Oftalmología

Gorka Pastoriza y Maria Maiz

Dr. Garay 24/02/2020

TEMA 4. PATOLOGÍA DEL APARATO

LAGRIMAL:

1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El aparato lagrimal está compuesto por una parte secretora (glándulas lagrimales y accesorias)
y una parte excretora. Tendremos patología tanto de la secreción, de la composición y de la
excreción

1.1. APARATO SECRETOR

- Glándula principal: se encuentra en el ángulo
superoexterno de la órbita, en la fosa lagrimal. Tiene
dos porciones: la orbitaria superior (más grande) y la
porción palpebral, que en ocasiones es palpable. Es
una glándula exocrina con estructura tubuloacinar
lobulada. Drena por una docena o más de conductos
secretores que desembocan en la porción externa y
superior del fórnix conjuntival (la parte en la que
confluyen la conjuntiva bulbar y la palpebral). En esta
glándula se produce la secreción refleja (vía
parasimpática secretora). Está irrigada por la arteria lagrimal (rama de la arteria
oftálmica) y vena lagrimal, que drena en la oftálmica superior. El drenaje linfático es en
los ganglios parotideos.
- Glándulas accesorias: son unas 50. Se encargan de la secreción lagrimal basal, regulada
por el sistema simpático. Hay dos tipos de glándulas:
• Krause: en el fórnix conjuntival, 20 en el superior y 8 en el inferior.
• Wolfring: en la conjuntiva del párpado superior.

1.2 PELÍCULA LAGRIMAL PRECORNEAL

Consta de 3 capas:
- Capa lipídica externa: producida por las glándulas de
meibomio y Zeiss (se encuentran en el párpado superior).
Disminuye la evaporación de la capa acuosa.
- Capa acuosa media: producida por las glándulas
lagrimales. Más gruesa. Formada en un 99% por agua.
Oxigena la córnea, la hidrata y es rica en lisozima.
- Capa mucinosa o proteica: producida por las células
caliciformes y glándulas de Henle y Manz de la conjuntiva.
Le aportan estabilidad a la película. Manitene la lágrima
pegada al epitelio corneal.

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1.3. APARATO EXCRETOR
Una vez la lágrima se ha producido y ha lubricado toda la superficie conjuntival y corneal, tiene
que ser eliminada.

- Puntos lagrimales: estructuras de 0.3mm en el

extremo interno de los bordes libres palpebrales.
Hay tanto superiores como inferiores. Casi el 90% lo
recogen los puntos inferiores.
- Canalículos lagrimales: tienen dos partes, una
vertical de 2mm, acodan 90º y otra horizontal 7-
8mm.
• 90% de los canalículos lagrimales
convergen en un canalículo común. El 10%
restante van al saco de manera
independiente. La desembocadura en el
saco se produce a través de la válvula de
Rosenmuller.
- Saco lagrimal: se encuentra en la fosa lagrimal de la pared del 1/3 interno de la base
orbitaria. Es vertical y mide 12-18mm. Es de fácil acceso.
- El saco lagrimal se continúa con el conducto lacrimonasal de 12-18mm que desemboca
en el meato inferior de la fosa nasal con la válvula de Hasner (membrana al final del
conducto).

El sistema excretor es irrigado por la arteria angular, rama de la arteria facial y drena por la vena
angular. El drenaje linfático es por los ganglios preauriculares y submaxilares. La inervación es
por el nervio nasal externo, rama del oftálmico.

Cuando los pacientes se quejan de epífora, lagrimeo continuo, existen dos posibles motivos:

1. Producción excesiva à problema en la producción.

2. El aparato excretor no excreta toda la lágrima que se produceà problema
eliminación.

Para diferenciarlos, se dilata el punto lagrimal y se introduce una jeringa con suero fisiológico
para comprobar si el circuito de la lagrima es correcto.

- Si es correcto: el suero introducido termina en la garganta del paciente y este nota su

sabor salado. Por lo tanto, las vías lagrimales son permeables.
- Si a nivel del canalículo inferior existe alguna obstrucción: el suero fisiológico no llega
a la garganta (el paciente no nota su sabor salado) y el suero refluye hacia la superficie
del ojo. Este puede salir limpio o con pus (por infección).
- Si la obstrucción se da a nivel del conducto del saco lagrimal: el suero refluye por
cualquiera de los puntos lagrimales (tanto por el superior como por el inferior). Este
puede salir limpio o con pus (por infección).

