Historia de la Medicina Familiar en el mundo y en México ez Castillo, Dra. Amparo Tapia Curiel Alberto Javier Gut Ratatat detalladamente la historia de la medicina familiar en el mundo y en México nos Ilevaria un volumen semejante a éste y quizds seriamos injustos por hacer omisiones, hay mucha riqueza de anécdotas y esfuerzo en el crecimiento y desarrollo de nuestra especialidad, se intentaran dar algunos fundamentos ideo- logico y filosdficos del origen de nuestra especialidad asi como su evolucién relacionada con algunos eventos sociales importantes del contexto social y en particular de salud en el mundo y mas ampliamente en el caso de México. Historia DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO La medicina familiar 0 de familia es una especialidad novel, tan nueva es que para muchos no es considerada una especialidad médica, la explicacion Ge esta situacién pudiera abordarse desde el punto de vista de la historia y la filosofia de la Medicina como se explicaremos a continuacién: Segiin Lain Entralgo en el devenir historico de la medicina hay grandes temas y por ende problemas que resolver en la prictica médica y son: 1. El morfoldgico. 2. La fisiologia 3. La patologia 4. EJ manejo terapéutico. 5. El abordaje sanitario. 6. El médico-social. Escaneado con CamScannerGury Caco Darr Comet intexto historice del practicanre Feros temas ce han abordado sepin el ¢ de ta medicina y purde afirmare que la resolucién de f con cada tema ha sucedido historicamente mas o meno nen que srimitive cra fundamental saber el misterio vedio actual es mayor cromados srohlemias re ven el ore se proponen $1 para eb médice p del cuerpo humano 0 presumir que to sabia, part el n problema reconocer cLimpaet samtario y social de su prictica! practica ha evolucianado paralela con fox pos de pen son magico, empiricoy Ademias e mienta que proponen algunos antropotogos que crentifico. En el caso de los modos de ayudar al enfermo se podr in revisar como a) eb espan nifio febol, b) ch mdigico, donde la apelaciin a azo al ico, como ejemplo cuando la madre protege en su re a deidad es necesaria para la curacién, ©) ef empirico, donde fa apelaciin a una prictica es fundamental porq ene antes ha sido favorable su empleo, ¥ d) el téenico, que resulta de ta unidn de dos exigs algo racionalmente con conocimiento de causa y referir este cono- cimiento al pensamiento racional para formar un esquema de Ja na- turaleza de la enfermedad y su remedio, es decir se forma un modelo 1 enfermedad con el que se trabaja y la practica va sos seme basicas: hacer abstracto de enriqueciendo este modelo, aporte, el cual se en- riquecio grandemente con ef surg, to cientificn de Re- nato Descartes en el siglo XVII, siglo mpezaron a buscar un metodo cientifico para el descubrimiento de la enfermedad que result en el método clinico del siglo X1X donde el médico busca la evidencia del modelo de enfermedad en el paciente y las formas de tratarla para mejor beneficio de ambos. A la medicina gricga del siglo V a.C. se debe este pinto del pensamic: en el que los médicos La evidencia es la demostracion de un fendmeno relacionado con su cau- salidad y Ja repeticion de este fendmeno (efecto) siesta presente la causa, de tal manera que U determinada conduce siempre a un efecto determinado (base del pensamento posinvista); esta manera de reflexionar sobre la natura feza de fa enfermedad y su manejo condujo a una evolucion importante de la cficacta del abajo médica hasta este sigho XX1, sin embargo esta concepcion Jogica no explica muchos padecimicntos dande su origen es multicausal ¥ por lo tanto Ja efectividad terapéutica consecuente en estos casos es linnitada Por oo lado hay desde los origenes de ta medicina una pregunta ordi nana (Cuil es la funcién del médico? La respuesta mis sencilla es: “curar al 86 Escaneado con CamScannerHistoria DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO ¥ EN MEXICO enfermo”, pero si el enfermo es un ser humano y el ser humano segiin como lo concebimos en la actualidad es un ente con dimensiones bioldgicas, psicologi- cas y sociales, {qué debe curar el médico de este ser humano? Vuelve la res- puesta sencilla: “lo biolégico, para lo demas hay otros profesionales”. La respuesta es buena, sin embargo los pacientes nos ofrecen problemas de salud en la practica donde las tres dimensiones estan involucradas y no es seguro lograr la curacién 0 el control del problema al atender sélo lo bio- logico; derivando a los expertos lo psicolégico sin entender la enfermedad en un ser humano, a la persona, quien es la que necesita comprension, de donde se deriva