Conceptos y principios de la Medicina Familiar Dr. Ricardo Leon Anzures Car Ei presente capitulo esta dedicado a tratar el tema que los autores consideran representa los principios y conceptos que dan sustento a la medicina familiar como especialidad, los principios entendidos como las tesis que orientan las decisiones del médico familiar cuando desempeiia diferentes funciones en cl sistema de salud, publico o privado; ya sea como médico en ¢jercicio cotidia- no de la medicina, 0 bien como coordinador de un grupo de diferentes pro- fesionales de salud, 0 en el papel de educador o de investigador, o como muy frecuente ocurre en el de todos a la vez. Estos principios dan fortaleza a esta corriente del pensamiento mundial que representa la medicina familiar; en todos los paises los gobiernos recono- cen que los costos de la atencién de la salud estan restringidos y que deben intentar asegurar el mayor beneficio por cada unidad de gasto en salud. A los estudiosos 0 practicantes de esta medicina, también llamada como de primer contacto o de primer nivel de atencién, les proponemos revalorizar su proyec- to de vida profesional y reconocer en los argumentos académicos el sostén de su quehacer intelectual, como profesionistas que “saben qué es su profesion” , y como ésta propone los instruments para “claborar conocimiento” til para el desarrollo de la propia disciplina, pero atin mas importante, para la salud de millones de personas y con ello su potencial beneficio econdmico. desconocimiento de esta parte de la medicina por parte de los que la ejercemos o estudiamos, nos ha Hevado a aceptar presiones de ofertas popu- listas, o disposiciones téenicas de agencias internacionales, o por imposicion ¢ ignorancia de fa alta burocracia que nos indica el camino; slo tenemos que Escaneado con CamScannerAxovars Carre sta, a esperar los buenos re. acomodarnos para trabajar de esa manera y ya e sultados en los indicadores de salud. sta cargada de este tipo de experiencias, “a separacion del médico familiar en Br Mexico nuestra historia & dentro de las nis ilustrativas tenemos mé ardtico de adultos ¥ meédico de menores, la atencidn especializada “modular” para la atencidn individual del paciente diabético, la separacion del nifio sano © la mujer embarazada de la consulta del médico familiar para ser atendido Por una enfermera especialista, o aquella que la confunde con la atencién pri- aria a la salud, ¥ ni qué decir de la que la separa de la medicina preventiva con ef argumento de reivindicarle; 0 la eficientista atencion a la demanda del cajero de banco, donde la relacién médico-paciente no im- ~ Claro al final los responsables del fracaso y sus multiples consccuencias negativas, son los propios médicos familiares y atin mas la poblacion; los visionarios del cambio que las impusieron no se responsabili- an por sus resultados: no cabe duda que el costo efectividad y la equidad de atencion estuvo alejado de la “gran vision” de esos momentos historicos, a .ar de ello hoy prevalecen los médicos de familia y sus principios. Para estar acorde con la modernidad hay que abrirse a la fuerza del cam- pero cualquier ensayo de pretensién innovadora antes que prometer casi ser respetwosa del desarrollo histérico social de la medicina familias. El tema de los principios que aborda este capitulo identifica las ra- Este capitulo pretende ser itil para que los profesores, los estudiant los médicos que estin en ejercicio practico, o que se responsabilizan de algin © directivo, 0 tambien para otros profesionales 0 técnicos que participan en el eyercicio de la medicina familiar como especialidad ya sea a nivel publico © privado. La aspiracion es que el lector los traslade a situaciones concretas y especificas de su realidad, por ejemplo: el médico familiar con responsabi- Jades de planificador en un sistema de salud, debe atender estos principios. pues el nesgo es desarticular el sistema, quitarle la armonia y sistematizacion cn los procesos de atencién médica y atin mas hay que reconocer que planificar no es tarea de improvisados, es imprescindible la formacion. Para el que se encuentra en ejercicio cotidiano frente a pacientes y fa- milias. convendria revisar cuantas de sus acciones estan dirigidas por los prin 11s — Escaneado con CamScannerCoNcrrros ¥ priverrios pF LA MEDICINA Fanitian cipios de la medicina familiar y las integran en beneficio de la atencidn de los pacientes y su familia, y no s6lo de la institucién o su bolsillo. Para el docente revisar que las estrategias de ensefianza-aprendizaje permitan el desarrollo y desempefio de un pensamiento analitico, pero también sintético, que integre acciones te6rico-practicas, con pensamiento holistico, y enfoque al proceso integral de la atencion médica. Para cl que coordina un grupo médico o mul- tidisciplinario le convendria revisar si fomenta el trabajo interdisciplinario 0 en equipo, por procesos y centrado en el paciente, o es un mero trabajo de profesionales dedicados a la practica “pasiva", individualizada y sin relacion ni compromiso ante ellos y los pacientes. Para el investigador es conveniente Ia reflexion de enfocar sus actividades hacia el desarrollo de conocimientos que le den mayor sustento a esta disciplina, ya sea tedrico, practico, de indole metodolégico 0 instrumental, y sobre todo responderse: jel producto ayuda a transformar o slo a interpretar el mundo? Los conceptos y principios han sido motivo de multiples interpretacioncs, y constituyen un tema ineludible ¢ indispensable en cualquier tratado de esta disciplina médica, las propuestas que en ellos aparecen responden a experien- cias de sus autores en situaciones vividas en diferentes épocas y en distintos istemas de salud, en otros casos a supuestos de quienes han descrito este tema.'? Se propone, mas que definirle, caracterizarle para conceptualizarla mostrar los argumentos en que se basan los principios que le son propios, qu le dan identidad propia como especialidad y diferencian de otras ramas de la disciplina médica. - Para el practicante estos principios son valiosos porque tienen una apli- cacion practica en la estructura 0 procesos de atencion a la salud. Es de mucho valor para el especialista en la materia comprender que los principios y con- ceptos no son independientes, sino que necesariamente estan interrelaciona- dos en una totalidad y por ello contribuyen a la vigencia del concepto en los principales sistemas de salud del mundo."* Lo que enseguida se describe también en parte es una proposicion que re- fleja la experiencia del autor, que considera indispensable el andlisis que plantee razones criticas para el ¢jercicio teérico-practico de una disciplina suscep- tible de ser ensefiada y practicada; intentaremos mas que definirle, carac- terizarle para conceptualizarla, ademas de analizar los principios que le son propios y que gracias a ellos posee esta especialidad médica una estructura, cuyos elementos estan interrelacionados y sistematizados en una totalidad, que da marco a un modelo teorico, parcial y aproximado.* En sintesis se considera es del interés del estudiante conocer los concep- 119 Escaneado con CamScannerAnzurvs Carro. ca a la teoria y viceversa; ten aproximar la practica a rice emisas 0 proposiciones a jar las p ‘ificas.* tos y principios que permit el reto es facilitar la inferencia para traslad conclusiones, a situaciones concretas y espcc! ‘a debido a que los sistemas de salud del mun. en los conceptos de atencion primaria, joso o practicante de esta disciplina El tema es de vital importanci do estan basados en la medicina familiar, y es especialmente importante para el estudi conocer las razones que expliquen el porque Los médicos de familia deben ser considerados con un papel central enel sistema de atencién a la salud, en la asignacién de recursos economicos a los tres niveles de atencién; a medicina familiar debe recibir un financiamicnto proporcional y mas equitativo a los beneficios que ofrece a las necesidades de la poblacion; los niveles de inversion en infraestructura debieran ser cquivalen- tes a los de los ambitos hospitalarios, basado en el hecho de que le corresponde atender y solucionar 85% de los motivos de demanda de atencion médica, mientras que al segundo y tercer nivel Ie corresponde ¢l 12 y 3% respectiva- mente. Elssistema de salud debe preocuparse mis por incentivar econémicamente al médico de familia y con ello retenerle, fomentarle actitudes permanentes para realizar acciones continuas ¢ integradoras hacia la salud de los individuos y sus familias; los médicos de familia deben ser reconocidos por la poblacion que atiende y el sistema fomentar esta identidad médico-paciente.’ EsPECIALIDAD DE LA MEDICINA Se reconoce como una especialidad de la medicina porque posee un cuer- po de conocimientos definidos, posee un area de responsabilidad y un perfil profesional susceptible de ser enseflado y practicado, que la caracterizan y diferencian de otras profesiones de la salud. La medicina de familia se conceptualiza como una especialidad médica, cuyo objeto de estudio es la interaccién de los patrones que influyen en el proceso salud enfermedad, enfocando como unidad de andlisis al individuo y su familia para otorgar servicios médicos primarios, integrales, continuos, con énfasis en la prevencion de la salud y la atencién a la enfermedad y rehabilita cin, en corresponsabilidad con el paciente, su familia y la comunidad, El cuerpo de conocimientos esta integrado por un conjunto de discipli- nas, con caracteristicas propias en el terreno de la ensenanza y la aplicacion 120 Escaneado con CamScannerCOoNcePTOS ¥ PRINCIMOS DE LA Maptcina FAMILIAR de los métodos y los conceptos; estas disciplinas diversas contribuyen a la formacién del conocimiento del médico especialista, y a veces esta multidisci- plina parecicra no tener relacién aparente con su quehacer, es por ello que el practicante 0 cl docente deben esforzarse por encontrar la axiomatica comin de ese conjunto de disciplinas; a esto se le conoce como transdisciplinariedad. Se dice que cuando ocurre cada vez mas una coherencia que acerque a los mé- todos en una unificadora integracién tedrica, con el fin de resolver un mismo problema, nos encontramos en el campo de la interdisciplinariedad, concepto que explica la mayor evolucién del conocimiento tedrico-practico.* En este razonamiento se basa el disefio y ¢jercicio del curriculum escolar, en el enfoque del conjunto, que no pretende reducir cada disciplina a una sola a una de ellas, sino por el contrario a vincularlas en una espiral dialéctica ptt d hacer ereadorvarae boas Oona lia de teens oa “homie completo”, que le permita abordar problemas diferentes en distintas circuns- tancias y escenarios, atendiendo lo objetivo pero también lo subjetivo. Una explicacién mas amplia de cémo se forma un médico familiar lo encontramos en la teotia curricular, ella sefiala que la disciplina: Medicina 1. El eje disciplinar define el objeto de estudio; la unidad de anilisis, el cuerpo de conocimiento, la metodologia y el campo de accidn o esce- narios que son propios de la profesidn. Incluye la relacién de esa profe- sion o disciplina con otras disciplinas. 2. El eje metodolégico representa el area de los diferentes caminos que usa una disciplina o profesion para vincular la teoria con la practica. iplina; ellos son fundamentales para la adquisi- cién de habilidades y destrezas que permitan transferir los conocimien- tos, con capacidad resolutiva, a situaciones de complejidad variable y en diferentes escenarios. 3. El eje sociohumanista es el area de una disciplina que este eje incluido en el perfil 121 Escaneado con CamScannerANzunrs Canno, profesional favorece la visién holistica de las competencias profesiona. les. Representan las cualidades personales que permitan el desempeiiy profesional, con fundamento en los principios bioéticos, normative, humanisticos y de comunicacién que deben aplicarse en la interre, lacién con el ser humano y el medio fisico.’ Estos conceptos en el ejercicio de la medicina familiar explican el porque €s necesaria la formacién del médico familiar cn diferentes disciplinas, ya que su campo de responsabilidad le exige una vision holistica del ser humano y sy medio ambiente; pero ademas le exigen competencia, es decir, un conjunto de aptitudes para realizar funciones con calidad en el ejercicio de las actividades Profesionales o laborales, pero como ya Io notamos, ademas para resolver un problema en el primer nivel de atencion a la salud, es necesario cl desa- rrollo de la habilidad para la coordinaci6n de otros profesionales 0 técnicos, también con esta vision. Esta funcién profesional la retomarcmos mas adelante, slo habré que considerar que tiene dos objetivos: el primero es coordinar racionalmente la Participacion de los otros miembros del equipo de salud en la atencién del pro- ceso salud enfermedad: gquiénes, cuanto, cmo y qué?; mientras que el segundo es una de las mas delicadas habilidades del ser médico: catalizar la interven- cidn, solicitarla, iniciarla de acucrdo al problema de salud, con oportunidad, es decir, lograr que ocurra en el momento que se requiere y se realiza lo que se debe hacer, con la secuencia adecuada."” Quiza esta funcién la explique mejor el pensamiento de Octavio Paz: “...para poder ser yo... he de ser