Capitulo 28 Streptococcus Agustin Pumarola CONCEPTO Y CLASIFICACION El género Streptococcus en el Manual de Sistematica Bac- teriologica de Bergey (1986) se le considera con personali- dad propia y no englobado en familia alguna. Esté constitui- do por cocos grampositivos, de forma esférica u oval, de 1-1,5 um de diémetro, anaerobios facultativos, que se dispo- nen a pares o en cadena por la existencia de puentes de pa- red celular. No producen catalasa ni oxidasa y fermentan le glucosa con formacion de acidos (fig. 28-1), Son mas exi- gentes que los estafilococos en sus necesidades nuttitivas y de cultivo, y presentan una resistencia variable a los agen- tes externos, que depende de la especie. Forman un grupo muy amplio y heterogéneo, algunos de cuyos componentes son saprofitos, otros forman parte de la flora normal y se comportan como oportunistas. y algunos son patégenos y pueden producir infecciones diversas en el hombre y los animales. La clasificacién de los estreptococos se efectia tomando como base tres grupos de caracteres: el tipo de hemlisis, la estructura antigénica y las propiedades fisiolégicas. Tipo de hemélisis Segin su comportamiento en placas de agar-sangre de carnero, los estreptococos se dividen en: 1, B-Hemoliticos 0 hemoliticos, cuando producen una zona de hemdlisis total alrededor de la colonia. A diferencia de los estafilococos se observa por lo general una colonia pequefta rodeada de una amplia zona de hemélisis. 2, a-Hemoliticos o viridans, cuando producen una zona pequena de hemdlisis parcial con decoloracion verdosa al- rededor de la colonia, 3. y-Hemoliticos 0 no hemoliticos, cuando no modifican el medio. Estructura antigénica Es muy compleja. Los antigenos més importantes se en- cuentran en la parod celular y en la capsule (figs. 3-5 y 3-8, pags. 27 y 28), Pared celular En su parte més profunda se encuentra el peptidoglicano que es antigénico y puede presentar propiedades toxicas, pues la inoculacién de extractos del peptidoglicano del gru- po A por via intravenosa al conejo le produce carditis. Se encuentra asociado con acidos teicoicos unidos a un glicoli pido o Acidos lipoteicoicos, constituidos por largas cadenas que afloran a la superficie y pueden actuar como antigenos de superficie e intervenir en la adherencia del estreptococo a las células epiteliales de la mucosa. Por encima del pepti- Fig. 28-1. Cultivo de estreptocoeos. Agrupecin en cadena. A) Microscopio ordinario (x 1.000}, B) Microscopio electro (x 10.00} 343344 Bacteriologi oglicano, se encuentran antigenos especificos de grupo y de tipo. Antigenos de grupo. EI més importante es la sustancia 0 carbohidrato C, que ha permitido dividir los estreptococos fen grupos que se designan por letras (A-V). En su gran mayoria estin constituidos por polisacéridos (grupos A-K, excepto el D), aunque también pueden ser écidos lipoteicoi cos, polimeros de fosfato de glicerol (grupos D y N} o de ri- bitol (S. pneumoniae} Ademés, existen estreptococos que, por no presentar este antigeno, no pueden clasificarse en los grupos anteriores y constituyen los estreptococos no agrupables. La mayoria de estreptococos agrupables son por lo general f-hemoliticos, eunque también se encuentran un pequeio ntimero de estreptococos « y y-hemoliticos, espe- cialmente en el grupo D. Los estreptococos a y 7- hemoliticos se encuentran sobre todo en los estreptococos no agrupables. La caracterizacion del carbohidrato C y la lasificacién de los estreptoc: lizarse por pruc- bas serolégicas de precipitacién, coaglutinacién, latex 0 in- munofluorescencia frente a sueros especificos. El grupo més importante es el A, que interviene en la mayoria de procesos patégenos, y es interesante sefalar que en la pared celular y membrana citoplismica se en- cuentran antigenos que presentan reactividad cruzada con antigenos tisulares humanos. Antigenos de tipo. Se encuentran en la capa més externa y pueden ser proteinas o polisacéridos. En el grupo A existen las proteinas M, Ty R. La mas importante es la proteina M, resistente al calor y a los acidos, que ha permitido dividir este grupo en 70 tipos. Se encuentra asociada con el écido lipoteicoico en estructuras semejantes a fimbrias, relacionadas con la adherencia, y constituye un factor de virulencia por sus propiedades anti- fagocitarias. Los diversos tipos no presentan inmunidad cruzada, de manera que Ia infeccién por uno de ellos produ- ce una inmunidad tipoespecifica, que no protege frente a Jos demas. Las proteinas T y R no estén relacionadas con la virulen- cia, pero también