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1.4. DRENAJE DE LA LÁGRIMA

La lágrima tiene una secreción basal continua de 1 mL/min. Se elimina en un 75% por la vía
lagrimal y un 25% es evaporada. Si hay un problema de parpadeo, de falta de humedad en el
ambiente, calefacción, sitios cerrados… genera un
problema de sequedad ocular por mayor
evaporación. También hay cierta absorción parietal.

Las lágrimas fluyen por los márgenes y entran en los

canalículos por capilaridad y succión. Al cerrar el
parpadeo el músculo orbicular del párpado comprime
los canalículos verticales y horizontales y el saco
lagrimal, creando una presión positiva y haciendo que
las lágrimas vayan hacia la nariz. Al abrir el párpado,
se relajan los músculos y se expanden los canalículos
y el saco, permitiendo la entrada de lágrima hacia el
saco otra vez.

1.5. EXPLORACIÓN DEL SISTEMA SECRETOR

En el test de Schimer se pone una tirita doblada en un papel de filtro en el párpado (está
milimetrada).

- Test Schimer I: se mide la secreción total, tanto la basal como la refleja. No se aplica
anestesia. Se le pone la tira durante 5 minutos y posteriormente se mide cuanta
humedad hay en la tira. Lo normal es que haya más de 5mm.
- Test de Schimer II: mide la secreción refleja. Se administra
analgesia tópica y se realiza estimulación nasal para que haya una
mayor secreción. Se estudia la secreción en 2min. Lo normal es que
haya más de 15mm.
- Test de secreción basal: se realiza con analgesia tópica.
- Prueba de Rosa de bengala: tiñe zonas con células muertas. Si hay zonas de tinción
quiere decir que hay sequedad.
- Tiempo de ruptura lagrimal (B.U.T.): se le aplica al paciente un poco
decolorante, se le pide que parpadee para que se distribuya, cuando
esto ocurra le pedimos al paciente que deje de parpadear, y medimos
cuánto tarda esa película lagrimal en hacerse irregular (se rompe).
B.U.T normal mayor de 15 segundos. También se puede medir
cuando pones una gota el menisco lagrimal, es decir, cuanta lagrima
queda alrededor del borde del parpado, si es mayor o menor de 3. Si tiene mucho
menisco (>3) es que no tiene un drenaje adecuado, que se está acumulando la gota que
tu has echado en el borde del parpado. >3 patológico.
- Determinación de lisocima: es una prueba más compleja y que no se suele realizar.

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2. PATOLOGIA DE SISTEMA SECRETOR

1. Hipersecreción: Se genera más lágrima por problemas en:

– Alt glándula lagrimal

– Neurógena: problemas en la inervación

– Irritativa: alteración del V par craneal

– Patología sistémica que afecte al Tiroides

2. Hiposecreción:

– Acuosa: Queratoconjuntivitis seca (frecuente en pacientes de edad y

postmenopáusicas)

– Mucinosa: Xeroftalmia.

3. Dacriomegalia: Aumento de la glándula lagrimal por:

– Inflamatoria (infección)

– Tumoral

2.1. HIPOSECRECION

2.1.1. QUERATOCONJUNTIVITIS SECA (MUY FRECUENTE EN CONSULTA)

– Causas:

• Alteraciones glándula lagrimal: enf de Sjogren postinflamación, sdr mikulicz

• Neurógena: parálisis del VII, alteraciones del trigémino

• Lentes de contacto (por problemas de competencia de la lágrima, puesto que le

roba lágrima a la córnea). A pacientes que usan muchos días lentillas y se pasan
mucho tiempo delante del ordenador se les recomienda tener siempre a mano
lágrima artificial.

• Fármacos (beta bloqueantes, benzodiacepinas y fenotiazidas)

– Clínica: irritación, sensación cuerpo extraño, picor, ojo rojo, sequedad ocular con
presencia de mucosidades filamentosas. Puede ir asociado a problemas de párpado.

– Tto: No existe ningún tratamiento Curativo. El único tratamiento es un sustitutivo con

lágrimas artificiales (existen muchas diferentes) para aliviar las molestias. Tapones de
conductos lagrimales, de manera que al no poder drenarse la lágrima de la superficie de
la córnea, permanece más tiempo en esta y la córnea se seca menos. En caso de los

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topones, la lagrima puede rebosar creando irritaciones. (quita la sequedad pero genera
una epifora, es decir, un lloro continuo.)

