91 5

Infectieziektebestrijding
Jan Hendrik Richardus en Aura Timen

5.1 Inleiding – 93
5.2 Transmissie van micro-organismen – 95
5.2.1 Transmissiecyclus – 95
5.2.2 Epidemiologische begrippen – 95
5.2.3 Overdracht – 96
5.2.4 Basaal reproductiegetal R0 – 96

5.3 Primaire preventie – 96

5.3.1 Hygiëne – 96
5.3.2 Immunisatie en vaccinatie – 98
5.3.3 Gezondheidsbevordering – 101

5.4 Secundaire preventie – 101

5.4.1 Preparedness – 101
5.4.2 Surveillance – 102
5.4.3 Screening – 102
5.4.4 Bron- en contactopsporing – 102
5.4.5 Bestrijding in lage- en middeninkomenslanden – 103

5.5 Antimicrobiële resistentie (ABR) – 103

5.5.1 Ontstaan ABR – 103
5.5.2 Wereldwijde bedreigingen – 104
5.5.3 Maatregelen en richtlijnen – 104

5.6 Wet publieke gezondheid – 104

Literatuur – 105

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2021
K. Stronks en A. Burdorf (Red.), Leerboek volksgezondheid en gezondheidszorg,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2624-2_5
 92 J. H. Richardus en A. Timen

Kernbegrippen
5 Infectieziekten worden veroorzaakt door virussen, bacteriën, parasieten, schimmels
en prionen. Door overdracht hiervan, aangeduid als transmissie, onderscheiden
infectieziekten zich van alle andere, niet-overdraagbare aandoeningen.
5 Primaire preventie richt zich voornamelijk op het voorkómen van overdracht vanuit een
bron naar een gastheer of op het voorkómen dat potentiële gastheren vatbaar zijn voor
pathogenen.
5 Secundaire preventie van infectieziekten omvat bestrijding van uitbraken en verdere
verspreiding van infectieziekten in de bevolking.

5
Theorieën en methoden
5 Het basaal reproductiegetal R0 bepaalt of, en hoe snel, een micro-organisme (en de
daardoor veroorzaakte ziekte) zich kan verspreiden in een bevolking.
5 Als voldoende personen in een bevolking immuun zijn voor een bepaald
micro-organisme, door ofwel een natuurlijke infectie of door vaccinatie, worden de
resterende niet-immune personen in die bevolking daardoor beschermd, omdat het
micro-organisme zich niet kan verspreiden (R0 < 1). Dit heet groepsimmuniteit.
5 Hygiëne, immunisatie & vaccinatie, en gezondheidsbevordering zijn de belangrijkste
vormen van primaire preventie bij infectiezieken.
5 Belangrijke methoden in secundaire preventie van infectieziekten zijn preparedness,
surveillance, screening, en bron- en contactopsporing.

Feiten
5 Infectieziekten zijn nog steeds een belangrijke oorzaak van sterfte in de wereld. De
bestrijding van infectieziekten in lage- en middeninkomenslanden is belangrijk, ook voor
de bescherming van Nederland tegen infectieziekten.
5 Hygiënemaatregelen, zoals waterzuivering en riolering, hebben de grootste bijdrage
geleverd aan het terugdringen van ziektelast door infectieziekten in de bevolking.
5 Vaccinatie is een van de meest succesvolle preventieve maatregelen ooit, maar weerstand
ertegen neemt toe.
5 Antimicrobiële resistentie is een toenemend probleem wereldwijd en is een ernstige
bedreiging voor de volksgezondheid.
5 De Wet publieke gezondheid geeft het wettelijke kader voor de bestrijding van
infectieziekten in Nederland.
Infectieziektebestrijding
5.1 Inleiding
Casus 5.1
Op 31 december 2019 meldde China
aan de Wereld Gezondheidsorganisatie
(WHO) een cluster van pneumonie met
onbekende oorzaak in Wuhan. Na een
week werd bekend dat het om een
nieuw coronavirus ging, aangeduid als
SARS-CoV-2. De ziekte werd COVID-19
genoemd.
Aanvankelijk leken alle patiënten te
lijden aan een onbegrepen pneumonie
waarvoor opname in een ziekenhuis nodig
was. De gevallen werden in verband
gebracht met een handel in levende
dieren (wet market) in Wuhan en er werd
daarom gezocht naar een dierlijke bron
voor de humane infectie. Snel werd
duidelijk dat de infectie ook overgedragen
wordt van mens op mens. Eind januari
werden er importgevallen gerapporteerd
in Zuid-Korea, Japan, Thailand, Singapore
en Italië. Op 21 februari berichtte Italië
over een snel groeiend aantal patiënten
in Noord-Italië in gebieden met veel
wintersporters.
Reeds op 28 januari 2020 werd de ziekte
in Nederland meldingsplichtig in de
categorie A onder de Wet publieke
gezondheid (Wpg). Dit betekent dat
bij vermoeden van de infectie deze
onmiddellijk aan de Gemeentelijke
Gezondheidsdienst (GGD) moet worden
gemeld. In Nederland werd op 27 februari
de eerste patiënt bevestigd (besmet in
Italië) en op 5 maart het eerste overlijden
aan COVID-19. Waarschijnlijk speelden
de veelvuldige contacten tijdens het
carnaval in de zuidelijke provincies een
aanjagende rol in de verdere verspreiding
van de infecties. In Noord-Brabant, met de
eerste uitbraken, kwamen er adviezen om
thuis te werken en afstand te bewaren.
Grote evenementen werden afgelast.
93 5
Daarmee begon de containmentfase, om
verdere verspreiding van het virus zo veel
mogelijk in te dammen.
De verspreiding van het virus in Nederland
ging echter zo snel dat overgegaan werd
op de zogenoemde mitigatiefase. Daarbij
wordt de opmars van het virus zo veel
mogelijk vertraagd, om te voorkomen
dat zich een scherpe piek ontwikkelt in
het aantal besmettingen en patiënten
(aangeduid als flattening the curve).
Scholen en kinderdagverblijven werden
gesloten, en ook de horeca, sauna’s en
sportgelegenheden, en er mocht geen
bezoek meer zijn in verpleeghuizen
en kleinschalige woonvoorzieningen
voor ouderen. Mensen moesten zo veel
mogelijk thuis werken, behalve mensen
in vitale beroepen. De piek van de
epidemie was eind maart, met ruim
zeshonderd ziekenhuisopnamen per dag
ten gevolge van COVID-19.
Door middel van mathematische
simulatiemodellen berekende het RIVM
hoe de epidemie zich over Nederland zou
uitbreiden zonder mitigatiemaatregelen
en wat het mogelijke effect zou zijn
van de verschillende maatregelen. De
belangrijkste uitkomstmaat was het
aantal ic-bedden als beperkende factor
in de zorg. De piek in ic-opnamen werd
bereikt in de eerste week van april en nam
onder de genomen maatregelen weer
af. Een andere maat voor de ernst van
de epidemie was het reproductiegetal
R0. In februari en maart was de waarde
van R0 omstreeks 2, een indicator dat de
epidemie zich uitbreidde. Na de genomen
maatregelen zakte de R0 onder de waarde
1, een indicator dat de epidemie afnam.
Op 6 mei werd begonnen met het
versoepelen van de maatregelen,
waaronder het weer openen van
basisscholen. Dit is de aanpassing of
adaptatiefase, met als doel de transmissie
van het virus maximaal onder controle
 94 J. H. Richardus en A. Timen
te houden, de zorg toegankelijk te
houden, en de kwetsbaren te beschermen.
In juni en juli volgde verdere opheffing
van maatregelen, maar bleven algemene
richtlijnen van kracht, zoals anderhalve
meter afstand bewaren, handhygiëne en
een verplichting tot het dragen van een
mondkapje in het openbaar vervoer. Er
kwam testcapaciteit beschikbaar voor
5 iedere burger met klachten die wijzen op
een mogelijke SARS-CoV-2-virusinfectie.
De SARS-CoV-2-virusuitbraak was een
pandemie van ongekende omvang in de
hedendaagse geschiedenis. De gehele
wereld werd zwaar getroffen in de eerste
golf. Het laat niet alleen diepe sporen na bij
de mensen die door de ziekte zijn getroffen
en overleden. Ook economisch was de klap
immens, wat nog steeds gevoeld wordt.
Nederland en de wereld zullen niet meer
hetzelfde worden als vóór 2020.
Infectieziekten worden veroorzaakt door
virussen, bacteriën, parasieten, schimmels en
prionen. Door overdracht, ofwel transmis-
sie, onderscheiden infectieziekten zich van
alle andere, niet-overdraagbare aandoenin-
gen. Infectieziekten zijn in de hele wereld
tot halverwege de 20e eeuw een belangrijke
doodsoorzaak geweest. Sinds 1950 is de sterfte
eraan wereldwijd sterk afgenomen. In hoge-
inkomenslanden heeft deze ontwikkeling zich
eerder en sneller voltrokken dan in lage- en
middeninkomenslanden (zie 7 H. 2).
Kernbegrip
Infectieziekten
5 worden veroorzaakt door virussen,
bacteriën, parasieten, schimmels en
prionen;
5 en door overdracht hiervan,
aangeduid als transmissie,
onderscheiden infectieziekten zich
van alle andere, niet-overdraagbare
aandoeningen.
Desondanks blijven infectieziekten een
belangrijke bedreiging voor de volksgezond-
heid. In de eenentwintigste eeuw zijn allerlei
‘oude’ ziekteverwekkers, zoals die van de pest,
in delen van de wereld nog steeds aanwezig en
vormen ‘oude’ ziekten zoals tuberculose (tbc)
en malaria nog steeds een grote uitdaging.
Daarnaast zijn nieuwe ziekten opgekomen,
aangeduid als emerging infectious diseases,
zoals hiv/aids, ebola, zika, dengue, SARS en
Middle East Respiratory Syndrome (MERS)
en het nieuwe coronavirus SARS-CoV-2. Ook
vormt griep een blijvende bedreiging, doordat
het influenzavirus zich voortdurend aanpast
en bij tijd en wijle een pandemie veroor-
zaakt. Ten slotte hangt antimicrobiële resis-
tentie (AMR) als een zwaard van Damocles
boven ons hoofd. Het betreft vooral bacteriële
infecties, vaak in het ziekenhuis opgelopen
(nosocomiaal), zoals methicillineresistente
Staphylococcus aureus (MRSA) en multiresis-
tente Mycobacterium tuberculosis.
Een groot deel van de nieuw opkomende
ziekten zijn zoönosen. De ziekteverwekkers
worden vanuit een dierlijk reservoir overge-
dragen op de mens. Micro-organismen maken
geen onderscheid tussen de humane en vete-
rinaire geneeskunde en samenwerking tussen
beide disciplines is essentieel; het zogenoemde
One Health-principe.
Infectieziektebestrijding omvat alle acti-
viteiten die tot doel hebben om infectieziek-
ten te voorkomen, vroegtijdig te signaleren
en in te dammen. Hiervoor bestaan nationaal
en internationaal allerlei wettelijke kaders
en richtlijnen. Infectieziektebestrijding vindt
veelal programmatisch plaats op popula-
tieniveau als onderdeel van de openbare
gezondheidszorg (zie 7 H. 3). Maar ook in de
curatieve gezondheidszorg heeft de bestrijding
van infectieziekten een hoge prioriteit.
In dit hoofdstuk bespreken wij de ver-
schillende onderdelen van de infectieziek-
tebestrijding. 7 Paragraaf 5.2 behandelt de
transmissiecyclus. Maatregelen op het terrein
van primaire en secundaire preventie komen
aan de orde in respectievelijk 7 par. 5.3 en 5.4.
7 Paragraaf 5.5 behandelt het probleem van
Infectieziektebestrijding
primaire preventie
sanitatie en vectorbestrijding
reservoir:
– mens bron
– dier
– milieu
contact
extern milieu
. Figuur 5.1 Schematische weergave van de transmissiecyclus bij infectieziekten en aangrijpingspunten voor
primaire en secundaire preventie. (Bron: Richardus, Rotterdam, 2020)
antimicrobiële resistentie. Het hoofdstuk sluit
af (7 par. 5.6) met een korte schets van het
wettelijk kader voor infectieziektebestrijding
in Nederland.
Feit
Infectieziekten zijn nog steeds een
belangrijke oorzaak van sterfte in de
wereld. De bestrijding van infectieziekten
in lage- en middeninkomenslanden is
belangrijk, ook voor de bescherming van
Nederland tegen infectieziekten.
5.2 Transmissie van
micro-organismen
5.2.1 Transmissiecyclus
Om te kunnen overleven, moet een patho-
geen (ziekteverwekker) vanuit een bron
(externe milieu) een vatbare persoon of dier
binnenkomen (interne milieu) en zich ver-
menigvuldigen in deze nieuwe gastheer. De
overdracht van een ziekteverwekker van een
bron of huidige gastheer naar een volgende
gastheer wordt de transmissiecyclus genoemd
(. fig. 5.1). Primaire preventie richt zich voor-
namelijk op het voorkómen van overdracht
95 5
secundaire preventie
hygiëne en vaccinatie postexpositie-
voorlichting profylaxe
besmetting infectie ziekte
surveillance
screening
bron- en
contactonderzoek
isolatie
intern milieu
vanuit een bron naar een gastheer. Secundaire
preventie richt zich vooral op het voorkomen
dat besmette gastheren zelf ziek worden en/of
het pathogeen verder verspreiden.
5.2.2 Epidemiologische begrippen
De ziekteverwekker kan zich in een mens, dier
of in de omgeving bevinden (externe milieu)
en de bron vormen waarmee een mens of
dier in contact komt (blootstelling of expo-
sitie genoemd). Zodoende kan een besmet-
ting optreden waarbij de ziekteverwekker de
gelegenheid krijgt zich te vermenigvuldigen
in het lichaam (interne milieu). Of een infec-
tie wel of niet tot ziekte leidt, hangt af van de
aard van het pathogeen en van de immunolo-
gische reactie van de gastheer. De mate waarin
een infectie met ziektebeelden optreedt, wordt
de attack rate genoemd. Deze is per ziekte
verschillend. Expositie aan het rabiësvirus bij-
voorbeeld (hondsdolheid), leidt heel vaak tot
ziekte en bij ziekte vrijwel altijd tot de dood.
Bij andere infectieziekten, bijvoorbeeld polio,
leidt ‘slechts’ één van de tweehonderd infecties
tot irreversibele verlammingsverschijnselen.
Bij polio leidt daarvan zonder behandeling
ongeveer 5–10 % tot de dood. De duur tussen
de besmetting en de eerste ziekteverschijnselen
 96 J. H. Richardus en A. Timen
wordt de incubatietijd genoemd. Zowel per-
sonen met een subklinische als een klinische
infectie kunnen de ziekteverwekker uitschei-
den en anderen besmetten.
5.2.3 Overdracht
Een ziekteverwekker kan op verschillende
manieren het lichaam binnenkomen (porte
d’entrée) en verlaten (porte d’exit): via luchtwe-
5 gen, maag-darmkanaal, mucosa, conjunctiva,
wonden enz. De transmissiecyclus kan direct
van een huidige naar toekomstige gastheer
zijn, of indirect, via intermediaire gastheren of
vectoren. Voorbeelden van directe transmis-
sie zijn aanraking, zoenen, geslachtsgemeen-
schap, ander contact (geboorte, medische
ingrepen, borstvoeding enz.), druppelinfectie
(hoesten en niezen), bloedtransfusie en via
de placenta. Indirect contact verloopt op ver-
schillende manieren: (1) vehicle-borne (bijv.
besmet voedsel, water, handdoeken, gereed-
schap); (2) vector-borne (insecten, dieren); (3)
air-borne lange afstand door de lucht (bijv.
stof); (4) parenteraal (bijv. besmette injectie-
naalden).
5.2.4 Basaal reproductiegetal R0
Het vermogen van een infectieziekte zich van
persoon tot persoon te verspreiden wordt
uitgedrukt als het basaal reproductiegetal R0.
Bepalende factoren hiervoor zijn: de waar-
schijnlijkheid van transmissie tussen een geïn-
fecteerde en vatbare persoon; de frequentie
van contacten in de populatie; de duur dat
een geïnfecteerd persoon besmettelijk blijft;
en de proportie van de populatie die door
natuurlijke infectie of vaccinatie) al immuun
is tegen de ziekteverwekker. Als R0 < 1, dat wil
zeggen dat één geïnfecteerd persoon gemid-
deld minder dan één andere persoon besmet,
zal de verspreiding van de ziekte uiteindelijk
stoppen. Als R0 > 1, zal de ziekte zich versprei-
den in de populatie. Hoe hoger de waarde
van R0, des te moeilijker is het een epidemie
te bestrijden. . Figuur 5.2 laat ter illustratie de
ontwikkeling van de R0 zien voor de SARS-
CoV-2-virusuitbraak in 2020.
Theorieën en methoden
R0
Het basaal reproductiegetal R0 bepaalt of,
en hoe snel, een micro-organisme (en de
daardoor veroorzaakte ziekte) zich kan
verspreiden in een bevolking.
5.3 Primaire preventie
Primaire preventie in de infectieziektebestrij-
ding betekent het voorkómen van overdracht
vanuit een bron naar een gastheer, of voorkó-
men dat potentiële gastheren vatbaar zijn voor
pathogenen. De belangrijkste vormen van pri-
maire preventie zijn hygiëne, immunisatie &
vaccinatie en gezondheidsbevordering.
Kernbegrip
Primaire preventie
Primaire preventie richt zich voornamelijk
op het voorkómen van overdracht vanuit
een bron naar een gastheer of op het
voorkómen dat potentiële gastheren
vatbaar zijn voor pathogenen.
Theorieën en methoden
Primaire preventie
Hygiëne, immunisatie & vaccinatie,
en gezondheidsbevordering zijn de
belangrijkste vormen van primaire
preventie bij infectiezieken.
5.3.1 Hygiëne
Hygiëne in onze maatschappij
Wij kunnen ons nauwelijks meer voorstel-
len hoe slecht de hygiënische situatie in
Nederland was tot aan het midden van de
Infectieziektebestrijding
97 5
aantal per dag 600

