ДОМ ЗА СМЕШТАЈ ОДРАСЛИХ И СТАРИЈИХ „МILIDOM LUX“

Београд, Звездара
Адреса Дома: ул.Партизанаска бр.34 ДС-2 скраћeни

ЛИСТ О СОЦИЈАЛНО-АНАМНЕСТИЧКИМ ПОДАЦИМА КОРИСНИКА

I. ОПШТИ ПОДАЦИ:

1. Презиме и име корисника (за жене и девојачко презиме):

________________________________________________________________________________________

2. Презиме и име оца:_____________________________________________________________________

3. Презиме и име мајке и њено девојачко презиме:_____________________________________________

3. Датум и место рођења:__________________________________________________________________

4. Држављанство_____________________________ЈМБГ______________________________________

5. Место и адреса боравка пре доласка у дом:

________________________________________________________________________________________

6. Националност____________________Верско опредељење____________________________________

7. Брачно стање:____________________ Презиме и име брачног друга (за жене девојачко презиме) и
адреса:________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

8. Школска спрема:____________Занимање у активном периоду живота:__________________________

9. Социјални статус_________________Редовна лична примања:_______________________________

10. Здравствено осигурање-основ:__________________________________________________________

11. Подаци о имовини коју поседује:

________________________________________________________________________________________

ПРЕЗИМЕ И ИМЕ СРОДНИКА И ДРУГИХ ЛИЦА КОЈА ЋЕ КОРИСНИКА ПОСЕЋИВАТИ:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Кога обавестити у случају болести-смрти:
________________________________________________________________________________________

I I. ЗДРАВСТВЕНО СТАЊЕ:
1. Покретљивост:_________________________________________________________________________
2. Способност за бригу о себи:
_______________________________________________________________________________________

1
3. Способност комуникације:_______________________________________________________________
4. Хроничне болести:______________________________________________________________________
5. Остало:_______________________________________________________________________________

I I I. ПОРОДИЧНО СТАЊЕ:
1. ПОРОДИЦА И ПОРОДНИЧНИ ОДНОСИ:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5. Да ли је корисник лишен пословне способности, чијом одлуком и број решења:
не
________________________________________________________________________________________
6. Презиме, име и адреса стараоца:
________________________________________________________________________________________
7. Остало:________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
вввvvvffff

IV. ПОДАЦИ У ВЕЗИ СМЕШТАЈА У ДОМ:

1. По чијем захтеву је тражен смештај у дом:__________________________________________________
2. Разлози смештаја:_______________________________________________________________________
3. Став старе особе о смештају:_____________________________________________________________
4. Став најближих сродника о смештају:______________________________________________________
5. Посебне околности (у вези са лечењем, режимом живота, навикама и др.) које треба имати у виду
приликом смештаја:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6. Ко сноси трошкове смештаја:
________________________________________________________________________________________

V. МИШЉЕЊЕ И ОДЛУКА КОМИСИЈЕ ЗА ПРИЈЕМ:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

У _______________________године Социјални радник

______________________