que el médico requiere conocimientos basicos de psicologia y cien- cias sociales. La curacién del enfermo no siempre es posible lograrla porque en muchos casos s6lo hay medios para controlar su enfermedad y el control de la enfermedad tampoco es facil y requiere una mayor colaboracion del enfermo. Existe otra situacion que emerge a partir del siglo XVIII con E. Jenner,’ que es la conciencia de que se pueden prevenir algunas enfermedades que afectan a la poblacién. Entonces poco a poco el médico se ve involucrado en cl fendmeno de la prevencién de las enfermedades al descubrirse cada vez mas Jos métodos de prevencién de las mismas y llegar a su practica cotidiana la necesidad de aplicar y ensefiar las técnicas para hacerlo. Las ciencias sociales y de la conducta se robustecieron cada vez mas en siglo XX y el arbol de la medicina se ramificé desmesuradamente en especiali- dades para que ésta fuera més efectiva en el manejo terapéutico, en el abordaje sanitario y en el servicio exigido por la sociedad contemporanea. Entonces en la segunda mitad del siglo XX hay una necesidad mundial de que el médico general o un nuevo profesional de la medicina retina la atencién biopsicosocial con la epidemiol6gica y administre en el primer contacto con la poblacién la oferta del servicio médico; servicio que para los gobiernos y la so- ciedad es cada vez mas caro debido a las especializaciones médicas y los avances tecnoldgicos aplicados a los métodos de diagnéstico y tratamiento, Por ello se considera el tratamiento epidemioldgico y sanitario en la poblacién como una alternativa para abatir costos presentes y futuros en una poblacién creciente en numero y edad.* Como dice el Dr. Stephen: “Ia medicina es siempre hija de su tiempo y no puede escapar de la influencia de las ideas contemporaneas y las tendencias sociales” < 87 Escaneado con CamScannerGutierrez Casmiro® Tari Corte Segiin Me Witney: “la medicina familiar procede de una rama muy tigua de la Medicina que es la medicina general”.* Sin embargo el megr generalista estaba capacitado con los avances biolbgicos de su tiempo y 2 atendia de la mejor manera posible a finales del siglo XIX y a principics °° siglo NX, este medico gener6, sobre todo en los Estados Unidos, una imager romantica ¢ ideal de consejero familiar en salud y hasta en lo psicolégico; sinn acion alejada de la realidad porque aquellos médicos tenian exceso de trabajg y serias deficiencias en conocimientos epidemioldgicos, psicologicos y socis, les y su nivel de comprensi6n del paciente y la familia dependia basicamente de la personalidad de cada médico.” Por lo que la medicina familiar es una respuesta actual ante las necesj. dades de la poblacion y de los estados que deben otorgarle una atencién de salud mas econémica, eficiente y de calidad.* EI origen de la medicina familiar data de 1948 en el Reino Unido, con el Sistema Nacional de Salud donde hay un apoyo prioritario a los médicos generales, en un Estado donde a pesar de la pobreza de la post-guerra se hace mis importante la atencién médica universal de la poblacién y hay un apoyo incondicional a la seguridad social; sin embargo los médicos ingleses no se Ila- man médicos familiares sino: General Practiconier. En caso de Canada se inicia en 1954 con la formacién del Colegio Canadiense de médicos Familiares,2” y en 1960 con el sistema Medicare que es una cobertura universal de salud." Se inicia en Estados Unidos de América en 1966 con el reporte Millis y el consecuente apoyo del gobierno federal a la educacién en medicina familiar y atencidn primaria en las universidades.” En la reunion mundial de ministros de salud en Alma Ata, se delinean las estrategias para lograr una meta “Salud para todos en el afio 2000”; concluyén- dose que el logro seria mas factible si se apoyaba la atencién primaria en salud, por lo que se recomend6 a los gobiernos varios lineamientos generales: + Considerar la salud como un completo bienestar fisico, mental y social y como un derecho humano. + Evitar la inequidad en salud. + Aprovechar los recursos de las comunidades para la salud. + Autogestién en salud, + Educacién para la salud. + Atacar los principales problemas de salud en la poblacién, tanto los percibidos por el sector sanitario como los propuestos por la gente. + Dar énfasis en la atencién a la salud reproductiva e infantil. + Hacer accesibles (tanto geogrificamente, como en costos, en actitudes 88 all Escaneado con CamScannerHistoria pt 1.9 stepiciNa PAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MEXICO : culturalmente) los servicios de salud a la poblacién. a fatizar la atencién preventiva sobre la curativa. ‘egionalizar la atencion para tratar los problemas por localidades. * Que la afeccién de la salud en un pais puede afectar a otros paises y aun a todo el mundo." ; Conferencia fue un parteaguas para el desarrollo de la medicina fa- miliar en el mundo, tanto gobiernos de los paises desarrollados (Ver. Francia, Belgica, Australia, Espaita) como de los subdesarrollados (Vgr. Venezuela, Colombia, Uruguay, Malasia, India) iniciaron y/o apoyaron programas de atencion primaria y de medicina familiar con decision."