400

200

0
17 feb. 24 feb. 02 mrt. 09 mrt. 16 mrt. 23 mrt. 30 mrt. 06 apr. 13 apr. 20 apr. 27 apr. 04 mei 11 mei

3
effectieve R0

0
17 feb. 24 feb. 02 mrt. 09 mrt. 16 mrt. 23 mrt. 30 mrt. 06 apr. 13 apr. 20 apr. 27 apr. 04 mei 11 mei

verwacht op basis van rapportagevertraging

opnamedatum ziekenhuis, geïnfecteerd in Nederland
opnamedatum ziekenhuis, geïnfecteerd buiten Nederland
eerste ziektedag (90 % gerapporteerd, 10 % geschat)
onzekerheidsmarge
basaal reproductiegetal R0

. Figuur 5.2 Epidemiologische curve van COVID-19 in Nederland in 2020 tussen 17 februari en 11 mei. In de
bovenste grafiek is in blauw het aantal meldingen van ziekenhuisopname naar opnamedatum weergegeven. In
rood is het aantal ziekenhuisopnames naar eerste ziektedag weergegeven. De onderste grafiek is het reproduc-
tiegetal R0. Het aantal (secundaire) besmettingen per geval reflecteert de toename en afname van de rode curve
in de bovenste grafiek. (Bron: Afdeling Modellering (RIVM), met dank aan prof. dr. J. Wallinga)

negentiende eeuw. De grachten waren open verantwoordelijkheid nam voor de hygiëni-

riolen en afval lag in grote stinkende hopen
in de straten. Er was overal ongedierte, zoals
ratten, vlooien en luizen. De sterfte aan infec-
tieziekten, vooral onder zuigelingen en kin-
deren, was schrikbarend (zie 7 H. 2). In
Europa ontstond in de negentiende eeuw een
beweging van hygiënisten (sanitary move-
ment). Zij wilden dat de overheid meer
sche omstandigheden in het land. Uiteinde-
lijk leidde dit tot wetgeving, maatregelen en
instituties, die de basis werden voor onze hui-
dige publieke gezondheidszorg (zie 7 H. 3).
Voorzieningen als drinkwaterleidingen, water-
zuivering en riolering zijn een heel belang-
rijk onderdeel daarvan. Tussen 1850 en 1950
daalde het aantal sterftegevallen in Nederland
 98 J. H. Richardus en A. Timen
van ongeveer 30 naar 10 per 1.000 van de
bevolking per jaar, grotendeels door de afname
van sterfte aan infectieziekten. Tegenwoordig
zijn wij ons nauwelijks meer bewust van de
onschatbare waarde van hygiënemaatregelen
voor onze gezondheid. Feit blijft dat ze een
grotere invloed hebben gehad op het terug-
dringen van de ziektelast in onze bevolking
dan de klinische geneeskunde [1]. In veel lage-
en middeninkomenslanden zijn hygiënemaa-
tregelen overigens minder vanzelfsprekend.
5 De WHO heeft een groot programma opge-
steld onder het acroniem WASH, dat staat voor
(veilig drink)water, sanitatie en hygiëne. Het
doel hiervan is door verbetering van de hygi-
enische omstandigheden onder andere kinder-
sterfte vanwege diarree en ziektelast vanwege
parasitaire worminfecties terug te dringen.
Handhygiëne
Hygiëne is niet alleen cruciaal voor het
bestrijden van infectieziekten op bevolkings-
niveau, maar ook in de zorg. Reeds in 1847
toonde de arts Ignaz Semmelweis in Wenen
aan dat sterfte aan kraamvrouwenkoorts van
omstreeks 20 % tot bijna nul kon worden
teruggebracht als iemand die een zwangere
vrouw ging onderzoeken eerst zijn handen
waste met bleekwater. Er waren toen nog geen
handschoenen. Handhygiëne is nog steeds
de hoeksteen van de infectiepreventie in zor-
ginstellingen. Hoewel wij meestal veronder-
stellen dat zorgverleners keurig hun handen
wassen wanneer dat nodig is, wees onderzoek
uit dat dit in slechts 40 % van de voorgeschre-
ven momenten het geval is. Handhygiëne is
een complexe aangelegenheid waarbij alleen
voorlichting zeker niet voldoende is. Tegen-
woordige interventies om handhygiëne te ver-
beteren in zorginstellingen worden gebaseerd
op wetenschappelijke theorieën over gedrags-
verandering (zie 7 H. 4) [2]. Een voorbeeld
daarvan is het programma ‘Heel gewoon,
Handen schoon’, dat pedagogisch medewer-
kers stimuleert vaker de handen te wassen op
de juiste momenten, zodat kinderen op kin-
derdagverblijven minder maag-, darm- en
luchtweginfecties oplopen [3].
Feit
Hygiënemaatregelen, zoals waterzuivering
en riolering, hebben de grootste bijdrage
geleverd aan het terugdringen van sterfte
door infectieziekten in de bevolking.
5.3.2 Immunisatie en vaccinatie
Werking vaccins
Immunisatie is het verkrijgen van afweer
tegen een bepaalde ziekteverwekker. Het kan
actief plaatsvinden, door middel van toedie-
ning van vaccins – vaccinatie, inenting, als-
ook passief, door middel van toediening van
kant-en-klare antistoffen. Door het injecteren,
oraal innemen of inhaleren van entstoffen
(vaccins) wordt het afweersysteem (de B-cel-
len) aangezet tot het aanmaken van antistof-
fen (humorale immuniteit) en/of het ‘trainen’
van specifieke afweercellen (T-cellen) in het
herkennen en opruimen van het micro-orga-
nisme (cellulaire immuniteit). De meeste vac-
cins wekken ook immunologisch geheugen op
door memory-cellen die de ziekteverwekker
kunnen herkennen gedurende een lange peri-
ode, soms levenslang. Vaccinatie werkt dus op
dezelfde manier als een natuurlijke infectie,
zonder dat er sprake is van de nadelige effec-
ten van een doorgemaakte infectie. Voor meer
informatie over vaccins verwijzen we naar
7 www.cdc.gov/vaccines/vpd/vpd-vac-basics.
html.
Werkzaamheid van vaccins
De werkzaamheid van vaccins wordt uit-
gedrukt door middel van twee begrippen:
vaccinefficacy en vaccineffectiviteit. De vac-
cinefficacy wordt berekend in ‘randomised
controlled trials’ (RCT’s) onder ideale omstan-
digheden, als het percentage waarmee het
risico van een infectie wordt verminderd in
gevaccineerde personen ten opzichte van niet-
gevaccineerde personen. De vaccineffectivi-
teit wordt berekend wanneer het vaccin in de
praktijk toegediend wordt als vermindering
Infectieziektebestrijding
van ofwel het aantal geïnfecteerde personen,
ofwel het aantal complicaties of ziekenhuisop-
names.
Groepsimmuniteit
Wanneer een groot deel van de bevolking
gevaccineerd is en het vaccin voldoende effec-
tief is, zullen ook niet-gevaccineerde personen
hierdoor beschermd worden. Dit fenomeen
heet groepsimmuniteit (of kudde-immuni-
teit). Als de effectiviteit van het vaccin daalt
en/of het percentage gevaccineerde personen
in een bevolking (de zogenoemde vaccina-
tiegraad) te laag is, stijgt de kans op infecties
bij de ongevaccineerden. De vaccinatiegraad
die nodig is om groepsimmuniteit te berei-
ken, is afhankelijk van het reproductie getal
(R0). Hoe hoger het reproductiegetal, hoe
hoger de benodigde vaccinatiegraad. Zo is bij
een reproductiegetal van 6–7 in het geval van
difterie, een vaccinatiegraad van 85 % nodig
om groepsimmuniteit te bereiken. Voor maze-
len, met een reproductiegetal van 12–19 is de
benodigde vaccinatiegraad zelfs 95 %.
Theorieën en methoden
Groepsimmuniteit
Als voldoende personen in een bevolking
immuun zijn voor een bepaald micro-
organisme, door ofwel een natuurlijke
infectie of door vaccinatie, worden de
resterende niet-immune personen in
die bevolking daardoor beschermd,
omdat het micro-organisme zich niet kan
verspreiden (R0 < 1). Dit heet groepsim-
muniteit.
Vaccinatieprogramma’s
in Nederland
Het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) in
Nederland valt onder de verantwoordelijk-
heid van het ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport. De minister bepaalt welke
vaccinaties kinderen krijgen aangeboden, op
basis van een advies van de Gezondheidsraad.
Het RVP wordt gratis aan alle kinderen tussen
99 5
0 en 14 jaar aangeboden. Het RIVM is verant-
woordelijk voor de organisatie van het RVP.
De vaccins worden geproduceerd door farma-
ceutische bedrijven. Deze bedrijven hebben
geen invloed op de inhoud van het RVP. De
jeugdarts en jeugdverpleegkundige van con-
sultatiebureaus, de Centra voor Jeugd en Gezin
en de GGD’en geven de vaccinaties, waar-
bij het RIVM alle vaccinaties registreert voor
surveillancedoeleinden. . Figuur 5.3 geeft een
schema van het RVP (2019).
Er worden voortdurend nieuwe vaccina-
ties aan het Rijksvaccinatieprogramma toege-
voegd. Eind 2019 is gestart met het vaccineren
van zwangere vrouwen tegen kinkhoest, zodat
kinderen vanaf de geboorte beschermd zijn
tegen deze ziekte. In 2020 is ook begonnen
met de meningokokken ACWY-vaccinatie
voor jongeren in het jaar dat zij 14 wor-
den. In 2021 wordt het humaan papillo-
mavirus (HPV) papillomavirus-vaccin ook
beschikbaar voor jongens (nu alleen voor
meisjes van 12/13 jaar). Het vaccin beschermt
hen tegen penis-, anus-, mond-, en keelkan-
ker.
Weerstand tegen vaccinatie
Twijfel over de zinvolheid van vaccina-
ties (hesitancy) werd in 2019 door de WHO
bestempeld als een van de tien grootste bedrei-
gingen voor de volksgezondheid wereld-
wijd. In Nederland is er in de afgelopen jaren
een dalende trend in de vaccinatiegraad. Deze
daling is het meest uitgesproken voor het
HPV-vaccin. Hetzelfde beeld wordt ook elders
in Europa en in de wereld gezien. De twijfel
en zelfs weerstand tegen vaccinatie omvat een
breed scala aan gevoelens en opvattingen over
vaccins, variërend van de behoefte van ouders
aan extra uitleg over werkzaamheid en bijwer-
kingen, kritische houding tegen bepaalde vac-
cins (deels vaccineren), tot volledige afwijzing
van vaccinaties [4].
De redenen hiervoor zijn afhankelijk van
het type vaccin en de context van vaccina-
tieprogramma’s in het betreffende land. De
meest genoemde zijn de bezorgdheid over de
 5
100
J. H. Richardus en A. Timen

