BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUN KABUPATEN PURWOREJO Sekretariat: JI. Letjend Sarwo Edhie Wibowo No.14 Purworejo 54113 Telp. (0275) 2971118 Email: set rejo@bawaslu.go.id Website: www. purworejo.bawasiu.go.id “> BAWASLU i Nomor 04 /HM.02/K.JT-21/09/2022 Purworejo, 16 September 2022 Lampiran 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Kepada: Yth. CAMAT SE ~ KABUPATEN PURWOREJO (Terlampir) di- PURWOREJO Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka Penyelenggaraan Pemilu Serentak Tahun 2024, Bawaslu Kabupaten Purworejo akan melaksanakan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu (Panwaslu) Kecamatan Tahun 2022. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengajukan Permohonan Bantuan untuk Penyebar Luasan Informasi dan Pemasangan pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Panwaslu Kecamatan sampai tingkat desa/kelurahan. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih. ‘Tembusan: 1. Ketua Bawaslu Provinsi Jawa Tengah sebagai laporan; 2. Bupati Purworejo; 3. Sekretaris Daerah Kabupaten Purworejo; 4. Arsip.Lampiran Nomor 047 /HM.02/K.JT-21/09/2022 Tanggal : 1 September 2022 Perihal : Permohonan 1. Camat Kaligesing 2. Camat Purworejo 3. Camat Ngombol 4, Camat Purwordadi 5. Camat Bagelen 6. Camat Banyuurip @® camat Bayan 8. Camat Gebang 9. Camat Loano 10.Camat Bener 11.Camat Grabag 12.Camat Kutoano 13.Camat Butuh 14.Camat Pituruh 18. Camat kemiri 16.Camat BrunoBAWASLU DAN PENGAWAS PEMIUMAN UPUM KABUPATEN PURWOREJO PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN DALAM RANGKA PEMILU SERENTAK TAHUN 2024 Nomor : 032/KP.01.00/JT-21/09/2022 Dalam rangka pembentukan Panwaslu Kecamatan dalam Pemilu Serentak Tahun 2024, Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kecamatan Kabupaten Purworejo berdasarkan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2019, atas kewenangan yang diberikan oleh Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017, membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi ersyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan. a Persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan adalah sebagai berikut: 1) Warga Negara Indone: 2) Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; 3) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana 5 (lima) tahun atau lebih; 5) Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil; 6) Berdomisili di wilayah kabupaten/kota yang bersangkutan dibuktikan dengan Kartu tanda Penduduk (KTP) Elektronik; 7) Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, pengawasan Pemilu, dan berspektif keadilan gender; 8) Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya S (lima) tahun pada saat mendaftar; 9) Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 10) Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dart penyalahgunaan narkotika; 11) Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila terpilih; 12) Bersedia bekerja penuh waktu; 13) Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; 14) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; 15) Tidak dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 16) Mendapatkan izin dari atasan langsung bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS). b Kelengkapan Persyaratan 1) Mengajukan surat lamaran yang ditunjukan kepada Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kecamatan Kabupaten Purworejo; 2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik; 3) Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang merah; 4) Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau dapat menyampaikan fotokop! ijazah tanpa dilegalisir dengan menunjukan ijazah asl; 5) Daftar Riwayat Hidup; 6) Surat keterangan sehat jasmani dari rumah sakit pemerintah atau Puskesmas;7 8) 9% Surat keterangan sehat rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika dari rumah sakit pemerintah termasuk Puskesmas yang dapat disampaikan sebelum pelantikan; Surat izin dari atasan langsung bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS); Surat pernyataan: a, Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; . Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil; © Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftar; @. Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; Bersedia bekerja penuh waktu; Bersedia_mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat terpilih; Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan Bebas dar penyalahgunaan narkotika. re ome j. 10) Pelamar melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi pelamar sebagai dasar penilaian dalam seleksi administrasl; 14) Formulir berkas administrasi calon anggota Panwaslu Kecamatan dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di !aman purworejo.bawaslugo.id, media sosial Bawaslu Kabupaten Purworejo, atau Sekretariat Bawaslu Kabupaten Purworejo; 12) Dokumen pendaftaran dapat disampaikan secara langsung atau melalui pos kilat ke Sekretariat Bawaslu Kabupaten Purworejo, Jalan Letjend Sarwo Edhie Wibowo _No. 14 Purworejo 54113 Telp. (0275) 2971118 atau melalui online ke alamat email pokjawascam purworejo2024@gmail.com; 