* ' f o 7 7 Para explicar la evolucién de la Medicina Familiar en el mundo apro- vecharemos el esquema de Robert B. Taylor! quien divide la historia de la Medicina Familiar de los Estados Unidos en tres etapas; 1. Los afios tempranos, los 60's y 70's cuando se fundan los postgrados y Se trata de insertar la materia de medicina familiar en el pregrabo, son aitos de lucha por la aceptacién en los hospitales, por la poblacién y en las escuelas de medicina. Muchos de los pioneros fueron médicos de otras especialidades y administradores de salud. Il. Aitos de crecimiento y desarrollo, sobre todo académico, son los afios 80's y principio de los 90's, donde hay aceptacién razonable de la po- blacién y de los hospitales. IIL, La época emergente, que se inicia a partir de la segunda parte de la déca- da de los 90's, cuando se ha retirado el apoyo gubernamental a la ense- fianza de la especialidad de la medicina familiar y no es atractiva para los estudiantes de medicina, al grado que en 10 afios (1995-2005) de ser 50% de la colegiatura, disminuye a 10 por ciento. En a situacién mundial hay paises que inician el despegue de la medicina familiar desde la década de los 50's, como son los casos de México y Canada; en los 60's como los EUA y los paises de la peninsula de Escandinava; los 70’s como son los casos de Uruguay, Espaiia, Sri Lanka, Holanda; los 80's como es el caso de Cuba, Australia, Brasil; en los 90's y el siglo XXI como Chile, Nueva Zelanda, Peri, Italia, Grecia. Algunos paises (Néordicos, Reino Unido, Holanda, Espaia, Francia) orientan su atencién en lo posible a los aspectos psicosociales de la enfermedad ademas de los biolégicos, y en otros (Alema- nia, Grecia, Italia) hay principal preocupacién por atender lo biologico del enfermo olvidando la integralidad."* 89 Escaneado con CamScanneren ol despen gpa. una etapa de crisis que puede 5, at se decide retirar el apoyn cion hay grandes avances x serios desfases de lo que Si en ef aspecto académico y aun de investi enmedicina familiar en cl undo, en Ja préctica ha seenecha en Ins universidades y en Tos postgrados con lo que ofrecen lox mas de salud de los diferentes gobiernos: casos como fos de Espafia, Brasil y Argentina," que se repiten en muchas partes del mundo, donde ta filosofia ¥ lax bases conceptuales de la medicina familiar se manejan muy bien en fa formacidn, pero en los sistemas de salud hay serias dificultades para aplicar. Jos, en estos se exige del medico familiar prioritariamente la atencion de lo: problemas biologucas de la poblacion, desde Tos aspectos curativos (que son Ta mayoria) hasta cl registro exhaustive de los aspectos preventivos, se fijan me- aay vaternacional para cumplirlas en determinados problemas de salud hacen aun lado problemas compicjos y muy frecuentes en la presion, violencia familiar y siste. biologicos y 5 poblacion (alcoholismo, farmaco-dependencia, de urbana, accidentes de trafico, etc.) y los go- Stas: sta situacin es mis frecuente en los paises subdesarrotlado biernos dudan de la efectividad de a medicina familiar si no se cumplen salud en atencidn primaria que son atendidos por médicos Eumiliares con exceso de demanda de atencidn curativa, con exigencias de reg: ‘euros de la atencidn preventiva y con escasa valoracion de su trabajo integral con los individuos y mucho menos con las familias. metas, sistemas de en diversas partes del mundo, se desarrolla una busqueda a del médico s poblaciones empobrecidas por la globalizacion econdmica;’' y el futuro de la medicina familiar en muchos paises del mundo, puede no estar en manos de quien la Actualmente, de un sistema de atencion primaria, sin la participacion direct general o famihar, porque éste resulta demasiado caro para | practica HIsTorRIA DE LA MEDICINA FAMILIAR EN MEXICO Introduccion FI presente andlists es principalmente descriptivo sin ahondar en las de terminantes sociales de fos hechos que aqui se watarin, esto por razones del 90 aah Escaneado con CamScanner"i ISTORIA DE-LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO ¥ EN MEXICO espacio disponible, Sta aportacién se enfoca a las posibilidades que han brin- a ad instituciones de Salud en México, para la practica de la medicina familiar. __ Limitado nuestro anilisis; consideraremos los Fundamentos de la Me- dicina Familiar revisados en otro capitulo, Se consideré tomar como base la evolucién de la medicina familiar en cl IMSS debido a que ha sido la institucion pioncra, durante muchos ajios, en proponer nuevos modelos de atencién médica primaria ¢ implantarlos dentro de su sistema. . La evolucién de la medicina familiar (MF) en el IMSS, desde el punto de vista de su practica, la dividimos arbitrariamente en siete periodos: * 1944-1955 Origenes. + 1956 - 1960 Organizacién de Ia atencién médica primaria. SISTEMA MEDICO FAMILIAR (SMF) + 1961-1976 Sistema familiar y seudo especialidad. + 1977-1982 Sistema familiar y modelo de medicina familiar. + 1983 - 1990 MF y atencién médica a prioridades sanitarias. + 1991-1994 MF y el modelo de atencion a la salud. + 1995 - 2008 MF y la atencidn integrada. Origenes El México de los afios cuarenta basaba su economia en el sector agrope- cuario; el estimulo politico y econémico estatal para este sector se materializ6 en el periodo presidencial de Lazaro Cardenas; sin embargo desde la época de Plutarco Elias Calles se incrementaba paulatinamente con subsidios y politi- cas econémicas a la industria; este apoyo federal se acentué durante el periodo de Avila Camacho, y es cuando podemos ver al Instituto Mexicano del Seguro Social como una realidad (1944). El Estado y los grupos dominantes previeron la necesidad de un servicio amplio y efectivo de salud para mitigar la efervescencia de una clase obrera creciente en relacién directa con la induccién del capital en la industria? La filosofia y las politicas de Seguridad Social, indiscutiblemente huma- 1 Escaneado con CamScannerGorwenrz Casio + Tara Court nistas, se desarrollaron y realizaron paralelas a la industrializacién del pais y al aumento de la burocracia Fundamentada en la Constitucién Politica de fos Estados Unidos Mexi- canos, en las teorias de Seguridad social internacionales y en cl valor cultural que ef mexicano da a su familia; la Ley del IMSS de 1943 establece una protec cion amplia e innovadora a la familia; tal vez Ia idea de atencién médica a la familia tenga raices ideolégicas en la misma Ley del IMSS." En esos afos predominaba la atencin de médicos particulares con orien- tacién primordialmente biologiota, individualista y curativa. Cons ideraban su profesién como liberal y despreciaban a los pocos médicos sanitaristas que trabajaban en las jovenes instituciones de salud. Se inicia cl florecimiento de las especialidades, aunque no esté organiza- do un sistema de ensefianza de las mismas, la especialidad se aprende con cursos en el extranjero o siendo tutoreado por algiin maestro especialista. De- finitivamente la gran mayoria de los médicos no querian trabajar en el IMSS, y si podian saboteaban sus propuestas. Durante esta época los servicios de Seguridad Social se aplican solamente en los “polos de desarrollo” urbano, donde hay mayor concentracion de ob- reros.”° A partir de 1940 y hasta 1982 las tendencias generales de los servicios de salud fueron |. El crecimiento acelerado de los servicios médicos de las instituciones de seguridad social. 2. La extensién de una red hospitalaria de la SSA que quedé inconclusa. 3. Preponderancia en las campaiias de inmunizacién sobre otras medidas | preventivas. 4, Mayor apoyo econémico a la medicina curativa por medio de los servi cios médicos prestados en hospitales. Los servicios no personales fue- ron practicamente ignorados en las politicas de salud a excepcion de las campafas contra la viruela, paludismo, fiebre amarilla urbana y bocio endémico.”’ FE] desarrollo de Ja practica de Ja medicina familiar esta en relacion estre- cha con la evolucidn de Jos servicios médicos del IMSS, como se comentara a continuacion: 92 Escaneado con CamScannerMisroria py \ DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MEXICO Primeros afos de atencién médica primaria en el [MSS fueron errati- = droneovictie seat instiinei N, personal mal capacitado, instalacio- Saas mice fd 8 directos de Sindicatos, patrones y médicos liberales. IMSS de los primeros aitos consideraba su labor institucional como un trabajo mas, y su futuro lo apreciaba en la medicina liberal y poco le importaban las doctrinas de seguridad social; es por ello que las autori- dades generan un buen numero de reglamentos para controlar las labores de los médicos y paramédicos. Por ejemplo: Obligaciones del médico general 1. Atender a los enfermos puestos a su cuidado 2. Asistir a las juntas que se le ha convocado 3. Consultar con sus jefes los problemas. 