. Figuur 5.3 Schema van het Rijksvaccinatieprogramma 2019. Naast het RVP zijn er ook vaccinatieprogramma’s voor bijzondere risicogroepen in de bevolking. Een
voorbeeld hiervan is influenzavaccinatie voor mensen van 60 jaar en ouder, en voor volwassenen en kinderen met een medische indicatie. Deze ‘griepprik’ wordt ver-
strekt door de huisartsen. Voor medische beroepsgroepen is er vaccinatie beschikbaar tegen virale hepatitis B (HBV). Dit vaccin is ook gratis beschikbaar voor mannen
die seks hebben met mannen (MSM) en voor sekswerkers. Ten slotte zijn er in Nederland reizigerspoli’s waar tegen betaling vaccinaties verkregen kunnen worden voor
reizen naar het buitenland. In het najaar van 2020 werd de vaccinatie tegen pneumokokken voor ouderen ingevoerd door middel van het 23-valente kapselpolysachari-
devaccin. (Bron: 7 www.rivm.nl)
Infectieziektebestrijding
veiligheid van vaccins, de verwachte lage kans
op het oplopen van een ziekte en de inschat-
ting van de ernst van de ziekten waartegen
gevaccineerd wordt. Ook blijkt dat ouders de
informatie gebrekkig vinden op basis waarvan
zij een beslissing moeten nemen over het vac-
cineren van hun kinderen. Sommige landen
hebben verplichte vaccinaties ingevoerd
om de vaccinatiegraad te bevorderen. In
Nederland worden vaccins op een vrijwillige
basis aangeboden en werkt het RIVM samen
met de vaccinerende instanties om het ver-
trouwen van de ouders in het RVP te bevor-
deren. Meer informatie staat op de volgende
website: 7 https://rijksvaccinatieprogramma.nl/
vaccinaties/twijfels.
Feit
Vaccinatie is een van de meest succesvolle
preventieve maatregelen ooit, maar
weerstand ertegen neemt toe.
5.3.3 Gezondheidsbevordering
Er is in de infectieziektebestrijding altijd veel
nadruk geweest op een biomedische bena-
dering, bijvoorbeeld in de vorm van vaccin-
ontwikkeling. Echter, infectieziekten hebben
vaak met ons gedrag en onze gewoonten te
maken, zoals seksueel overdraagbare aandoe-
ningen (soa). Binnen de infectieziektebestrij-
ding is gezondheidsbevordering op grond
van gedragswetenschappelijke theorieën en
inzichten steeds belangrijker (zie 7 H. 4).
Een voorbeeld is de motiverende gespreks-
voering (zie 7 H. 4) door sociaal verpleegkun-
digen van de Centra Seksuele Gezondheid
(Sense). Het doel is cliënten intrinsiek te moti-
veren tot gedragsverandering ten aanzien van
hun seksuele gedrag en partnerwaarschuwing.
eHealth wordt ook intensief ingezet in de soa-
en hiv-bestrijding. Voorbeelden zijn de web-
sites 7 Man tot Man en 7 Sense.
101 5
5.4 Secundaire preventie
Secundaire preventie in de infectieziektebe-
strijding omvat alle activiteiten en interventies
die gericht zijn op het voorkómen van ziekte-
verspreiding in de bevolking. Het doel is het
onderbreken van een transmissiecyclus in een
bevolking (zie 7 casus 5.1). Hieronder vallen
zaken als preparedness (voorbereid zijn op uit-
braken), surveillance op het vóórkomen van
infectieziekten in de bevolking, vroege opspo-
ring (screening) van infectieziekten, het uit-
voeren van bron- en contactopsporing, het
geven van post-expositie-profylaxe aan geïn-
fecteerden of potentieel geïnfecteerden (zoals
contacten van patiënten), en het opleggen van
maatregelen zoals (thuis)quarantaine (isola-
tie). Dergelijke maatregelen kunnen genomen
worden voor de algemene bevolking, of voor
specifieke doelgroepen en settings, zoals zie-
kenhuizen en verpleeginstellingen.
Kernbegrip
Secundaire preventie
Secundaire preventie omvat bestrijding
van uitbraken en verdere verspreiding van
infectieziekten in de bevolking.
Theorieën en methoden
Secundaire preventie
Belangrijke methoden in de bestrijding
van uitbraken en verdere verspreiding van
infectieziekten (secundaire preventie) zijn
preparedness, surveillance, screening, en
bron- en contactopsporing.
5.4.1 Preparedness
Preparedness, ofwel preparatie, is de capa-
citeit van een land om crises die als gevolg
van infectieziekten ontstaan effectief aan te
pakken, te zorgen voor het herstel van de
 102 J. H. Richardus en A. Timen
systemen na afloop, en de lessen uit de eva-
luatie te bestendigen voor de toekomst. In
Nederland ligt de verantwoordelijkheid voor
preparatie bij de veiligheidsregio’s. Het RIVM
is belast met de coördinatie van preparatie
en het up-to-date houden van de nationale
plannen. Internationaal is het RIVM het aan-
spreekpunt voor de WHO. Er wordt samenge-
werkt met andere landen om de preparatie te
versterken volgens onder meer de Internatio-
nal Health Regulations (IHR).
5 foto, een tuberculine-huidtest (mantouxtest)
5.4.2 Surveillance
Surveillance is de systematische verzameling
van gegevens om de lokale, regionale, landelijke
en internationale bestrijding van infectieziekten
te ondersteunen. Surveillance geeft de moge-
lijkheid om trends in de incidentie van infec-
tieziekten te bewaken, stijging in de incidentie
te identificeren (verheffingen) en het effect van
interventies te evalueren. Een apart onderdeel
is de early warning, waarbij signalen vanuit ver-
schillende bronnen (bijvoorbeeld casuïstiek van
de GGD, signalen in de media, vragen van bur-
gers) worden geanalyseerd voor vroege signale-
ring van infectieziekten. Een voorbeeld hiervan
is een lokale uitbraak van mazelen op Urk in
het voorjaar van 2019, waarbij de vragen vanuit
kindercentra en inwoners de aanleiding waren
voor verdere diagnostiek en het vaststellen van
de oorzaak van de uitbraak.
5.4.3 Screening
Screening is het vroegtijdig opsporen van
infectieziekten. Voor sommige ziekten zijn
er nationale screeningsprogramma’s (tbc) of
regionale programma’s (hepatitis B, chroni-
sche Q-koorts). Een tbc-infectie wordt voor-
namelijk veroorzaakt door Mycobacterium
tuberculosis en wordt van mens op mens over-
gedragen, voornamelijk door hoesten of nie-
zen door patiënten met open tbc. In de laatste
twee decennia is het aantal tbc-patiënten in
Nederland gedaald tot ongeveer achthonderd
per jaar; de meesten van hen afkomstig uit
landen waar tbc nog veel voorkomt, veelal in
Afrika en Azië. Circa 20 % van deze patiënten
wordt actief opgespoord (1) door screening
van personen met een verhoogd risico, zoals
asielzoekers, immigranten en nieuwe gede-
tineerden uit hoogrisicolanden, en (2) in het
kader van het contactonderzoek van personen
die contact hebben gehad met een besmet-
telijke tbc-patiënt. De GGD’en voeren deze
screening uit door middel van een thorax-
en een IGRA-test (interferon gamma release
assay). Wanneer bij iemand een actieve of een
latente tbc-infectie wordt aangetoond, volgt
een gerichte behandeling met tuberculostatica.
Voor hepatitis B (veroorzaakt door het
hepatitis B-virus) zijn er regionale opspo-
ringsprogramma’s onder personen die zijn
geboren in endemische landen. Ze worden
gecoördineerd door de GGD. In 2019 is er
een opsporingsprogramma gestart naar chro-
nische Q-koorts. Q-koorts is een zoönose
veroorzaakt door Coxiella burnetii. Geiten
en schapen zijn de belangrijkste bronnen.
In Nederland is er tussen 2007 en 2011 een
omvangrijke uitbraak van Q-koorts geweest,
voornamelijk veroorzaakt door geiten. In
het Q-koorts-opsporingsprogramma proberen
huisartsen en het RIVM chronische geval-
len te vinden en deze door te verwijzen voor
behandeling. De screening vindt plaats door
serologisch onderzoek.
5.4.4 Bron- en contactopsporing
Bron- en contactopsporing is het vroegtij-
dig opsporen van infecties onder personen
die in contact zijn geweest met een patiënt.
Bij iedere melding van een patiënt met een
infectieziekte gaat de GGD zorgvuldig na hoe
en door wie deze patiënt besmet is geraakt,
bijvoorbeeld door een andere zieke persoon
in de omgeving of door dieren. Wanneer de
bron gevonden wordt, geeft de GGD advies
over hygiëne, isolatie en behandeling. In het
geval van dierlijke bronnen wordt contact
Infectieziektebestrijding
opgenomen met de Nederlandse Voedsel en
Waren Autoriteit (NVWA), die verantwoor-
delijk is voor veterinaire maatregelen. De GGD
brengt ook alle contacten in kaart en gaat na
of er sprake is van een blootstelling met risico
op transmissie. Afhankelijk van de ziekte en
het type overdracht adviseert de GGD maat-
regelen voor de contacten, zoals onderzoek
om een besmetting aan te tonen, post-expo-
sitie (chemo)profylaxe, hygiënische adviezen,
monitoring, quarantaine of immunisatie.
5.4.5 Bestrijding in lage- en
middeninkomenslanden
In lage- en middeninkomenslanden vindt
grootschalige bestrijding plaats van belang-
rijke infectieziekten zoals hiv/aids, tbc, en
malaria, alsook van een groot aantal zogehe-
ten neglected tropical diseases, zoals oncho-
cerciasis (rivierblindheid), schistosomiasis,
lymfatische filariasis, leishmaniasis, lepra en
slaapziekte. Het doel van die bestrijding is de
ziekten tot een bepaalde prevalentie of inci-
dentie terug te dringen, dan wel eliminatie
(geen nieuwe ziektegevallen meer) of zelfs
eradicatie (ziekteverwekker komt niet meer
voor). Voor veel van deze ziekten is geen
werkzaam vaccin beschikbaar. Daarom zijn
andere preventieve interventies nodig, zoals
Preventive Chemotherapy and Transmission
Control (PCT). Hierbij wordt preventieve
behandeling aangeboden aan de gehele bevol-
king waar een ziekte voorkomt, of aan contac-
ten van patiënten met verhoogd risico op het
verkrijgen van de ziekte. Omdat veel ziekten
worden overgedragen door vectoren (zoals
vliegen, muggen en slakken), is vectorbestrij-
ding een belangrijk onderdeel van de infec-
tieziektebestrijding in deze landen. Hetzelfde
geldt voor gerichte voorlichtingsprogramma’s
en het verspreiden van eenvoudige bescher-
mingsmiddelen aan de bevolking, zoals mus-
kietennetten bij malaria.
103 5
5.5 Antimicrobiële resistentie
(ABR)
5.5.1 Ontstaan ABR
Antimicrobiële resistentie is een groot en toe-
nemend probleem bij de behandeling van
patiënten met infectieziekten. Elke introduc-
tie van antibiotica in de klinische praktijk
wordt steevast gevolgd door ontwikkeling van
resistentie. Zo werd in 1940 penicilline geïn-
troduceerd voor klinisch gebruik, en steeg
vervolgens binnen tien jaar de resistentie van
Staphylococcus aureus in ziekenhuizen naar
meer dan 50 %. Eind jaren 1950 werd een
semisynthetische penicilline geproduceerd die
bestand was tegen de werking van penicilli-
nase: meticilline, gevolgd door vergelijkbare
middelen als cloxacilline en flucloxacilline.
Ook hierbij werden al snel resistente stammen
gevonden (Methicillin-resistant Staphylococ-
cus aureus (MRSA)), maar pas in de jaren
1980 was er sprake van een sterke toename
van meticilline-resistente S. aureus-stammen
in ziekenhuizen wereldwijd.
Een ander voorbeeld is de resistentieont-
wikkeling tegen de fluorochinolonen. Na de
introductie werden deze in korte tijd de mid-
delen van voorkeur voor de behandeling van
infecties als gonorroe, buiktyfus, legionellose,
gecompliceerde urineweginfecties en vele
andere gramnegatieve infecties. Al snel wer-
den toenemende resistentiepercentages gerap-
porteerd voor deze middelen in verschillende
pathogenen, met grote geografische verschil-
len.
Feit
Antimicrobiële resistentie is een
toenemend probleem wereldwijd en
is een ernstige bedreiging voor de
volksgezondheid.
 104 J. H. Richardus en A. Timen
5.5.2 Wereldwijde bedreigingen
In Nederland is de opkomst van MRSA in zie-
kenhuizen afgewend door het zogenoemde
search en destroy-beleid: strikte isolatie bij
opname van patiënten met een verhoogd
risico op MRSA (bijvoorbeeld een recente
opname in een buitenlands ziekenhuis), scree-
ning op dragerschap (bijvoorbeeld bewoners
van varkenshouderijen) en indien positief,
eradicatie van het dragerschap door gericht
5 behandeling met desinfectantia, zo nodig in
combinatie met antibiotica. Ervaringen in
andere landen, zoals het Verenigd Koninkrijk
en Frankrijk, laten zien dat door aanscherping
van het infectiepreventiebeleid in ziekenhui-
zen de prevalentie van MRSA sterk verlaagd
kan worden.
Ziekenhuis-MRSA-stammen hebben zich
nooit op grote schaal verspreid buiten gezond-
heidszorginstellingen. Na het jaar 2000 zijn
er echter andere MRSA-stammen ontstaan
die zich wel in de open populatie versprei-
den, de zogenaamde community-acquired
MRSA. Ook hier is de verspreiding in
Nederland beperkt gebleven, in tegenstel-
ling tot in veel andere landen. De verklaring
hiervoor is waarschijnlijk het zeer restrictieve
gebruik van antibiotica in de humane gezond-
heidszorg in Nederland. Daarentegen is de
prevalentie van MRSA in de veterinaire sector,
met name bij varkens, heel hoog en als gevolg
daarvan is de kans op MRSA-dragerschap
sterk verhoogd bij mensen die beroepsmatig
met vee in contact komen. De kans op over-
dracht van mens op mens is bij deze stam-
men (life-stock-associated (LA-MRSA)) echter
beperkt, waardoor er nog geen sprake is van
grootschalige verspreiding in de populatie.
Extended Spectrum Beta-Lactamases
(ESBL)-bacteriën zijn onderdeel van de bij-
zonder resistente micro-organismen (BRMO).
Beheersing van de ESBL-problematiek is
veel moeilijker dan bij MRSA, omdat eradi-
catie van dragerschap niet mogelijk is. Het-
zelfde geldt voor carbapenemaseproducerende
Enterobacteriaceae (CPE). CPE vormen een
belangrijke dreiging voor de volksgezond-
heid, doordat de behandelmogelijkheden van
infecties door deze zeer resistente bacteriën
uitermate beperkt zijn. Sinds 1 juli 2019 is een
meldingsplicht (groep C) voor het aantreffen
van CPE in de Wet publieke gezondheid opge-
nomen.
5.5.3 Maatregelen en richtlijnen
Het Programma ABR heeft als doel verdere
resistentie in Nederland te voorkomen en de
gevolgen van resistentie zo veel mogelijk terug
te dringen. Dit programma valt onder de ver-
antwoordelijkheid van het RIVM. Een belang-
rijk onderdeel hiervan is het realiseren van
meer samenhang tussen de publieke gezond-
heidszorg, de eerste lijn, de tweede lijn en de
langdurige zorg. Er zijn in Nederland tien
regionale netwerken voor ABR ingericht die
onder andere de informatie-uitwisseling tus-
sen de zorgverleners in de regio moeten ver-
beteren.
5.6 Wet publieke gezondheid
Het wettelijke kader voor de bestrijding
van infectieziekten is vastgelegd in de Wet
publieke gezondheid (Wpg) (zie ook 7 H. 3,
7 par. 3.4.1). De Wpg legt de verantwoor-
delijkheid voor de infectieziektebestrijding
primair bij de gemeenten. De GGD is de advi-
serende organisatie voor de burgemeester. De
gemeenten zijn verenigd in 25 veiligheidsre-
gio’s, die afspraken maken over de aanpak van
rampen en crises. In het geval van landelijke
dreigingen of uitbraken neemt de minister van
VWS deels de verantwoordelijkheid op zich,
maar de lokale uitvoering van de infectieziek-
tebestrijding blijft gemeentelijke verantwoor-
delijkheid. De GGD’en en alle andere partijen
in het veld werken bij een landelijke uitbraak
samen aan de bestrijding met het RIVM.
Infectieziektebestrijding
Feit
De Wet publieke gezondheid (Wpg) geeft
het wettelijke kader voor de bestrijding
van infectieziekten in Nederland.
Hoeksteen van de Wpg is de meldingsplicht
(zie 7 Praktijk H. 2). De meldingsplicht legt
vast welke ziekten gemeld moeten worden,
wanneer en door wie, en welke (dwang)maat-
regelen genomen kunnen worden ten aanzien
van patiënt en contacten. De meldingsplich-
tige ziekten zijn verdeeld in categorieën (A,
B1, B2, C):
5 A: ziekten die de grootste bedreiging vor-
men voor de volksgezondheid, zoals polio,
SARS, MERS, pokken en hemorragische
koortsen. Deze moeten direct bij vermoe-
den worden gemeld. Patiënten met deze
aandoeningen kunnen, als dat nodig is, in
dwangisolatie worden geplaatst, en kun-
nen bovendien verplicht worden lichaams-
materiaal af te staan voor diagnostiek. De
wet voorziet niet in de mogelijkheid van
dwangbehandeling. Ook voor contacten
van deze patiënten gelden verplichtende
maatregelen, zoals quarantaine of monito-
ring van hun gezondheidstoestand. Tot nu
toe zijn deze dwangmaatregelen nog nooit
toegepast voor een A-ziekte in Nederland
en werkten patiënten en contacten altijd
vrijwillig mee aan de isolatie en monito-
ring. De lijst met A-ziekten wordt aan-
gepast zodra zich een nieuwe dreiging
voordoet, zoals bij ebola en COVID-19.
5 B1: ziekten die een ernstige bedreiging
vormen , maar waarbij dwangmaatregelen
alleen kunnen worden toegepast voor de
patiënt en niet voor de contacten. Dit geldt
bijvoorbeeld voor tbc. In Nederland wor-
den jaarlijks twee tot drie patiënten met
tbc gedwongen opgenomen en geïsoleerd.
105 5
5 B2: ziekten waarbij alleen een verbod van
beroepsuitoefening kan worden opgelegd
aan patiënten. Dit geldt voor bijvoorbeeld
hepatitiden en sommige vormen van
gastro-enteritis.
5 C: ziekten waarbij maatregelen nodig zijn
om verdere verspreiding te voorkomen,
maar zonder een dwingend karakter.
> Online verder studeren
5 Oefenvragen
Literatuur
1. Mackenbach JP. Sanitation: pragmatism works.
BMJ. 2007;334:s17.
2. Erasmus V, Daha TJ, Brug H, Richardus JH, Behrendt
MD, Vos MC, Van Beeck EF. Systematic review
of studies on compliance with hand hygiene
guidelines in hospital care. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2010;31(3):283–94.
3. 7 https://www.rivm.nl/heel-gewoon-handen-
schoon-verbetering-handhygiene-op-kinderdag-
verblijven.
4. Karafillakis E, Larson HJ, Consortium A. The
benefit of the doubt or doubts over benefits? A
systematic literature review of perceived risks
of vaccines in European populations. Vaccine.
2017;35(37):4840–50.
Websites
7 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/
rabies.
7 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/
poliomyelitis.
7 https://rijksvaccinatieprogramma.nl/over-het-pro-
gramma.
7 https://www.who.int/immunization/global_vaccine_
action_plan/en/.
7 https://www.gavi.org/.
7 https://www.who.int/water_sanitation_health/en/.
7 https://www.rivm.nl/over-lchv.
7 https://interventies.loketgezondleven.nl/leefstijlin-
terventies/interventies-zoeken/1401129.
7 https://mantotman.nl/nl/alles-over-mannenseks/hiv-
en-soas/testen-en-behandelen/behandeling-en-
partnerwaarschuwing.
7 https://sense.info/nl/.
 106 J. H. Richardus en A. Timen