se han empleado para la clasificacion en tipos, en especial la proteina T, que es sensible al calor y a los écidos. En el grupo C, también se encuentran proteinas tipoespe- cificas, que no estén relacionadas con las del grupo A. En los grupos B, D. F y G y en S. pneumoniae, los antigenos de tipo son polisacéridos y estan relacionados con estructuras de tipo capsular. tococos de los grupos A y C presentan una cép- sula de écido hialurénico, que no es antigénica, pero que esta dotada de propiedades antifagocitarias. En el grupo B se encuentra un carbohidrato de tipo capsular (sustancia $), que ha permitido la clasificacion en 4 tipos (la, tb, Il, It). Los tipos la y Ill se encuentran asociados con infecciones neonatales; el tipo fa se localiza en el tracto respiratorio y el tipo Ill, en el SNC. Este tipo puede contener, ademas, una cépsula aparente de dcido siélico, que se ha relacionado con la invasividad del SN. S. pneumoniae presenta una capsula de naturaleza polisacérida que permite dividirlo en 83 tipos. Propiedades fisiologicas Los estreptococos se diferencian de los estafilococos en que no producen catalasa y de los neumococos en que no se lisan por la bilis ni se inhiben por la optoquina. La identificacién de les diferentes especies de estreptoco- cos se puede efectuar exclusivamente sobre la base del es- tudio de gran numero de propiedades fisiolégicas (mas de 30), sin que sea esencial la determinacién del grupo serol6- gico. Es una clasificacion compleja que constituye el come- tido de laboratorios especializados. Sin embargo, existen al- unas propiedades fisiologicas que son casi exclusivas de un grupo antigénico determinado y que en los laboratorios de rutina se utilizan para su identificacién. Los estreptoco- cos del grupo A se caracterizan en que, en més del 95 % de los casos, se inhiben por un disco de bacitracina de 0.04 U; los del grupo B se caracterizan en que producen la hidr sis del hipurato sédico y la reaccion CAMP, y los del grupo D se caracterizan en que en el medio agar-bilis-esculina son capaces de desarrollarse en presencia de bilis y producir la hidrélisis de la esculine y el ennegrecimiento del medio; en este grupo se pueden diferenciar los enterococos, con su es- pecie tipo S. faecalis, que son capaces de crecer en medios hipersalados (6,5 % de GINa), de los no enterococos con la especie tipo S. bovis, que no se desarrollan en estos medios. Los demas estreptococos B-hemoliticos de los grupos C, G y F y los estreptococos viridans no agrupables presentan en general estas reacciones negativas. Por otra parte, los es- treptococos del grupo A y los enterococos son capaces de hidrolizar la pirrolidonil-P-neftilamide (PYR), prueba que se considera més especifica que la sensibilidad a la bacitracina para la caracterizacion del grupo A. También se ha demos- trado que los estreptococos del grupo B son resistentes @ un disco de 2 1g de metotrexato en un medio libre de antago- nistas. Clasificacion Por lo general, la clasificacion de los estreptococos se efectia on una primera fase determinando el grupo antigé~ nico mediante reacciones serol6gicas especificas (reaccion de preci coaglutinacién, aglutinacion pasiva, inmu- nofluorescencia) o prucbas fisiologicas presuntivas. Si se relaciona el tipo de hemélisis y también algunas pruebas fisioldgicas, puede obtenerse la clasificacién pre- suntiva de los estreptococos en grupos en el 94-09 % de to- dos los casos (tabla 28-1) En una segunda fase puede determinarse la especie por pruebas fisiologicas, especialmente para el grupo D y los es- {reptococos viridans (tablas 28-2 y 28-3) Los estreptococos de interés médico se encuentran en 3 grandes grupos: 1, Los estreptococos f-hemoliticos, especialmente de los grupos A, B, C, G y F, de los cuales el grupo A es el mas im- portante, 2. Los enterococos, que forman parte del grupo D. En base a los estudios de hibridacién se ha propuesto la crea- clon del género Enterococcus (Schleifer y Kilpper-Balz, 1984) 3. Los estreptococos viridans, excepto aquellos compren- didos dentro det grupo D.Streptococcus 345 Tabla 20-1. Identificacién presuntiva de los estreptococos Reaciones serosa Rescrones olga Senabidad Crecinieto Tpode Pret Jrmuno OP ga om Tem pein Const gl psi- firs Sto quinn HipuratoNe ‘ tists "ire" “cin” vastatox concin Bact PYR OMT bile, CAMP" BE als ‘S. B-hemoliticos . Grupo A » et RR we 2 - Grupo B B + + + + S25 4 I * Grupo D(enterococo) a, By + + + NP - + - - * + Grupo D (no entero coco) ay + * * NP = og = = ed Grupos 6.6. F 8 ar = Grupo viridans eyo FF RE >: S preumonize « - rt ltl a es ‘erocooos ay oo= 7 s an “Aguas excopciones Bact bctrecina: ST solfametoxazol-imetoprin: CIE. containmunoeletroforess: PYR: pioldon-Pnaftamida, MT: meotexao: NP: no posible medio bilis-esculin Tabla 28-2. Identificacién de los estreptococos del grupo D ermentacion (aida) Crocimiento Especies Hemdlisis Sorbitol Arabinosa opr as S favcalis a. By + = + 'S faecium ap = + + S.avium ay + + es S bovis Y - = = ‘Tabla 26-3 Esquema de identificacién de los estreptococos viridans 1. Acidificacion de la lactosa y de! manitol Hidrdlisis del hipurato positiva, no produceién de glucanos S. uberis Hidrdlisis del hipurato negativa, produccién de glucanos S mutans 2. Acidificacién de la lactosa, pero no del manitol ‘Acidificacion de la inulina Produccién de glucanos, hidrdlisis de arginina, a-hemolitico S.sanguis 1 Produccién de glucanos, arginina negative, no hemalitico S.salivarius ‘No acidificacion de la inulina Hidrolisis de la esculina positiva intermedius Hidrélisis de la esculina negativa Acidificacion de la rafinosa 'S.sanguis It No acidificacion de la rafinosa 3, No acidificacion do la lactosa ni del manitol Hidrolisis del hipurato positiva Hidrélisis del hipurato negativa Hidrolisis de la esculina posi Hidrélisis do la esculina negativa Smits S.acidominimus S.constllatus ‘S morbillosium De Facklam, 197 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A (5. PYOGENES) Son estreptococos -hemoliticos, relativamente sensibles a los agentes externos, que atendiendo a la proteina M se dividen en 70 tipos que no presentan inmunidad cruzada Se encuentran en la mucosa nasal 0 faringea del §-10% de personas sanas (portadoras) e intervienen en la mayoria de procesos patogenos (> 90 %}. Si se aislan del medio ambien- te indican que ha tenido lugar una contaminacién reciente (tabla 28-4), Accién patégena Es debida a le presencia de antigenos de superficie, fer- montos y toxinas.846 —_Bacteriologia sistematica Tabla 28-4, Algunas propiedades de los principales grupos de Streptococcus ‘Senstblidad a la Habitat mis peniclina y Hemlisis _ Bspecies pos frecuente Procesos patologicos ios extomos Grupo A BS pyogenes 70 Rinofaringe 90 % de procesos Muy sensibles del hombre supurados y no supurados Grupo B B — Sagalactiae 5 Intestino y aparato genital Mastitis crénica Sensibles del hombre y enimeles _Infecciones neonatales Grupos C, 6. F BS equisimilis 8 Rinofaringe del hombre Infecciones pidgenas Sensibles y animales diversas, S.anginosus Sp. Grupo D @.By S fascalis 11 Intestino del hombre Infecciones urinarias| Resistentes S faecium 19 yanimales Meningitis Savium Otitis S bovis Endocarditis Grupo viridans ay S salivarius Orofaringe det Endocarditis subaguda Menos sensibles (no grupo D) S mis hombre y animales Caries dental S mutans Antigenos de superficie Los écidos lipoteicoicos, al aflorar a la superficie, forman complejos con la proteina M, que se observan al microsco- pio electrénico como fibrillas en la superficie de la bacteria responsables de le adherencia con las células. La proteina M y la capsula estén relacionadas con Ia vi- rulencia por sus propiedades antifagocitarias, que facilitan Ia invasion. Se conoce la existencia de tipos faringeos (tipos 1. 8. 6, 12, 19, 24), que rara vez. so encuentran en las infec ciones de la piel, y de tipos cutdneos (serotipos diversos con los niimeros mas altos 31, 49, 52), que pueden colonizar la faringe sin sintomas. Sélo un reducido grupo de serotipos pueden producir infecciones cutdneas y faringeas. ‘Toxinas ‘Como mas importantes tenemos: Estreptolisinas. Se han demostrado dos tipos de hemoli- sinas 0 estreptolisinas: La estreptolisina O, oxigeno-lébil, que, por combinacion con el colesterol de la membrana de los hematies, es la res- ponsable de la hemélisis en les placas de agar-sangre en profundidad o en condiciones anacrobias. Presenta propie- dades toxicas para los leucocitos (leucocidina) y el tejido cardiaco (cardiot6xica). Es antigénica y en el suero de los enfermos se demuestran anticuerpos que inhiben la hemoli- sis (antiestreptolisinas O). ‘La estreptolisna 8, oxigeno-estable, que, por combinacion con los fosfolipidos de 1a membrana es la responsable de la hemélisis en las placas de agar-sangre en presencia de aire (superficie). Presenta propiedades toxicas para los leucoci- tos (leucocidina) y no es antigénica. Toxina eritrogénica. Es una exotoxina termoldbil res ponsable del exantema de la escarlatina. Esta producida por diversos serotipos del grupo A cuando estan infectados por un fago moderado (cepas