• Cada 3 meses salen un nuevo tipo de lágrima artificial con diferentes

componentes. La clave es encontrar cuál es el componente de la lágrima que le
falta nuestro paciente (qué capa), para saber qué lágrima le vendrá mejor.
• En algunos casos el paciente acude a consulta con una grave epifora (le llora el
ojo), bien porque tiene el conducto lagrimal obstruido o porque su glándula
lagrimal al no poder sintetizar un buena lágrima, decide sintetizar 2 malas, para
compensar. En estos casos, los pacientes están continuamente secándose el ojo
con pañuelos y eso les acaba irritando el ojo. Es muy difícil explicarles que se
tienen que echar lágrima artificial.
• También existen tratamiento con suero autólogo. Se centrifuga la sangre y es muy
útil tanto en queratoconjuntivitis seca como en otras patologías.

2.1.2. XEROFTALMIA:
– Causas:

• Hipovitaminosis A
• Se ve en pacientes con Patología conjuntival
como: Penfigoide, Steven Jonhson,
acusticaciones, tracoma.
- Clínica: Test diagnósticos, Schimer, rosa bengala, BUT,
biopsia conjuntival

2.1.3. DACRIOMEGALIA:

2.1.3.1 Inflamatorias:
- Dacrioadenitis aguda: primarias de origen bacteriano (staf.
aureus) o secundarias a infecciones sistémicas tipo parotiditis
vírica.

•
Clínica: inflamación del tercio externo del parpado
superior, dolor, deformidad del parpado en s tumbada
(tienes un peso que hace que el parpado caiga en forma
convexa hacia inferior, y luego queda el resto del parpado
que queda normal) por esa inflamación en el tercio
externo, proptosis, secreciones.
• Tto: ATB + antiinflamatorios sistémicos.

- Dacrioadenitis crónica: evolución más lenta, síntomas menos pronunciados. Cursa con
hiposecreción lagrimal.
• Sdr de Mikulicz: hipertrofia parotídea y lagrimal.

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2.1.3.2. Tumorales:

4-6% de los tumores orbitarios.

- No epiteliales: pseudotumor inflamatorio, hiperplasia linfoide y

linfomas.

- Epiteliales: tumor benigno de células mixtas o adenoma

pleomorfo, adenocarcinoma.

3. PATOLOGÍA DEL SISTEMA EXCRETOR

EXPLORACION:
- Inspección: alt. parpados, cierre palpebral, situación puntos lagrimales.

- Palpación y expresión de los canalículos y saco lagrimal (ver si sale algún contenido o
presenta dolor). Presión sobretodo del saco lagrimal.

- Lámpara de Hendidura: estudio del menisco lagrimal.

- Irrigación de la vía lagrimal: Dilatamos el punto lagrimal e introducimos suero

fisiológico. Se estudia si la vía es permeable o no, al ver si el suero puede entrar
correctamente y drena en el meato inferior, o se sale por posible obstrucción. Ante estas
situaciones, se puede o bien dilatar el conducto o realizar una cirugía de saco.
Dependiendo de dónde refluye el líquido, o por dónde sale, la estenosis se encontrará en
un sitio o en otro.

- Pruebas con colorantes o Dye test: Fluoresceina en saco conjuntival, debe desaparecer
en dos minutos.

- Test de Jones para diferenciar obstrucciones parciales de hipersecreciones

- Dacriocistografia (no la menciona)

3.1. CONGÉNITA:
3.1.1 ANOMALÍAS DE LOS PUNTOS Y CANALÍCULOS:

- Muy infrecuente, 5% de las afecciones canaliculares.

- Pueden asociar otras malformaciones de la cara.
- Pueden ser: ausencia vías lagrimales, agenesia de canalículo,
oclusión o imperforación de los puntos, anomalías de forma y
posición de los puntos (que los puntos lagrimales estén más
internos o más externos de lo común), fístulas directas a la
conjuntiva.

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3.1.2. ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL SACO Y CONDUCTO LACRIMONASAL:

Estas sí que son frecuentes y la más frecuente es la fístula del saco.

- La estenosis congénita del conducto se debe a obstrucción a nivel de la válvula de hasner

(la que comunica el conducto nasolagrimal con el meato inferior)

- 4-7% de RN, más frecuente en prematuros

- 1/3 es bilateral, por lo que más frecuentemente unilaterales

- Clínica: epifora (mucha secreción) y episodios repetidos de secreción mucopurulenta, a

partir de la 2 semana del nacimiento. En un inicio, la legaña es blanquecina, y
posteriormente se convierte en amarillo verdosa y aunque estés continuamente
limpiando no es fácil de quitar.

- La mayoría se resuelve espontáneamente en el primer mes.

• Tratamiento:

o Masaje de saco: Se le instruye a la madre a que le haga un masaje al niño

en el saco lagrimal, se aprieta, y se masajea hacia el conducto
nasolagrimal. El problema está en la válvula de Hassner (por
imperforación), por lo que hay que generar unas variaciones en la
presión del conducto nasolagrimal para romper esas mebrana y la
lágrima siga su camino. En el 90 % de los casos se resuelve de esta
manera.
o Si no àCanalización y sondaje con alambres diferentes de todo el
recorrido que sigue la lágrima, para deshacer todos las obstrucción y
tapones que pueda haber. Para saber que has perforado la válvula de
Hassner, al meter el sondaje hasta el final, este tienen que estar vertical,
si no lo has hecho mal.
o Si todo lo anterior no funciona: dacriocistorrinostomia, es decir, hacer
un nueva via de drenaje.

3.2. ADQUIRIDA:

3.2.1. PUNTOS LAGRIMALES:

- Malposiciones de los puntos por ectropión senil, cicatrices,

quemaduras, heridas.

- Carcinomas basocelulares: por extensión

- Estenosis punto lagrimal: primarias o secundarias a edad (principalmente asociadas a la

edad), inflamación, traumas, cicatrices, ectropión.

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• Se trata con dilatación del punto lagrimal (de manera que se rompen las fibras
musculares del músculo que rodea el conducto lagrimal) o con cirugía
realizando ampulotomía.

3.2.2. CANALÍCULOS LAGRIMALES:

- Traumatismos: Asociados a lesiones palpebrales y faciales. Frecuente en mordeduras de
perro, sobretodo en niños. El párpado tiende a desgarrarse por el punto más débil que
es la zona inmediatamente interna al punto lagrimal.

- Tratamiento siempre quirúrgico antes de las 24 horas.

Para que no hagan una fibrosis los dos extremos del
canalículo y sea más difícil la sutura. Tiene que hacerse
muy rápido porque en el momento que se ha
producido ese desgarro de tejido palpebral nos va a
costar más hacer la sutura y recanalización de los
canalículos, y el tiempo dificulta más la intervención y
la curación.

- Tumores: primarios raros (papilomas, quistes, cálculos). Los secundarios son más
frecuentes por extensión de zonas vecinas.
• Tto resección del tumor primario y del canalículo y posterior reparación de la
VL.

- Canaliculitis: dolor localizado en el tercio interno,

tumefacción, epifora, dilatación puntos lagrimales, secreción
mucopurulenta a la presión, generalmente de manera
aguda.

• La causa más frecuente es el Actinomycesisraelii.

• Afectación unilateral (principalmente del canalículo
inferior)
• Canaliculitis crónica con epifora, conjuntivitis crónica mucopurulenta, que no
responde a tratamiento con ATB. A la presión salen concreciones amarillentas.
• Tto: Retirar las concreciones e irrigar con penicilina.

- Estenosis: Tratamiento mediante intubación nasobicanalicular.

3.2.3. SACO LAGRIMAL Y CONDUCTO:

- Traumas: accidentes, yatrogenas.

- Tumores: raros.

• Más frecuentes de estirpe epitelial: papiloma de

células escamosas.
• Malignos: carcinoma de células escamosas.
• Otros: linfoma, melanoma maligno.

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• Clínica: masa en el área, dolor, epifora, dacriocistitis crónica, reflujo sero-
sanguinolento a la irrigación.
• Tto: Extirpación completa más radioterapia.

3.2.4. OBSTRUCCIÓN ADQUIRIDA:

3.2.4.1. INVOLUTIVO:

Causas desconocidas

- Clínica: epifora crónica, conjuntivitis e infecciones leves, episodios recurrentes de

dacriocistitis aguda.

3.2.4.2. DACRIOCISTITIS AGUDA:

- Etiología: S, pneumoniae y pyogenes, S. aureus en adultos y H. influenzae en niños,

- Clínica: dolor intenso, hinchazón, enrojecimiento. Pueden llegar
a generar celulitis postseptales y orbitarias, y trombosis del seno
cavernoso en el peor de los casos. Lo normal es que pasados unos
días se forme un absceso.

- A la presión de la tumoración refluye material mucopurulento

por los puntos lagrimales y produce un dolor intenso. Puede
producir celulitis orbitaria por extensión. Lo normal es que
pasados unos días se forme un absceso.

- Tratamiento: ATB orales + antiinflamatorios orales. Si absceso à drenaje.