7 https://www.who.int/neglected_diseases/preven-
tive_chemotherapy/information/en/.
7 https://www.rivm.nl/antibioticaresistentie/nationale-
aanpak-antibioticaresistentie.
7 https://lci.rivm.nl/richtlijnen/brmo.

Aanbevolen literatuur
Van Dissel J, Van Everdingen J, Te Hennepe M, Van
Steenbergen J, Van de Graaf A. (2020). Help, ik
ben 7 besmet! cahier 1. Den Haag: Stichting
Biowetenschappen en Maatschappij.
Mackenbach J. Ziekte in Nederland. Gezondheid
5 tussen politiek en biologie. Amsterdam: Elsevier
Gezondheidszorg; 2010.
Van den Kerkhof H, Van Steenbergen J, redactie.
Infectieziektebestrijding. Den Haag: Boom Lemma
uitgevers; 2013.
 107 6

Screening
Harry de Koning

6.1 Inleiding – 109

6.2 Theorie van screening – 109
6.2.1 Algemene principes – 109
6.2.2 Screeningstest en testeigenschappen – 111

6.3 Voor- en nadelen van screening – 114

6.3.1 Criteria voor besluitvorming – 114
6.3.2 Overdiagnostiek en overbehandeling – 116
6.3.3 Beoordelingskader voor het aanbieden van een
screeningsprogramma – 121
6.3.4 Screeningsprogramma’s naar kanker in Nederland – 123

6.4 Screening naar diverse aandoeningen:

wel of niet? – 124
6.5 Uitdagingen voor de toekomst – 126
6.5.1 Samenhang van preventie en behandeling – 126
6.5.2 Welke bewijskracht is nodig voor screening? – 127
6.5.3 Risicostratificatie, individualisering en hulplijnen/
beslissingsinstrumenten – 127

Literatuur – 128

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2021
K. Stronks en A. Burdorf (Red.), Leerboek volksgezondheid en gezondheidszorg,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2624-2_6
 108 H. de Koning

Kernbegrippen
5 Screening: bij screening worden gezonde personen getest op voorstadia of vroege stadia van
een ziekte zonder dat de persoon al klachten of symptomen heeft die in relatie staan tot deze
ziekte. Bij een goed functionerend screeningsprogramma zullen gemiddeld vroegere stadia
van de ziekte worden ontdekt dan in de kliniek of huisartsenpraktijk worden gediagnosticeerd.
5 Sensitiviteit en specificiteit: hoe sensitiever of gevoeliger een test is, des te beter zal
deze in staat zijn mensen te identificeren die (een preklinisch stadium van) een ziekte
hebben; de specificiteit van een test geeft de mate aan waarin een test mensen die (een
preklinisch stadium van) de ziekte niet hebben, deze ook als zodanig aanwijst, zodat ze
geen overbodig vervolgonderzoek hoeven te ondergaan. Het optimum tussen verwijzen
of niet verwijzen van gescreende personen hangt mede af van de relatieve ernst van een
fout-positieve testuitslag (hoeveel schade ondervindt iemand daarvan?) in vergelijking
met een fout-negatieve testuitslag (hoe erg is het om iemand met de ziekte te missen?).
6 5 Overdiagnostiek en -behandeling: het via screening eerder ontdekken en behandelen van
ziekte, die anders nooit tijdens het leven tot symptomen (en dus diagnose) zou hebben
geleid. Dit is een van de belangrijkste nadelen van screening.

Theorieën en methoden
5 Het natuurlijk beloop van de ziekte, de eigenschappen van de screeningstest en
de behandelmogelijkheden in het eerder ontdekte stadium bepalen de verwachte
gezondheidswinst voor de populatie of groep patiënten; deze karakteristieken bepalen
tegelijkertijd ook de verwachte nadelen van screening.
5 Grootschalig gerandomiseerd onderzoek bij proefpersonen die wel of niet de
screeningstest hebben ondergaan, levert het bewijs voor hoeveel gezondheidswinst
eerdere ontdekking en behandeling kan bewerkstelligen. Het verschil tussen aantallen en
stadia van ziekten in bevolkingsonderzoek versus gediagnosticeerde ziekten in de kliniek
geeft een goede indicatie van de vervroeging en het preklinisch detecteerbare stadium.
5 De nut-risicoverhouding is de verhouding tussen gezondheidswinst en neveneffecten van
een screeningsprogramma. Deze verhouding moet voldoende gunstig zijn om invoering
van screening te overwegen, en er moet ook een redelijke verhouding zijn tussen de kosten
en effecten.

Feiten
5 Grootschalige trials op het gebied van borstkanker, prostaatkanker, darmkanker en
longkanker hebben aangetoond dat door screening de ziekte aanzienlijk vroegtijdiger kan
worden ontdekt, en de sterfte kan verlagen.
5 Bij veel van de Nederlandse bevolkingsonderzoeken naar kanker is de specificiteit meer dan
90 %; de sensitiviteit varieert veelal tussen de 60 en 90 %. In Nederland en veel Europese landen
zijn drie kankerscreeningsprogramma’s geïmplementeerd, waarbij de voordelen aantoonbaar
opwegen tegen de nadelen (baarmoederhalskanker, borstkanker en darmkanker).
5 In de Verenigde Staten geeft de United States Preventive Services Task Force (USPSTF)
aanbevelingen over screening op vele ziekten die een gunstige nut-risicoverhouding
kennen. De afweging van de nut-risicoverhouding is vaak delicaat, en deze afweging
van voor- en nadelen op individueel en populatieniveau, zoals nationale commissies die
maken, kan dan ook verschillend uitpakken.
Screening
6.1 Inleiding
Primaire preventie beoogt het ontstaan van
een ziekte te voorkomen, maar dat is niet
altijd mogelijk. Secundaire preventie, ofwel
screening, is erop gericht aandoeningen in
een vroeg stadium te ontdekken, zodat een
vroege behandeling mogelijk is en een verer-
gering van de ziekte kan worden voorkomen.
Een andere term die ongeveer hetzelfde bete-
kent is ‘systematische vroege opsporing’. Dit
hoofdstuk behandelt de theorie van screening
(7 par. 6.2). 7 Paragraaf 6.3 geeft de informatie
die nodig is om een goede afweging te maken
wat betreft het al dan niet aanbieden van een
bepaald screeningsprogramma, gevolgd door
toepassing op een aantal ziekten (7 par. 6.4).
De theorie wordt vooral geïllustreerd aan de
hand van kanker-screeningsprogramma’s, maar
geldt in dezelfde mate ook voor andere ziek-
ten. Het hoofdstuk sluit af met een bespreking
van enkele discussiepunten en uitdagingen
voor de toekomst rond screening (7 par. 6.5).
Kernbegrip
Screening
Bij screening worden gezonde personen
getest op voorstadia of vroege stadia
van een ziekte zonder dat de persoon
al klachten of symptomen heeft die in
relatie staan tot deze ziekte. Bij een
goed functionerend screenings-
programma worden gemiddeld vroegere
stadia van de ziekte ontdekt dan in de
kliniek of huisartsenpraktijk worden
gediagnosticeerd.
6.2 Theorie van screening
6.2.1 Algemene principes
Vrijwel ongemerkt wordt zowel in de eerste-
lijnsgezondheidszorg als in het ziekenhuis op
grote schaal screening bedreven, hoewel het
vaak niet zo wordt benoemd. Veel artsen zijn
109 6
erop gespitst ziekten in een zo vroeg mogelijk
stadium bij hun patiënten te onderkennen.
Bij veel patiënten wordt daarom niet alleen
gerichte diagnostiek gedaan naar aanlei-
ding van hun klachten, maar wordt tevens de
bloeddruk of de bloedglucosewaarde gemeten,
of misschien het prostaatspecifieke antigeen
(PSA) bepaald om daarmee in een vroeg sta-
dium respectievelijk hypertensie, diabetes en
prostaatkanker op te sporen.
Als het goed is, brengt een dergelijke
screeningstest een scheiding aan tussen per-
sonen die verder moeten worden onderzocht
vanwege de hoge kans op de aandoening
waarop wordt gescreend (de test-positieven)
en personen die niet verder hoeven te wor-
den onderzocht (de test-negatieven). Scree-
nen betekent letterlijk ‘zeven’. Een deel van de
gescreende groep met het hoge risico zal bij
nadere diagnostiek de ziekte al onder de leden
blijken te hebben zonder hier (in principe)
symptomen of klachten van te ondervinden.
De stelregel is dat de behandeling erdoor kan
worden vervroegd, waardoor deze effectiever
is dan bij een ontdekking van de ziekte in een
later stadium. De persoon leeft langer en/of
ondervindt minder nadelige gevolgen van de
ziekte dan in de situatie zonder screening.
Als screening in een gestructureerd pro-
gramma actief wordt aangeboden aan grote
groepen mensen in de bevolking, spreken
we van bevolkingsonderzoek. In Nederland
bestaat de Wet op het bevolkingsonderzoek
(Wbo). Deze wet is bedoeld om mensen te
beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die
een gevaar kunnen vormen voor de lichame-
lijke en/of geestelijke gezondheid. Bevolkings-
onderzoeken waarbij gebruik wordt gemaakt
van ioniserende straling, bevolkingsonderzoe-
ken naar kanker en bevolkingsonderzoeken
naar ernstige ziekten of afwijkingen waar-
voor geen behandeling of preventie mogelijk
is, zijn in Nederland vergunningplichtig. De
minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport kan alleen op voorspraak van een spe-
ciaal hiervoor ingestelde commissie van de
Gezondheidsraad vergunningen verlenen
voor dergelijk bevolkingsonderzoek.
 110 H. de Koning
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
6 10 %
0%
scr-det interval nooit
24.724 14.072 7.045
. Figuur 6.1 Stadiumverdelingen borstkanker naar detectiemethode. Tumorstadiumverdeling bij diagnose in
2006-2011 van invasieve screen-gedetecteerde borstkankers (scr-det) en intervalkankers (interval) bij vervolgon-
derzoeken en invasieve borstkankers van nooit-gescreende vrouwen (nooit), en totaal. Indeling naar oncologi-
sche classificatie op basis van röntgenfoto. (Bron: LETB, 2019)
Casus 6.1
De arts ziet patiënten vaak in een (te) laat
stadium van de ziekte op zijn spreekuur
verschijnen, namelijk op het moment
dat de ziekte tot klachten of symptomen
heeft geleid. Op dat moment stelt hij
of zij de beste behandeling voor. In het
geval van kanker kan deze bestaan uit
uitgebreide chirurgie, radiotherapie of
intensieve chemotherapie. Bij hart- en
vaatziekten kunnen dit bloeddruk-
verlagende middelen zijn, of ingrijpendere
interventies om grotendeels verstopte
kransslagaderen te omzeilen of weer
voor bloed toegankelijk te maken,
via zogenoemde ‘stents’. Bij diverse
ziekten is de ontwikkeling ervan
eerder te ontdekken. Screeningspro-
gramma’s nodigen, op uniforme wijze
en systematisch, grote groepen gezonde
personen uit een screeningstest te
ondergaan, om zodoende bij een
Tx: grootte niet
beoordeelbaar
T4: alle afmetingen
met ingroei in
borstwand en/of huid
T3: groter dan 50 mm
T2: 20–50 mm
T1c+R: 10–20 mm en
kleiner dan 20 mm
waarvan de exacte
grootte onbekend is
T1b: 5–10 mm
T1a: 0–5 mm
T0: geen bewijs van
primaire tumor
45.841
gedeelte van hen de ziekte in een
veel vroeger stadium te ontdekken,
met in essentie effectievere en vaak
minder ingrijpende behandelingen.
. Figuur 6.1 laat de grote verschillen in
stadiumverdeling zien tussen vrouwen
die nooit aan het bevolkingsonderzoek
naar borstkanker hebben deelgenomen
en bij wie de borstkanker via klachten
werd ontdekt, vrouwen die via screening
met röntgenfoto’s gediagnosticeerd
zijn met borstkanker, en vrouwen in de
tussengroep die wel gescreend zijn, maar
niet als ‘verdacht’ zijn doorverwezen
en waarbij toch in het interval tussen
twee geplande bevolkingsonderzoeken
borstkanker wordt ontdekt, veelal
toch via dan ontstane klachten en
symptomen. De tweede maar ook de
laatstgenoemde groep vrouwen wordt
in een beduidend ongunstiger stadium
ontdekt dan degenen die via screening
gediagnosticeerd zijn.
Screening
111 6
vroege opsporing/secundaire preventie

klachten diagnose
start behandeling

ernstige gevolgen
DETECTEERBAAR

eerdere diagnose en handelingsopties

TEST ernstige gevolgen

. Figuur 6.2 Theorie van screening: eerder opsporen met een test betekent vervroeging van de diagnose
en behandeling, waardoor (mogelijk) minder ernstige gevolgen optreden en/of langer leven mogelijk is. De
blauwe balk geeft aan gedurende welke periode de ziekte met een screeningstest detecteerbaar is, voorafgaand
aan het normale moment van de diagnose. Aan de rechterzijde is de verhouding weergegeven tussen hoeveel
personen tot aan het overlijden ernstige gevolgen van de ziekte ondervinden (rood) en de theoretische situatie
na effectieve screening. In dat laatste geval verwachten we minder ernstige gevolgen en/of langer leven. (Bron:
De Koning, 2009)