4. Rendir informe diario de labores. 5. Efectuar las visitas que se le ordenen. 6. Hacer visitas a domicilio cada vez que se le requiere. 7. Cubrir las guardias por incidencias Este reglamento enfoca el tipo de medicina que practicaba: curativa, in- dividual, subalterna y se confiaba poco en él. El servicio de consulta externa se otorgaba sin control efectivo: a libre demanda del paciente, independiente de horario y de médico, sin expediente wnico, indiscriminada y con exceso de visitas domiciliarias. Situaciones que condujeron con frecuencia a: + Desinterés de los casos por el médico. + Tratamientos sintomaticos. + Multiplicidad de consultas. + Prescripeidn irracional en el uso de medicamentos y abuso por los derechohabientes. ‘ + Exceso de expedicién de certificados de incapacidad.” Esta situacién nos hace concluir que en estos tiempos no habia continui- dad en la atencion ni atencién médica integral, la curacion era deficiente, nu- los criterios preventivos y la familia slo se mencionaba en la Ley del IMSS. En los altimos afios de este periodo sucedieron cosas importantes: En oc- tubre de 1953 Ia Caja de Registro de Monterrey, inspirada en una propuesta de médicos de Nuevo Laredo, Tamaulipas, inicié un nuevo sistema de atencion llamado Sistema Médico Familiar que logré abatir las quejas de los derecho- habientes: al aio siguiente se inicié su implantaci6n en la capital del pais y para 1955 este sistema se extendid por toda la Republica. En 1955 el médico 93 Escaneado con CamScannerGurwenr7 Casio Tarra Cunt familiar se considend como una categoria sindical con mayor sueldo que jg cai ‘goria de médico general ORGANIZACION DE LA ATENCION MEDICA PRIMARIA Sistema médico familiar (SMF) Fn 1984 también pasaron otros hechos muy interesantes; el gasto puiblico federal se aplicé mas al sector industrial que al agropecuario. 1955 fue el afio de arranque para aquel llamado “milagro mexicano”, que llegé hasta 1972, la creciente industrializacién de los “polos de desarrollo” del pais generd un crecimiento acelerado del producto interno bruto (PIB), esto produjo los pro- blemas que ahora sufrimos: zonas sobrepobladas y contaminadas en contraste con grandes areas agricolas abandonadas e improductivas. Pero en ese afio los grupos en el poder tomaron Ia decision de impulsar a la industria, porque generaba mas capital seguro y rapido que la agricultura.”* Obvio resulta concluir que los servicios de salud para los obreros cada z mas numerosos deberian ser mas eficientes, eficaces y productivos. Se construyen gran cantidad de hospitales y clinicas del IMSS y se replantean Jos sistemas de atencién, entre ellos el cuidado médico primario.”* El cuidado médico primario perfeccionado es el Sistema Médico Familiar que proponia lo siguiente para el médico: 1. Adscripeién de una poblacién fija a cada médico. El médico debe ser médico de cabecera o de la familia. 3. Aplicar mejor la medicina preventiva. Interesarse en conservar la salud de los derechohabientes. Dignificacion profesional del médico. 6. Elespecialista debe ser colaborador del médico familiar. 7. Contacto continuo con otros médicos. 8. Mejorar su trabajo clinico e ingresos econdmicos. 9. Disminucion del nimero de visitas a domicilio. 10. Expediente clinico y tnico. Archivo descentralizado, J]. Auxilio de secretaria y enfermera. 12. Manejo de cita previa.” Estas propuestas nos indican avances importantes hacia la medicina fa- miliar como ahora Ja identificamos: El cuidado médico primario se establece, Ja continuidad en Ja atencion se facilita, la atencion integral atin no se aprec! por haber una onentacion curativa, individualizada y trancamente biologi ya se menciona la prevenci6n y la orientacién a la salud. Se sugiere una aten- o4 = Escaneado con CamScannerHistoria DITA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO ¥ EN MEXICO cidn a la familia pero desmembra en salud familiar, da, y no hay algo que sugicra que se piensa En 1959 a partir de quejas de sindicatos, patrones y médicos familiares se plantean cambios para el sistema médico familiar. Sistema meédico familiar y Seudoespecialidad _ En 1958 francamente el producto interno bruto fue dominado por el capi- tal industrial, sin embargo hubo inestabilidad politica y crisis social. Hubo 790 huelgas de trabajadores, de éstas la mas importante fue el movimiento ferro- carrilero, el estado en respuesta produce cambios en la politica laboral y au- menta la extension de prestaciones sociales; persistié