liségenas) y excepcionalmente por cepas de los grupos C y G. Bs antigénica y produce antitoxi- nas que neutralizan su accién. La inyeccion intradérmica de 0,1 ml de toxina en las personas susceptibles 0 no inmunes produce una reaccién cuténea de 1 cm de didmetro a las, 8-24 horas, reaccidn de Dick, que en las personas inmunes 8 negativa. La inyeccién intradérmica de antitoxina a un cenfermo produce el fendmeno local de extincidn del exante- ma de Schultz y Charlton, Fermentos Los mas importantes son: Estreptoquinasa. Transforma el plasminogeno en plasmi- na o fibrinolisina, fermento que hidroliza el coagulo de brina. Es antigénica e induce la aparicién de anticuerpos (antiestreptoquinasas). Se emplea en el tratamiento precoz de los pracesos vasculares embolizantes 0 trombsticos, aso- ciado con la heparina, y para facilitar la difusion de medica- mentos a través de adherencias y barreras de fibrina. Estreptodornasa. Desdoble el ADN, disminuyendo la vi cosidad del pus y exudados. Es antigénica y se conocen 4 pos serolégicos A, B, C y D. Junto con Ia estreptoquinasa se emplea en el desbridamento enzimatico de las colecciones tabicadas y es responsable del pus més fluido de las supu- raciones estreptocécicas, a diferencia del pus estafilocécico més denso y viscoso, Otros fermentos. De menor importancia son la hialuroni- dasa, esterasas, proteinasas y _nicotinamida-adenina- dinucleotidasas (NADasas}, que actian sobre el tejido co- nectivo y contribuyen en gran manera a la difusion de los estreptococos y a la produccién de fendmenos inflamatorios y de necrosis, Cuadros clinicos Los estreptococos del grupo A producen una gran varie- dad de procesos, que se pueden dividir en procesos supura- dos (inespecificos o especificos) y no supurados, probabl mente de tipo inmunolégico.Cuadros inespecificos Son infecciones agudas de tipo pidgeno, que también pue- den ser ocasionadas por otras bacterias. El estreptococo puede producir por accion directa: infecciones localizadas en la piel, como las piodermitis y el impétigo, que afectan principalmente @ nifios de edad preescolar y escolar, y so- bre todo en las mucosas (anginas, otitis, sinusitis, abscesos) infecciones con localizacién visceral, cuando el estreptacoco por via linfética 0 sanguinea produce infecciones en diver: 50s drganos (meningitis, endocarditis) y, por altim iones generalizadas, como las sepsis estreptoc partir generalmente de herides o del endometrio. La sepsis puerperal se produce a partir de estreptococos anaerobios procedentes de la mucosa vaginal, que infectan la herida uterina a través de las manos del personal asistente. Muy frecuente en épocas anteriores, en la actualidad se observa ‘muy rara ver. En este grupo, el cuadro mas frecuente es la angina 0 faringitis estreptocdcica. Es una faringitis exudativa que afecta a los nitios de edad escolar, caracterizada por fiebre, cefalalgia, dolor de garganta y vomitos con infarto de los ganglios linfaticos regionales, pero que muchas veces se presenta con escasa sintomatologia, y existen un 20% de formas inaparentes. La faringe se encuentra enrojecida y muchas veces recubierta por un exudado amarillento, en el que se observa predominio de polinucleares. Por cultivo se demuestra la presencia de estreptococos puede detectarse posteriormente una eleva antiestreptolisinas, que no se observa en las infecciones de la piel y permite diferenciar la faringitis estreptocécica del estado de portador. El cuadro es benigno y el nifio se resta- blece en 3-8 dias, pero con cierta frecuencia pueden presen- tarse complicaciones supuradas (sinusitis, otitis, meningi- tis, neumonia) y no supuradas (fiebre reumstica, glomerulo- nefritis}. La infeccién se produce por contagio directo, goti- tas, leche o alimentos contaminados y puede difundir en forma epidémica, Si bien la mayoria de faringitis agudas es- tan producidas por virus (exudado con predominio de mo- nonucleares), cuando son de origen bacteriano en el 95% de casos, intervienen estreptococos del grupo A, en el 2-5 % de los grupos C 0 G, y con menor frecuencia otras bacterias (H. influenzae, S. pneumoniae}. Cuadros especificos La erisipela (fig. 28-2) es una inflemacion de la piel y del tejido celular subcuténeo, de punto de partida cutaneomu- oso (comisuras labiales, orificio nasal). que se caracteriza por fiebre, edema, eritema y la presencia de un rodete mar- ginal de color rojo, que presenta una gran tendencia a inva- dir por contigiiidad las zonas vecinas. La escarlatina es un cuadro que se observa generalmente en nifios y se