otro... buscarme entre los otros... los otros que no son si yo no existo... los otros que me dan plena existencia.” mi cual interacciona entre si o con el paciente y su familia, para aplicar métodos y procedimientos especificos acordes a las variadas circunstancias y escenarios en que ocurre la atencién médica, Este grupo que en lo cotidiano se vincula y perfecciona en el contacto con la realidad, crea asi las condiciones para el trabajo interdisciplinario. Esto in lugar a dudas constituye una de las fuerzas mas distintivas de la medicina familiar, cla super disciplina? El personal multidisciplinario, que es mas comin encontrar en una uni- dad de medicina familiar institucional, atiende la consulta en los servicios de medicina familiar, estomatologia, salud reproductiva, salud en el trabajo, 122 Escaneado con CamScannerCONCEP TOS ¥ PRINCIFIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR epidemiologia, medicina fisica y rehabilitacion, psicologia, nutricién y dieté- tica, trabajo social; complementados por acciones de medicina preventiva, de enfermeria y de terapia fisica, entre otros." Esta situacin en el medio privado es poco accesible por su costo, pero el médico familiar conoce lo valioso que resulta como recurso para la atencion en el primer nivel. __ Para la formacién del médico familiar es necesario el aprendizaje en los mismos escenarios en que ocurre la prictica profesional, y para ello es nece- sario tener presente que los problemas de salud-enfermedad que atienden las instituciones sanitarias, les obligan a realizar funciones altamente diferencia- das y especificas, sujetas a revisiones constantes que orillan a cambios en los modelos organizacionales. _La organizaci6n como sistema requiere, para ser funcional, una alta es- pecificidad en el comportamiento de las personas que hacen posible aleanzar sus fines especificos, ademas de esquemas altamente generalizados de incen- tivos a la motivacién; ademas debe adaptarse permanentemente a su entorno para responder a las necesidades, esto los hace mutuamente dependientes; no hay organizacién sin entorno, ni entorno sin organizaci6n. Los integrantes de la organizacién son parte del entorno de ésta, lo que significa que ellos constituyen su entorno interno, lo que nos remite al hecho de que la orga- nizacién debe armonizar para lograr su propia existencia, que coincidan las reglas que regulan el comportamiento humano y la de la conducta necesaria para el cumplimiento de las diferentes obligaciones laborales. Las organiza- ciones tienen una racionalidad distinta a la de los individuos que participan en elas, Los individuos, por su parte, tratan de acomodar las reglas y condiciones organizacionales a sus propios intereses y necesidades."" Este hecho nos permite afirmar que el médico familiar requiere ser for- mado intencionadamente, a través de un plan de estudios, en estos principios que le dan orden, direccién y acotamiento a la atencién médica. La anécdota conocida por los profesores de esta especialidad, es que puedes dejar a un médico general en un quir6fano y al cabo de tres afios de pricticas obtienes tun cirujano, pero deja a un médico general en un servicio de primer nivel de atencién y al cabo de tres afios sigues encontrando un médico general. y ‘Ante este escenario, la educacién ha adoptado el desarrollo de sus planes de estudios por competencias, entendidas éstas como el conjunto de compe- tencias profesionales que debe poscer el egresado de un proceso educativo, para desempefiarse en un ambito y campo de accion determinado. Durante la planeacion, realizacion y evaluacién del proceso educativo guia a profesores y alumnos, Como producto del acto educativo, el perfil def egresado faculta 123 Escaneado con CamScannerANvuRES CaRno jon de la profesién. La evaluacién de to tidiana, comparado con el “deber ser”. Ty a la institucion una toma al individuo para cumplir con la ny que el individuo “es” en su pritctica cotidi permite a los docentes, al estudiante-profesional de decisiones.” specializacion en medicina fami- a. como concepto de Ia espe- 1 Programa académico del curso dee: liar, vigente en las universidades mexicanas, acept cialidad el siguiente: ‘Disciplina médica que atiende al individuo yas familia durante el proceso salud-enfermedad (S-E) a través del estudio integral de la salud fa- miliar en forma anticipatoria y continua, con competencia en la sistencia, racion ¢ investigacion de manera ética y humanistica en los docencia, administr escenarios clinico y social”. En la coherencia curricular vertical de este concepto surge el perfil profe- ional del médico familiar, que muestra lo que la institucion educativa realiza en la formacidn, es el “retrato hablado” que define el “deber ser” del egresado, veamos sus caracteristicas: + Profesional de la medicina, responsable de otorgar atencién médica anticipatoria, integral y continua al individuo y su familia, por lo que debe ser competente en las areas clinica, docente, administrativa y de investigacin, asi como establecer vinculos de responsabilidad compar- tida con la familia y el equipo de salud al abordar en forma critica y reflexiva el proceso de $-E; deriva en forma oportuna y adecuada a los pacientes que lo ameriten, actta con humanismo en apego a la ética profesional bajo una solida conciencia social. + EI médico egresado del curso de especializacion de Medicina Familiar serd competente para realizar con calidad el manejo integral continuo y anticipatorio del proceso $-E del individuo y su familia en los diferentes escenarios clinicos y sociales, considerando su dimensién bio-psico-social. + Proyecta, realiza, aplica y evalita en forma conjunta con el equipo multi- disciplinario y Ia familia un plan integral de manejo del proceso $-E del individuo y su familia, fundamentado en la metodologia cientifica y ¢l abordaje integral de la Salud Familiar, + Aplica los principios bioéticos, humanisticos y legales; en la relacion médico paciente, la atencién a la salud, la educacién c investigacion médi- cas. 124 dl Escaneado con CamScannerConerr 7 CEPTOS Y PRINCIPIOS DELA MEDICINA FaMtLsant + Posce la habilidad para trabajar incrementar su comp see la jad para ji eo'soeial| rabajar en equipo ¢ jentar Su CO! Los contenido: ¢ i § que integran el cuerpo de conocimientos estan integra- dos en forma multidisciptinaria, en las disciplinas que la constituyen y son: la ne general y dentro de esta la gineco-obstetricia, la medicina interna, la pediatria, la cirugia general, la geriatria, la gerontologia y otras subespe- cialidades medicas; las ciencias sociales, las ciencias de la conducta, las de la administracion, las ciencias de la