el crecimiento del nimero de unidades hospitalarias y se elevé la demanda de médicos; a finales de los 50's los servicios de seguridad social absorbieron a una mayoria de egresados de las escuelas y facultades de medicina del pais; pero el estado no sdlo amplia la de- manda sino que la especifica en ese periodo, creando la necesidad de un nuevo tipo de médico, un médico cada vez mas orientado a la practica hospitalaria y de especialidades y cada vez mas asimilado al trabajo asalariado. Esta transformacién es el tipo de médico demandado por las instituciones de salud, se reflejé en el tipo de médico que empezaron a producir las institu- ciones educativas. Este prototipo sigue vigente en la actualidad en los curricu- los de la mayoria de las escuelas y facultades de medicina de nuestro pais.” La ideologia biologista, fragmentaria, unicausal, curativa y positivista en la vision del proceso salud-enfermedad, predominaba en todo el mundo occi- dental en esa época, y se debia reflejar en la medicina de primer contacto, por Jo que para julio de 1959 se inician cambios en el Sistema Médico Familiar del IMSS, considerando las necesidades de eficiencia del sistema y de “especiali- zacion” de los médicos se propone lo siguiente: 1. Los médicos familiares se clasificarén de adultos y de menores, ante la necesidad de una profundizacién de los conocimientos médicos y mejorar la calidad de atencion. 2. Archivo clinico centralizado para facilitar el uso del expediente por los especialistas. : 3. Cada médico contaré con una asistente social (médica). 4. Ampliacin del horario de trabajo del médico a ocho horas y con jor- nada mixta (matutina y vespertina) para facilitar el seguimiento de los pacientes eo 5, Sistema de informacién mensual y supervision médica constante. 95 Escaneado con CamScannerurmRREZ Casri.o + Tapia Curie 6. Dos médicos por consultorio con una adscripcién al mismo de 4,500 derechohabientes. Uno de adultos y otro de menores. | 7. Apoyo en las acciones preventivas por el personal auxiliar. Las propuestas de este nuevo sistema se alejaron de los fundamentos de la medicina familiar, Aunque aparentemente los principios del cuidado prima- tio no se vieron afectados, las ideas vigentes impidieron ver al paciente como una totalidad; la disponibilidad en la continuidad de la atenci6n se trunca con a division de los médicos, la integridad en la atencién se enfoca tnicamente a los problemas bioldgicos y es eminentemente curativa y fragmentaria; las pro- puestas preventivas son vagas e imprecisas y este modelo se aleja totalmente de las pretensiones de salud familiar. Para 1964 este sistema es vigente en toda Ja nacion. En 1967 por primera vez se presenta un informe oficial del IMSS donde es devaluado el sistema médico familiar vigente. En 1968 se hacen propuestas para que el médico familiar se haga respon- sable de los aspectos de higiene personal y familiar, dietética y saneamiento ambiental en su poblacién adscrita, y surge la pregunta: ,cudl de los dos médi- cos se haria responsable? En 1969 se busca instituir una nueva especialidad de médicos para el cuidado primario y se considera que este médico es el mas conveniente para el IMSS. Se prepar6 un manual que unificé los criterios de la atencién médica en el que se considera un apartado para el médico familiar, donde los contenidos del mismo son los siguientes: + Atencién de los derechohabientes a nivel de medicina general + Promocién eficaz de la salud integral + El humanismo Estos planteamientos se coneretan y ampli ne Médico Familiar en 1972" y amplian en un Manual del Siste! y se resumen en los siguientes: + El médico es el eje salud. + Debe ser el profesional que el pais necesita + Debe ser un verdadero médico de primer contact + Derivador de casos cuando sea necesaig nt + Proporcionar atencién médi : a ; integral, + Que el médico mixto reemplace con el tiempo a los adult a los adu dela atencién médica y debe coordinar un equipo de s y menore’. 