
-NP (non pathologique)
-NR-NST
-NP ou R-NST
-P ou NR-NST si P, alors Nouveau NST après env. 1 semaine
-CST : contraction stress test = test à l’ocytocine
P : pathologique
NR : non réactif
265
89. Critères de lecture du stress test
I-Généralités
-Définition : Epreuve de tolérance de la contraction uterines réalisé dans une situation
obstétricale caractérisée par un risque de morbidité ou de mortalité périnatale
II-Indications/Contre-indications
1-Indications
- Préalable a une induction.
-Appréciation du bien être fœtal
2-Contre-indication
-Urgence avérée
-Conditions de surveillance inappropriées
III-Procédures
1-Protocoles
-Glucosé 5% (500 ml) + 5 U d’ocytocine
-Débit : commencer à 5 gttes/min
-Après 15 minutes, augmenter à 5 gttes/min, puis augmenter chaque 15’ de 15 gttes/min
jusqu’à l’obtention de 6 CU par 20 minutes.
-Enregistrement cardiotocographique (CTG) : de 20-40 minutes
2-Interprétation
-L’interprétation du CST se fait sur 20 min d’enregistrement avec 6 CU au maximum
-CST positif : décélérations tardives répétitives
-CST douteux : décélérations tardives non répétitives
-CST négatif : pas de décélérations tardives
-Les critères de pathologies décrits pour le NST sont applicables au CST
IV-Exploitation des résultats

CST positif : césarienne
CST douteux : Nouveau CST dans un bref délai ou envisager accouchement
CST négatif : Surveillance
Conclusion : Adapter la PEC au cas par cas
266
90. Monitoring antepartum
I-Généralités
Définition : Situation marquée par un risque élevé de mort fœtale in utero.
Classification : Méthodes
On distingue deux types de Monitoring, à savoir l’instrumenté et le non instrumenté.
II-Indications
-Terme dépassé : après 40 semaines
-Oligamnios isolé (AFI inférieur à 5)
-Hydramnios
-HTA
-Diabète vrai pré existant à la grossesse et / ou le diabète s/ insuline
-Antécédent de mort in utero
-Iso – immunisation rhésus
-Grossesse multiple (dès 34 semaines)
- Toute pathologie maternelle pouvant interférer avec le fonctionnement normal de l’unité
Foeto-placentaire
-Indications ponctuelles : Diminution des mouvements fœtaux, Anomalie à l’auscultation ou au
Doppler
II-Monitoring Clinique par la gestante

Plusieurs méthodes sont proposées parmi lesquelles
1-Méthode de SADOVSKY
Dès les premiers mouvements fœtaux ressentis, la mère a dû les compter pendant trois périodes
d'une heure, chaque jour :
- 1 heure le matin,(après le petit déjeuner) (8h par exemple)
- 1 heure le midi, (après le déjeuner)( 14h par exemple)
- 1 heure le soir. (Après le souper)(20h par exemple)
Le total des enregistrements est multiplié par quatre pour obtenir un chiffre sur douze heures.
267
- Moins de 3 mouvements par heure, surtout dans les grossesses avec risque avéré.
2-“Cardiff count to ten” de PEARSON
De la 32emersemaine d'aménorrhée au terme, la mère devait compter les mouvements chaque

jour, en commençant à heure fixe (neuf heures du matin) et noter sur une grille de surveillance
l'heure à laquelle elle avait perçu dix mouvements.
Si moins de 10 mouvements sont perçus sur 12 heures, le nombre exact de mouvements devait
être noté.
Si cela, s'était renouvelé deux jours consécutifs, la mère doit consulter en urgence pour des
examens complémentaires.
III-Monitoring Clinique par le clinicien

-Visibilité des MAF
-Décompte des BDCF : Normal 120 a 160 bpm
IV-Monitoring Paraclinique
1-"Score biophysique de MANNING"
La façon la plus courante d'établir le score biophysique a été résume comme ci-dessous
Paramètres Critères de normalité Présent Absent
= 2 accélérations du RCF
= 15 battements par minute et
NST 2 0
= 15 secondes sur une période de 20
minutes
= 3 mouvements isolés des membres ou

du tronc sur une période de 30 minutes.
Mouvements
(les épisodes de mouvements actifs 2 0
fœtaux
continus sont considérés comme un
seul mouvement)

2 0
fœtal d'ouverture et de fermeture d'une main
sur une période de 30 minutes
268

2 0
fœtal d'ouverture et de fermeture d'une main
sur une période de 30 minutes
Un score de - 8 à 10 = normal (1 seul critère absent),- 6= suspect (2 critères absents),

- 0 à 4 = anormal (3 à 5 critères absents).
-La fréquence des tests dépend de la situation clinique et peut varier d'une évolution
quotidienne à une évolution hebdomadaire.
La durée de l'examen est d'environ 30 minutes : 20 min pour le NST, et 10 min pour l'examen
échographique.
269
Tableau : score biophysique fœtal : interprétation et conduite à tenir
Score Interprétation Conduite à tenir
Répéter le test une fois par semaine, 2

Enfant normal faible
fois dans les grossesses de diabétique,
10 risque d'asphyxie
les DT, toutes les 48 heures dans les
RPM
Répéter le test une fois par semaine,

2 fois dans les grossesses de
Enfant normal faible
diabétique, les DT ;
8 risque d'asphyxie
chronique ou d'infection toutes les 48 heures dans les RPM.
L'Oligoamnios est une indication
d'accouchement
Répéter le test dans les 4 à 6 heures.

6 L'Oligoamniosest une indication
d'accouchement
Si = à 36 semaines et clinique
favorable :
Suspicion d'asphyxie accouchement.
4
chronique ou d'infection si< à 36 semaines et L/S = 2
répéter le test dans les 24 heures.
Si = 4 : accouchement
Forte suspicion Prolonger le test sur 120 minutes,

0-2 d'asphyxie chronique ou si le scoreest toujours = 4 :
d'infection accouchement
- Si score est normal (8 à 10 en l'absence d'autres raisons, l'expectative est indiquée,

- Si score est suspect (6), une nouvelle évaluation a répétée dans les 24 heures.
-Si le score toujours suspect, l'attitude interventionniste est indiquée,
-Si score est anormal (0 à 4) avec fœtus viable, l'accouchement indiquée (VB/CS).
-Examen cardiotocographique
-Pas de monitoring avant 24 semaines.
-Critères de normalité :
+Ligne de base entre 120 et 160 battements par minute
+Micro variabilité (beat to beat) : au moins 5 battements par minutes
270
+Réactivité : accélération de 15bpmpendant au moins 15 secondes

+Deux fois ou plus sur une période de 20 minutes
+20 minutes de tracé réactif non pathologique : répéter le NST : 1 fois par semaine
Conclusion : monitoring néonatal fondamental pour le pronostic périnatal
271
91. Grossesse Post terme
I-Généralités
-Définition: Grossesse dont l’âge dépassé 42 semaines d’aménorrhée

NB : Ne pas confondre avec grossesse post date, qui désigne la grossesse au delà de l’âge de la
date probable d’accouchement qui est de 40 semaines d’aménorrhée.
II-Risques associes
-Détressefœtale due a la vieillesse du placenta
-Risque de mortaliténéonatale
-Risque d’asphyxie néonatale
III-Diagnostic
1-Confirmer la date
-DDR
-Analyse de l’échographie du 1er trimestre
-Retrouver la date de premiers mouvements actifs du fœtus
-Analyser la durée du cycle menstruel
2-Analyser l’échographierécente
- Calcification du placenta.
- Oligoamnios
- RCF anormal.
IV-CAT:
-Monitoring fœtal
-Si anomalie confirmée: césarienne
-Si anomalie non objective: Induction
V- Prévention
-CPN recentrée.
Conclusion: Le Post-terme impose une investigation de confirmation
272
273
SECTION XIX : PHARMACOLOGIE EN OBSTETRIQUE
274
92. Misoprostol
I-Généralités
-Définition: le misoprostol est un analogue de la prostaglandine E1.
- Misoprostol, 50 - 200 mcg, inhibe la sécrétion gastrique acide basale et celle provoquée par
des stimuli, incluant aliments, histamine, pentagastrin, et le café.
-il a aujourd’hui des indications sur l’interruption de la grossesse.
-Présentation : comprimes a 200 mcg.
II-Indications
II-1-Induction du travail
-Placer 25 mcg (1/8 de comp= moitie du quart), dans le cul de sac postérieur du vagin,
répéter après 6 heures au besoin
-En absence de réponseaprès 2 doses, augmenter a 50 mcg /6h
NB : Ne pas utiliser plus de 50 mcg en une fois, et ne pas dépasser un total de 200
mcg.Ne pas utiliser de l’ocytocine moins de 8 heures après la dernière dose de
misoprostol.
II-2-Déclenchement de l’avortement
-Avant 16 semaines : 400 mcga avaler,répéter au besoin après 4 h
-Apres 16 semaines et avant 22 semaines : 200 mcg par le vagin, toutes les 4 heures
jusqu'à expulsion, sans dépasser 800 mcg.
-Apres 22 semaines et avant 28 semaines : début a 50 mcg, répéteraprès 4 heures, en
absence de satisfaction, passer a 100 mcg, arépéter une fois.
II-3-Hémorragies du postpartum : -600 mcgintrarectal
III-Contre indications :
o disproportion fœto-pelvienne ;
o Obstacle prævia : placenta, fibrome…
o bassin chirurgical ou traumatique ;
o présentation transverse ;
o grossesse triple (et plus) ;
o antécédent de lésions périnéales sévères ;
o prolapsus traité ;
o cerclage abdominal ;
o utérus pluri-cicatriciel, ou uni-cicatriciel (corporéale, ou cause itérative).
IV-Effets secondaires
-Nausée, Diarrhées, Douleurs abdominale, frisson, nausée,flatulence,
Céphalées, Dyspnées, vomissements, constipation
V-Complications:rupture utérine. Les facteurs favorisant sont essentiellement l’utilisation
inappropriée, et le défaut de surveillance
275
93. Ocytocine
I-Généralités
1-Définition : L'ocytocine est un neuropeptide synthétisé par les noyaux para ventriculaires et
supra optique de l'hypothalamus et sécrété par l'hypophyse postérieure (neurohypophyse) qui
agit principalement sur les muscles lisses de l'utérus et des glandes mammaires.
2-Intérêt : Il existe des ocytocines de synthèse qui sont de grande importance en obstétrique
II-Indications des ocytocique de synthèse

1-Avortement tardif inévitable ou incomplet à partir de 16 SA ; 20 unités + 500 cc de
ringer, sale 9/1000, 40 gouttes/min (4h)
2-Hémorragie de la délivrance, Ocytocine 20UI+SS 9/1000 en 4h (40 gouttes/min)
2-Induction et stimulation du travail, 5 unités dans 500 cc de sérum salé
III-Protocole d’utilisation
-Pour l’induction et la stimulation du travail: préparation (ocytocine, 5 UI dans 500cc de
glucose à 5%). Commencer une faible dose, 10 gouttes/min;augmenter progressivement (toutes
les 30 minutes de 10 gouttes jusqu'à l’installation des contractions de bonne qualite.
-En cas d’hémorragie du post partum : Préparation de (ocytocine, 20 UI dans 500cc de glucose
à 5%). Commencer et maintenir à 30 gouttes/min. Dose d’entretien,10 gouttes / minute.
Maximum, 3 litres de solution d’ocytocine.
-En cas d’avortement tardif inévitable: préparation (ocytocine, 20 UI dans 500cc de glucose
à 5%). Commencer 10 gouttes/min; augmenter progressivement (toutes les 30 minutes de 10
gouttes jusqu'à l’installation des contractions de bonne qualitefortes, sans dépasser 60 gouttes /
min.
IV-Complications de l’ocytocine
-Complications maternelles : rétention hydro sodée, rupture utérine
-Complication fœtale : Souffrance fœtale aigue, MFIU
Conclusion : Ocytocine très importante en obstétrique, mais il faut bien choisir les indications
et assurer la bonne surveillance
276
94. Fer par voie parentérale
I-Généralités
• Définition: Préparation de fer destine au traitement d’une anémie en se servant en
utilisant une voie veineuse ou intramusculaire
• Composition
•
II-Presentation du fer injectable
-Venofer (Perfusion IV) (Une ampoule de 100 mL de Fer
-Hemafer 100 mg en injection IM
III-Besoins
Calcul de la dose de fer est déterminée en fonction du
-taux d'hémoglobine et
-du poids corporel, adaptée individuellement en tenant compte du déficit en fer total, peut être
calculée selon la
-formule:
-Besoin total en fer (mg) = poids corporel (kg) x (Hb cible-Hb actuelle) (g/100 ml) x 2, 4 +
réserves de fer (mg);
• Au dessous de 35 kg de poids corporel: Hb cible = 13 g/100 ml et réserves de fer = 15

mg/kg de poids corporel;
• Pour 35 kg de poids corporel et plus: Hb cible = 14 g/100 ml et réserves de fer = 500
mg.
-Chez l’adulte : Besoin en mg de Fer = [2,4 x P (Hbc-Hba)] + 500
IV-Indications/possibilité d’emploi
-Une supplémentation par fer injectable peut s'envisager lorsque le niveau de l'hémoglobine
descend en dessous d'un seuil critique (9 à 10 g/dl chez les sujets à risques, 7 à 8 g/dl chez le
sujet normal.
-Anémies liées aux maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
Une supplémentation par fer injectable peut être envisagée lorsque le niveau de l'hémoglobine
descend en dessous de 10,5 g/100 ml.
-Sidéropénie si le traitement par voie orale n’est pas suffisamment efficace ou n’est pas
réalisable, comme lors d’une intolérance au traitement martial oral, lors d’affections digestives
inflammatoires (par ex .colite ulcéreuse).
- Insuffisant rénal chronique, dès lors que sont exprimés des signes biologiques d'insuffisance
de réplétion du stock de fer (ferritinémie< 100 μg/l), et qu'un sel de fer oral s'avère insuffisant
ou mal toléré.
277
V-Mode d’emploi
1-Venofer
-Administration de perfusion de 200mg de Venofer (2amp) diluées avec 200ml Nacl 0,9%i.v en
30 à 45 minutes
-Première dose : J1
-Deuxième dose : J3
-Troisième dose : J6
2-Hemafer
-Administration d’injection de 200mg de Hemafer (2amp) en IM à J1, J3, J6.
VI-Traitement de relai et surveillance

1-Relai
Ensuite, 80-100 mg de fer oral par jour pendant 2 mois (Tardiferon, 1 comprimé par jour
pendant 2 mois.)
2-Surveillance
Contrôle laboratoire :
- Hb/Hct après 1 semaine
- Ferritine 3 mois après l’accouchement
Conclusion :
Le fer injectable est une bonne alternative à la transfusion sanguine en cas de bonne tolérance
de l’anémie
278
95. Inhibiteurs de la montée laiteuse
I-Généralités
1-Définition : Médicaments utilises dans des situations justifiant une contre-indication a la
nécessité d’une production lactée
2-Rappel : La montée laiteuse est un processus physiologique. Si la femme n’alla ite pas, la
lactation s’interrompt d’elle-même en une à deux semaines.il n’y a pas de justification à utiliser
des médicaments dans le sevrage de l’allaitement au-delà de un mois après l’accouchement. En
effet, la glande mammaire devient progressivement autonome et le taux de prolactine retourne à
son niveau de base. Les médicaments qui freinent la libération de prolactine n’ont donc plus
d’utilité. Le sevrage du nouveau-né se fait pour sa part progressivement en diminuant et en
espaçant les tétées.
II-Indications :
-Désir maternel
-Séropositivité HIV avec option pour l’allaitement de substitution
-Prise de médicaments contre-indiquant l’allaitement
III-Méthodes
1-Non pharmacologique
-Réduire les boissons
-Compression des seins
2-Pharmacologique
2.1- Les médicaments à base de bromocriptine (Parlodel®, 2,5 mg, boitte de 30 comprimés),
Le schéma thérapeutique est le suivant :
Jour1 : ½ comprimé le premier jour,
Jour 2 :1 comprimé le 2ème jour,
Jour 3 à jour 14 : 2 comprimés par jour pendant plusieurs semaines.
2.2-Cabergoline Dostinex (1 mg/ comp, Boite de 8)
Posologie : Sevrage
-avant montée ; 2 cp en dose unique après l’accouchement.
-Sevrage en cours d’allaitement : DostinexR ½ cp toutes les 12 heures pendant 2 jours
-Autre indication de Cabergoline :
Traitement de l’hyperprolactinémie, dose de 1 comprimé/semaine, ajuster avec la surveillance
de la prolactinémie au bout d’un mois.
Conclusion : il existe des moyens physiques et pharmacologiques pour inhiber la montée
laiteuse
279
96. CAT Vaccinale en grossesse
I-Généralités
Définition : décision de prévention de l’individu a travers un vaccin dans un contexte de
grossesse
II-Vaccins indiques
Ces dernies peuvent être administres a la femme enceinte en toute quiétude
-Hépatite virale
-Tétanos
-Polio injectable
-Grippe
III-Vaccins contre indiques

Ces derniers ne doivent en aucun cas être administres
-Variole
-Rubéole-Oreillon-Rougeole
-Typhoïde
-Coqueluche
IV-Vaccins réservés
Ces derniers peuvent être administres en cas d’épidémie
-BCG
-Meningo A-c
-Cholera
-Rage
-Fièvre jaune
Conclusion : toujours bien s’assurer de l’innocuité du vaccin en cas de grossesse avant son
administration
280
1
Vaccin antitétanique (VAT)
Dose Moment Protection Voie/posologie Délai avant

protection
1 -Dès la puberté Aucune

-Dès 12 semaines grossesse
2 Attendre 4 semaines 3 ans
3 Attendre 6 mois 5 ans
4 Attendre 1 an 10 ans
5 Attendre 1 an 30 ans
1
Le VAT est un vaccin chimique
Programme Elargi de Vaccination(PEV)
Moment (Age) Vaccin Posologie et Délai avant Type

voie protection et
d’administration Durée Protection
1 Naissance -BCG
(0)
-polio-0
2 Attendre 6 -DTCoq,Polio-1
semaines
(6 semaines)
-HVB-1
semaines
(10 semaines)
-HVB-2
semaines
(14 semaines)
281
-HVB-3
5 A 9 mois Rougeole
282
97. Conseil vaccinal à la femme enceinte au Cameroun

I-Généralités
- VAT immunisation active de la mère dans le but d’éviter la survenue de tétanos
-PEV : vaccins obligatoires pour tout enfant au Cameroun afin de prévenir la mortalité infantile
II-Conseils diriges vers la femme enceinte