economia y las de la educacion. Por la teoria general del conocimiento. Los métodos de estudio mas usuales son el clinico y el epidemiolégico en sus dos enfoques: ecoldgico y social; desde luego que, los métodos de las otras ciencias son necesarios para acercar al médico familiar al estudio eintervencién en el Objeto de Estudio, El sustento de todo este cuerpo de conocimientos esta dado por el método cientifico, el método dialéctico y la epistemologia. OBJETO DE ESTUDIO ~~ so alu ceso salud enfermedad, Representa el elemento de interés central con el cual interactua el sujeto cognoscente, el médico. En las disciplinas médicas, el ob-| jo que las ferentes distingue y delimita es la “unidad de andlisis” y, por supuesto, los métodos de intervencién que se utilizan frente al objeto de estudio. Es conveniente mencionar que este concepto esta basado en la teoria del 10, que distingue esencialmente dos formas de reconocer al sujeto jismo y el materialismo. El idealismo afirma la supremacia del sujeto sobre la naturaleza, en tanto que el materialismo no reconoce su- premacia entre sujeto y objeto, es decir, que el hombre y la naturaleza se in- terrelacionan y modifican reciprocamente. Para el materialismo la salud y la cnfermedad se explican en base a la multicausalidad, y en consecuencia a tun proceso biol6gico-social e historicamente determinado y explicado por las condiciones materiales de vida. conocimien y al objeto: el ideal considerarle como un continuti, es 1a expresion dela uinidad de dos contrarios, que no pueden existir sin el otro; por tanto, incluye elementos determinantes ho solo sndividuales, sino también sociales y ambientales, Como proceso bio- légico-social ¢ historicamente determinado se caracteriza por ser dindmico, 125 Escaneado con CamScannerAnzurrs Carro. complejo y dialéctico, que se manifiesta en spel sates y clases concretas de acuerdo con sus condiciones materiales de vida. En el enfoque materialista las determinantes histones fundamentates son: El dominio que la sociedad haya alcanzado sobre la naturaleza y el tipg de relaciones sociales que se establezcan entre sus miembros, ambas explican las condiciones materiales de vida de los diferentes grupos sociales, las que =a su vez son el factor fundamental de la incidencia de la enfermedad y ta muerte. Entender el proceso es fundamental para el desarrollo de la practica pro. fesional, significa comprender el ser médico familiar, que bien con sus inter. venciones logra incidir en la S-E del individuo, pero su accién es limitada ¢ incompleta cuando ésta no es acompaiiada de transformaciones en las condi- ciones materiales de vida y de los estilos de vida del sujeto(s). El concepto nos ayuda a entender el porqué es necesaria la corresponsabilidad del individuo, la familia y la comunidad en la atencién a la salud. En medicina familiar entendemos que en un enfermo de diabetes melli- tus con obesidad ¢ hipertensi6n arterial, no basta que el tratamiento medica- mentoso esté actualizado y sea efectivo, siempre sera insuficiente si no existe voluntad, motivacién del paciente para promover cambios en ciertos habitos como son los alimentarios, la ingesta de alcohol 0 el tabaquismo, asi como los relacionados con el manejo de los estados de estrés, 0 atin mas la adquisicién del habito rutinario por la actividad fisica; habrd que considerar también su in- greso econdmico, el nivel escolar, el tipo de ocupacién, las caracteristicas de la vivienda y por supuesto el ciclo de vida de la familia de la cual es miembro." Desde esta perspectiva entenderemos el porqué este complejo proceso biolégico-social ¢ histéricamente determinado, requiere para su atencién ser- vicios personales, es decir los proporcionados por los profesionales de la salud, ¢jemplo: prevencién, curacién, y rehabilitacion, pero también de servicios no personales, como el control, prevencién y regulacién de la contaminacion am- biental, del agua potable, vigilancia en expendios de alimento y bebidas, con- trol de Ja fauna nociva, promocion de ambientes saludables, atencién al ocio, entre otros. De estos tltimos nos corresponde su fomento saludable, a través de las leyes de salud y personal multidisciplinario, Esto explica la necesidad de 126 —i Escaneado con CamScannerCoNcrPTOS y PRINCIFIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR desarrollar acciones propici iadoras de salud con la familia de cada derecho- habiente, y, 7 @ su vez, acciones en la comunidad con la que se relaciona csa familia, como son la corresponsabilidad y la socializaci6n de la atencién a la salud. Socializar significa que la sociedad civil, se responsabilice de incidir sobre las condiciones materiales de vida como el sancamiento ambiental, ¢! me- joramiento de la infraestructura sanitaria, la salud ocupacional y escolar, el incremento de las ocupaciones recreativas y culturales durante el ocio, o bien, la autoayuda en situaciones criticas de los problemas de salud, o simplemente para crear redes de apoyo en torno a uno(s) de sus integrantes. Unidad de andlisis «\ | q La familia se conceptualiza como el grupo primario de la sociedad cu- yos miembros comparten riesgos de salud, reproducen y consumen la ideo- logia social dominante del modelo de produccién capitalista. La unidad de _ proceso salud-enfermedad en el individuo y la familia constituye el objeto de transformacién en medicina de familia y es el enfoque distintivo de ésta como especialidad de la medicina Para el estudiante de esta especialidad médica es importante conocer que la familia humana ha sido objeto de estudio de distintas disciplinas, todas nos han aportado conocimientos fragmentarios ¢ incompletos del comportamien- to humano en general, y de la familia humana en particular. Las tres ciencias sociales centrales, como es la antropologia, la sociologia, la psicologia social, las de la educacion también, la han estudiado a través de la pedagogia y la an- dragogia; al igual que las de la conducta como son la psicologia, el psicoanali- sis, la biologia ha hecho los mayores avances cientificos con la sociobiologia, la ecologia, la genética y la etnologia."* a) El primero “macrosociolégico”, que estudia a la familia tomando como referencia a la sociedad global; asi tenemos a los clasicos como Mor- gan, Taylor, Bachofen y Mein, Freud desde el psicoandlisis, Durkeheim desde la sociologia y Engels desde el materialismo histérico. 