inicia por la aparicion de faringitis, seguida a las 24-48 horas de la clasica erupcién eritemato-papulosa di- fusa que empieza por el cuello y se extiende al tronco y extremidades. Se demuestra la presencia de estreptococos hemoliticos en la faringe y una elevacién del titulo de anti- cuerpos frente a la mayoria de antigenos. En las escuelas, cuando se presenta un caso de escarlati- nna, se detectan, ademas, numerosos casos de angina y de portadores sanos, en los que se aislan estreptocacos del Streptococcus 347 Fig. 28-2. Erisipela. (Por cortesia de M. Cruz. Hernandez, Depar. Tamento de Pediatria, Hospital Clinico y Provincial, Barcelona.) mismo serotipo. Se trata de nifios que presentan inmunidad antitéxica por infecciones anteriores. ‘Aun cuando la escarlatina puede sor debida a diversos, serotipos de estreptococo, la toxina producida es Ia misma, Por ello, como consecuencia de la infeccién se produce una inmunidad antitoxica que protege de la aparicién dol exen- tema escarlatinoso por cualquier serotipo y una inmunidad tipoespecifica que protege de la eparicién de anginas sélo por el serotipo causal Procesos no supurados o de tipo inmunolégico Se denominan también enfermedades postestreptocdci- cas, porque aparecen tardiamente, como complicacién de infecciones estreptocdcicas no tratadas, y se consideran de- bidas a mecanismos inmunolégicos. Fiebre reumética 0 reumatismo poliarticular agud Aparece después de una angina (no de infecciones cul neas) en ol 1-3 % de la poblacién, especialmente en nifios de 5-15 afios y se debe a una reaccién inflamatoria exudati proliferativa que ocurre en el tejido conectivo del corazén y articulaciones (nédulos de Aschoff). Se caracteriza por la aparicion de fiebre, poliartritis errética y carditis, que ceden en un periodo variable (6 semanas a 6 meses), pero que en el 10-50 % de casos presentan tendencia a las recu- rrencias, cada vez que se produce una nueva infeccién e: treptocécica. En estos casos se va dafiando progresivamente el coraz6n, que evoluciona hacia una cardiopalia reumética de tipo valvular, generalmente de la valvula mitral (esteno- sis mitral). Se producen anticuerpos frente a la mayoria de antigenos estreptococicos (especialmente antiestreptoli nas ) y de los tejidos cardiacos. En la actualidad existe un menor riesgo de fiebre reumatica probablemente debido a la interrupcién de la transmisi6n en nifios como consecuen- cia del tratamiento antibitico (penicilina), Por otra parte, se340 ha observado que los estreptococos aislados presentan me- nos desarrollada la cépsula y producen cantidades menores de proteina M. Glomerulonefritis aguda. Se presenta después de infer ciones estreptoocicas de Ia piel 0 faringe (impétigo. ans nas), especialmente por los tipos 4, 12, 49, 55, 57; 63 y 69 (ti- pos neftitogenos), Se caracteriza por la aparicién de heme. turia, albuminuria, edema en la cara y piernas,’e hiperten- sion. Aunque, por lo general, la enfermedad de los nifios cura totalmente, a veces puede seguir un curso cronico, aparente o inaparente, que aboca a la esclerosis renal. En estos dos cuadros se produce un foco de infeccién y, como el estrepto2000 no pasa a la sangre, la enfermedad se considera consecuencia de fenémenos de hipersensibilidad relardada o de autoinmunizacién, En ambos casos se expli- caria por las relaciones entre los antigenos del estreptococo y dol tejido cardiaco o articular. En la fiebre reumética se han demostrado relaciones antigénicas entre las proteinas de la membrana citoplsmica de los estreptococos del gru- po A y el sarcolema de los misculos y.del misculo cardiaco, entre el carbohidrato C de la pared celular y une glicopre- teina del tejido valvular del corazén y entre la proteina M y el tojido miocardico, de manera que los anticuerpos produ- cidos frente a dichos antigenos se combinarian con los anti- sgenos correspondientes en el corazén ¢ iniciarian las reac- ciones que serfan la causa de la enfermedad, En [a glomerulonefritis aguda existen datos que permiten suponer la existencia de una relacién entre los antigenos de la pared celular (proteina M) y de Ia membrana citoplésmi- a del estreptococo con los de la membrana basal del glo- mérulo, especialmente en los tipos nefritégenos, que pod factuar ya por accién directa sobre la membrana o previa formacion de complejos inmunes especificos que se deposi- tarian en el glomérulo produciendo lesiones o induciendo la aparicién secundaria de anticuerpos a partir de los tej lesionados (autoanticuerpos}. La demostracion de 1g en los nodulos de Aschoff