-Calendrier et efficacité
Dose Intervalles entre les doses Durée de protection
VAT 1 dès 1er contact avec le Centre de santé 0
VAT 2 4 semaines après le VAT 1 1-3 ans
VAT 3 6 mois après le VAT 2 5 ans
VAT 4 1 an après le VAT 3 10 ans
VAT 5 1 an après le VAT 4 Toute la vie féconde
2 capsules de VITAMINE A à intervalle de 24 heures pour toutes les femmes
venant d'accoucher (0 - 8 semaines)
III-Conseils diriges vers l’enfant : Programme Elargi de Vaccination(PEV)

-Calendrier de vaccination infantile
Vaccins Age d administration maladies cibles cible
Poliomyélite,
B.C.G. + Polio 0 Dès la naissance
tuberculose
DTCP/HepB 1 + Polio 1 à 6 semaines de la naissance
Diphtérie,tétanos
DTCP/HepB 2 + Polio 2 10 semaines de la naissance coqueluche,Hépatite B enfants de
poliomyélite 0 à 59 mois
DTCP/HepB 3 + Polio 3 14 semaines de la naissance (5 ans)
Rougeole
VAR et VAA 9 mois
Fièvre jaune
VIT A entre 6 et 11 puis tous les 6 mois carence en vitamine A
III-Réactions post-vaccinales
1-Diagnostic des réactions post vaccinales
Les problèmes qui peuvent arriver après une vaccination sont appelés des réactions post -
vaccinales. Ces réactions post - vaccinales peuvent être locales ou générales.
- Les réactions locales
Elles sont généralement bénignes, et durent souvent 24 à 48 heures
• des douleurs au point d’injection
• des apparitions d’un petit bouton qui peut évoluer vers un abcès (pour le B.C.G.)
• le gonflement des ganglions
- Les réactions générales
Elles sont souvent observées par la fièvre qui survient très souvent chez les enfants après la
vaccination.
2-CAT en cas de réaction post vaccinale
-Si température > 38*5C, Paracétamol sirop
-Pas de pansement
-Se référer au Centre si persistance de fièvre a plus de 38*5C, 6 heures après le Paracétamol
283
Conclusion : Il est fondamental que toute femme enceinte reçoive des conseils essentiels de
vaccination.
284
98. Sérovaccination antitétanique
I-Généralités
1-Définition :
-Situation marquée par l’administration concomitante d’une immunisation passive
(sérum) et d’une immunisation active (Vaccin).
2-Voies d’administration
-VAT : Intramusculaire
-SAT : Intramusculaire
II-Présentation
-Sérum antitétanique : SAT 250 UI
-Vaccin antitétanique: suspension injectable Boîte de 1 Seringue pré remplie de 0.5 mL
III-Indications
-Délivrance manuelle
-Accouchement septique
IV-Prescription
Patiente non immunisée Patiente totalement immunisée
Type de blessure
ou a vaccination Délai depuis le dernier rappel
ou de risque
incomplète 5 à 10 ans > 10 ans
Mineure - propre Commencer ou compléter Pas d'injection. Anatoxine tétanique : 1
la vaccination : dose de 0,5 ml.
Anatoxine tétanique** 1
dose de 0,5 ml.
Majeure - propre Dans un bras : Dans un bras :
ou tétanigène Immunoglobuline Immunoglobuline
tétanique humaine, 250 tétanique humaine, 250
UI*. UI*.
Dans l'autre bras : Anatoxine Dans l'autre bras :
Anatoxine tétanique** : 1 tétanique : 1 Anatoxine tétanique** :
dose de 0,5 ml. dose de 0,5 ml. 1 dose de 0,5 ml*.
Tétanigène Dans un bras : Dans un bras :
Débridement Immunoglobuline Immunoglobuline
retardé ou tétanique humaine, 500 tétanique humaine, 500
incomplet UI*. UI*.
Dans l'autre bras : Anatoxine Dans l'autre bras :
Anatoxine tétanique** : 1 tétanique : 1 Anatoxine tétanique** :
dose de 0,5 ml dose de 0,5 ml. 1 dose de 0,5 ml*
Antibiothérapie. Antibiothérapie. Antibiothérapie.
285
*
Utiliser des seringues, des aiguilles et des lieux d'injection différents.
**
Mise à jour de la vaccination selon le calendrier vaccinal
Conclusion : sérovaccinationantitétanique fonction du risque
286
99. CAT devant un accident d’exposition
I-Généralités
Définition : situation marque par un risque accru de contamination par le virus HIV
II-CAT diagnostique : Evaluer le risque

1-Circonstance : chirurgie, rapports sexuels, soins de routine
2-Sueur, sang, liquide amniotique, sang
3-Etat de la source d’exposition : VIH, HVB, Clinique
4-Test VI, Test HVB de la patiente et du soignant
II-CAT thérapeutique
1-Mesures physiques
-Ne pas appuyer
-Tremper dans une solution de décontamination
2-Mesures pharmacologique
-ARV (Tenofovirlamivudne, Effavirenz) des les 72 heurs, avant 12 heures si possible
Conclusion : exposition au VIH, impose des mesures d’urgence
287
SECTION XX : TESTS SPECIAUX EN OBSTETRIQUE
288
100. Test de coagulation au lit de la malade
I-Généralités
Test permettant de se prononcer sur les troubles de la coagulabilité en urgence
III-Indications
-HRP
-MFIU
-La veille de l’intervention chirurgicale
IV- Procédure
1-Matériel : tube sec, seringue, coton, alcool, sparadrap
2-Conduite pratique
5.) prélever 2 ml de sang veineux dans un tube à essai en verre propre et sec
6.) tenir le tube dans le poing fermé pour le maintenir au chaud si,
7.) au bout de 4 mn, un caillot se forme et que tout le sang du tube se coagule
permettant de retourner complètement le tube, alors il n’y a pas de trouble de
coagulation si,
8.) au bout de 7 mn, le sang n’est toujours pas coagulé ou si le caillot est mou et se
désagrège facilement cela évoque une coagulopathie.
V- CAT en cas de coagulopathie

-Contexte chronique : VITK, 1 a 2 ampoules de 10 mg du médicament par voie intraveineuse
par jour pendant 3 jours.
-Contexte d’urgence : plasma frais congelé
Le volume initial de PFC à prescrire est usuellement de l’ordre de 10 à 15 mL/kg (soit 600 a
900 ml pour un adulte de 60 kg). L’évaluation biologique de l’efficacité des PFC est impérative
et guide la poursuite éventuelle de ce traitement.
L'administration de PFC doit être guidée en priorité par les tests de laboratoire en excluant des
causes comme : traumatique, taux fibrinogène < 1 g/l, numération plaquettaire< à 50 000/ml.
Le taux de prothrombine (TP) et le temps de céphaline activée (TCA) sont associés à un
saignement anormal lorsque leur valeur atteint 1,5 - 1,8 fois la valeur témoin (soit un TP < à
40% environ).
289
290
101. CAT en cas de grossesse chez une femme rhésus négatif
I-GENERALITES
-Définition : Situation charterisée par un rhésus négatif

-Fréquence : 15% de grossesses
-Risque d’immunisation à la prochaine grossesse
+ Si rien n’est fait : 8-20%
+ En cas de sérothérapie : 0,5%
II-CAT diagnostique
II-1-Avant la grossesse ou en début
+Vérification du groupe sanguin chez tout couple avant ou en début de grossesse
+La préoccupation c’est quand la mère est rhésus – et le partenaire rhésus –
II-2-Pendant la grossesse
-Vérification de l’immunisation maternelle chez les femmes Rhésus (par la recherche des
anticorps irréguliers= Test de Coomb indirecte)
-Si test de Coomb<1/16 : risque mineur, continuer la surveillance (répéter le test a 24SA, 32SA,
36SA)
-Si test de Coomb>=1/16 : risquesévère, faire le test quantitatif (dosage automatique)
-Si < 1 micg d’Anticorps /ml (risque mineur) : doser/mois jusqu'à 32 semaines, puis tous les 15
jours jusqu'à l’accouchement.
-Si>=1 micg/ml d’Anticorps, (risque majeur), accouchement : si possible, faire amniocentèse
pour maturité pulmonaire et bilirubinamie.
+Rapport Lécithine / sphingomyeline si possible, poumons matures si L/S>2
+Bilirubinamie (en indice optique) et reporter sur la diagramme de Liley.
-Interprétation selon le diagramme de Liley (atteinte légère, modérée et sévère).
-Dans tous les cas, maturation pulmonaire dès 28 semaines)
II-3-A la naissance
+Vérification du groupe sanguin du nouveau né de mère rhésus –
+Volume sanguin fœtal chez la mère(par le test de Keihauer et Betke).
291
III-1-Cas classiques
i-Indication du sérum Ant-D après accouchement
+Si mère rhésus négatif et père rhésus positif
+Si groupe sanguin de la mère compatible avec celui du fœtus
+la mère ne doit pas être immunisée (=Test de Coomb négatif)
+l’injection doit être administre dans les 72 heurs.
ii-Injection de Gammaglobuline anti-D
+La dose du sérum doit être proportionnelle a la quantité de sang fœtal estime dans la
circulation maternelle.
+ Dose classique : 100 mcg de sérum IM
+-Pour que la prévention soit efficace,
. (1GR Fœtal / 1000GR Maternels = 0,5 ml, dans 98% de cas le volume < 2,5 ml et 100mcg de
sérum anti-D est suffisant)
-Posologie de sérum anti-D : 10mcg/ml de sang maternel.
III-2- Cas particuliers
Sérum anti-D en cas de :
+-Apres avortement
+-Apres mort fœtale
-Formes graves : plasmaphérèse
Conclusion : Incompatibilité fœto-maternelle, situation non rare, à dépister et prendre en