96 Escaneado con CamScannerHISTORIA DLA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO YEN MEXICO Proyeccidn de los servicios médicos a la comunidad y promover Ia su- peracién socio-ccondmica de la poblacién. + El médico familiar debe ser consejero familiar y educador permanente. + Debe lograr la participacién activa de la poblacién en Ia soluci6n de los problemas de salud, + Resolver el 85% de los problemas de salud que se le presenten. + Estudioso constante e investigador cotidiano. + Se organizan los niveles de atencién donde el médico familiar con su equipo de salud se ubica en el primer nivel, las especialidades basicas © troncales (pediatria, medicina interna, cirugia y gineco-obstetricia) en un segundo nivel y en el tercer nivel estan las subespecialidades médi- cas y los elementos de diagnéstico y tratamiento fundamentalmente tecnificados. + Archivo descentralizado y asistencia social por médico. + Adscripcién de 2,400 D.H. por médico mixto en horario discontinuo.” Sucedi6 un evento muy importante para el desarrollo de la especialidad de medicina familiar: En la clinica No. 25 del IMSS en la ciudad de México, DF. el Io. de marzo de 1971 se inicia la Residencia de medicina familiar con 32 alumnos. Con el Manual y el apoyo de las autoridades del IMSS a la nueva espe- cialidad, los cambios propuestos por el mismo se generalizaron en toda la Republica hasta 1976; estos lineamientos mencionados fueron las premisas fundamentales del nuevo modelo de atencién que se desarrollo de 1976 a 1982. SMF y modelo de medicina familiar A finales de los afios sesenta se apreci una disminucion del crecimiento econémico acelerado de México a expensas del sector industrial; la compe- iencia de la manufactura mexicana en el mercado internacional fue cada vez mas intensa y el mercado interno no se saturaba, a pesar de las medidas pro- teccionistas del estado, llegandose a un periodo de franca atonia econdmica para 1970, que se orienta hacia la recesion; por este motivo el Estado recurre a préstamos cada vez més grandes de la banca internacional, para continuar el aparente desarrollo y el crecimiento industrial y evitar la recesién, el gasto pu- blico se reorienta y se apoyan mas los sectores productivos a expensas de mo- deradas disminuciones reales del presupuesto de los servicios sociales (salud y educacién), Sin embargo, surge la crisis estudiantil de 1968, y para evitar que se extendiera a otros sectores de la sociedad se obligé al gobierno de Luis Echeverria dar un barniz populista; por lo cual se extendieron los servicios 97 Escaneado con CamScannerGutierrez Casmiio + Taria Curtin de salud al campo y a los cinturones de miseria suburbanos, La expansigy aparente del sector salud fue una estrategia politica propia del populismo; esta extension deberia ser barata y ofertando un tipo de servicio diferente al que se oftece en el medio urbano, ejemplo de esto fue el programa IMSS-COPL A. MAR. Aparejado con cl desarrollo industrial el crecimiento acelerado de tos sistemas de seguridad social disminuyo hasta detenerse en 1982. Desde finales de los 60's se planted la necesidad de abatir los costos de la atencién médica ta aumentaba cada y no se podia recurrir a la medicina de hospital, porque aii sus insumos tecnoldgicos, la mayoria caros y de importacion; ademas se preveia la dificultad para dar medicina de especialidades a una poblacion con un indice de crecimiento demogrifico de 3.7 y en las grandes ciudades de hasta cinco. Para 1969 ya se contaba con una teoria ecologista de la salud en fase de expansion y la OMS (Organizacion Mundial de la Salud), ya habia di- vulgado su concepio de salud integral, y los movimientos juveniles estaban siendo analizados en sus causas y consecuencias; la direccién ideologica que ia como mangjaron los estados de occidente apunto esta vez hacia la fami enes, esto fa- factor causal de los problemas que sutrian y planteaban Le Cilité el auge de las instituciones que investigaban a la familia, También en estos paises de occidente habia un reclamo popular por una atencién médica menos fragmentaria y con mas humanismo, surgicndo como respuesta de las tuciones educativas y de salud, modelos de médicos generalistas en esos y que terminaron siendo médicos familiares.” in pais Estos son algunos de los factores de causalidad para dar una somera ex- plicacién del origen del modelo de medicina familiar que se fue desarrollando en la década de los 70's, y que en el IMSS se sintetizo en un documento muy detallado en bases conceptuales y administrativas: explicita con detenimien- to objetivos, funciones actividades, diagramas de flujo, formatos, controles, supervisiones y evaluaciones, que involucran a todo el personal del primer nivel de atencién médica, incluyendo a los directivos; este modelo se publico y distribuy6 entre los directivos del IMSS en 1980, pero formatos mas breves fueron distribuidos paulatinamente en todas las unidades de contacto prima- rio desde 1976. El modelo™ en resumen propone los siguientes contenidos para la practica del médico en el Sistema Médico Familiar: + Desaparicion de los médicos de adultos, menores y mixtos. + Atencién integral por especialistas en Medicina Familiar. 