y en la membrana del glomérulo apoya estas teorias. Parece que la corea de Sydenham y el eritema nudoso postestreptocécico deben considerarse en este grupo.INMUNIDAD En las infecciones por el grupo A se produce una inmuni- dad tipoespecifica, que esta asociada con la aparicion de anticuerpos frente a la proteina M. En consecuencia, se puc- den producir infecciones por otros tipos, lo que explica la facilidad de aparicion de fiebre reumatica, glomerulonefri- tis y escarlatina. También se pueden producir infecciones por el mismo tipo cuando se practica un tratamiento precoz ‘on penicilina, que inhibe la respuesta inmune. Los anticuerpos frente a las diversas enzimas del estrep- tococo no son protectores y no estan relacionados con la inmunidad. DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO Se basa en el aislamiento e identificacién de los estrepto- cos en los productos obtenidos del enfermo y, en algunos casos, en pruebas serolégices, Toma de muestra: Debe ser muy selectiva y obtenerse en condiciones asép- ticas para evitar la contaminacién por estreptococos comen- sales de la piel y mucosas. En las anginas exudativas se practica un frotis faringeo con hisopo estéril; en los proce- 808 supurados se obtiene una muestra del pus. El transporte Streptococcus 349, y cultivo deben efectuarse lo mas répidamente posible, pues Ia supervivencia del estreptococo en el producto es corta (1-3 horas}, si no se acondiciona debidamente, Examen directo En los procesos supurados, la observacién, en un frotis, de cocos grampositivos puede orientar el diagnéstico, En los frotis faringeos no tiene valor por la presencia de es- treptococos comensales. Cultivo Es el método de eleccién. El producto patolégico (exuda- do faringeo, muestra de pus) se siembra por agotamiento en placas de agar-sangre de carnero (sin aziicares, pH 7.2-7,3), y se efectian varias picaduras en el medio para poder ob- servar mejor la hemdlisis. Se incuba una placa en condicio- nes aerobias con un 10% de CO, y otra en condiciones anaerobias. En los casos de sepsis o de endocarditis se prac- tica un hemocultivo de preferencia en placa (método de150 Bacteriologia sistematica Schottmilller) para obtener un crecimiento en profundidad y observar mejor la hemélisis. Es importante el empleo de sangre de carnero al 5 %, por- que inhibe el desarrollo de Haemophilus hemolyticus, que muchas veces se confunde con el estreptococo por presen- tar B-hemélisis. No debe emplearse sangre humana, porque puede contener anticuerpos y antibiéticos que inhiben el desarrollo del estreptococo y, aunque no interfiere con la B-hemélisis, en algunos estreptococos viridans produce un tipo especial de hemélisis denominada a’ (pequefo halo de hematies intactos 0 parcialmente lisados proximos a la colo- nia, dentro de una zona de hemélisis total), que se confunde facilmente con la fhemélisis si no se observan las colonias con lupe. En los cultivos puede observarse el aspecto macroscépico de las colonias (colonias muy pequetias, puntiformes, grises, redondas o lenticulares,lisas 0 rugosas y a veces mucoides) que microscopicamente corresponden @ cocos grampositi- vos, y el tipo de hemdlisis, especialmente en las picaduras de las siembras en superficie y en las colonias en. profun- didad. ‘También se pueden utilizar medios selectivos como el medio de Gunn con sulfametoxazol-trimetoprim para el ais- lamiento del grupo A de la faringe y el medio de Fenton con colistina para el aislamiento del grupo B de muestras genitales. Identificacion El diegnostico de género se efectie por el aspecto macro y microscopico de las colonias, y los estreptococos se dife- rencian de los estafilococos en que no producen catalasa y de los neumococos en que no se lisan por le bilis ni se inhi- ben por le optoquina La identificacién del grupo antigénico (clasificacion de Lancefield) se efectiia caracterizando la sustancia C por di- versos métodos serol6gicos, con la ayuda de sueros especi ficos Se obtienen extractos de la cepa problema que contengan el antigeno C por hidrélisis acida a 100 °C {método de Lan- cefield), con formamide a 160°C (Fuller), en autoclave @ 120°C (Rantz y Randall) o por métodos enzimaticos (Strepto- mices albus, pronasa B o S. albus més lisozima), que poste- riormente se enfrentan con los sueros especificos correspon- ientes en una reacci6n de precipitacion (reaccion en anil, inmunodifusién 0 contrainmunoelectroforesis). También se pueden emplear técnicas de inmunofluores- cencia (grupos A y B), de coaglutinacién y de aglutinacién de particulas