charge.
292
102. Pratique de l’amniocentèse
I-Généralités
I-Généralités
Définition
L'amniocentèse consiste à prélever stérilement du liquide amniotique pendant la grossesse.
Intérêt :
La plupart du temps, ce prélèvement est effectué pour analyser et compter les chromosomes
fœtaux.
Si cet examen effraie de nombreuses femmes, il est généralement peu douloureux.
A partir de 38 ans, cet examen est remboursé par la sécurité sociale tout comme lorsqu'il y a
une indication médicale.
II-Comment se déroule l'examen ?
-Précocement : Cet examen est possible à partir de 13/14 semaines

d'aménorrhée jusqu'au terme de la grossesse. Le prélèvement se fait à
l'hôpital, de manière stérile, dans une salle spécifique. Le médecin repère
le placenta et l'embryon par échographie et introduit une aiguille très fine
(sans anesthésie : l'anesthésie est plus douloureuse que la ponction elle-
même ) à travers le ventre maternel, sous contrôle échographique
permanent. 15 à 20 ml de liquide sont prélevés et envoyés dans un
laboratoire spécialisé. Les résultats sont connus en deux semaines
environ.
Il vous sera ensuite recommandé de vous reposer un jour ou deux après

l'examen.
III-A quoi ça sert ?
Les indications varient selon le terme.
L'amniocentèse dite précoce
peut être pratiquée à partir de la 16ème ou 17ème semaine d'aménorrhée, en raison d'une
pathologie préexistante. Cet examen est aujourd'hui proposé aux futures mamans de plus de
38 ans. Après culture des cellules, on établit le caryotype (carte chromosomique) du fœtus afin
de dépister des anomalies chromosomiques (trisomie 21 par exemple) et quelques maladies
héréditaires liées au sexe. On peut découvrir également certaines maladies héréditaires du
293
métabolisme ou certaines anomalies du système nerveux central. L'amniocentèse précoce n'est

pratiquée que lorsque des éléments permettent de craindre ces anomalies et qu'un avortement
thérapeutique est envisagé en cas d'affirmation d'un diagnostic péjoratif.
L'amniocentèse tardive
Au cours du troisième trimestre permet de surveiller l'évolution d'une grossesse à risques élevés
(incompatibilité rhésus, etc.) :
• Le taux des cellules orangées témoigne de la maturité des téguments ;

• Le taux de créatinine témoigne de la maturité des reins ;
• Les rapports lécithine/sphingomyéline ou acide palmitique/acide stéarique témoignent
de la maturité des poumons.
Cet examen permet de dépister aussi certaines malformations (neurologiques, digestives, etc.)
et de rechercher une souffrance fœtale.
IV-Les limites de l'amniocentèse
Quand le placenta est localisé à l'avant de l'utérus, l'examen est difficile, avec un risque de
passage de globules rouges fœtaux dans la circulation sanguine maternelle. Chez la femme
rhésus négatif, une ponction amniotique doit toujours être suivie d'une injection intraveineuse
de gammaglobulines anti-D dans un délai d'une demi-heure à deux heures après l'examen. La
fiabilité des résultats est excellente mais pas totale : il existe un risque d'erreur.
V-Les risques de l'amniocentèse
La ponction peut être blanche et ne pas ramener de liquide. Elle peut contenir du sang qui la
rend ininterprétable. L'aiguille peut toucher le placenta, le cordon ou le fœtus. Elle peut même,
exceptionnellement, provoquer un avortement. Elle peut favoriser une infection amniotique et
quand elle est tardive, provoquer un accouchement prématuré.
Conclusion :
Après une amniocentèse, une grossesse normale devient une grossesse à risques. C'est donc un
geste dont il faut bien peser les indications.
294
SECTION XXI : PATHOLOGIES GYNECOLOGIQUES DIVERSES
295
103. CAT en cas de viol
I-Généralités
-Définition : Le viol est l’acte par lequel, une personne est contrainte à un acte sexuel par force
avec pénétration vaginale effectuée de force contre la volonté de a victime.Ne pas confondre
avec l’attouchement dans lequel il n y a pas eu pénétration.
-Rappels
Il existe plusieurs aspects anatomopathologiques de l’hymen
-Hymen annulaire ou circulaire, en forme de diaphragme perce d’un trou central
-Hymen semi-lunaire ou falciforme, évoquant un croissant
-Hymen labié, forme de deux lèvres
II-Diagnostic
1-Anamnèse :
• Circonstance, Recours au préservatif, -Identité du violeur
• Signes fonctionnels : douleur, saignement
2-Examen clinique
-Lésion fonction de circonstance
-Défloration = rupture de l’hymen, son importance est surtout psychologique
-Lacérationpérinéo-vulvaire
-Traumatisme a distance : traces de strangulation,
-Speculum de vierge: viol récent (Signes de surtension vaginale) :
• Œdème cavitaire,
• éclatement du dôme,
• préciser ce qui reste de l’anneauhyménal
--TV : (A éviter)
-TR : avec bascule antérieur permet de mieux apprécier le traumatisme périnéal
3-Examen paraclinique
• -Spermatozoïdes dans le prélèvent
• -Bilan infectieux : PN 48-72h apres signant une infection, Trichomonas,
Neisseriagonorrhoea, Test de VIH, AghBS
296
-Test de grossesse
III-CAT
1-Counseling :
• Eviter les reproches,
• Consoler.
• Rassurer (service social)
2-Traitement
• -Contraception d’urgence : dans les 12 h, 72 au plus tard
• -ARV prophylactiques (Tenofovir, Lamivudine, Efavirenz) dans les 12 heures, 48
heures au trop tard
• -Certificatmédical : décrire les lésions locales et distantes, sans interprétation.
• -Aspects administratifs : c’est a la famille d’engager la procédure et non au docteur.
Conclusion : Viol : situation critique, prise en charge pluridisciplinaire.
297
104. CAT devant une fistule Obstétricale
I-Généralités
-Définition : solution de continuité siégeant entre l’appareil urinaire et l’appareil génital

(FVVV) ou entre l’appareil digestif et l’appareil génital (FRV)(15).
-Classification morphologique :
-Selon les appareils impliques : FRV, FVV, Fistule Mixte
-Selon la topographie :
i- F GU : FVV urétrale, cervicale, trigonale, rétro-trigonale, juxta-cervicale, vésico-
utérine, Urétéro-vaginale.
ii-FGD : FRV, du tiers inferieur, moyen, et supérieur
-Classification pronostique : elle tient compte de la localisation, de la taille de la fistule et de la
souplesse vaginale. On distingue la fistule Classe I, II, III ou IV.
II-CAT diagnostique
1-Examen physique en servant de la valve de Sims, la fistule peut être visible, le TV à un doigt
peut aussi permettre de percevoir l’orifice, ainsi le diagnostic est facile. Si la fistule n’est ni
palpée, ni visible, alors le test au bleu de méthylène est nécessaire.
2-Test au bleu de méthylène
Poser une sonde urinaire a demeure, remplir la vessie a la solution de Bleu de méthylène.
Observer le vagin sous valve de Sims, si voit le bleu couler par le vagin; il est dit positif. Il
s’agit d’une fistule qui peut être vésico vaginale, si le bleu coule par la paroi postérieure de la
vessie, ou vésico-utérine si le bleu coule par le col utérin.Si le bleu ne coule pas, par le col ou
le vagin, le test est dit négatif. La manœuvre de Valsalva est nécessaire.
3-Il faut enlever la sonde sans vider la vessie pleine, demander à la patiente de tousser ou faire
une expression manuelle sus-pubienne et voir si le bleu coule par le méat urinaire, si c’est le
cas, il s’agit d’une incontinence urinaire, au cas contraire, il faut penser à une fistule Urétéro-
vaginale et le test par furosémide est recommandé.
4-Test à la furosémide
Il fait faire boire beaucoup d’eau par la patiente ou la remplir avec 500 cc par voie veineuse,
administrer 20 mg de Furosémide et d’observer pendant 30 à 60 minutes. Le résultat est dit
positif s’il y a un écoulement liquidien clair ou citrin par le vagin, il s’agit des urines. Le test
positif permet de conclure à la présence d’une fistule Urétéro-vaginale.
298
III-CAT Thérapeutique
Elle est fonction de type de fistule,
-FVV : Fistulographie/fistuloplastie
-FUV : réimplantation
-Incontinence d’effort : Burch, Marion Kelly, Elongation.
Conclusion : la fistule obstétricale est une affection fréquente qui impose une bonne démarche
diagnostique et thérapeutique.
299
105. CAT en cas d’OPK
I-Généralités
-Définition :
-Le syndrome de Stein-Leventhal,
=« Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) »
=« polykystose ovarienne »
="OMPK", est une maladie encore mal connue touchant les ovaires et dont les effets
sont nombreux.
-Il est causé par un déséquilibre hormonal chez les femmes qui se traduit
II-Diagnostic
II-1-Signes fonctionnels
-cycles menstruels irréguliers à type d’allongement sporadique (Spanioménorrhée)
-des règles peu abondantes ou absentes,
-une acnée persistante et
-une pilosité importante (hirsutisme).
Tous ces symptômes ne sont pas toujours présents, ce qui rend le diagnostic assez difficile.
II-2-Consensus de Rotterdam 2003 pour le diagostic du SOMPK

i. Oligo-ovulation (spanioménorrhée)
ii. Hyperandrogénie clinique ou biologique
iii. Ovaires micropolykystiques (5 à 8 mm ; 10 à 15 follicules)
Diagnostic = Présence de 2 critères sur 3
III-CAT Thérapeutique
III-1-1ère Ligne
-Citrate de clomifène (CLOMID®) 50 à 150 mg/j du 5e au 9e Jour du cycle, associer au
-Metformine (GLUCOPHAGE®) 500-850 mg x 3 /j de manière continuelle.
-Résultats : 80% de taux d’ovulation
III-2-2ème Ligne:
-Drilling ovarien=micro perforations ovariennes
-Résultats : 50 à 60 % de grossesses à 1 an
Fernandez GynecolObstetFertil. 2004.
Conclusion : OMPK, situation médico-chirurgicale, la PEC doit etre au cas par cas.
300
106. CAT devant le fibrome utérin
I-Généralités
1. Définition
Encore appelé fibromyome utérin, le fibrome utérin est une tumeur bénigne
développée au dépend des fibres du tissus conjonctif et des muscles lisses de
l’utérus.
2. Intérêt
-20% des femmes de 30 ans
-50% des femmes de 50 ans
1-Causes : Inconnue, Génétique
2-Facteurs de risque : Race noire, Obésité, nultiparité, Spanioménorrhée, Hyper

ostéogénie
III-Topographie des myomes

1-Topographie sur la portion utérine
-Corporeréal (95%)
-Isthmique (3%)
-Interstitiel (1%)
-Ligamentaire
2-Selon la coupe utérine
-Sous muqueux, faisant dans la cavité utérine dont il est séparé par
l’endomètre. Il peut être accouche a travers le col utérin
-Interstitiel ou intramural
-Sous séreux : les fibromes sous séreux se développent à l’extérieur de
l’utérus. La base d’implantation peut être large : sous séreux sessile ou effilée :
longue = sous séreux pédicule
IV-Diagnostic
-Saignements anormaux
+Hémorragie : c’est le signe fonctionnel révélateur. Il s’agit de règles
abondantes (hyperménorrhée) et surtout prolongées (10-25 jours) 80%.
+Métrorragies 10 % des cas, (Saignement en dehors des règles)
+Meno métrorragies souvent donnant un aspect continu (des règles) aux
hémorragies.
-Douleurs variables à type de pesanteur pelvienne ou rectale, ou aiguë à type de
torsion ou de colique expulsive.
301
-Troubles urinaires associent en général

+ Pollakiurie
+ troubles de l’évacuation avec au maximum une rétention aiguë d’urine
-Leucorrhées banales surtout abondantes avant les règles.
-Rarement, il s’agit, d’hydrorrhée : écoulement de liquide d’origine endo utérine
évocatrice d’une lésion intra cavitaire
- enfin l’infertilité peut être le motif de consultation.
-Mais le plus souvent le fibrome est muet et il ne sera découvert qu’à l’occasion d’un
examen gynécologique pratiqué, pour un autre motif.
Signes physiques (citer) et
par acliniques. (Citer)
V-Diagnostics différentiels
- Selon l’augmentation du volume utérin:
o Grossesse : souplesse utérus, signe de grossesse
o Hypertrophie idiopathique : échographie
o Adénomyose : échographie
- Selon le saignement continuel :

o Maladie trophoblastique (Absence de signe sympathique de
grossesse)
o Polype cervical
o Hyperplasie de l’endomètre
o Cancer de l’endomètre
o Cancer du col utérin
o Bilharziose
o Tuberculose
- Selon la masse :
o Tumeur Ovarienne (absence de sillon de séparation)
o Tumeur digestive (absence de sillon de séparation)
V-CAT
1-Déterminants de l’indication
• Symptômes
• Age
• Désir de grossesse
• Pathologies associées
2-Conduite pratique
• Anémie bien toléré: fer
• Anémie décompensée: TFS
• Fibrome de moins de 10 cm asymptomatiques: Abstention, surveillance
• Ménorragies:
302
o Antifibrinolytique : Acide trenaxamique (Exacyl 500 mg) inj IVDL 2-

4g/j en 3-4x/j)
o AINS : Acide Mefenamique250 mg (Ponstyl*) 1gel, 2-3 x /j des le 1er
jour regles x 5jours
o Progestatifs (Medroxypregesterone acétate, Primolut-Nor*,
Lynestrenol ou Orgametril*)
Désir de contraception : Progestatif 5-25j cycle
Pas désir contraceptif : Progesterone 15-25 j du cycle
Saignement mi cycle : 10-25 j cycle
Pas desir contraception, 15-25 j cycle
• Myome volumineux a operer: Gosereline (GnRH analogue) Decapeptyl 3mg
inj. 1inj/mois x 3mois.
• Arrêt du traitement
o Prémenopause : 4-6 mois après stop règle
o 2-3 ans, si bonne tolérance.
• Ménorragie rebelles : chirurgie
• Fibromes associe au prolapsus, dysplasie du col : HRT.
3-Résultats :
• Myomectomie : récidives 50% à 5 ans
• Traitement médical : récidive
Conclusion
Le fibrome utérin est une tumeur bénigne du muscle utérin. Il peut être
asymptomatique et volontiers régressif avec la ménopause. La prise en charge doit
être recentrée au cas par cas. Tout fibrome n’exige pas de mesures thérapeutiques et
le geste doit être aussi peu mutilant que possible, quand la solution est chirurgicale
303
107. CAT en cas de nécrobiose aseptique
I-Généralités
I-Généralités
1-Définition : On parle, en médecine, de nécrobiose aseptique pour désigner le

dépérissement d'un organe provoqué par une chute de l'irrigation sanguine sans pour
autant être le siège d'une infection.
2-Intérêt : risque de surinfection
II-Physiopathologie
-La nécrobiose ou infarctus du fibrome correspond à l’arrêt brutal de la circulation

sanguine dans le fibrome et s’accompagne d’une douleur pelvienne intense.
- Un phénomène de nécrobiose peut affecter les fibromes utérins, particulièrement

dans le cas des fibromes pédiculés. La torsion du pédicule, et donc le blocage de la
circulation sanguine est en effet le cas la cause la plus fréquente de nécrobiose. La
nécrobiose entraîne une diminution progressive de la taille des fibromes
-La nécrobiose peut faire partie de l’évolution normale d’un fibrome due à des
modifications vasculaires se traduisant par la liquéfaction d’une partie ou de tout le
fibrome responsable de douleurs.
III- Diagnostic
-Anamnèse : porteuse de fibrome connue, douleurs abdominopelviennes
-Examen Physique : utérus augmente de taille, irrégulier
IV-CAT
1-Pharmacologique
i-Antalgiques/antiinflammatoires
-Ces douleurs peuvent être diminuées par la prise médicamenteuse d’antalgiques et

anti-inflammatoires.
304
L’évolution permet ensuite dans la plupart des cas une diminution du volume du
fibrome.
2-Antibiotiques
L’autre évolution exceptionnelle est la transformation de nécrobiose aseptique en

septique, c’est à dire purulente. Un traitement antibiotique par voie intra veineuse
2-Chirurgie
Exceptionnellement, il peut y avoir urgence opératoire en raison de
-la torsion d’un fibrome sous séreux pédiculé-fibrome possédant un petit pied appelé
pédicule-qui nécrose et occasionne une douleur brutale nécessitant une intervention.
-Un syndrome occlusif ou arrêt du transit intestinal peut être réactionnel, les intestins
étant au contact du fibrome en nécrobiose
-L’absence d’amélioration d’une nécrobiose septique impose, une intervention urgente

sera proposée et dans des cas extrêmes une hystérectomie.
3-CAT pendant la grossesse :
Au cors de la grossesse, 5 % de fibromes vont évoluer vers une nécrobiose aseptique,

dont le traitement de référence reste les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en
tenant compte des précautions d’emploi en cours de grossesse.
Conclusion : la nécrobiose aseptique est une affection relativement simple mais

qui peut se compliquer et imposer même la chirurgie
305
SECTION XXII : CANCERS GYNECOLOGIQUES
306
108. Dépistage du cancer du col
I. Généralités
-Cancer du col = néoformation maligne primitive développée a partir de l’épithélium
du col utérin, le plus souvent de l’exocol.
-Lésion précancéreuse = Anomalie asymptomatique de l’épithélium cervicale
bénignes, mais dont l’évolution peut se faire vers un cancer invasif en absence de
prise en charge.
II. Méthodes de suspicion
-Il existe trois méthodes de dépistage du cancer du col que sont la cytologie, les
méthodes d’inspection visuelle, et la détection du PVH
i-La Cytologie consiste à Prélever des cellules du col utérin en vue d’une analyse
pour apprécier les cellules atypiques.
ii-Méthodes d’inspection visuelle
Les méthodes d’inspection visuelle sont constituées de deux modalités : Il s’agit du
dépistage du cancer du col après a après application de l’acide acétique (IVA) et
après application du Lugol (IVL).
-Le test IVA se base sur le fait que les cellules précancéreuses ont une activité
mitotique importante et synthétisent des protéines qui blanchissent à
l’application de l’acide acétique.
Les Test IVL quant à lui se basent sur le fait que les lésions précancéreuses
utilisent le glycogène comme source d’énergie en synthétisant les protéines et
sont pauvres en glycogène, ce qui se traduit par la coloration jaune pâle et non
brun acajou à l’application du Lugol.
iii-Méthodes de détection du papillomavirus (PVH) oncogène
III. Matériel pour les Méthodes d’inspection visuelle