98 Escaneado con CamScannerHistoria DE LA MEDICINA FAMILIAR EN EL MUNDO Y EN MI co. + Atencién del grupo familiar por un solo médico con criterio ecolo- gista que: ~ Integra y aplica los conocimientos sobre aspectos biol6gicos psi- coldgicos y sociales. - Conoce la relacién médico-paciente y médico-familia. ~ Identifica los limites de su competencia y responsabilidad. ~ Utiliza los recursos del IMSS, la familia y la comunidad. - Conoce suficientemente la estructura y dinamica familiares. ~ Sus acciones se orientan a conservar la salud. ~ Planifica, supervisa, organiza y dirige las acciones del equipo de salud en atencién primaria donde se incluye al derechohabiente y su familia. - Educador e investigador en el primer nivel de atencién médica. - Médico de primer contacto. Se le ofrece como facilidades para su practica: + Poblacion de 2,400 habitantes en zona geografica precisa y limitada (aproximadamente 500 familias). * Archivo descentralizado. » Asistencia de consultorio. + Una trabajadora social, una enfermera en salud publica, dos auxiliares de enfermeria y un odontélogo por cada 10 médicos familiares. Y un jefe de consulta Especialista en M.F. + Tarjeta de Registro Familiar TRF-1 que se llenara por el equipo de salud. + Expediente tinico viajero por paciente. + Concentracién de los expedientes en carpetas familiares. + Otras formas de concentracién para evaluar las acciones de cada médi- co y el equipo, asi como el control de la morbimortalidad de su sector. Los objetivos y propésitos de este Modelo de Medicina Familiar fueron: + Proporcionar uniformidad, éptima calidad y humanitarismo en la atencién. + Disminuir la prevalencia de todas las enfermedades previsibles por in- munizacion. + Incrementar la deteccién oportuna de cancer cérvico-uterino, diabetes, fiebre reumatica, tuberculosis, desnutricién infantil, y otras enferme- dades frecuentes y trascendentes en el nivel primario. + Capacitar a las familias en el manejo de sus miembros enfermos y en evitar que enfermen mis. + Mejorar la imagen institucional. 99 Escaneado con CamScannerGutierrez Castinio + Tarts Curtet + Que los equipos de Medicina Familiar programen actividades con base ‘os de salud individual, familiar y de su poblacién, a Familiar evalticn resultados de las activi. en diagnés + Que los equipos de Medicin: dades realizadas.” Con todo este marco podemos concluir que la propuesta se acercé sufi. cientemente a los fundamentos de la medicina familiar: el cuidado médico primario fue explicito y hubo aproximacién a los lineamientos de un Sistema de atencidn primaria de salud; la continuidad de la atencién fue apoyada y se extendié a la familia; la medicina integral se proponia ecologista; el énfasis en la prevencién fue patente y aun cuando no hubo precision para actuar en la salud familiar existieron algunos elementos que orientan hacia la misma. Este modelo se convirtié en la base del Programa del Curso de Especiali- zacion en Medicina Familiar del IMSS. Estas innovaciones como las del periodo anterior fueron rechazadas sistematicamente por la mayoria de los médicos familiares a veces como respuesta a una imposicién autoritaria ¢ inflexible de sus directivos, pero tam- bién habia otros elementos que desfavorecian la operatividad del modelo. Para 1976 habia apenas 619 egresados de la Residencia y en 1982 habia 2,530 egresados, pero éstos atin no representaban una mayoria con respecto a los médicos generales trabajando en el Sistema Médico Familiar,™ tedrica- mente el modelo sélo se podia practicar para los especialistas que estaba di- seflado; se dice tedricamente, porque aproximadamente 30% de los egresados deserté o intenté desertar en el perfodo 1981-1984 del primer nivel de atencin médica, para hacer una especialidad troncal. Aunque 95% de los egresados del Curso de Especializacion fueron absor- bidos por el sistema, la demanda de servicios de salud de la poblacién dere- chohabiente siempre ha sido més alta que la oferta, cambios frecuentes de adscripcién de poblacién de los médicos familiares, extensién e improvisacién de clinicas, insuficiencia de los servicios de apoyo y del equipo de salud, etc. Naturalmente que el problema econémico de los usuarios del IMSS generé cada dia mas y mas demanda de servicios de salud por estar en condiciones cada vez mas desfavorables para enfrentar la enfermedad. Esta problematica dificulté la aplicaciOn integra del modelo aun por algiin especialista en Medicina Familiar bien orientado y con vocacién. A estos problemas se agregé una cultura dominante ; a médica practicada por directivos, médicos y paramédicos de corte biologista, fragmentai 100 — atl Escaneado con CamScanner