13) Dalam hal dokumen pendaftaran calon dikirimkan melalui online, maka calon pendaftar tersebut wajib menyampaikan dokumen fisik (hardcopy) kepada Pokja pada saat pelaksanaan tes tertulis dengan syarat telah dinyatakan lulus administras!; 14) Dalam hal pendaftaran dilakukan melalui pos kilat, dokumen pendaftaran paling lama diterima oleh pokja pada hari terakhir pendaftaran yang dikirimkan ke alamat Bawaslu Kabupaten Purworejo; 15) Dokumen persyaratan dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga), terdiri dari 1 (satu) rangkap asli dan 2 (dua) rangkap fotokopi; 16) Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 21 September s/d 27 September 2022 mulai Pukul 09.00 s/d 17.00 WIB; 17) Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. Purworejo, 15 September 2022 KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATANJADWAL PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KECAMATAN DALAM PEMILU SERENTAK TAHUN 2024 Pembekalan Panwaslu Kecamatan NO TAHAPAN WAKTU Pengumuman Pendaftaran Calon E +: | anggota Panwaslu Kecamatan eliaaceapeoee Pendaftaran Dan Penerimaan Berkas 2. | Pendaftaran Calon Anggota Panwaslu | 21-27 Sep 2022 LL Kecamatan Penelitian Kelengitapan Berkas 3. | Pendaftaran Calon Anggota Panwaslu | 28 - 30 Sep 2022 Kecamatan Pengumuman Masa Perpanjangan 4, | Pendaftaran Calon Anggota Panwaslu 1 Oktober 2022 "| Kecamatan 5, | Perpanjangan Masa Pendaftaran Calon | > 9 us aga Anggota Panwaslu Kecamatan Penerimaan Berkas Pendaftaran Calon 6. | Anggota Panwaslu Kecamatan eee Penelitian Berkas Administrast 7, | Pendaftaran Calon Anggota Panwaslu 9-11 Okt 2022 “| Kecamatan = Pengumuman Hasil Penelitian Berkas 8. | Administrasi Calon Anggota Panwasiu 12 Okt 2022 Kecamatan 9, | Tanggapan Dan Masukan Dari 12-18 ok2022 Masyarakat xo, | Tes Tertulis Caton AnggotaPanwasty | 44 Te gu yopy Kecamatan Pengumuman Hasil Tes Tertulis Calon ne Anggota Panwaslu Kecamatan_ AH 12, Pelaksanaan Tes Wawancara Calon 18 - 22 Okt 2022 Anggota Panwaslu Kecamatan ° 13, | Pengumuman calon Anggota Panwaslu esoenee Kecamatan terpilih elantikan Panwaslu Kecamatan dan EA |e ee eprom acne 26 - 28 Okt 2022SURAT LAMARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN .. ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ee Jenis Kelamin + Laki~Laki / Perempuan *) ‘Tempat dan Tanggal Lahir Usia Pekerjaan / Jabatan Alamat Nomor Telepon (WhatsApp) Email Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan . berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan Kabupaten Purworejo, Nomor 032/KP.01.00/JT-21/09/2022, tanggal 15 September 2022, Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019. Dibuat di Pada tanggal Pendaftar,PRN aneen 10. rt 12. 13. 14, DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ... Nama Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan/Jabatan Agama Alamat No. Telepon (WhatsApp) Email Status Perkawinan Riwayat Pendidikan Pengalaman Pekerjaan Pengalaman Kepemiluan Pengalaman Organisasi Penghargaan yang pernah diperoleh terkait kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi bukti- bukti) Laki ~Laki / Perempuan *) a. Belum / Sudah / Pernah Kawin *) b. Nama Istri / Suami*) e. dst. **)15, Karya tulis terkait dengan kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi bukti- bukti) dst. **) Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kecamatan 2022 Yang membuat pernyataan, Catatan: *) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. **) Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan,SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin ‘Tempat dan Tanggal Lahir Usia Pekerjaan / Jabatan Alamat Laki -Laki / Perempuan *) Nomor Telepon Email Menyatakan: 1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2, Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarian putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftar; 5. Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 6. Bersedia bekerja penuh waktu; 7. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat terpilih; Tidak berada dalam satu tkatan perkawinan dengan sesama penyclenggara Pemilu; Bersedia tidak menduduki jabatan polftik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan 10. Bebas dari penyalahgunaan narkotika. oo Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti Pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kecamatan *). Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu Kabupaten Purworejo, Dibuat di Pada tanggal Yang membuat pernyataan, Materat Rp.10.000 ¢ *) Coret yang tidak pertu **) Diisi sesuai wilayah Kabupaten/KotaKOP LEMBAGA/INSTANSI/KANTOR SEBELUMNYA SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG Nomo1 Saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama NIK Pekerjaan Jabatan Alamat Kantor Nomor Telepon ‘Telah memberikan izin kepada: Nama NIK Pekerjaan Jabatan Alamat Kantor ‘Alamat Rumah Nomor Telepon Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu Kecamatan ........:.:e0- dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024. Demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di Pada tanggal Atasan yang memberikan izin, NIP...