-Speculum
-Source de lumière blanche
-Soluté salé normal.
-Une seringue pour le lavage.
-Solution d’acide acétique à 3-5 %.
-Une cuvette.
-Préparation de Lugol (Composition de 100 ml d’iode fort) =(Iode USP ,5 g) + (Iodure
de potassium, 10 g) +(Eau purifiée).
-Préparation de l’acide acétique à 5%= (eau distillée, 20 ml) + (1 ml d’AA pur à
100%).
IV. procédure
-Au cours de ce test simple, le col de l’utérus est visualisé pendant l’examen Pelvien,
-Nettoyé le col à l’aide d’une solution salée normale (physiologique),
-inspecté,
-nettoyé avec une solution d’acide acétique à 3-5 %
-pendant 60 sec (par exemple du vinaigre),
-Puis application du Lugol a 5% (10 secondes)
307
V. Cotation des résultats d’inspection visuelle

-Inspecter le col de nouveau, en 60 sec après application d’AA. Identifier les zones
blanchies sous l’effet d’AA, qui suggèrent la présence de lésions suspecte
précancéreuses et on dit IVA positif.
-Apres la l’appréciation de l’effet de l’acide acétique. On applique du Lugol et
l’observation immédiate permet de voir un col colore en brun acajou ou une zone iodo-
négative et on rapporte IVL positive.
VI. Méthodes de confirmation
-Biopsie colpo-guidée, réaliser un examen sous loupe en associant avec IVA/IVL a la

lumière blanche et verte afin de prélever du tissu sur la zone suspecte
-Biopsie directe se fonde sur le fait que IVA/IVL permet d’identifier la zone, et surtout
que la loupe permet encore une meilleure identification
VII. Méthodes de confirmation

1. Biopsie colpo-guidée
-Colposcope
-Pince a biopsie
-Tube au formol à 10%
-Matériel IVA/IVL
-Speculum
-Source de lumière blanche
-Soluté salé normal.
-Une seringue pour le lavage.
-Solution d’acide acétique à 3-5 %.
-Une cuvette.
-Lugol
2-Biopsie directe non colpo-guidée

-Conduite comme pour IVA/IVL
-Visualiser au colposcope
-Utiliser la lumière verte pour rechercher anomalie vasculaire
-Biopsie de la zone suspecte
308
VIII-Classifications morphologiques des lésions précancéreuses
Classification des lésions

précancéreuses
Classification Cytologique Classification histologique
Papanicaulaou Système Richart OMS

Besthesda
Classe I Normal Normal Normal
Classe II ASC-US, ASC-H Anomalie

•Z Anomalie intermédiaire
intermédiaire
Classe III LSIL CIN Dysplasie légère
1/condylome koilocytose
plan
Classe III HSIL CIN 2 Dysplasie modérée
Casse III HSIL CIN 3 Dysplasie modérée
Classe IV HSIL CIN 3 Carcinoma in situ
Classe V Cancer invasif Cancer invasif Cancer invasif

8
Conclusion : Le dépistage du cancer du col peut être fait par des moyens simples (VIA/VILI),
au cours de la consultation, mais ceci impose une rigueur méthodologique.
309
109. CAT devant un cancer du col utérin
I-Généralités
1-Définition
2-Intérêt : traitement fonction du stade évolutif
II-Diagnostic
-Anamnèse : saignement de contact, facteurs de risques
-Signes physiques : au speculum : col nérotico hémorragique, hypertrophique

ou atrophique,
-Signes paracliniques : biopsie
III-Classification FIGO 2009
Cancer du col: Classification FIGO 2009

Limite au col Ia (micro) Ia1 7 mm 2 changements P/P FIGO 1996
≤ 3mm
Stade I Ia2 7 mm Plus de stade O
>3-5mm
Ib (macro) Ib1
>7 mm ≤ 4 cm
IB2 >4 cm
Stade II -Au dela du col IIa IIa1 (IIa1≤ 4 cm) Stade II subdivise en 2
-Mais respect de
paroi pel lateral et
du 1/3 < du vagin (IIa2>4 cm)
IIb IIb Atteinte parametre
Stade III -Atteinte paroi IIIa Atteinte 1/3 < vagin

pelvienne/hydronep
hrose
-Atteinte 1/3 < vagin
IIIb IIIb Atteinte paroi pelvienne lat/
insuffisance renale/hydronephrose
Stade IV -Metastase IVa -Vessie

-Rectum
IVb -Mestase a distance
310
IV- Traitement
1-Stade I et IIa = 3 méthodes sont possibles :
• Chirurgie seule : colpohystérectomie totale élargie avec ablation des
paramètres (Wertheim) + lymphadénectomie iliopelvienne
• Radiothérapie seule : curiethérapie locale suivie d’une radiothérapie de
préférence par le cobalt
• Association radiothérapie et chirurgie :
o 1er temps = curiethérapie
o 2è temps = hystérectomie élargie. Avec lymph adénectomie, 6 semaines
après
o 3è temps = radiothérapie si les ganglions sont envahis
Stade IIb et Stade III : radiothérapie seule ou associe à la curiethérapie. La place de la
chirurgie n’est que palléative
Stade IV : radiothérapie palliative, parfois exentérations pelviennes antérieures,

postérieures ou totales
Conclusion : la PEC du cancer du col dépend intimement du stade évolutif
311
110. CAT devant un cancer du col au stade avance
I-Généralités
-Le cancer du col de l’utérus est une néoformation maligne développée aux dépens des tissus
du col utérin le plus souvent épithélial.
-Le cancer avance du col est celui qui n’est plus opérable (stase IIA –Stade IV)
II-CAT diagnostique
1-Anamnèse, insistance sur les symptômes et leur sémiologie
-Ecoulement de sang
-Ecoulement de pus
-Douleurs pelviennes
2-Examen clinique
-Etat général altérés
-Odeurs repoussant le voisinage
-Exploration vaginale à un doigt, si favorable,
-Valve de Sims et description
-TR
3-Examen para clinique
-Echographie
-Créatinine, urée
-UIV
-TDM/IRM
1-Counseling individuel et communautaire
2-En cas d’odeurs
-Préparer la solution de nécrosectomie (1bouteille de Tangui (1,5l), verser 10 ml+1
sachet/comp de permanganate+10 ml d’eau de javel a 12 degrés).
-Toilette vaginale à la boire sur bassin de lit par un aide, matin et soir
3-Antibiotiques actif sur les anaérobies et germes intracellulaires
4-EUA en absence de doute sur l’extension
5-Radiothérapie palliative (préparer la lettre)
Conclusion : la prise en charge du cancer du col avance impose des soins palliatif qui sont
physiques et psychiques.
312
111. CAT devant un cancer du sein

I-Généralités
II-Diagnostic positif
1-clinique :
SF :
- Masse,
- douleur ,
- ulcération
SP :
-Peau d’orange,
-tumeur solitaire situé dans un quadrant du sein,
-mobile ou fixée
-avec ou sans adénopathie
2-les examens complémentaires

• Mammographie
• Echographie
• Cytofonction
• Histologie
III- Diagnostic différentiel
.1-Devant la masse
-tumeurs retromammaires,
-kystes, lésions post traumatiques
-abcès froid thoracique, tumeur coïtale ou sternale
-adénofibrome du sein
-ectasie galactophorique ou papillona bénin se manifestant par un écoulement
sanglant du mamelon
2-Devant l’ulceration :
-Mastite
-Tuberculose mammaire, surtout avec la pandémie au VIH en Afrique
IV-Classification TNM
a. Selon l’évolutivité locale : classification TNM
Classification TNM
- T tailles
- N ganglions
- M Metastase
313
Tumeur : T
Tx : détermination de la tumeur primitive impossible
T0 : tumeur cliniquement imperceptible
Tis : présence de carcinome in situ ou de maladie de Paget sans tumeur décelable
T1 : tumeur inférieure à 20 mm
T1a : moins de 5 mm
T1b : de 5 à 10 mm
T1c : de 11 à 20 mm
T2 : tumeur de ]2 à 5] cm
T3 : tumeur > 5 cm
T4 : tumeur mammaire quelle qu’en soit la taille avec :
T4a : extension à la paroi thoracique
T4b : extension à la peau
T4c : extension à la paroi et à la peau
T4d : tumeur inflammatoire
Atteinte ganglionnaire : N
Nx : appréciation ganglionnaire impossible
N0 : pas d’adénopathie perceptible cliniquement
N1 : présence d’une ou plusieurs adénopathies axillaires homolatérales mobiles
N1a : présumées non atteintes
N1b : présumées atteintes
N2 : adénopathies axillaires homolatérales fixées entre elles ou à d’autres structures
N3 : atteinte mammaire interne homolatérale
• Atteinte métastatique : M
Mx : détermination impossible de l’extension métastatique
M0 : absence de métastase
M1 : présence d’une métastase ou d’une adénopathie sus-claviculaire
V-Traitement
1-Moyens
1.1-La chirurgie
• Tumorectomie
• Mastectomie du PATEY
• Mastectomie selon Madden (Décrite en 1972, conservation des deux muscles
pectoraux et curage axillaire des deux premiers étages de Berg).
• Curage ganglionnaire axillaire
1.2.La radiothérapie : c’est essentiellement une télé cobaltothérapie qui comporte 4
champs : sein et 3 aires ganglionnaires (axillaire, sus claviculaire et mammaire un
terne) 45-50 grays
2-moyens médicamenteux
2.1-chimiothérapie : modalité – doses – rythme de cure – effets secondaires
-chimiothérapie néoadjuvante
314
-Chimiothérapie curative
2.2-Hormonothérapie
-Hormonothérapie suppressive par castration
-Hormonothérapie primitive par aminoglutéthimide
-Hormonothérapie compétitive par progestatifs, antioestrogènes ou
antiaromatase
2.3-Traitement cible
3-Indications
3.1-Cancers invasifs non métastatiques
i-T1a, T1b, NO
Tumorectomie et curage axillaire homolatéral. Irradiation externe post-
opératoire.
ii-T1c, T2 < 3 cm, N0, N1
-Tumorectomie et curage axillaire homolatéral.
-Irradiation externe post-opératoire.
iii-T2 > 3 cm, N0,
-Si volume mammaire suffisant, conservateur (tumorectomie-curage) pour des
lésions comprises entre 3 et 5 cm.
-Sinon , chimiothérapie néoadjuvante puis mastectomie radicale modifiée selon
Patey et irradiation externe post-opératoire.
3-2-Tumeurs metastatiques : T3, T4 N0, N1

• Chimiothérapie néoadjuvante (6 cures) Intervention de Madden, puis
irradiation loco-régionale.
• Certains: chimiothérapie première suivie d’une irradiation exclusive
3.4-Malades métastatiques : traitement conservateur ou mastectomie de propreté,

castration chirurgicale, ou par radiothérapie
3.5-Cancer du sein inflammatoire

• Une mastectomie radicale modifiée avec curage axillaire recommandée à
l’issue de la chimiothérapie
• Une radiothérapie de la glande mammaire et des aires ganglionnaires indiquée
dans tous les cas.
3.6-cancer du sein et grossesse :

+ 1er trimestre : ITG ;
+2e-3e trimestre : chirurgie et accouchement dès viabilité du fœtus, ensuite
radio et/ou chimiothérapie
4- Chimiothérapie ( Protocoles) CMF, FAC, FEC.
o CMF : Cyclophospamides, Methotrexate, 5-Fluoro-Uraciel
o FAC : 5-Fluoro Uracile, Adriamycine, Cyclophosphamide
o FEC : 5-Fluoro-Uracile, Epirubicine, Cyclophosphamide
5-Traitement préventif
1-Primaire : conseils génétiques
2-Secondaire :
315
i-Dépistage par auto examen

ii-Examen par le clinicien
iii-Examen mammographique dont le bénéfice réel n’est rapporte qu’a partir de 50 ans
en terme de réduction du décès due au cancer du sein
5-25 % chez les femmes de moins de 50 ans, à
25-55% chez les femmes à partir de 50 ans.
Conclusion : cancer du sein est évitable.
316
112. Maladies trophoblastiques gestationnelles
I-Généralités
1-Définition : les MTG regroupent plusieurs entités totalement distinctes que sont
i-La mole partielle
ii-La mole complète invasive ou non
iii-Tumeur trophoblastique du site d’implantation
iv-Choriocarcinome
Ces entités ont un dénominateur commun : une hypersécrétion d’HCG par un

trophoblaste hyperplasique, mais, leurs origines, leurs caractères morphologiques et
leurs traitements sont différents.
317
II-Diagnostic
1-Formes anatomocliniques
Mole partielle Mole invasive (Mole destruens) Choriocarcinome
Saignement en début de grossesse -Persistance après traitement Identiques
SF
-Vomissements
-Métrorragie, -Vésicules en grappes -persistance après traitement identiques
SP
de raisin, -utérus mou, volumineux
-Utérus accordéon
Elevée -BHC semble descendre, puis BHCG fait semble de descendre
BHC e
ascension ; -Baisse après 2 après aspiration et ascension.
e
aspiration + chimiothérapie Baisse lentement après 2
(Figure) aspiration+chimio (Courbe du
BHCG)
-Embryon+, -Image en Flocon de Persistance après traitement -Atteinte tubo-ovarienne
Echo
neige ou en nid d’abeilles extra-utérine, -nodule hépatique
Confirmation sur produit expulse confirme Confirme
Histologie
Image en lâchée de ballon ou pas Image en lâchée de ballon ou pas Image en lâchée de ballon ou pas
RX des poumons
Persistance : 4-6 % Dégénérescence maligne Aggravation si non traitée
Evolution
possible (classification FIGO)
318
III-Classification des choriocarcinome (FIGO)
Stade Caractéristiques
Limitée à l’utérus
Stade I
Atteinte des autres organes génitaux
Stade II
Atteinte des poumons
Stade III
Stade IV Métastases autres que pulmonaires
IV-Traitement
1-Buts
Eradiquer la maladie,
Eviter la survenue des complications et
ameliorer la qualite de vie
2-Moyens,
Psychotherapie
Obstetricaux
Medicaux
Chimiotherapie
-Methotrexate :
-Actinomycine D :
-Protocole MAC : Methotrexate, Actinomycine D, Cyclophosphamide
-Protocole EMA : -Etopoxide, Methotrexate, Actinomycine D
-Protocole : CO : Etopoxide, Cisplatine
Chirurgie
Radiothérapie
3-Indications
3.1- Déterminants des indications
o Forme anatomoclinique
o Stade évolutif
o Age
o Parité
o Réponse thérapeutique
o Consentement éclairé
3.2-Conduites pratiques
o Mole partielle ou complète : évacuer, sérum Anti D au
besoin
o Mole invasive, aspiration chimiothérapie
o Chiocarcinome : conduite selon le stade
319
3.3-:Indications thérapeutiques des choricarcinomes

Stade Traitement
Stade I Monochimiothérapie
Stade II-III Polychimiotherapie
Stade IV Chirurgie + Polychimiotheraie,

Radiothérapie
3.4-Carcinome trophoblastique du site d’implantation : chirurgie, hystérectomie,

parfois chimiothérapies (mais, c’est souvent chimiorésistant)
Surveillance,
Mole non invasive
o BHCG une fois par semaine jusqu’à negativation, puis une fois
par mois pendant 6 mois sous contraception hormonale
normodosee a 50 micg
Mole invasaive :
BHCH une fois par semaine jusqu’à negativation pui une fois par mois jusqu’à 2
ans sous contraception
Choriocarcinome
-BHCG serique jusqu’à normalisation avant arret de chimiotherapie
-Echographie
-Scanner
-RX thorax
Conseils sur
-Pathogenie
-Traitement
-Ppronostic y compris l’avenir procreatif
2. Préventif
Eviter les facteurs de risques
Eviter les récidives
4-Pronostic de formes anatomocliniques
1. Mole partielle : Evolution bénigne 97%
2. Mole complète : Evolution bénigne 80%
3. Carcinome : survieà 5 ans : 70-100%%
Conclusion : affection fréquente, pronostic variable, prise en charge pluridisciplinaire
320
113. CAT devant le cancer de l’ovaire
I-Généralités
II-Diagnostic
1-CDD : fortuite au cours d’un examen clinique, échographie
• Douleurs pelviennes ou abdomino pelvien
• Pesanteur, gène pelvienne lombaire
• De volume de l’abdomen
• Signe de compressions, vésicales, dysurie, pollakiurie, rectales, ténesme
Epreinte
• Métrorragies
• AEC
• Ascite
2-Interrogatoire:
• Age
• ATCD gyneco obst
• Traitement hormonaux stimulation
• Contraception
• Ménopause
• Recherche S asso asthénie anorexie
• Perte de poids
3-Signes physiques
-Masse pelvienne mate et dure ou rénitente unilatérale ou bilatéral associée à un
ascite ou non = matité des flancs
sonorités péri ombilicale en
-Flotte dans l’ascite = S du glaçon S du flot = percussion
-Spéculum : hémorragie
-T vaginal = masse latero utérine fixée dure bosselée refoulant l’utérus bilatéral ou non
solidaire ou non de l’utérus séparé / un sillon
4-Paracliniques
i-Echographie : voie abdomino pelvienne et ou endovaginale permet de visualiser la
tumeur de rechercher un ascite, des métastases. Les signes échographiques de
malignité (Taille > 6cm, Paroi épaisse > 2mm, contours irréguliers, Contenu
hétérogène plus ou moins avec des végétations endo et exokystiques, Cloison intra
kystique épaisse.
Rechercher des anomalies de l’ovaire controlatéral, Rechercher un ascite,
adénopathies des nodules de carcinose péritonéale dont la née est un argument
péjoratif, Echographie Doppler rechercher hypervascularisation tumorale
ii-En cas de difficulté diagnostic, l’échographie sera complétée par une
tomodensitometrie ou une imagerie par résonance amgnetique (IRM)
iii-IRM permet une meilleure étude topographique surtout % T et organes voisins
caractérisation tissulaire aide à la décision IIItique /coelioscopie ou laparotomie
iv-La ponction pour examen cytologique est contre-indique après la ménopause pour
toute kyste ≥ 6cm
321
-Carcinose éritonéale : ponction du liquide d’ascite pour cytologie ++ TDM

v-Dosage des marqueurs tumoraux
CA 125 +++ sérique n’est pas dans les T
S’il est, il n’y a pas lieu de doser des autres marqueurs
ACE = antigène carcino embryonaire
CA 19,9 CA 15-3
Dosage et foeto protéine et de la B HCG sont recommandés pour rechercher
un T germinale
Le bilan d’extension repose sur l’exploration chirurgicale. Un bilan préop + consult
anesthésique est nécessaire
Les autres examens seront effectués sur les signes d’appels cliniques
• Echographie hépatique
• Radio pulmonaire
• BHC
• Scintigraphie osseuse
• TDM cérébrale
• Rech d’une tumeur krukenberg : néodigestif métastasé aux ovaires
III-Classification FIGO ( est effectuée après chirurgie première)
Stade I tumeur limitée aux ovaires