de latex sensibilizadas (grupos A, B, C, D. F y G), Estas tltimas se basen en fijar los anticuerpos especificos de los diferentes grupos por su extremidad Fc en la prot na A de S. aureus o en particulas de litex. que en presen de la cepa problema darn lugar a reacciones de coagluti- nacién o, en presencia de sus extractos antigénicos, a reac- ciones de aglutinacion pasiva, Estas técnicas permiten el diagnéstico répido de los principales grupos de estreptoco- cos a partir de las colonias obtenidas en las placas de aisle- miento. El polisacérido del grupo B puede detectarse en el LCR y orina de casos de meningitis por contrainmunoelec- troforesis en presencia del suero especifico, y por métodos, répidos de aglutinacion pasiva de particulas de latex sensi- bilizadas con anticuerpos especificos. En las embarazades y nifios colonizedos, la reaccién es negative En los laboratorios de diagndstico puede efectuarse la identificacién presuntiva del grupo antigénico por métodos répidos de rutina, basados en el tipo de hemélisis, y algunas pruebas fisiolégicas, cuya consideracién conjunta permite Negar al diagnéstico en el 95 % de los casos (tabla 28-5). 1. Bl grupo A se identifica por producir B-hemolisis & hibirse por un disco de bacitracina (fig. 26-5). Existe un pe- quefio porcentaje de errores debido a que algunas cepas del grupo A no se inhiben por la bacitracina, y en cambio, otras cepas Bhemoliticas de los grupos B, C, F y G y no he- moliticas (grupo viridans, S. pneumoniae) si lo hacen, ca- sos que se pueden solucionar por la hidrolisis de la pirroli- donil-B-naftilamida (PYR), que es més especifica, Tabla 28-5, Identificacién presuntiva de los estreptococos Imhibicion Crecimiento| Sensibilidad Familla —— dros det = —a Streptoeoec smslisis Optoquine Bacitracina ‘ipurato BE CINaal 6% SToMT (PVR ‘Grupo A Beta ——p 15mm > crop Cocos gram + Catalase < 18mm ——pst—__p-* > 18mm ——» +» — —> -———> Grupo D [enterococo) ———» +» GmupoD {0 esterococn) ~-——» - + +» Grp GF >t» - > +» Grupo viridans > - > - 5 + > S pneumoniae “Algunas excopciones BE medio bile-sscilina: ST; discos de sulfametoxazo-simetoprim: MT: discos de metotexalo: PYR; pirvoidonil-neftlamida,2. El grupo B se identifica por ser -hemolitico, producir la hidrdlisis del hipurato sédico y el factor CAMP. y ser re- sistente ante un disco de metotrexato (2 1g). Los estreptoco- os del grupo B secretan el factor CAMP, que produce una accion hemolitica sinérgica con cepas de S. aureus pro- ductoras de hemolisina B, cuando se siembran en estrias perpendiculares en placas de hemolisinas B, agar-sangre {hemoélisis en punta de flecha) (fig. 28-6). La hidrélisis del hipurato sédico también puede ser producida por algunas cepas del grupo D, que se diferencian por crecer en agar- bilis-esculina 3. El grupo D se identifica por crecer en agar-bilis- esculina y ennegrecer el medio. Dentro de este grupo, los enterococes se diferencian, ademés, por crecer en medios con un 6,5 % de CINa. Los estreptococos del grupo B que crecen en medios hipersalados no se desarrollan en agar- bilis-esculina, Hay que tener en cuenta que un cierto nime- ro de especies del grupo viridans (10-20 ') pueden ser bilis- esculina-positivos y, por tanto, identificados erréneamente ‘como estreptococos del grupo D no enterococos. 4, Los estreptococos -hemoliticos de los demés grupos (C. G, F) se identifican por dar respuesta negativa a estas pruebas y ser susceptibles al cotrimoxazol y metotrexato. 5. Los estreptococos viridans no agrupables se identifi- can por producir hemélisis a o B, dar respuesta negativa a estas pruebas y ser también sensibles al cotrimoxazol y me- totrexato. Se diferencian del neumococo por sor insolubles on bilis y resistentes a la optoquina. La sensibilidad a un disco de sulfametoxazol-trimetoprim (cotrimoxazol} en presencia de antagonistas (medio TSA con 5 % sangre de carnero) permite diferenciar los estreptococos de los grupos A, B y D (enterococos), que son resistentes, de los grupos D {no enterococos). C, G, F y grupo viridans, y S. pneumoniae, que son sensibles. Se observan algunas ex- cepciones que se pueden obviar con un disco de 5 yg de metotrexato, La identificacién de las especies del grupo D y viridans se cfectia por pruebas bioquimicas (tablas 28-2 y 28-3) Pruebas serolégicas Se basan en la demostracién, en el suero del enfermo, de anticuerpos frente a las diversas toxinas y enzimas del es- treptococo del grupo A, en especial antiestreptolisinas O {ASO}, antihialuronidasas (ASH), _antiestreptoquinasas (ASK), antiestreptodomnasas