127 Escaneado con CamScannerAnvurrs Carro, ’; b) EI segundo enfoque el “microsociologico” cuyo trabajo esta represen- tado por la antropologia de Malinowsky, que muestra el habito Y cos. tumbre en el seno de un grupo social." La familia es también motivo de estudio de las ciencias econdmicas yde Ja demografia, esto para el médico es indispensable en la correlacién del factor socio-economic para explicarse ¢ intervenir con estrategias especificas, segin ¢l indice de marginalidad donde ésta habita; ellas son indicadores de como se expresan las condicionantes del proceso salud-enfermedad. En México el anilisis de la clasificacion socio-econémica que propone el Consejo Nacional de Poblacion en su IT conteo nacional de poblacién y vivienda, explica la con- vergencia de estas variables" (Cuadro y figura 5.1). El estudio de la familia es importante para comprender el sistema econdmico contempordaneo, ya que ella se adapta a nuevas formas de organizacién social de produccion, pero también sucede a la inversa. | eva Concepto Dimensiones Formas de exclusion socioeconémicas + Educacion + Analfabetismo *Poblacién sin primaria + Vivienda | particular | Fenomeno estructural | miltiple que valora las | dimensiones ¢ intensi- + Con algiin nivel | dades de exclusion al de haceumiento | | proceso del desarrollo. | * Ingresos monetarios ribucion de la poblacién 128 * Poblacién ocupada que percibe hasta 2 salarios minimos +Localidades con menos de 5000 habitantes + Sin agua entubada + Sin drenaje | ni servicio sanitario \ + Con piso de tierra | + Sin energia eléctrica a“ Escaneado con CamScannerCONCERTOS ¥ PRINCIPIOS DELLA MEDICINA FAMILIAR lyn Leen Le eee ae ala prae de maginacin ‘Guerey Chios yen Pedi 10 9 llones 108% dela peta nacional Algae de morginacions Vena, Haat San Ts Poth Preble, Compo, Michacin, Tasco yYactin Pedi 258 mln 28% dea pan nacional Moto grado de maginacin: Nayarit Zara, Cust, Daman, Tse Quetom y Sia Peblctin Hmilines 146 dea plain nacional Bajo grae de marginacbn aint Ran, orc, ia de Mest, Chihwahan, Tamla, Bais Colonie Sr Colm, Sonora lio YAguasalints Pitan 343 eons 2.8% del pola nacional ‘May bajo groto de 7 Disinto Fira, Mave Lei, Baja Cetera yCochuia Pabtcin 18S anes {8 de a poblacsn aconal Fuente: estimaciones de CONAPO con base en los resultados del Il Contco de Poblacion y Vivienda 2005 y Encuesta Nacional de Ocupacion y Empleo (ENOE) 2005, 1V Trimestre Es a partir de la familia que los principios de maximizacion de utilidad se han replanteado, al incluir las actividades domésticas y la division del trabajo en el seno de la familia. Es interesante observar que éste ultimo permite la es- pecializacién, mayor productividad y eficiencia, finalmente mayores ingresos; este principio tedrico-econdmico denominado capital humano aplicado a la familia, explica el porqué se invierte en la educacién superior de los hombres por encima de las mujeres, ya que el embarazo obliga a la mujer a alejarse del mercado de trabajo;!* o en sentido contrario, la salida de la mujer de las actividades domésticas para incorporarse al mercado de trabajo y el interés de los padres por darles mas y mejores servicios a los hijos, han sido los factores determinantes para disminuir la natalidad, fendmeno ya caracte-ristico de las sociedades modernas. En conclusi6n, el salario real es el criterio determinante para que la familia dedique un mayor tiempo a actividades del mercado. 129 Escaneado con CamScannerAyzunrs Caro, Es un hecho demostrado que los nifios cuya alimentaci6n ha sido equi. librada durante los primeros tres afios de vida, al cabo de 20 afios tienen mayores ingresos y es menos probable que vivan de la beneficencia. Las politicas piiblicas que se basan en esta observaci6n se ocupan de brindar una nutricién adecuada a los infantes, lo que posibilita mejor aprendizaje; los paises con interés en la justicia social consideran a la salud como una iny si6n, que a la vez es condicionante para un mayor rendimiento de la inversion en educacién. Como podra darse cuenta el lector, al ir describiendo el tema es necesario ir profundizando, esto es para explicar la razon por Ia cual el médico familiar y el equipo de salud consideran a la familia como unidad de anilisis y recurso para la salud, al que intencionadamente se debe hacer corresponsable en la realizacién de acciones de prevencién primaria, secundaria o terciaria. i principio den al ia he familiar del médico general, del médico comunitario, del de salud publica y del de atencién primaria a la salud. EI Dr. Carlos E. Varela Rueda reconocido como uno de los artifices de! surgimiento de esta especialidad en el Instituto Mexicano del Seguro Social en el afio de 1971, menciona que esta institucion presenté en 1954 en el Semi- nario sobre Seguridad Social celebrado en la Ciudad de Panama el trabajo “Ei médico de Familia”, en el que seftalaba que este médico tendria obligacién de atender nucleos de poblacién derechohabiente, de acuerdo a la denominacié de médico de familia.” El Dr, Gutiérrez Castillo también menciona este hecho enel Capitulo 4 de este libro, s6lo que vinculado al nacimiento de la Seguridad Social en México. La historia del concepto y evolucién de la medicina familiar varia de pais a pais, o cierto es que el dia de hoy mas de 100 paises del mundo Ja reconocen como una especialidad de la medicina y constituye el eje de su sistema nacional de salud; todos ellos coinciden en el enfoque familiar como principio distintivo (WONCA, Organizacién Mundial de Colegios Naciona- les, Academias y Asociaciones Académicas de Médicos Generales y Médicos Familiares). El enfoque ecoldgico del proceso salud-enfermedad en el que el indi viduo deja de ser visto como ente exclusivamente biolégico, para interpretarle en las dimensiones bio-psicosocial y ambiental-, nos deja ver que en la familia inhibe 0 favorece el desarrollo de la salud y enfermedad." Para atender en forma integral a la familia, a sus miembros y la dinamica que la mueve, €S necesario que el médico conozca los recursos de la propia farnilin va eoredio 130 Escaneado con CamScannerConcrrros y princiios pe LA Mepicia Famiiian de desarrollo asi como los de la comunidad donde reside, en ellos se fincan la estrategia de intervencion. Es motivo de interés de las ciencias clasificar Ia tipologia de la “estruc- tura familiar” en terapia familiar, es altamente significativo conocer la de cada familia, pues permite describir las pautas que explican cémo se interacciona cada una de las familias en particular, esto es de interés para el médico familiar ya que a través de ella conoce el funcionamiento de los integrantes del grupo familiar y la manera que éste se organiza para desempefiarlas; situaciones que le da al individuo identidad ante los demas, porque a la vez le otorgé sentido de pertenencia. En la actualidad el parentesco por “lazos consanguineos” ya no es de- terminante para definir la estructura familiar, y las variedades