In . fig. 6.2 is de theorie van screening weer-
gegeven [1]. Uitgangspunt is dat gedurende
een bepaalde periode vóór klinische diagnose
de ziekte reeds detecteerbaar kan zijn met een
test. Dit stadium wordt het preklinisch detec-
teerbare stadium genoemd. De duur ervan
is afhankelijk van de ziekte en van de test, en
kan bijvoorbeeld ook afhangen van leeftijd of
geslacht. Een gevoeligere test kan de ziekte
vaak in een vroeger stadium detecteren. De
mate van diagnosevervroeging door screening
wordt dus bepaald door de screeningstest zelf
(hoeveel eerder in het natuurlijk beloop kan
de test een afwijking vaststellen?) en door de
ziekte. Snelgroeiende tumoren, of zich snel
ontwikkelende ziekten, zullen niet gemak-
kelijk in een vroeg stadium ontdekt kun-
nen worden, ook al is de test nauwkeurig. De
mate waarin gezondheidswinst verwacht mag
worden van eerdere ontdekking en behan-
deling hangt vervolgens ook samen met het
natuurlijk beloop van de ziekte, en de thera-
piemogelijkheden. Een extreem voorbeeld is
kanker van de alvleesklier. Hiervoor is nog
geen goede screeningstest beschikbaar, maar
ook bij een eventuele vroege aanwijzing voor
kanker is de primaire therapie, chirurgie, nog
steeds zeer ingrijpend en niet zonder risico’s.
Aan de andere kant van het spectrum ligt
bijvoorbeeld prostaatkanker of baarmoeder-
halskanker. Met de huidige testen kunnen
deze ziekten mogelijk tien jaar voor klinische
diagnose al opgemerkt worden. Het relatieve
verschil tussen aantallen en stadia van ziek-
ten die via het bevolkingsonderzoek ontdekt
zijn versus ziekten die in de kliniek naar aan-
leiding van klachten ontdekt zijn, geeft een
goede indicatie van de vervroeging en het pre-
klinisch detecteerbare stadium. Grootschalig
gerandomiseerd onderzoek bij proefpersonen
die wel of niet de screeningstest ondergaan,
levert meestal het bewijs voor hoeveel gezond-
heidswinst eerdere ontdekking en behande-
ling kan bewerkstelligen.
6.2.2 Screeningstest en
testeigenschappen
Zowel bij de afweging van beleidsmakers om
een screeningsprogramma aan te bieden aan
de bevolking als bij de afweging van indivi-
duele deelnemers om in te gaan op een uit-
nodiging voor screening, speelt een groot
aantal factoren een rol. Meestal vraagt men
 112 H. de Koning
. Tabel 6.1 Relatie tussen testuitslag en de aanwezigheid van de aandoening, met de daaruit af te
leiden testeigenschappen
aandoening in werkelijkheid
testuitslag aanwezig
afwijkend = positief A (terecht-positief)
normaal = negatief C (fout-negatief)
totaal A + C (aandoening)
De symbolen A, B, C, D staan voor aantallen personen.
Prevalentie = (A + C)/(A + B + C + D).
Sensitiviteit = A/(A + C).
6 Specificiteit = D/(B + D).
Positief voorspellende waarde = A/(A + B).
Negatief voorspellende waarde = D/(C + D).
Fractie vervolgonderzoek of test-positieven = (A + B)/(A + B + C + D).
zich als eerste af: hoe goed kan de screenings-
test onderscheid maken tussen mensen die
de ziekte waarschijnlijk wel en mensen die de
ziekte waarschijnlijk niet hebben? Een goede
screeningstest onderscheidt personen die ver-
der moeten worden onderzocht vanwege de
hoge kans op de aandoening waarop wordt
gescreend (de test-positieven) en personen
die niet verder hoeven te worden onderzocht
(de test-negatieven). Screening heeft dan ook
alleen zin als de screeningstest van redelijk
goede kwaliteit is. Feilloze screeningstests,
waarmee de diagnose direct wordt gesteld bij
alleen de zieke personen, zijn er helaas niet.
De kwaliteit van een test wordt afgeme-
ten aan de betrouwbaarheid en de validiteit.
Bij een goede betrouwbaarheid leidt herhaald
testen tot eenzelfde uitslag (test-hertestbe-
trouwbaarheid) en leiden meer beoordelin-
gen van dezelfde test door één beoordelaar
(intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid) of door
verscheidene beoordelaars (interbeoordelaars-
betrouwbaarheid) tot dezelfde uitslag. De vali-
diteit van een test geeft aan in welke mate de
test werkelijk een bepaalde ziekte of een voor-
stadium daarvan kan aantonen, en ook juist
de afwezigheid van de ziekte goed kan aan-
tonen. De validiteit van een test kan worden
afwezig totaal
B (fout-positief) A + B (test-positief)
D (terecht-negatief) C + D (test-negatief)
B + D (geen aandoening) A + B + C + D (totale
populatie)
beschreven aan de hand van de sensitiviteit,
de specificiteit en de positief en negatief voor-
spellende waarde van de test (. tab. 6.1).
Kernbegrip
Testeigenschappen
Sensitiviteit en specificiteit: hoe sensitiever
of gevoeliger een test is, des te beter zal
deze in staat zijn mensen te identificeren
die (een preklinisch stadium van) een
ziekte hebben. De specificiteit van een
test geeft de mate aan waarin deze
mensen die (een preklinisch stadium van)
de ziekte niet hebben, ook als zodanig
aanwijst, zodat ze geen overbodig
vervolgonderzoek hoeven te ondergaan.
Het optimum tussen verwijzen of niet
verwijzen van gescreende personen
hangt mede af van de relatieve ernst van
een fout-positieve testuitslag (hoeveel
schade ondervindt iemand daarvan?)
in vergelijking met een fout-negatieve
testuitslag (hoe erg is het om iemand met
de ziekte te missen?).
Screening
113 6
1,0

1,00
0,8
0,95

0,6
sensitiviteit
0,90

0,85
0,4
0,80
0,00 0,05 0,10 0,15 0,20
0,2

0,0
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1-specificiteit
‘Artificial Intelligence System’
gemiddelde eerste radioloog
gemiddelde tweede radioloog
consensus radiologen

. Figuur 6.3 Het verband tussen sensitiviteit en specificiteit, weergegeven in een ROC-curve. De test betreft
een 'Artificial Intelligence (AI) System' en de onafhankelijke beoordelingen van twee radiologen, en hun oordeel
na consensus, op 25.717 mammogrammen (borstfoto’s), waarvan 274 daadwerkelijk borstkanker bevatten. De
kromme lijn (de ROC-curve van de AI-test) verbindt de punten behorend bij telkens één afkappunt van de test.
Het onderscheidend vermogen van een test is des te beter naarmate de curve de linker bovenhoek van het
diagram (waar de sensitiviteit en specificiteit beide 100% zijn) dichter nadert. Een diagonale lijn geeft de slechtst
denkbare screeningstest weer, dat wil zeggen: een test die geen enkel onderscheidend vermogen heeft bij een
bepaald afkappunt. Op die lijn worden bijvoorbeeld 10 positieven geclassificeerd uit 100 zieken, maar ook 10
positieven uit 100 gezonden. Het AI-systeem bereikt een Area Under the Curve (AUC) van 0,966. De afzonderlijke
radiologen, en zeker na consensus, bereiken gemiddeld test-karakteristieken die nog dichter bij een ideale situa-
tie liggen. (Bron: McKinney et al., 2020)