IA : un seul ovaire capsule intacte
IB 2 ovaires capsule intacte
IC rupture capsulaire cytologie péritonéale +
Stade II T étendu au pelvis
II A extension à l’utérus et trompes
IIB extensions aux autres organes pelvis
IIC cytologie péritonéale +
Stade III métastases péritonéales au delà du pelvis et ou adénopathies metastatiques
III A métastase microscopique
IIIB métastase macroscopie ≤ 2cm
IIIC métastase macroscopique > 2
Stade IV : Rectum/vagin+métastases à distance
IV-Traitement
1-Moyens
Chirurgie
-Dans les formes précoces, permet la stadification et conservation de la fertilité si
possible
-Dans les formes avancées, chirurgie de réduction tumorale maximale mais raisonnée
ultra-radicale : prudence, chirurgie, de réévaluation, second look et ou de réduction
tumorale secondaire, impose :
- Une voie d’abord médiane
- Un annexectomie bilatérale avec exérèse complète des pédicules lombo
ovarien
- Une hystérectomie totale avec fermeture vaginale
- Un omentectomie complète infragastique , un appendicectomie
322
- Le volume tumoral laissé en place lors de la 1ère chirurgie a une valeur

pronostique plus le résidu est minime positif la chance de suivie est
prolongée.
- Une lymphadénectomie pelvienne et para aortique peuvent être justifiée
en raison de son rôle TTT et du risque de métast ggl à distance.
- Le CRO doit comporter
- Une description détaillée des lésions avant exérèse
- Une description précise des gestes effectives
- Une description précise de la taille et de la localisation des résidus
tumoraux en place
2-La poly chimiothérapie :
Elle est effectuée avec les sels de platine en intraveineux
-Cisplatine à dose 25mg/m /semaine (75mg toutes) les 3 semaines
-Carboplastine
Au moins 6 cures
-Sel de platine asso au pachitaxel (IV)
-Sel de platine asso cyclophosphacide et ou doxorubime IV
-Cysplatine intra péritonéal + cyphosphacide IV
Carboplastine = efficacité équivalente à cysplatine dans 1% de dose 4/pour un mais
sa toxicité hématologique est plus grande.
Conclusion : cancer de l’ovaire impose une prise en charge pluridisciplinaire
323
114. CAT devant le cancer de l’endomètre
I-Généralités
-Néoformation maligne développée a partir de l’épithélium du corps utérine
-Intérêt : le staging est chorurgical
II-Diagnostic
Cancer de l’endometre: diagnostic
•Metrorragie sans contact
SF
•Leucorrhee fetides striees de sang
•Pelvialgies, dysurie,…
-Col souvent normal

C endometre SP -Clinique pauvre
-Biopsie endometre: confirmation

S -IRM:Taille et extension: infiltration , ADP
paraclinique -RX Poumons, Scanner
-CA 125
Pr Tebeu Pierre Marie, CHU, FMSB,
28/11/2016 Yaoundé-Cameroun, email: 53
pmtebeu@yahoo.fr
III-Classification FIGO 2009
Classification FIGO du cancer de l’endomètre

Stage FIGO 1988 FIGO 2009 Observation
Ia Invasion Epithélial seule Ia : Invasion Myométrial < 50% Ia et Ib regroupées
I sous Ia
Ib Invasion Myométrial<50% Ib:Invasion Myométriale ≥ 50%
Ic Invasion Myométriale <50% Ic devient Ib
II IIa Col (glandes) IIa mis dans Ia

II : Col (Stroma) IIb devient II
IIb Col(Stroma)
Pus de sub division
III IIIa Séreuse, annexe, IIIa : Sereuse, annexe, Cytologie non

Cytologie peritoneale considérée
IIIb Vagin IIIb : Vagin -
IIIc Ganglion IIIc : Ganglion -
-
IV IVa Vessie/rectum Iva : Vessie/rectum -
IVb Extra génitale Ivb : Extra génitale -
324
IV-Traitement
Traitement du cancer de l’endometre

•Chirurgie +/- Radiotheraoie
I
II-III •Chirurie + Radiotherapie

TT Curatif
-Chimiotherapie/radiotherie
IV
Pr Tebeu Pierre Marie, CHU, FMSB,

28/11/2016 Yaoundé-Cameroun, email: 55
pmtebeu@yahoo.fr
Conclusion
-Cancer de l’endomètre est une tumeur maligne des personnes âgées, impose un staging
chirurgical.
CONCLUSION
Le raisonnement médical est au cœur de la reconnaissance des problèmes de sante
humaine ainsi que de leur résolution. C’est à dessein que nous nous sommes permis
de développer ce manuel sur le raisonnement médical en Gynécologie Obstétrique.
Un symptôme peut appartenir à des maladies distinctes, pareil pour un signe clinique,
ou paraclinique. En effet, il n'y a pas de frontière nette entre les manifestations des
différentes maladies. Ainsi, le diagnostic de la maladie sera la résultante de
l’assemblage de différentes manifestations selon le schéma ACP.
En mettant cet instrument à la disposition des apprenants, nous voulons contribuer à
l’acquisition du savoir savant, du savoir faire et, du savoir être dans le domaine de la
Gynécologie obstétrique.
Les fiches d’attitude fournit des informations sur la conduite du jeune etudiant dans les
services de Gynécologie et obstétrique. Il développe l’obstétrique, aborde la
gynécologie et survole la cancérologie gynécologique. Il n’est pas exhaustif, mais
permet à l’apprenant d’avoir des axes de lecture.
325
Reference List
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327

Raisonnement Médical Et Fiches D'attitudes: Manuel D'attitude Clinique en Gynécologie-Obstétrique

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CENTRE HOSPITALIER ET UNNIVERSITAIRE DE

Service de Gynécologie et d’Obstétrique CHU

Manuel d’attitude clinique en

Version du 16 novembre 2016

Tebeu Pierre Marie,

Edition du 05 décembre 2016

Fiches d’attitudes en Gynécologie-Obstétrique, CHU de Yaounde, Juillet 2016 Page 2

ANC : Antenatal Care

Fiches d’attitudes en Gynécologie-Obstétrique, CHU de Yaounde, Juillet 2016 Page 3

Abréviations et acronymes ........................................................................................... 3

Table des matières ....................................................................................................... 4

SECTION I : ACP ET SIGNES EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE .................... 13

1. ACP EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ...................................................... 14

2. SIGNES FONCTIONNELS EN GYNECOLOGIE .............................................. 15

3. SIGNES FONCTIONNELS EN OBSTETRIQUE................................................ 18

SECTION II : OBSERVATION CLINIQUE ............................................................. 20

4. Matériel et principe pour l’observation clinique .................................................. 21

4.1-Matériel nécessaire pour l’observation clinique ......................................................21

4.2-Quelques principes fondamentaux de l’observation clinique ....................................22

4.3-Présentation de l’observation clinique ...................................................................22

5. Conduite de l’observation clinique ...................................................................... 24

SECTION III : SIGNES EN GYNECOLOGIEOBSTETRIQUE ................................ 33

6. Les signes ........................................................................................................... 34

6.1 Signe de Chadwick ..............................................................................................34

3.1 Signe de Hegar ..................................................................................................34

6.2 Signe de Noble ....................................................................................................34

6.3 Signe de Farabeuf ................................................................................................35

6.4-Signe du débord sus pubien ..................................................................................35

6.5-Signes du Lacet de soulier ....................................................................................35

6.6-Signe de Chaussier ..............................................................................................36

6.7-Signes de Budin ..................................................................................................36

6.8-Signesde SPALDING I(Radio) .............................................................................36

Fiches d’attitudes en Gynécologie-Obstétrique, CHU de Yaounde, Juillet 2016 Page 4

6.10-Signe de DEVEL(Radio) ....................................................................................36

6.11-Signe de ROBERT(Radio) .................................................................................36

6.12-Signes de Flot ...................................................................................................36

6.13-Signe de glaçon .................................................................................................36

6.14-Signe de Mac Burney .........................................................................................37

6.15- Signe du Chandelier..........................................................................................37

6.16-Signe de Homans ..............................................................................................37

6.17-Douleur de Mittelschmerz ..................................................................................37

6.18-Triade de Virchow .............................................................................................38

SECTION IV : SYNDROMES EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ...................... 39

7.1-Syndrome de Potter .............................................................................................40

7.2-Rokitansky syndrome ..........................................................................................41

7.3-Le syndrome de Morsier Kallmann .......................................................................42

7.4-Syndrome de Down ou Trisomie 21 ......................................................................43

7.5-Syndrome de Turner ............................................................................................44

7.6-Syndrome de Klinefelter syndrome .......................................................................45

7.8-Asherman's syndrome (AS) ..................................................................................46

7.10-Syndrome de Budd-Chiari ..................................................................................47

7.11-Syndrome de Bandl-frommel ..............................................................................47

7.12-Syndrome Fitz-Hugh-Curtis ...............................................................................48

7.13-Syndrome de Cushing ........................................................................................48

Fiches d’attitudes en Gynécologie-Obstétrique, CHU de Yaounde, Juillet 2016 Page 5

7.15-Syndrome de Morris .........................................................................................50

SECTION V : MALADIES EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE........................... 51

8.1-Maladie de Cushing .............................................................................................52

8.2-Maladie d’Addison ..............................................................................................52

8.3-Maladie de Mondor du sein ..................................................................................52

8.4-Maladie de Raynaud ............................................................................................52

8.5-Maladie de Crohn ................................................................................................53

8.6-Hernie de Hiatale ................................................................................................53