que puede en- contrar el médico son amplias. i , este concepto es tan amplio que puede incluir a la nuclear, ala extensa, a la de eleccién, entre otras, es decir aquellos amigos © personas no vinculados por lazos sanguineos o legales, pero que se unen al enfermo por lazos de amistad, lealtad o bien de solidaridad. Esto ultimo im- plica un concepto social que el médico deberd muchas veces de promover para generar la “red social”, redes que se constituyen como un poderoso recurso para la atencién integral.” Las diferentes formas de estudiar el proceso salud enfermedad en Ia fa- milia y la variedad de instrumentos de intervencién en medicina familiar, son ampliamente tratadas en este libro por los autores de otros capitulos. Atencion integral dest ‘ambiente (Figura 5.2). | _Bl modelo de atenci6n integral a la salud, desarrollado por un grupo de médicos familiares, se encuentra sintetizado por las dimensiones que ensegui- da describo, estos elementos son considerados atributos del modelo de pric- tica de la medicina familiar en México,” comprend 131 Escaneado con CamScannerANvURES CARRO Bioldgico Individuo Psicologicn ; Familia Social Ambiental Comunidad > a s Prevencion Continuidad ’ és Curacion Rehabilitacién: o - - wee + La dimensi6n axiol6gica: representada por las intervenciones en lo + La dimensién de observacién: representa las intervenciones de salud que ocurren segtin las circunstancias del hecho salud- enfermedad; al indi- (ambito ins a La dimensi6n predictiva: identifica las como ocurre en lentificaci6n de ciertos factores de riesgo para incidir con oportunidad y con la participacién en equipo y la corresponsabilidad del pa- ciente-familia-comunidad en el sindrome metabélico, mediante control de la alimentacidn, la actividad fisica y el monitoreo clinico. + La dimensién docencia - investigacién — servicio, contribuye a garanti- zar el desarrollo de la y las disciplinas constituyentes de la medicina familiar. Este modelo es la utopia a buscar, el faro que guia las formas de inter- vencién, cada uno de estos elementos es mas comprensible si se le observa a través de la premisa de la teoria de sistemas “el todo es mas que la suma de las partes”. 132 a Escaneado con CamScannerCONCEPTOs Y PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR La practica de la atencion integral interdisciplinaria es una responsabili- dad y un atributo sélo alcanzable mediante el trabajo en cquipo del personal de salud, y es una forma de practica profesional de los servicios de salud insti- tucionales, requicre para su funcionamiento la coordinacién especializada de un médico familiar. ; Otros autores han trabajado para aclarar y definir el concepto de atencion integral a la salud, como la aplicacién de acciones complementarias al modelo convencional de cuidado de la salud. Los autores identifica siete modelos) diferentes orientados a la atenci6n integral por el equipo de salu a) Modelo paralelo: cada individuo desempefia su trabajo, dentro del equipo de salud con un alcance definido, en un escenario comtn. 'b) Modelo consultivo: se brinda el consejo o recomendacién de un profe- sional experto a otro profesional. c) Modelo colaborativo: el equipo que normalmente trabaja indepen- diente, comparte informacién del paciente. d) Modelo coordinado: requiere de una estructura administrativa formal y comunicacién, para que los miembros de un equipo consideren el tratamiento que requiere el paciente. ¢) Modelo multidisciplinario: trabajo de un equipo manejado por un lider que habitualmente no es médico. f) Modelo interdisciplinario: emerge del multidisciplinario, basado en un modelo consensual. 2) Modelo integrativo: consiste en una interdisciplinaridad sin jerarquia, combinando el modelo de atencién a la salud con el modelo comple- mentario/alternativo, que provee decisiones continuas sobre el cuidado del paciente y promueve la prevencién de enfermedades; comparten una vision de cuidado de la salud que permite a cada trabajador y pa- ciente a adquirir conocimiento y habilidades. La atencion integral es un concepto que por el solo término adquiere un valor, explotado al cansancio por todos los sistemas de salud que pretenden proyectar la imagen humanista del concepto holistico, sin embargo en la operacién practica de los servicios solo son la representacién del biologisismo y en consecuencia la fragmentacién del ser humano, el desconocimiento del ser bio=psico=social. El término integral ha sido desprestigiado y tiende a la devaluacion. Para la Medicina Familiar la atenci6n integral es s6lo uno de sus componen- tes, con el riesgo de transformarse en una quimera irrealizable, y solo alcanzable cuando se considera vinculada a su campo de accién y responsabilidad. 133 Escaneado con CamScannerAnzounrs Carro, PONSABILIDAD CAMPO DE ACCION Y RE Los niveles de atencién médica desde luego que incluye a los do- Involucra a los tres niveles; esto significa que como sistema es una responsabilidad y compromiso social compartido, sin embargo cada uno de estos niveles atiende formas de expresién y condicionan- tes distintas del proceso salud-enfermedad; esto influye y obliga al sistema de salud a adoptar métodos, técnicas ¢ instrumentos diferentes para proporcionar la atencién integral. La atencién integral es imposible sin la variable institucional, entendida ésta como proceso. La capacidad resolutiva de un nivel de atencién médica, Para atender en forma satisfactoria el proceso salud-enfermedad en el indi- viduo y la familia, esta determinada principalmente por la competencia pro- fesional vertical u horizontal del personal que la integra, la suficiencia del mismo, la funcionalidad de los procedimientos organizacionales, y los recur- sos auxiliares de diagnéstico, asi como los de tratamiento. a a lades médicas organizadas en tres niveles, es el sitio de entrada al sistema de salud institucional, en donde se otorgan servicios de medicina familiar en forma integral y continua, al individuo y su familia, con enfoque de atencién primaria a la salud y la partici- pacién del equipo interdisciplinario y multidisciplinario; su capacidad resolu- tiva le permite atender los problemas de salud que ocurren y se distribuyen en la poblacién derechohabiente, y de controlar o resolver aquellos que ameritan recursos de menor complejidad para el diagnéstico o tratamiento." Los servi- cios de salud deben adaptarse, es decir, ser flexibles a las necesidades especifi- cas del individuo y la comunidad, pero sobre todo no apartarse de su razon de ser: actuar con eficacia en la mejora del nivel de salud de la poblacion, que se traduzca en el goce pleno y armonioso de todas las facultades del individuo, asi