Het kiezen van een goed afkappunt tussen
een positieve en een negatieve testuitslag luis-
tert nauw. Zo zal de radioloog bij afwijkingen
op een mammogram moeten bepalen wat
als een ‘positieve’ uitslag (verhoogde kans op
aanwezigheid van de ziekte) en wat als een
‘negatieve’ uitslag (kleine kans op aanwezig-
heid van de ziekte) wordt aangemerkt. Ver-
schillende radiologen zullen dat verschillend
doen, bijvoorbeeld omdat de ene radioloog
een kans van 1 % op borstkanker al veel vindt
(en verwijzing gerechtvaardigd acht), terwijl
de andere de grens bijvoorbeeld impliciet op
5 % legt. De afkapwaarde is bij screening ook
anders dan bij een diagnostische test naar
aanleiding van klachten, omdat in het laatste
geval de a-priorikans op aanwezigheid van
de ziekte groter is. Dit heeft grote invloed
op de positief voorspellende waarde van de
testuitslag.
Bij een screeningstest die een continue
meetwaarde oplevert, zoals de serumbepaling
van het PSA, is er een continuüm van moge-
lijkheden om een scheidslijn aan te brengen
tussen ‘positief ’ en ‘negatief ’. Elk afkappunt
heeft zijn eigen sensitiviteit en specificiteit.
Hoe hoger de PSA-waarde als afkappunt, des
te lager zal de sensitiviteit zijn en des te hoger
de specificiteit. Met andere woorden: er
zullen meer fout-negatieven en minder
 114 H. de Koning
fout-positieven worden gevonden. Door allerlei
mogelijke afkappunten en de daarbij beho-
rende sensitiviteit en specificiteit in een figuur
weer te geven, de zogenoemde ROC-curve
(ROC = receiver operating characteristic)
(. fig. 6.3), wordt de keuze van een geschikte
combinatie van sensitiviteit en specificiteit
vergemakkelijkt. De figuur illustreert dit voor
de beoordeling van röntgenfoto’s van de bor-
sten, zowel met een automatisch systeem
als met de beoordeling(en) door getrainde
screeningsradiologen [2].
Hoe lager het afkappunt voor verdere ver-
6 wijzing, des te hoger de sensitiviteit, maar des
te lager de specificiteit. Waar het optimum
ligt, zal onder meer afhangen van de relatieve
ernst van een fout-positieve testuitslag (hoe-
veel schade ondervindt iemand daarvan?) in
vergelijking met die van een fout-negatieve
testuitslag (hoe erg is het om iemand met de
ziekte te missen?). Er zijn duidelijke inter-
nationale verschillen, die ook te maken heb-
ben met de juridische consequenties van het
missen van ziekte door een professional. Er
is dus geen minimale of optimale waarde te
geven voor deze testkarakteristieken. Bij veel
van de Nederlandse bevolkingsonderzoeken
is de specificiteit meer dan 90 %, waardoor
het aantal fout-positieven relatief klein is ten
opzichte van terecht-negatieven. De sensitivi-
teit varieert tussen de 60 % en 90 %, waardoor
de meeste personen met de aandoening inder-
daad worden opgespoord.
De sensitiviteit van een screeningstest kan
meestal niet rechtstreeks worden bepaald.
Dit zou namelijk vereisen dat alle personen
met een negatieve screeningstestuitslag toch
verder diagnostisch worden onderzocht op
de aanwezigheid van de gezochte ziekte of
afwijking. De sensitiviteit bij kankerscreening
wordt daarom geschat op basis van het aan-
tal kankers dat in een bepaalde periode na
de screening wordt gediagnosticeerd (‘inter-
valkankers’), als een benadering van bij
screening gemiste afwijkingen. In . fig. 6.3
is die periode op twaalf maanden gezet. Der-
gelijke schattingen vereisen goede registraties
bij alle instellingen waar personen met klach-
ten en symptomen zich melden voor diagnos-
tiek en behandeling. Het is een benadering,
omdat deze groep intervalkankers ook tumo-
ren omvat die bij de vorige test nog niet aan-
wezig waren (snel groeiende tumoren, en dus
eigenlijk niet gemist), maar daarentegen ont-
breken er langzaam groeiende tumoren die
wel gemist zijn maar gewoon bij de volgende
screening ontdekt worden.
6.3 Voor- en nadelen van
screening
6.3.1 Criteria voor besluitvorming
In 1968 formuleerden Wilson en Jungner [3]
voor het eerst een aantal inmiddels beroemd
geworden criteria voor besluitvorming over
de invoering van een bevolkingsonderzoek.
Daarbij was er veel aandacht voor de omvang
van het volksgezondheidsprobleem waarop
gescreend zou (moeten) worden en voor de
testeigenschappen. In welke mate vormt de
ziekte een volksgezondheidsprobleem? Is er
een algemeen aanvaarde behandelwijze van
de ziekte? Is er een herkenbaar latent stadium
van de ziekte? Hoe aanvaardbaar is de test
voor de bevolking? Wat is er bekend over het
natuurlijk beloop van de ziekte? Hoewel deze
criteria een belangrijke rol hebben gespeeld bij
beslissingen over de invoering van screening
in de gezondheidszorg, moeten ze inmid-
dels als onvoldoende en onvolledig worden
beschouwd. In 7 par. 6.2.2 hebben we bijvoor-
beeld de relativiteit laten zien van de testei-
genschappen en de afhankelijkheid van waar
het afkappunt van de test wordt gelegd; bij het
beoordelen van mammogrammen door een
radioloog of van het colon door een endosco-
pist worden individuele keuzes gemaakt. Ook
was het criterium over ‘het natuurlijk beloop
van de ziekte’ vaag geformuleerd, waardoor
niet altijd duidelijk is hoe dit criterium moet
worden toegepast. Bovendien was er te wei-
nig aandacht voor de nadelen van screening.
Verschillende groepen in de wereld heb-
ben in recentere jaren getracht tot betere
Screening
. Tabel 6.2 Belangrijkste voor- en nadelen
van screening
voordelen
– minder ongunstige uitkomsten van de ziekte,
en daardoor winst in gezondheid
– minder behandelingen voor vergevorderde
stadia van de ziekte
– minder intensieve of mutilerende primaire
behandelingen van de ziekte
– efficiëntere diagnostiek (grotere proportie
terecht-positieve uitslagen in vergelijking tot
diagnostische tests bij patiënten die zich in de
kliniek presenteren)
nadelen
– bijwerkingen en risico’s van de screeningstest
en vervolgdiagnostiek
– ongerustheid en onnodige vervolgdiagnostiek
bij fout-positieven
– nadelige effecten van het eerder vinden van
de ziekte of verhoogd risico (eerder op de
hoogte van de ziekte, over een langere peri-
ode vervolgonderzoek (surveillance), over een
langere periode bijwerkingen van de primaire
behandeling)
– nadelige effecten van meer ziekten vinden,
ook die nooit tot klachten hadden geleid
(overdiagnose en overbehandeling) dan wel
niet-significante nevenbevindingen
– onterechte geruststelling door deelname
aan screening (doktersbezoek uitstellen bij
klachten later, bij gunstige uitslag ongezond
gedrag intensiveren of weer oppakken)
Dit algemene schema dient voor specifieke
bevolkingsonderzoeken te worden gekwanti-
ficeerd.
Zie ook voor verdere info: 7 https://www.rivm.
nl/bevolkingsonderzoeken-en-screeningen.
omvangrijke criteria te komen, en de criteria
zijn verruimd dan wel aangescherpt (zie ook
7 par. 6.3.3).
Het doel van criteria voor besluitvorming
is te bepalen of er een goede balans is tussen
positieve en negatieve gezondheidseffecten
van screening. . Tabel 6.2 geeft een overzicht
van de voor- en nadelen van screening. De
voordelen in termen van gezondheidswinst
115 6
zijn in het voorafgaande geschetst. Soms is
door screening een lichtere of minder mutile-
rende primaire behandeling mogelijk en soms
kan ook de diagnostiek efficiënter zijn dan in
de klinische praktijk.
Screening kent ook ongunstige effec-
ten. Zo zijn er fout-positieven: iemand
wordt doorgestuurd vanwege een ongunstige
screeningsuitslag, maar blijkt geen ziekte te
hebben. Dit brengt een periode van onzeker-
heid en mogelijk angst met zich mee. Ook het
feit dat bij een effectieve test bij een belang-
rijk deel van de populatie de diagnose eerder
wordt gesteld, kent nadelen. Deze mensen
weten dan namelijk eerder en dus over een
langere periode dat ze de ziekte hebben. Daar-
naast zullen ze mogelijk ook over een langere
periode de bijwerkingen van behandeling of
aanvullend vervolgonderzoek, zoals surveil-
lance na een ontdekte poliep, ondervinden.
Het is eenvoudig voor te stellen dat alleen al
de diagnosestelling van bijvoorbeeld kanker
een enorme impact heeft op iemands kwali-
teit van leven. Voor een gedeelte van de groep
staat er bovendien helemaal geen winst tegen-
over deze vroege ontdekking. Er zullen zelfs
personen zijn bij wie anders nooit de diagnose
gesteld zou zijn, omdat ze nog in die vervroe-
gingsfase aan een andere ziekte overlijden.
Dergelijke personen worden dan in feite over-
behandeld. Ook aan de screening en vervolg-
diagnostiek zelf kunnen risico’s kleven, en de
screening kan leiden tot de onbedoelde detec-
tie van andere, misschien niet behandelbare,
aandoeningen. Ten slotte kan er onterechte
geruststelling ontstaan doordat personen na
een gunstige screeningsuitslag ten onrechte
een bezoek aan de arts uitstellen bij klachten
omdat ze menen zekerheid aan de screenings-
uitslag te kunnen ontlenen. Indien er een rela-
tie is tussen ongezond gedrag en de ziekte,
zou een negatieve screeningsuitslag zelfs het
ongezonde gedrag kunnen versterken. Als
de balans wordt opgemaakt, zal bij een goed
screeningsprogramma veelal blijken dat het
leidt tot grote voordelen voor een beperkt
aantal personen in de vorm van een langer
leven en/of een betere kwaliteit van leven, en
 116 H. de Koning
. Tabel 6.3 Het aantal vrouwen dat voor- en
nadelen van bevolkingsonderzoek naar borst-
kanker ondervindt in Nederland. (Bron: Lande-
lijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek
naar Borstkanker, 2019) [5]
voordelen
– vrouwen die ten gevolge van
screening niet aan borstkanker
overlijden
– aantal levensjaren dat deze
vrouwen winnen (ongeveer
16 jaar per vrouw)
6 – vrouwen die ten gevolge van
screening niet behandeld hoeven
te worden wegens uitzaaiingen
– aantal levensjaren mét uitzaaiin-
gen dat hierdoor wordt vermeden
– vrouwen die ten gevolge van
screening een borstsparende
behandeling kunnen ondergaan
nadelen
– vrouwen die ten gevolge van de
stralingsblootstelling overlijden
– vrouwen die met een fout-
positieve testuitslag worden
doorverwezen
– vrouwen die ten gevolge van
screening eerder de diagnose
‘borstkanker’ krijgen
– vrouwen die ten gevolge van
screening de diagnose ‘borst-
kanker’ krijgen, terwijl de ziekte
anders nooit tot klachten had
geleid (overdiagnostiek)
– vrouwen die ten gevolge van
screening onterecht gerustge-
steld zijn
aUit een totale groep van 1 miljoen gescreende
vrouwen per jaar, in leeftijd 50–74.
beperkte nadelen voor een grotere groep per-
sonen. De meeste deelnemers zullen geen
beduidende voor- of nadelen ondervinden.
In . tab. 6.3 wordt dit nader geïllus-
treerd met de frequentie van het optreden
van voordelige en nadelige gevolgen van het
bevolkingsonderzoek naar 7 borstkanker in
Nederland. Jaarlijks overlijden nu naar schat-
ting 1.000 vrouwen minder aan borstkanker
dankzij dit programma. Tegenover deze vrou-
wen die ‘gered’ worden door het bevolkings-
aantal onderzoek, staan vrouwen die van deelname
vrouwena aan het bevolkingsonderzoek last ondervin-
1.000 den; zo zijn er 18.000 vrouwen die met een
fout-positieve uitslag worden doorverwezen,
met alle vervelende gevolgen van dien. Toch
16.000 weegt dat laatste, wanneer een en ander wordt
uitgedrukt in voor kwaliteit van leven gecorri-
geerde levensjaren (quality-adjusted life years
1.050 of QALY’s, zie 7 par. 2.3.3) lang niet op tegen
het eerste. In een infographic (visuele presen-
tatie van honderd Nederlandse vrouwen in
2.500 een screeningssituatie en klinische situatie)
zijn de belangrijkste voor- en nadelen van bij-
500 voorbeeld borstkankerscreening in Nederland
weergegeven, ter overweging voor een vrouw
die wil beslissen over deelname (. fig. 6.4).
. Figuur 6.5 geeft de geschatte borstkanker-
sterftereductie als gevolg van screening weer
nihil
[4].
18.000
6.3.2 Overdiagnostiek en
7.000
overbehandeling
Deze paragraaf beschrijft nog wat in meer
375
detail de risico’s van overdiagnostiek en over-
behandeling. De vervroeging van de diagnose
die bij screening optreedt (. fig. 6.1), brengt
niet alleen met zich mee dat voorstadia van
ziekten worden gevonden die later onherroe-
nihil pelijk tot klachten en ongunstige uitkomsten
zouden hebben geleid. Er worden ook ziek-
ten gevonden die nooit verder tot ontwikke-
ling zouden zijn gekomen doordat de patiënt
in die ‘vervroegingsfase’ aan een andere ziekte
overlijdt. Tevens worden ziekten gevonden
die spontaan zouden zijn genezen of die zich
zo langzaam ontwikkelen dat ze nooit tot ern-
stige klachten zouden hebben geleid. Overdi-
agnostiek en daarmee overbehandeling is een
van de belangrijke nadelen van screening.
Screening
117 6

. Figuur 6.4 Infographics van de belangrijkste voor- en nadelen van borstkankerscreening in Nederland.
(Bron: RIVM)
 118 H. de Koning

. Figuur 6.4 (vervolg)

Screening
Allgood PC, 2008, CC
John LE, 2017, CC
John LE, 2017, C
Massat NJ 2015 CC
Massat NJ 2015 CC
Moss S, 2015, RCT
Otto S, 2012, CC
Paap E, 2014, CC
Andersson I, 1988, RCT
Andersson I, 1997, RCT
Heinävaara S, 2016, CC
Hofvind S, 2013, C
Olsen AH, 2007, C
Olsen AH, 2013, C
Tabar L, 2003, C
Tabar L, 2011, RCT
Weedon-Fekjaer H, 2014, C
Palli D, 1986, CC
Puliti D, 2012, (50–59) C
0,2 0,4
. Figuur 6.5 De geschatte borstkankersterftereductie (en 95 % betrouwbaarheidsintervallen) als gevolg van
screening in Europese landen. (Bron: Zielonke et al., 2020) [4]
Kernbegrip
Overdiagnostiek en -behandeling
Overdiagnostiek en -behandeling
betekent: het via screening eerder
ontdekken en behandelen van ziekte
die anders nooit tijdens het leven
tot symptomen (en dus diagnose)
zou hebben geleid. Dit is een van de
belangrijkste nadelen van screening.
Overdiagnostiek is vaak ook een belangrijk
kritiekpunt van degenen die menen dat een
bepaalde vorm van screening niet moet wor-
den aangeboden. Soms is dat terecht, maar
soms berust dit ook op een onjuist begrip
van overdiagnostiek. . Figuur 6.6a toont als
voorbeeld de extra ontdekte borstkankers
in de eerste jaren na de start van het bevol-
kingsonderzoek op deze ziekte in Nederland
(1992). Deze extra gevallen berusten slechts
in geringe mate op overdiagnostiek, omdat het
vooral gaat om het ontdekken van borstkan-
kers uit de prevalente gevallen, waarmee we
bedoelen dat we bij start een heel groot deel
van die preklinisch reeds detecteerbare ziektes
119 6
West-Europa
Noord-Europa
Zuid-Europa
0,6 0,8 1 1,2 1,4
gaan ontdekken (zie . fig. 6.2). . Figuur 6.6b
geeft de situatie in 2002 aan, nadat het bevol-
kingsonderzoek al meer dan tien jaar wordt
uitgevoerd. In de figuur is te zien dat bij
75–80-jarigen nu minder borstkanker wordt
vastgesteld dan het geval zou zijn geweest
zonder een bevolkingsonderzoek. Dat is
logisch, omdat een groot aantal tumoren als
gevolg van de screening eerder is ontdekt
(voor het 75e jaar). Dat beeld wordt bevestigd
in . fig. 6.6c, nog weer van 8 jaar later. Van
overdiagnostiek is alleen sprake wanneer de
extra incidentie op jongere leeftijden groter
is dan de verminderde incidentie op hogere
leeftijden. Op deze manier bepaald, blijkt dat
in Nederland bij het bevolkingsonderzoek
naar borstkanker in 9 % van de bij screening
ontdekte borstkankers overdiagnostiek plaats-
vindt. Dit is minder dan de situatie in de eer-
ste tijdsperiode deed vermoeden.
De mate van overdiagnostiek hangt samen
met kenmerken van de ziekte. Hoe langer de
preklinische screen-detecteerbare fase (zie
. fig. 6.2), hoe meer ziekte met een gevoelige
test ontdekt zal worden, en hoe meer ziekte
vroegtijdig wordt ontdekt. Dat betekent dus
 120 H. de Koning

verwachte en geobserveerde borstkankerincidentie in Nederland in 1992

500

incidentie/100.000 levensjaren
450
400
350
300
250
200
150 verwachte incidentie
100 landelijk bevolkingsonderzoek
geobserveerde incidentie
50
0

85–100
35–39

40–44

45–49

50–54

55–59

60–64

65–69

70–74

75–79

80–84
0–34

a
leeftijdsgroep (jaren)
6 verwachte en geobserveerde borstkankerincidentie in Nederland in 2002
500
incidentie/100.000 levensjaren

450
400
350
300
250
200
150 verwachte incidentie
100 landelijk bevolkingsonderzoek
geobserveerde incidentie
50
0
85–100
35–39

40–44

45–49

50–54

55–59

60–64

65–69

70–74

75–79

80–84
0–34

leeftijdsgroep (jaren)
geobserveerde incidentie in Nederland in 2010
450
incidentie per 100.000 levensjaren

400
350
300
250
200
150
100
50

c 0 45 50 55 60 65 70 75 80 85
leeftijd

. Figuur 6.6 a Borstkankerincidentie naar leeftijd in Nederland, in de situatie met en zonder bevolkingson-
derzoek in 1992. b Borstkankerincidentie naar leeftijd in Nederland, in de situatie met en zonder bevolkingson-
derzoek in 2002. c idem, in 2010. Verwachte borstkankerincidentie – naar leeftijd – zonder (stippellijn) en met
(doorgetrokken lijn) landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland. Tevens – in driehoeken – de
daadwerkelijk geobserveerde incidentie. In figuur a wordt de situatie in het jaar 1992 weergegeven, enkele jaren
na de start van het bevolkingsonderzoek, waarbij nog maar 47% is uitgenodigd (eerste screening voor 77% van
de vrouwen). Figuur b weerspiegelt het jaar 2002, wanneer 96% van de doelgroep uitgenodigd is (nog maar
24% betreft dan een eerste screening; 76% is een vervolgscreening van vrouwen die reeds eenmaal of meer-
malen gescreend zijn). Figuur c is de stabiele situatie in het jaar 2010 weergegeven op basis van cijfers van de
Nederlandse Kankerregistratie. (Bron: De Koning et al., 2016; De Gelder et al., 2011) [6, 7]
Screening
meer gezondheidswinst als de therapie effec-
tief is. Er kan dan echter ook relatief veel
overdiagnostiek plaatsvinden. De kans om
na ontdekking aan iets anders te overlijden
(waarbij zonder screening deze diagnose nooit
gesteld zou zijn geweest), is nu eenmaal groter
als de test veel eerder deze ziekte oppikt. Een
verwachte grote gezondheidswinst bij scree-
ning gaat derhalve veelal ook vaak gepaard
met een grote mate van overdiagnose. De eer-
dere diagnose ‘kanker’ kan op zichzelf een
negatief effect hebben. Daarnaast kan overdi-
agnostiek tot overbehandeling leiden. Of over-
behandeling optreedt, hangt sterk af van de
klinische richtlijnen. Zo is er in bepaalde sta-
dia van ductaal carcinoma in situ (DCIS), een
voorstadium van borstkanker dat relatief veel
bij mammografische screening wordt ontdekt,
een tendens om niet meteen te behandelen,
maar vrouwen met regelmatige mammografi-
sche controle in de gaten te houden. Dit is ook
bij prostaatkanker, door middel van actieve
surveillance, het geval.
Het is goed te beseffen dat bij screening op
baarmoederhalskanker of darmkanker wordt
gezocht naar niet-invasieve voorstadia. In
deze gevallen kan behandeling, zoals het weg-
halen van poliepen bij darmkanker, of bij CIN
II-III bij baarmoederhalskanker, daadwer-
kelijk de invasieve ziekte voorkomen, en is er
dus sprake van het voorkómen van incidentie.
In deze gevallen is er ogenschijnlijk dus geen
sprake van overdiagnose en overbehandeling.
Er worden immers als gevolg van de screening
uiteindelijk minder diagnoses vastgesteld.
Maar, omdat een deel van dergelijke vroeg
ontdekte laesies nooit zou zijn doorgegroeid
tot een klinisch relevant stadium, kunnen ook
in deze gevallen wel degelijk overdiagnose en
overbehandeling optreden.
121 6
6.3.3 Beoordelingskader voor
het aanbieden van een
screeningsprogramma
Bij voorkeur wordt screening toegepast voor
relatief vaak voorkomende ziekten, omdat
daarmee veel gezondheidswinst kan worden
bereikt en de verhouding tussen de kosten
en de opbrengsten relatief gunstig is. Er dient
wel een goede en acceptabele test voorhan-
den te zijn en er moet voldoende capaciteit
en expertise zijn om patiënten met dergelijke
vroeg vastgestelde ziekten te behandelen. De
belangrijkste criteria zoals die nu gelden voor
besluitvorming over screening, zijn weerge-
geven in 7 kader 6.1. Allereerst moet natuur-
lijk de nut-risicoverhouding, dat wil zeggen
de verhouding tussen gezondheidswinst en
neveneffecten, gunstig zijn. Er moet een
omvangrijke gezondheidswinst zijn, bijvoor-
beeld in termen van gewonnen levensjaren.
Bij andere dan potentieel fatale ziekten kan
de gezondheidswinst tot uitdrukking komen
in een verbetering van de cognitieve, moto-
rische en/of sociaal-emotionele ontwikke-
ling (zoals in het geval van screening op een
taalachterstand in de jeugdgezondheidszorg,
of – verplichte – screening op kindermishan-
deling op de EHBO), of in een belangrijke
vergroting van handelingsopties of het eerder
kunnen voorbereiden op de uitkomst (zoals
in het geval van prenatale screening op het
syndroom van Down). Deze effecten moeten
eenduidig zijn vastgesteld, liefst in gerando-
miseerd onderzoek. Ook moet de ongunstige
neveneffecten beperkt blijven. De mate van
diagnosevervroeging, overdiagnostiek en
neveneffecten moet bekend zijn. Het effect
hiervan in termen van voor kwaliteit van
leven gecorrigeerde levensjaren moet beperkt
zijn.
 122 H. de Koning
Kader 6.1
Criteria voor de invoering van een
screeningsprogramma
Omvangrijke gezondheidswinst:
5 gewonnen levensjaren
5 cognitieve, motorische en/of sociaal-
emotionele verbetering
5 vergroting van (be)handelingsopties dan
wel eerder kunnen voorbereiden op de
uitkomst (bijv. bij zwangerschap)
Effecten moeten eenduidig zijn vastgesteld,
liefst in gerandomiseerd onderzoek.
6 dat goed georganiseerde screeningsprogramma’s
Geringe mate van ongunstige
neveneffecten:
5 vervroeging, overdiagnostiek en
neveneffecten
5 voor kwaliteit van leven gecorrigeerde
levensjaren
Balans tussen gezondheidswinst en
neveneffecten moet inzichtelijk zijn voor de
deelnemers.
Redelijke verhouding tussen de kosten en
effecten:
5 implementatie leidt niet tot omvangrijke
onbedoelde effecten (ongelijkheid)
5 ontwikkelingen op andere terreinen
veranderen de afweging op korte termijn
niet
(bron: De Koning, 7 2009) [1]
Er moet ook een redelijke verhouding zijn tus-
sen de kosten en effecten. Daarnaast dient de
invoering van het programma niet tot omvang-
rijke onbedoelde effecten te leiden, zoals een
verdere toename van verschillen in gezondheid
tussen sociaaleconomische groepen. Ten slotte
mogen ontwikkelingen op andere terreinen die
de balans tussen de kosten en effecten op korte
termijn kunnen beïnvloeden, zoals het beschik-
baar komen van een vaccin of een nieuwe the-
rapie, de afweging niet substantieel veranderen.
Om na te gaan of de kosten en inspanningen
die voor het bevolkingsonderzoek nodig zijn,
opwegen tegen de gezondheidswinst die wordt
behaald, moet de zogenoemde kosteneffectivi-
teitsverhouding worden bepaald: de kosten per
quality-adjusted life year (QALY). De nadelen
uit . tab. 6.2 worden dan als negatieve correcties
op gewonnen gezonde levensjaren meegenomen.
Voor curatieve behandelingen worden in Neder-
land maxima van 80.000 euro per (voor kwaliteit
van leven) gewonnen levensjaar als acceptabel
genoemd (zie 7 H. 7). De schattingen van de
kosteneffectiviteitsverhouding voor de huidige
bevolkingsonderzoeken op kanker in Nederland
liggen daar ver onder, tot ongeveer 35.000 euro
per QALY. Voor screening op borstkanker geldt
waarbij de doelgroep systematisch wordt bena-
derd en geïnformeerd, ook een verkleining van
sociaaleconomische gezondheidsverschillen tot
gevolg kan hebben [8].
Theorieën en methoden
5 Het natuurlijk beloop van de ziekte, de
eigenschappen van de screeningstest,
en de behandelingsmogelijkheden in
het eerder ontdekte stadium bepalen
de verwachte gezondheidswinst voor
de populatie of groep patiënten; deze
karakteristieken bepalen tegelijkertijd
ook de verwachte nadelen van screening.
5 Grootschalig gerandomiseerd onderzoek
bij proefpersonen die wel of niet de
screeningstest hebben ondergaan,
levert het bewijs voor hoeveel
gezondheidswinst eerdere ontdekking
en behandeling kan bewerkstelligen.
Het verschil tussen aantallen en stadia
van ziekten in bevolkingsonderzoek,
versus in de kliniek gediagnosticeerde
ziekten geeft een goede indicatie van
de vervroeging en het preklinisch
detecteerbare stadium.
5 De nut-risicoverhouding is de
verhouding tussen gezondheidswinst
en neveneffecten van een screenings-
programma. Deze verhouding moet
voldoende gunstig zijn om invoering
van screening te overwegen, en er
moet ook een redelijke verhouding
zijn tussen de kosten en effecten.
Screening
123 6
. Tabel 6.4 Overzicht van enkele kengetallen van drie bevolkingsonderzoeken naar kanker in Neder-
land, in vergelijking met de geschatte kengetallen voor een potentieel screeningsprogramma op pros-
taatkanker. (Bron: 7 RIVM)

baarmoe- borstkanker dikkedarmkanker prostaatkanker

derhalskan- (vrouw) (man en vrouw) (man)
ker (vrouw)

schatting van het aantal 450 2.100 6.200 2.750

kankersterfgevallen per jaar
zonder screening (doelgroep)
geschatte reductie in kanker- 50 40 30 28
sterfte ten gevolge van scree-
ning (in %)
schatting van het uiteindelijke 250 1.000 2.250 (op termijn) 650
aantal voorkómen kankersterf-
gevallen per jaar ten gevolge
van screening
per individu gewonnen 22 16 11 10
levensjaren (per voorkomen
sterfgeval)
test HPV-test/ röntgenfoto vaststellen spoor PSA in bloed
zelftest borsten bloed in ontlas-
ting (FIT)
screeningen per jaar 450.000 1.100.000 1.600.000 215.000
kosten in euro per jaar 29 miljoen 68 miljoen 20 miljoen 7 miljoen
leeftijd doelgroep 30–60 jaar 50–75 jaar 55–75 jaar 55–64
screeningsinterval 5–10 jaar 2 jaar 2 jaar 3 jaar
opkomst screening 60 % 75 % 70 % n.v.t.
verwijscijfer 2,9 % 2,2 % 5,8 % 15 %
detectiecijfer 5,2 per 1.000 6,9 per 1.000 15,4 per 1.000 51 per 1.000
(CIN II+) (AA+)
geschatte kosteneffectiviteit 6.000 3.400 2.200 19.700
(euro per gewonnen levensjaar)

6.3.4 Screeningsprogramma’s het onderzoek. Jaarlijks worden meer dan

naar kanker in Nederland
In Nederland kennen we anno 2021 drie bevol-
kingsonderzoeken naar kanker. . Tabel 6.4
geeft een overzicht daarvan. In het bevol-
kingsonderzoek naar borstkanker wor-
den vrouwen tussen de 50 en 75 jaar
tweejaarlijks uitgenodigd om zich te laten
onderzoeken in een van de ongeveer zestig
speciale screeningseenheden. Ongeveer 75 %
van de uitgenodigde vrouwen neemt deel aan
een miljoen mammogrammen beoordeeld.
Kanker van de dikke darm (colon) of endel-
darm (rectum) komt eveneens veel voor. Het
staat vast dat screening op onzichtbare sporen
bloed in de ontlasting met de fecal occult blood
test (FOBT) en de daaropvolgende behande-
ling de sterfte aan darmkanker met 30 % kun-
nen reduceren. In 2014 is in Nederland een
landelijk programma gestart voor screening
op dikkedarmkanker. Alle personen tussen
55 en 75 jaar ontvangen bij de uitnodiging
 124 H. de Koning
een buisje met daarin een staafje. Met dat
staafje moet wat ontlasting in het buisje wor-
den gedaan, dat daarna met een ingevuld ant-
woordformulier moet worden opgestuurd.
De ontlasting wordt daarna in een laborato-
rium met een immunochemische FOBT-test
(FIT) op bloedsporen onderzocht. Bij een
positieve testuitslag worden deelnemers voor
een diagnostische colonoscopie uitgenodigd.
Baarmoederhalskankerscreening is feitelijk
het langstlopende programma in Nederland
(en in de meeste landen in de wereld), maar
heeft veel veranderingen ondergaan in
6 zowel uitvoering, gebruikte screeningstest,
screeningsinterval als leeftijd van de uitgeno-
digde vrouwen. Aangezien een infectie met
HPV (humaan papillomavirus) voorwaarde is
voor de mogelijke ontwikkeling van een voor-
stadium van baarmoederhalskanker, wordt
sinds een aantal jaren gescreend met een HPV-
test (en wordt niet meer gekeken naar cytolo-
gische veranderingen in het uitstrijkje). Dit is
effectiever en goedkoper. Ook kan met zelfs
een tienjaarsinterval worden volstaan als het
uitstrijkje op 50-jarige leeftijd nog negatief is.
Voor prostaatkanker bestaat in Nederland
geen bevolkingsonderzoek. Prostaatkanker
komt met jaarlijks 9.500 nieuwe gevallen veel
voor. Naar schatting 30 % van de patiënten
overlijdt uiteindelijk aan de ziekte. Eind jaren
tachtig werd het prostaatspecifieke antigeen
(PSA) ontdekt. Het niveau van dit antigeen in
het bloed is vaak al tien tot vijftien jaar voor de
uiteindelijke klinische diagnose verhoogd. Uit
gerandomiseerde studies is inmiddels gebleken
dat screening op prostaatkanker met de PSA-
test van asymptomatische mannen van 55 jaar
en ouder tot een reductie van 30 % of meer
in de prostaatkankersterfte leidt. Daarnaast
zijn er echter ook ongewenste effecten. Onge-
veer 30–40 % van de tumoren die nu worden
ontdekt, zou helemaal niet aan het licht zijn
gekomen zonder screening, en de persoon in
kwestie zou ook nooit aan prostaatkanker zijn
overleden. Als gevolg van de screening worden
deze mannen nu geconfronteerd met een kan-
kerdiagnose, gemiddeld tien tot vijftien jaar
eerder en met vaak ernstige neveneffecten van
de behandeling. Toch zou een landelijk pro-
gramma voor screening op prostaatkanker
overwogen kunnen worden, nu gebleken is
dat een beperkt programma van bijvoorbeeld
drie of vier PSA-tests tussen 55–64 jaar in
kosteneffectiviteit niet verschilt van dat voor
baarmoederhalskankerscreening, en meer
ziektespecifieke sterfte kan voorkomen dan
baarmoederhalskanker (zie . tab. 6.4). Deson-
danks oordeelde de Gezondheidsraad negatief
over een bevolkingsonderzoek [9].
Feiten
5 Grootschalige trials op het gebied
van borstkanker, prostaatkanker,
darmkanker en longkanker hebben
aangetoond dat door screening de
ziekte aanzienlijk vroegtijdiger kan
worden ontdekt, en de sterfte kan
verlagen. Bij veel van de Nederlandse
bevolkingsonderzoeken naar kanker
is de specificiteit meer dan 90 %; de
sensitiviteit varieert veelal tussen de
60 en 90 %.
5 In Nederland en veel Europese landen
zijn of worden drie kankerscreenings-
programma’s geïmplementeerd
waarbij de voordelen aantoonbaar
opwegen tegen de nadelen:
baarmoederhalskanker, borstkanker
en darmkanker. Een beperkt prostaat-
kankerscreeningsprogramma met
slechts drie of maximaal vier testen
tussen 55 en 64 jaar kent relatief
veel nadelen, maar is effectiever en
goedkoper dan baarmoederhalskan-
kerscreening.
6.4 Screening naar diverse
aandoeningen: wel of niet?
In de Verenigde Staten is kennis over de effec-
tiviteit van preventieve interventies samen-
gevat in de zogenoemde Clinical Guide to
7 Preventive Health Services, opgesteld door de
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)U.S.
preventive services task force (USPSTF).
Screening
125 6
. Tabel 6.5 Te overwegen screeningsprogramma’s met voldoende evidentie (‘zeker’ (A) of ‘waarschijn-
lijk’ (B)) van een positieve nut-risicoverhouding volgens de USPSTF. (Bron: 7 U.S. Preventive Services Task
Force, 2019 [10]

ziekte of aandoening doelgroep graad van bewijs

aneurysma aortae abdominalis man 65–75 ooit gerookt B

alcoholmisbruik 18 jaar en ouder B
asymptomatische bacteriuria zwangere vrouwen B
bloedglucose en diabetes mellitus 40–70 met overgewicht of obesitas B
type 2
BRCA vrouwen met familiegeschiedenis B
chlamydia/gonorroe vrouwen B
depressie volwassenen en adolescenten B
hepatitis B hoogrisico zwangeren B
A
hepatitis C hoog risico/geboren tussen 1945–1965 B
hiv 15–65/zwangeren A
hypertensie volwassenen A
intiem partnergeweld vrouwen van vruchtbare leeftijd B
latente tuberculose volwassenen met verhoogd risico B
longkanker 55–80 met 30 pakjaren B
obesitas 6–18 B
osteoporose vrouwen > 65 jaar of postmenopauzaal B
met verhoogd risico
pre-eclampsie zwangeren B
syfilisinfectie zwangeren en bij hoog risico A
visus kinderen 3–5 jaar oud B
zwangerschapsdiabetes 24 weken B
Rh(D)-incompatibiliteit zwangeren tijdens eerste bezoek verlos- A
kundige