B y anti-ADNasas, Por lo general se dotermina el titulo de antiestreptolisi- nas O (ASO). La reaccién se basa en que los anticuerpos contenidos en el suero del enfermo (antiestreptolisinas O), al neutralizar la hemolisina (estreptolisine ©), inhibiran la hemélisis, a tanto mayor titulo o dilucion cuanto mayor sea la cantidad de anticuerpos que contenga. El titulo se expre- sa en unidades Todd y se considera que los sueros humanos normales tienen un titulo maximo entre 120 y 140 U segin la edad. Cuando se practica una sola prueba, si el titulo ob- tenido es muy elevado (1.600 U), es significativo de infec- cion reciente, pero si se obtiene un titulo intermedio (125-500 U), es dificil dilucidar si se trata de una infeccién reciente 0 titulos residuales de una infeccion anterior. Es més seguro detectar un aumento significativo del titulo en- tre dos muestras de suero, una obtenida precozmente al co- mienzo de la infeccién y otra varias semanas despues. Sin Streptococcus 351 5. Streptococcus fhemolitico del grupo A. Inhibicién por disco de bacitracina. Fig. 28-8. Reaccion CAMP. embargo, la administracion de antibiéticos puede interferir con el aumento de! titulo, Esta prueba se utiliza en el diagnéstico de la fiebre reu- matica. Se ha observado que, por lo general, la reaccion es nogativa en infecciones estreptocécicas de la piel no com- plicadas y positiva en los enfermos con angina y fiebre reu- mitica, y el titulo esta en relacién con la evolucién de le enfermedad. Si en una infeccién estreptocécica se detecta una elevacién del titulo de ASO, existe un alto riesgo de fiebre reumética. En los casos de fiebre reumatica con ASO negativas, se puede determinar la presencia de aumentos significativos de antiestreptoquinasas (ASK), antihialuronidasas (ASH) y en especial antiestreptodornasas B, que también son positi- vas en las infecciones de la piel y permanecen elevadas du- rante mas tiempo, ¢ incluso de otros anticuerpos estreptocd- cicos. Existen en el comercio kits para la determinacion de antiouerpos frente a 5 antigenos estreptocdcicos (estreptoli- sina O, hialuronidasa, estreptoquinase, NADasa y ADNasa B) por la técnica de la hemeglutinacién pasiva (hematies de carnero sensibilizados}, que se emplean como pruebas de /382 PROFILAXIS Quimioprofilaxis En las infecciones postestreptocécicas (fiebre reumética, slomerulonefritis y endocarditis) se basa en: 1, Diagnéstico y tratamiento precoz con penicilina (10 dias) de las infecciones estreptocécicas agudas. 2, Quimioprofilaxis de larga duracién en las personas que han sufrido un ataque de fiebre reumética, para evitar las recurrencias y la posible aparicién de una cardiopatia reumética, Se aconseja Ia administracion de una inyeccion al mes de penicilina retardada (benzatina) de 1,2-2.4 millo- nes U o la administracién oral diaria durante largo tiempo. 3. Quimioprofilaxis de corta duracién en las personas con alteraciones valvulares, durante las exodoncias e inter- venciones quirirgicas del aparato respiratorio, digestivo 0 genitourinario, para combatir las bacteriemias que se pro- ducen a partir de estreptococos de la flora normal (estrepto- 0008 a-hemoliticos) y evitar la aparicion de endocarditis. El tratamiento de los portadores de estreptococos A con penicilina por lo general es poco eficaz. ‘Vacunas El conocimiento de los antigenos responsables de la viru- lencia y los avances efectuados on la obtencién de antige- nos purificados han permitido preparar vacunas y realizar ensayos para le profilaxis de las enfermedades producidas por los grupos mas importantes. En el grupo A se conoce que los anticuerpos frente a la proteina M son los responsables de la inmunidad, que es ti- poespecifica, Se estudia la proparacion de vacunas poliva- lentes incorporando la proteina M de los tipos mas frecuer tes e intentando evitar los problemas de toxicidad y reacti- vided cruzada con el tejido cardiaco. En los ensayos efec- tuados se han detectado con cierta frecuencia casos de fi bre reumatica en el grupo vacunado, En el grupo B se ha demostrado que los anticuerpos fren- te al polisacdrido tipoespecifico presentan una accién pro- tectora en los animales de experimentacién, y se esta inten- tando purificar y concentrar estos antigenos para preparar una vacuna que sea eficaz en la prevencién de las infeccio- nes neonatales (meningitis y sepsis) mediante la vacunacién de las gestantes durante el tercer trimestre del embarazo, para asi obtener titulos elevados en el momento del parto. 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