como el disfrute del bienestar para el desarrollo familiar y comunitario. . En teoria i tn de 85% de los problemas de salud y la referencia a otros niveles de 15%; esto difiere entre las unidades médicas 0 en los consultorios, por la capacidad resolutiva que posee. A st 134 «4 Escaneado con CamScannerCoNcEPros y pRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR cargo com _ Como primer contacto 0 contacto primario, se responsabiliza de cual- quier problema de salud y acttia como coordinador ¢ integrador del equipo y sus actividades en tornoa la salud; es por este motivo que se le considera el eje de la atencion médica. El equipo de salud del primer nivel de atencién esté integrado en forma multidisciplinaria, por personal con formacién en ciencias de la salud, en ciencias sociales, de la conducta, de la administracion y de Ia educacién. Sus métodos de estudio son el clinico, el epidemioldgico: social y ecolégico, los propiamente sociales y los de la conducta entre otros. Las interacciones entre las varias disciplinas que forman la estructura formativa basica del personal de salud en las unidades de medicina familiar, se constituyen en los principales artifices del desarrollo organizacional del modelo de atenci6n integral que ga- rantizan el abordaje de problemas variados del proceso salud - enfermedad. La medicina familiar como practica se complementa en sus acciones con los principios de Atencién Primaria a la Salud (APS) a la atencién al proceso Se Eo ‘oque de atencién “atenci6n continua, visvaliz integral. En relacion a su forma de organizacion requiere médicos generales y personal multidisciplinario que trabajen en equipo. La responsabilidad es compartida en forma jntersectorial y sus actividades fomentan el autocuidado de la salud, asi como la participacion comunitaria. En el cuadro inferior se muestra un comparativo del paradigma que propone la atencién primaria a la salud y el modelo clasico, con el cual se desempefian la atencién médica primaria.* Los principios de la APS han venido a complementar el modelo de me- dicina familiar, algunos paises sobre todo en el siglo pasado, confundieron la estrategia de APS con la medicina familiar, e incluso plantearon el supucsto de que una sustituia a la otra, © incluso que la APS aplicaba tinicamente al primer nivel de atencién. Estos estereotipos han quedado rebasados para la medicina familiar, pues aplican también para los otros niveles de atencion y la practica moderna de la medicina en cualquiera de sus tres niveles requiere tomarles en cuenta. 135 Escaneado con CamScannerANzuRES CARRO ee Enfermedad Salud mi Prevencidn y curacién Curacién Tl, Contenidos Promocién de la salud Atencién continua Atencién integral ‘Tratamiento de la enfermedad ‘Atencidn episédica ‘Atencin a problemas especificos TM. Organizacion Requiere médicos generales y Requiere médicos de especialidad otros grupos técnicos tradicional Trabajo en equipo Trabajo individual 1 IV. Responsabilidad Colaboracién intersectorial Participacién tnica del | sector sanitario | Trabajo con participacion comunitaria_ | Predominio del trabajo de los profesionales ! Requiere del autocuidado det sujeto Requiere que el paciente demande | La medicina familiar utiliza varias de las tesis de este modelo, sin embargo interviene de manera diferente en varios de los principios que comparten, la razon ¢s que usa métodos, técnicas e instrumentos interdisciplinarios, cuyo ej¢ de accién es el médico con una formacién especializada, el médico de familia ysu objeto de estudio y unidad de analisis, es el proceso salud enfermedad en el individuo, la familia y comunidad. Continuidad en la atencién detaaie oti ‘medicin familiar implica ta atencion integral y dentro y la familia demandan una ade misma que da respuesta a que el paciente y en general con lo servicios de salt serach con el médico familiar los servicios que ofc insta, pur representa dsponibidad para padecimicnto y del higns donee individuo, sin distincibn de edad, tipo de hogar, hospital 0 en cl area de Une 198 servicios, sea éste el consultorio, "eencias, Esta responsabilidad no esta limi- tada por la duracién de la enfermy F i paciente resuelven darla por Tinalisna y silo termina cuando el médico 0 cl 136 Escaneado con CamScannerConcertos ¥ privcirios pe LA Mepicina PaMiitar I. Se refiere a la constancia de las actividades las que realiza el médico familiar, aunque esté siendo atendido por otros especialistas, con apoyo del personal de salud, durante toda la vida del individuo desde la concepcién hasta la muerte, en cualquier ctapa del ciclo de vida familiar, en salud como en enfermedad, y en coordinacién con los otros niveles de atencién, entre estos el primer nivel; se diferencia porque es continua durante toda la vida del paciente. ___Lacontinuidad de la atencién tiene un costo-beneficio que asume Ia ins- titucion y por supuesto el paciente, en la atencidn integral este precepto exige mas conocimiento médico, mayor apoyo en el equipo de salud y correspon- sabilidad del individuo y la familia. El que decide cuando citar al paciente para el control es principalmente el médico, y le corresponde cuidar que la atenci6n no se dé en los extremos de una excesiva consulta biologista, con deficiente relaci6n interpersonal médico-paciente y/o médico familia, o en una buena relacion interpersonal, pero con pobreza en el desempefio, ambas resultan caras y de mala calidad. Una atencion de esta manera aporta escasos beneficios y merma el bie- nestar individual y social por el uso inadecuado de recursos. Una buena aten- cion médica se relaciona principalmente con la competencia profesional, infraestructura de tecnologia para el diagnéstico y suficiencia en el cuadro basico para el tratamiento, pero también en una apropiada relaci6n interper- sonal médico-paciente. médico en su vida cotidia in Coordinacién con el equipo de salud en los tres niveles de atenct Esta coordinacion representa un complemento al ejercicio de la medicina 137 Escaneado con CamScannerAnzurrs CARRo familiar y de la atencion integral. La practica expecialzada fequiere tap. ticipacién de divesos profesionales y téenicos de la salud en direccién ve, tical y horizontal, para estar cn posibilidades de cumplir con su misién, 5 médico familiar se identifica como Ja puerta de entrada al proceso de atencidn médica institucional, le corresponde definir y coordinar el plan de atencion a la salud-enfermedad, y de acuerdo al problema de salud identifica al otro w otros especialistas que a su juicio pueden ofrecer una ayuda en el diagndstico 6 tratamiento, Esta responsabilidad llamada de referencia, constituye una de Jas tarcas més