Feiten Voor een uitgebreide reeks van preventieve

In de Verenigde Staten geeft de
USPSTF aanbevelingen over screening
op vele ziekten die een gunstige
nut-risicoverhouding kennen. De
afweging van de nut-risicoverhouding
is vaak delicaat, en deze afweging
van voor- en nadelen op individueel
en populatieniveau, zoals nationale
commissies die maken, kan dan ook
verschillend uitpakken.
interventies wordt aangegeven welke toe-
passing wordt aanbevolen en wat de over-
tuigingskracht is van het wetenschappelijke
bewijs dat aan die aanbeveling ten grondslag
ligt. Er wordt aangegeven of een zorgverlener
de betreffende preventieve interventie aan
zijn patiënt zou moeten aanbieden omdat het
zeker (grade A) of zeer waarschijnlijk (grade
B) is dat dit gezondheidswinst oplevert, dan
wel dat de interventie alleen in bijzondere
 126 H. de Koning

omstandigheden moet worden aangeboden . Tabel 6.6 Screeningsprogramma’s die door

(C), of zelfs moet worden afgeraden (D). In de USPSTF worden ontraden (D) of waarvoor
Nederland bestaat een dergelijke handleiding onvoldoende (I) bewijs voorhanden is om een
nog niet. nut-risicoverhouding te kunnen bepalen. (Bron:
. Tabel 6.5 geeft een overzicht van vormen 7 U.S. Preventive Services Task Force, 2019 [10]
van screening uit de genoemde USPSTF-lijst ziekte of aandoening graad
die in Nederland nog niet of niet systematisch van
worden uitgevoerd. In . tab. 6.6 staan voor- bewijs
beelden van screeningsprogramma’s die door blaaskanker I
de USPSTF worden ontraden (D) of waarvoor
stenose carotisarterie D
onvoldoende bewijs voorhanden is om een
nut-risicoverhouding te kunnen bepalen (I). cognitieve beperking bij ouderen I
Beide tabellen geven hiermee een aardig beeld cariës bij kinderen I
6 van enerzijds de mogelijkheden van screening glaucoom I
en anderzijds de vaak nog ontbrekende
gehoorverlies bij ouderen I
wetenschappelijke evidentie. Wel moet men
zich realiseren dat de adviezen een moment- kanker in mondholtegebied I
opname zijn, waarna additionele evidentie ovariumkanker D
beschikbaar kan komen. Ook is de weging van
spraak- en taalstoornissen 0–5 jaar I
bewijs niet altijd eenvoudig en kan dit door
verschillende commissies anders uitpakken. teelbalkanker D
Zo is in Nederland in een grote trial bewijs schildklierdisfunctie I
gevonden voor de effectiviteit van vroege idiopathische scoliose bij adolescen- I
opsporing van kinderen met een taalstoornis ten
[11], maar bij gebrek aan meer van dergelijke atriumfibrilleren bij volwassenen I
experimenten blijft de afweging lastig.
autisme bij jonge kinderen I
hart- en vaatziekten bij volwassenen I
6.5 Uitdagingen voor de met gemiddeld of hoog risico
toekomst coeliakie I
COPD bij volwassenen D
6.5.1 Samenhang van preventie
zichtverlies bij ouderen I
en behandeling
ouderenmishandeling en misbruik I
van kwetsbaren
Is borstkanker heden ten dage nog wel een
ernstige ziekte? Is de therapie niet dusda- osteoporose bij mannen I
nig aan het verbeteren dat screening weinig alvleesklierkanker D
additionele waarde heeft? De cijfers van de huidkanker I
Landelijke Kankerregistratie (7 www.iknl.nl)
schildklierkanker D
laten zien dat in 2019 bijna 17.000 nieuwe
gevallen van borstkanker zijn vastgesteld, en
dat er in 2018 3.057 vrouwen aan borstkanker worden door het optreden en behandelen van
zijn overleden (7 volksgezondheidenzorg.info). borstkanker vele jaren terug. De huidige sterf-
Men moet zich echter goed realiseren dat de tecijfers zijn dus reeds beïnvloed door verbe-
sterftecijfers van vandaag – zeker bij de ziekte teringen in de behandeling en de invoering
borstkanker, waarbij veel vrouwen ook na vijf van het screeningsprogramma in de afgelo-
jaar nog aan de ziekte overlijden – bepaald pen 25 jaar. Rond 1990 was de cumulatieve
Screening
kans voor een vrouw van 50 jaar en ouder om
gedurende haar leven aan borstkanker te over-
lijden 4,9 %. Door verbeteringen in de behan-
deling is dit heden ten dage gedaald tot 3,8 %,
en door een goed functionerend bevolkings-
onderzoek, met daaropvolgende behande-
ling van vroegere stadia, is dit verder gedaald
tot 2,9 %. Het illustreert wel hoe moeilijk het
soms is effecten van preventie aan te tonen.
Dat geldt al helemaal op individueel niveau:
op straat is niet herkenbaar welke borstkan-
kerpatiënten er zonder screening niet meer
zouden lopen.
6.5.2 Welke bewijskracht is nodig
voor screening?
Er zijn critici die beweren dat veel vormen
van kankerscreening geen enkel nut hebben.
Er gaan door screening gewoon meer mensen
aan een andere ziekte dood, is dan de rede-
nering, dus zonder overlevingswinst. Dat is
echter een onjuiste voorstelling van zaken.
Uiteraard gaan er, als gevolg van effectieve
secundaire preventie van kanker, uiteindelijk
meer mensen aan een andere ziekte dood; ook
aan de gewonnen levensjaren komt immers
ooit een eind. Toch worden er wel degelijk
levensjaren gewonnen. ‘Maar in trials zien
we vrijwel nooit een gunstig significant effect
op de totale sterfte’, is dan vaak de volgende
tegenwerping. Dat klopt, omdat dergelijke
screeningstrials niet groot genoeg zijn om
dat effect statistisch significant aan te tonen.
In zes grote Zweedse studies werd een reduc-
tie van 25 % in de sterfte aan borstkanker
aangetoond als gevolg van mammografische
screening. Dit zou, gegeven een prevalentie
van rond de 5 %, een daling van 0,94 % in de
totale sterfte teweeg moeten brengen, maar
om zo’n kleine procentuele daling significant
aan te kunnen tonen zijn vele honderddui-
zenden gerandomiseerde vrouwen nodig
[12]. Omdat dat praktisch ondoenlijk is, wor-
den deze studies zo opgezet dat ze alleen aan
kunnen tonen of de sterfte aan borstkanker
kan worden verlaagd, en anderzijds of er geen
127 6
ongunstige neveneffecten op andere sterfte-
oorzaken zijn opgetreden in de interventiearm
(t.o.v. de controlearm).
6.5.3 Risicostratificatie,
individualisering
en hulplijnen/
beslissingsinstrumenten
In de meeste landen beslissen regionale of
landelijke commissies over de invoering van
screeningsprogramma’s, in welke leeftijds-
groepen, met welke testen, en met welke
screeningsintervallen. Dit zijn adviezen voor
de gemiddelde vrouw of man, waarbij voor
een groep personen de nut-risicoverhouding
als acceptabel wordt geacht. Op individueel
niveau kan deze verhouding anders uitpak-
ken, bijvoorbeeld omdat er een hoger dan
wel lager risico geldt. Vrouwen met zeer dicht
borstklierweefsel (ongeveer 8 % van de Neder-
landse bevolking) hebben een groter risico op
borstkanker, waarvoor mogelijk frequentere
of eerder gestarte screening een even gunstige
nut-risicoverhouding zou betekenen. Ook is
mammografie in hun geval mogelijk minder
sensitief, en zou bijvoorbeeld een MRI aan-
geboden kunnen worden. Ook zijn er sub-
groepen met een lagere levensverwachting
(bijvoorbeeld vrouwen met het syndroom van
Down) die minder baat en dus meer schade
zouden ondervinden van het screeningspro-
gramma dan voor de gemiddelde vrouw of
man geldt. In de toekomst zal in toenemende
mate sprake moeten zijn van risicostratificatie
reeds voor of na de eerste screening, om meer
gepersonaliseerd te kunnen gaan screenen.
Het is wel goed te beseffen dat dit nog steeds
moet gebeuren in systematische programma’s,
in plaats van met case-finding, dat wil zeg-
gen: screening van individuen als ze voor een
andere klacht of ziekte bij een hulpverlener
langskomen. Case-finding leidt namelijk tot
ongelijkheid en latere diagnoses en therapie
dan programmatische screening, en daarom
tot een slechtere nut-risicoverhouding.
 128 H. de Koning
Een andere ontwikkeling is die van
screening bij groepen met een verhoogd risico
op clusters van meerdere ziekten. Rokers en
ex-rokers zijn zo’n groep. Naar de vroege
opsporing van longkanker is al decennialang
onderzoek gedaan. Inmiddels zijn er twee
grote RCT’s gepubliceerd waarin moderne
en gevoelige (met lage stralingsdosis) CT-
technieken worden toegepast voor de perio-
dieke screening van rokers en ex-rokers. In
een Amerikaanse studie onder 55.000 geran-
domiseerde (ex-)rokers is aangetoond dat de
sterfte aan longkanker met ruim 20 % en de
6 sterfte aan alle doodsoorzaken met 7 % was
verlaagd in de gescreende groep ten opzichte
van de niet-gescreende groep [13]. In een
grootschalige Nederlandse studie daalde de
longkankersterfte met 24 % na screening met
een CT-scan [14]. Er zal nu bekeken moeten
worden bij welke risicogroepen longkanker-
screening een redelijke kosteneffectiviteit kan
opleveren. Een goed geselecteerde risico-
groep zou dan mogelijk met dezelfde CT-scan
gescreend kunnen worden op longkanker,
COPD, en hart- en vaatziekten. Ook nieuwe
technieken als AI (artificial intelligence) en
bloedmarkers zullen het screeningsveld dras-
tisch doen veranderen. Wel moet worden
beseft dat alle eerdergenoemde criteria geldig
blijven alvorens screening aan te kunnen bie-
den: aantonen van effectiviteit, een gunstige
nut-risicoverhouding en acceptabele kosten-
effectiviteit. De aanbieders hebben hierbij een
grote verantwoordelijkheid, maar dat geldt
ook voor de individuele burger. Mogelijk dat
digitale keuzehulpen de voor- en nadelen van
screening voor het individu kunnen verduide-
lijken.
> Online verder studeren
5 Oefenvragen
Literatuur
1. De Koning HJ. De mysterieuze massa. Oratie
uitgesproken dd. 26-06-2009 ter gelegenheid van
de aanvaarding van de leerstoel Evaluatie van
vroegopsporing van ziekten. Rotterdam: Erasmus
MC; 2009.
2. McKinney SM, Sieniek M, Godbole V, Godwin J,
Antropova N, Ashrafian H, et al. International
evaluation of an AI system for breast cancer
screening. Nature. 2020;577:89–94.
3. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of
screening for disease. Geneva: WHO; 1968.
4. Zielonke N, Gini A, Jansen EEL, Anttila A, Segnan N,
Ponti A, et al. on behalf of the EU-TOPIA consortium.
Evidence for reducing cancer specific mortality due
to screening for breast cancer in Europe: a systematic
review. Eur J Cancer. 2020;127:191–206.
5. Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek
naar Borstkanker. Landelijke evaluatie van
bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland
2004–2014. Rotterdam/Nijmegen: Erasmus MC/
Radboud UMC; 2019.
6. De Koning HJ, Alagoz O, Schechter CB, Van
Ravesteyn N. Reply to Koleva-Kolarova et al. The
Breast. 2016;27:182–9.
7. De Gelder R, Heijnsdijk EAM, Van Ravesteyn
NT, Fracheboud J, Draisma G, De Koning HJ.
Interpreting overdiagnosis estimates in population-
based mammography screening. Epidemiol Rev.
2011;33:111–21.
8. De Koning HJ. Chapter 4.5 variations in
implementation of cancer screening in european
countries. Striving for best practice. In: Wild CP,
Weiderpass E, Stewart BW, redactie. World cancer
report: cancer research for cancer prevention.
Lyon, France: International Agency for Research
on Cancer; 2020.
9. 7 https://www.gezondheidsraad.nl/documen-
ten/adviezen/2018/11/27/wbo-onderzoek-naar-
screening-op-prostaatkanker.
10. 7 https://uspreventiveservicestaskforce.org/
uspstf/.
11. Van Agt HM, Van Der Stege HA, De Ridder-Sluiter
H, Verhoeven LT, De Koning HJ. A cluster-
randomized trial of screening for language delay
in toddlers: effects on school performance and
language development at age 8. Pediatrics.
2007;120(6):1317–25. 7 https://doi.org/10.1542/
peds.2006-3145.
Screening
129 6
12. Heijnsdijk EAM, Csanádi M, Gini A, Ten Haaf K,
Bendes R, Anttila A, et al. All-cause mortality
versus cancer-specific mortality as outcome in
cancer screening trials: a review and modeling
study. Cancer Med. 2019;8(13):6127–38. 7 https://
doi.org/10.1002/cam4.2476.
13. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp
JD, Fagerstrom RM, et al. Reduced lung-cancer
mortality with low-dose computed tomographic
screening. N Engl J Med. 2011;365:395–409.
14. De Koning HJ, Van Der Aalst CM, De Jong PA,
Scholten ET, Nackaerts K, Heuvelmans MA, et al.
Reduced lung-cancer mortality with volume CT
screening in a randomized trial. N Engl J Med.
2020;382:503–13.

Websites
7 https://www.rivm.nl/documenten/landelijke-evalua-
tie-van-bevolkingsonderzoek-baarmoederhalskan-
ker-leba-tm-2017.
7 https://www.rivm.nl/nieuws/regiobijeenkomsten-
resultaten-13de-evaluatierapport-letb.
7 https://www.rivm.nl/documenten/letb-resul-
taten-bevolkingsonderzoek-borstkanker-
2019-over-2004-2014.
7 https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brie-
ven_regering/detail?id=2019D53602.

Aanbevolen literatuur
Davies L, Petitti DB, Martin L, Woo M, Lin JS. Defining,
estimating, and communicating overdiagnosis in
cancer screening. Ann Intern Med. 2018;169(1):
36–43.
Eeles MA, Berg CD, Tobias JS, editors. Cancer
prevention and screening: concepts, principles and
controversies. John Wiley & Sons, Inc. 2018/2019. Print
ISBN: 9781118990872|Online ISBN: 9781118990957.
Gini A, Jansen EEL, Zielonke N, Meester RGS, Senore C,
Anttila A, et al. and EU-TOPIA Consortium. Impact
of colorectal cancer screening on cancer-specific
mortality in Europe: a systematic review. Euro J
Cancer. 2020;127:224–35.
Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area
under a receiver operating characteristic (ROC)
curve. Radiology. 1982;143(1):29–36.
Jansen EEL, Zielonke N, Gini A, Anttila A, Segnan N,
Vokó Z, et al. Effect of organised cervical cancer
screening on cervical cancer mortality in Europe:
a systematic review. Euro J Cancer. 2020;127:207–
23. 7 https://doi.org/10.1016/j.ejca.2019.12.013.
Mukherjee S. The emperor of all maladies. A biography
of cancer. New York: Simon and Schuster; 2011.