• Tras la fase aguda dacriocistectomía (se le quita el saco, produciéndole

como consecuencia una epifora continúa puesto que le hemos quitado el
drenaje) o dacriocistorrinostomía (comunicación entre el saco y la
rinofaringe)

Respecto a la dacriorrinostomía:
- La intervención consiste en hacer un agujero desde fuera (lateral a la nariz) y a través de ahí
hacer la cirugía (que luego se explicará más a fondo)
- También existe la posibilidad de utilizar una técnica láser para la intervención. Se canaliza todo
el conducto con una sonda láser y en vez de hacer un agujero en el hueso (como en el caso
anterior) para poder llegar al meato inferior, en este caso se hace con un láser desde dentro.
- También se pueden realizar intervenciones endonasales. Se mete la sonda y se ve desde dentro
dónde se tienen que hacer el agujero

3.2.4.3. DACRIOCISTITIS CRÓNICA:

- Más frecuente en mujeres.

- Etiología: S. pneumoniae, S.aureus en adultos, en niños H. influenzae

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- Clínica: epifora sin distension del saco, a veces asociad a conjuntivitis unilateral cronica
recurrente. Puede complicarse con una fistula a piel. A la presión de la tumoración
refluye material mucopurulento por los puntos lagrimales.

- Tto: dacriocistorrinostomia.

Explicación de internet sobre la dacriocistorrinostomía por si a alguien le interesa: (él

puso un video)

En primer lugar se marca la osteotomía con una broca que lleva adaptada una guía
central, que posteriormente es sustituida por otra normal para completar la
osteotomía. La realización de la osteotomía con motor es posiblemente el momento
más delicado de la intervención y el que más miedo genera en las primeras cirugías
pues podemos lesionar la mucosa nasal. Un signo de que hemos perforado el hueso y
hemos llegado a la mucosa es el aumento brusco del sangrado en el campo quirúrgico.
Cuando esto ocurre conviene detener el motor y continuar de forma mecánica con la
extracción La marca central nos ayuda a extraer fácilmente el fragmento óseo con una
pinza hemostática tipo mosquito. La osteotomía se realiza en la fosa lagrimal, justo
por debajo de la cresta lagrimal anterior y la inserción del ligamento cantal, con una
dirección infero-medial. La entrada en la nariz se produce entre la línea maxilar y el
cornete medial. Una vez efectuada la osteotomía podemos ampliarla con unas pinzas
de Kerrinson, Citelli o mediante fresado de los bordes óseos en dirección anterior o
inferior con el fin de que incluya la porción superior del conducto nasolagrimal.

Para la realización del colgajo de mucosa nasal introducimos un mosquito curvo por la
nariz para verificar que estamos en el sitio correcto y con un bisturí incidimos la
pituitaria. El colgajo se puede hacer de varias formas. Nosotros realizamos un colgajo
en “U” que posteriormente fijamos con suturas reabsorbibles de dexon o vicryl de 6/0.

Para tallar el colgajo del saco lagrimal introducimos una sonda por el punto lagrimal
que indente en la pared medial del saco. Con un bisturí abrimos el saco y
posteriormente completamos el colgajo con unas tijeras de Wescott o con bisturí.

Aunque no todos los autores están de acuerdo, nosotros realizamos siempre intubación
bicanalicular con tubos de silicona. Se dilata el punto lagrimal y se introduce la sonda
de silicona, con su guía metálica, hasta la osteotomía donde es capturada con un
mosquito curvo que se introduce por la nariz, extrayendo posteriormente el mosquito
y el tubo de silicona por la nariz. Posteriormente se introduce la otra sonda de silicona
por el punto lagrimal superior y se repite el mismo procedimiento. Este proceso se
puede realizar capturando y sacando ambas sondas a la vez.

Una vez introducidos los tubos, procedemos a suturar los colgajos de mucosa nasal y
saco lagrimal aprovechando las suturas con las que habíamos fijado el colgajo de
mucosa nasal. Reparamos el tendón cantal, damos dos puntos de aproximación entre
periostio y músculo orbicular con la misma sutura y cerramos piel con prolene de 6/0
con una sutura continua o con puntos sueltos.

Para finalizar la intervención anudamos los tubos de silicona en la nariz con una seda
de 4/0 y los fijamos al ala de la nariz para evitar su extrusión a nivel ocular.

En cuanto al manejo postoperatorio, tapamos el ojo durante 24 horas y pautamos

antiinflamatorios y antibióticos sistémicos y oculares (tobradex). A los 8-10 días
quitamos la sutura y realizamos el primer sondaje lagrimal para evaluar la
permeabilidad de la vía. Revisamos al paciente de forma mensual y a los tres meses
quitamos la sonda de silicona, cortando a nivel del canto interno y sacándola por la
nariz con la ayuda de una pinza nasal.

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