complejas y de conciencia del enorme movimiento de recur. sos humanos y materiales, donde ademas le exige mayor profesionalismo y conocimiento del valor de la multidisciplinariedad ¢ interdisciplinariedad en la atencién médica. Coparticipacién con el equipo de salud del primer nivel Anteriormente nos referimos a la importancia del equipo de salud para lograr la atencién integral. El equipo de salud det primer nivel difiere en cada institucién de salud, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). i imtegrado principalmente por climédico familiar; médico-epidemidlogos, Este personal representa la multidisciplinariedad cuyas competencia profesionales expresan distintos métodos, técnicas y procedimientos que cn conjunto se yuxtaponen para ofrecer una interdisciplinariedad heterogénca al servicio de la atencién médica. En el IMSS este conjunto representa a la Medicina Familiar, es decir al primer nivel de atenci6n, Para la practica de la Medicina Familiar es indispensable que el equipo de salud trabaje mediante una coordinacién colectiva, eficaz y facilitadora de la responsabilidad de cada uno de sus integrantes para con el paciente. El personal del equipo de salud en el modelo de atencién integral reco: noce sus alcances y limitaciones, por lo que debera favorecer la corresponsabi- lidad del paciente, familia y comunidad en el cuidado de la salud y ef mancjo de la enfermedad. Socializar la salud y no medicalizarla representa que ellos se transformen mediante un proceso intencionado en un recurso fundamental para el cuidado de la salud. En este contexto el grupo de autoayuda se consti- tuye como un ejemplo mediante el cual la sociedad civil se ocupa de si misma y ofrece oportunidades del logro de objetivos inalcanzables para el equip? de salud. 138 ee — Escaneado con CamScannerConceptos y principios DE LA MEDICINA FAMILIAR La prictica del médico familiar se enfoca mds a la prevencion que ala curacion del proceso salud enfermedad (para la'salud. Realiza en forma temprana las acciones de promocién y edu- cacién para la salud y proteccién especifica, realiza un diagndstico temprano y proporciona tratamiento oportuno; participa en la limitacion del dafio y pro- cura la rehabilitacién que estimule y ayude al incapacitado a recuperar su bienestar y capacidad. El enfoque preventivo significa intervenciones coordi- nadas del equipo de salud, en cualquier momento del desarrollo de 1a histo- ria natural de la enfermedad ya sea en el horizonte subclinico, 0 en el clinico. Equidad y medicina familiar El concepto de medicina sustentada en los principios y conceptos descri- tos contribuyen sin lugar a dudas a fortalecer el contrato social que promueven todos los paises del mundo, con su iniciativa de salud para todos: reducir las diferencias de salud que, por ser injustas evitables y no deseadas, se ha dado en llamar inequidades. Mejorar la salud de todos, si, pero prestando atencion inicial y mas urgente a los niveles mas bajos. En la medida que los servicios de salud son uno de los factores determinantes de la salud, éstos prestan ma- yor atencién para minimizar los obstculos a la equidad, algunos de los mas reconocidos son: geograficos, culturales o de actitud y los financieros.”* eso bajo, como es el caso de México, la evidencia de- muestra que el gasto en el primer nivel tiene un impacto distributivo deseable beneficiando al segmento mas pobre de la poblacién. Los estudios en paises desarrollados demuestran que una inclinacién hacia un sistema basado en es- pecialistas hospitalarios genera inequidad en cuanto al acceso. En contraste, hay un acuerdo general de que el gasto en atencién primaria mejora la equidad y que una mayor inversion en éste aumenta el acceso al cuidado y disminuye la mortalidad y morbilidad. Inversamente, una reduccion en el acceso a la me- r contacto da lugar a un empeoramiento del estado de salud.?” la forma en que se financian los servicios de salud y como ellos, es un tema central para hablar de equidad y En paises de ingr dicina de prime La dimension de accede la poblacion a medicina familiar. ina familiar Accesibilidad y medi Una de las estrategias que propone la atencién médica es la accesibili- dad, es decir, todas aquellas acciones que el sistema de salud emprende con el 139 Escaneado con CamScannerAnzures Carro propésito de facilitar y mejorar un servicio, dentro de las acciones més atendi. das, tenemos: a) Las aptitudes del médico, son medidas por los sistemas me. diante cl monitoreo del desemperio médico y el impacto en la salud, a través de indicadores, con el fin de identificar carencias en las capacidades del personal para realizar sus funciones profesionales con calidad, esto es sustancial para la gestion clinica. b) Las organizacionales, se refiere a aquellas disposiciones de] sistema que facilitan 0 impiden que un servicio ocurra en el momento que se requiere, y se realice lo que se debe hacer, con la secuencia adecuada, esta es la oportunidad. Este rubro tiene varias vertientes y se refiere a la manera en que los servicios se organizan para proporcionar una atencién que es finita, ante una demanda infinita; tiene que ver con los protocolos de atencion médica, los manuales de organizacién que involucran a todo el personal de salud, en sintesis con aspectos normativos. Otro ejemplo valioso de disponibilidad del servicio-satisfaccién, Io muestran los resultados de la encuesta a ciudadanos de 15 Estados miem- bros de la Unién Europea, donde Dinamarca tiene la satisfaccion piblica mas alta en atencién médica, gracias a la accesibilidad a un sistema primario muy fuerte con servicios de 24 horas los 7 dias de la semana. Los estudios mas recientes demuestran que la satisfaccién esta fuertemente influenciada por el modo como se provee el cuidado, el estilo del médico, la disponibilidad del médico a deshoras, el renombre del médico, la continuidad del cuidado y la disposicion a la revision rutinaria.* Dentro del concepto de accesibilidad hay dos factores que siempre estén presentes y su debilidad o fortaleza in- fluye en la calidad de la atencién médica de cualquier sistema médico estos son: c) arquitecténicos y d) recursos materiales. Para concluir con esta reflexién de los fundamentos de la medicina fa- miliar como especialidad, cit para su practica , donde se forman y labora el mayor numero de médicos familiares: “Medicina Familiar: Es el 140 Escaneado con CamScannerConcertos y princirios pe LA MEpICINA FAMILIAR RENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 eke = ee ens dela Prictica de la Medicina Familiar, ev: Medicina 4 Ruma’ » Pasctica Ambutatora. Ed. 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