Gp = er tificat d'arrét de trayail ; (oe cckr que sede cote) mauswet accident du travail intial Ode pstongaton * maladie professionnelle DO fim CO éerechute, (articles L, 481-6 L 461-5, L 433-1, L. 323.6 R 433-15, R. 323-111 du Code dela sicarit saci ao = eT O O faute (.) level 7: ruméro d'immatriculaton ca tom de fil nan me hd ee) peénom = (CHRISTIAN i on adresse of la vietime peut etre visitée (st diférete de votre habitwelte) (1) ;135 Fi de pass [CLICHY LA GARENNI| p> tlephone : GOMEZ CARAEIO code postal [82110 ville: ae ttiment Tewcaliers[____Jatage: code d'accks de ia isidence dear dlprimen deride (hl acer pooled wir cobse ot OBTGATOTE cote hee agit ‘un accident du uavail? © ne radi 7 date de 'accident ou dela 1 constatation médicale de la maladie professionnelle [25/04/2023 ‘résenation dela fuiled’accideat du travail maladie professiomelle: oui C) on 2) (By encos de no préscron de fells oneal dont bie demand fr 43, dC de sho ‘nom, prénom ou dénomination sociale : — ; adkesse | ie 15 4 Place | 1 rae ih " PERD: ich | (ote natice @ foes ee [qustoce mei deus vngttos gee fe lily, Seq enorenca ae ae erties avtoristes : oni (3 particu |_ [2670472003 sortie ater Soe ae oar 9 eH Reve ear Tl Tae Wr @) par exception, pour raison médicale ddment justifiée, sorties autorisées sans restriction d”horaire : non () oul @ apartirdy [26/04/2023 _ (voir mace @) «= prescription d'un travail éger pour ralson médicale (_) foe LAlBt de Cole barat race Yrs @) ‘= reprise de travail A temps complet le (oir mater @) ENT PEUT ETRE ADRESSE PAR LA VICTIME A L'EMPLOYEUR POUR JUSTIFIER DE SON ABSENCE cE DOCUM! OU AU POLE EMPLOI SI ELLE EST EN SITUATION DE CHOMAGE: