Clase HTA crónica 2011

Generalidades
Prevalencia 50% en >60 años y 21% entre 40 y 60 años Alta prevalencia

El tto disminuye frecuencia de ACV un 60%, de Tto efectivo

Enfermedad coronaria (EC) 45% y de daño de órgano blanco
El costo del tto es < q el costo de sus complicaciones tto costo-efectivo

En la argentina el 50% no se conoce HTA, de los que están diagnosticados el 30% no está controlado

Diferencias en la PAD de 5, 7,5 y 10 mmHg se asocian a diferencias en el riesgo de ACV en 34, 46 y 56% y de EC de 21,
29 y 37% no solo con rangos de HTA sino también en normo tensión
La EC es más frecuente que el ACV pero la incidencia de ACV es más afectada que la EC cuanto mayor es la cifra de
PAD
La PAS tiene una relación más fuerte entre el aumento de la PAS y ACV, esta es mejor predictor de RCV que la PAD
en >45 años

La disminución de 10-12mmHg en la PAS y de 5-6 en la PAD disminuye el riesgo de ACV un 40%, de EC 20% y de
mortalidad un 15%
Se define HTA como el nivel de TA por encima del cual su diagnóstico y tratamiento producen más beneficios que
riesgos

Rastreo
 >18 años cada 2 años si TA <120/80 recomendación A (JNC 7)
 Anual si PAS entre 120 y 139 o PAD entre 80 y 90 (JNC 7)
 En niños y adolescentes cada 1 a 2 años a partir de los 3 años. es recomendación B
Sospecha HTA secundaria pág. 24 profam: comienzo <40 años con cifras de HTA severa, no responde al tto con 2 o
más drogas

Evaluación
Interrogatorio
 Antecedentes familiares: HTA, EC, DBT, DLP, IAM prematuro, enf renal (poliquistosis renal), feocromocitoma
 Antecedentes personales: enf renal, Cushing, coartación aorta, enf tiroides o paratiroides, feocromocitoma,
aldosteronismo, apnea obstructiva
 Tiempo de evolución: HTA de reciente comienzo y acelerada sospechar HTA secundaria
 Medicación:
o Antihipertensiva: efectos adversos (disfunción eréctil por diuréticos y bloqueantes)
o Otras: AINES, descongestivos nasales, anorexigenos, ACO, corticoides, IMAO, cocaína, anfetaminas,
regaliz, eritropoyetina, ciclosporina, suplementos dietéticos y medicinales (efedra, pomelo)
 Consumo de sal
 Peso
 Ejercicio: aeróbico es beneficioso, ejercicio vigoroso o isométrico son perjudiciales
 Alcohol: existe una asociación entre consumo de alcohol y HTA
 Otros FRCV: TBQ
 Síntomas de daño orgánico:
o Cerebro y ojos: cefalea, vértigo, alteraciones de la visión, ataques isquémicos transitorios, déficit
sensitivo o motor
o Corazón: palpitaciones, dolor torácico, disnea, edemas en los tobillos
o Riñón: sed, poliuria, nicturia, hematuria
o Arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente

Examen físico
 TA ambos brazos
Toma correcta de TA
Manguito: La porción inflable tiene que rodear 2/3 del brazo, un manguito chico sobreestima la TA
12 x 26 cm adultos
12 x 40 cm obesos
12 x 18 cm delgados o niños <10 años
1. Dejar reposar unos minutos, no debe haber fumado, tomado cafeína, cocaína 30 min antes
2. Brazo descubierto a la altura del corazón, en posición sentado con la espalda apoyada, ambos pies sobre el
suelo, brazo a la altura cardíaca, libre de toda compresión, pronado y con el antebrazo apoyado sobre una
superficie firme. Colocar el brazo/manguito a la altura del corazón, sea cual fuere la posición del individuo.
3. Esfigmomanómetro debe estar calibrado (mercurio anual, aneroides y automáticos semestral)
4. El registro debe ser con un error de <3mmHg
5. Tomar dos mediciones separadas por al menos 1 a 2 minutos; tomar mediciones adicionales si existiera una
discrepancia > 10 mm Hg en la PA sistólica (PAS) y > 5 mm Hg en la PA diastólica (PAD). Si se realizan más de
un registro en 1 visita se promedian,
6. Medir la PA en ambos brazos en la primera visita, para detectar posibles diferencias debidas a enfermedad
vascular periférica. En este caso, tomar el valor más alto como el de referencia.
7. Usar el brazo con mediciones más elevadas para sucesivas mediciones.
8. Medir la PA dentro de los 2 a 5 minutos después de adoptar la posición de pie, en sujetos mayores de 65
años, diabéticos y en otras condiciones en las que se sospeche la presencia de hipotensión ortostática
(descenso ≥ 20 mm Hg de PAS al pasar de la posición de acostado a la de pie).

Factores que afectan la medición

 HTA de bata blanca: hay una disminución de 15mmHg o más entre los registros del consultorio y los
ambulatorios. En ausencia de daño de órgano blanco no confiere más riesgo que los normotensos. La
ansiedad puede aumentar hasta 30mmHg
 Arritmias: muchas diferencias delos registros entre los observadores
 Niños: > variabilidad, se necesitan más registros para hacer el diagnostico
 Ancianos: pseudoHTA por disminución de la elasticidad y distensibilidad arterial

Resumen de los errores más frecuentes en la medición de la presión

arterial
· Manguito inadecuado cuyo tamaño es incorrecto: manguitos menores a los requeridos
informan cifras superiores a las reales y viceversa.
· Manguito colocado incorrectamente.
· Cabezal del estetoscopio sostenido por el manguito, utilización del estetoscopio con membrana.
· Inflado excesivo de la cámara.
· Inflado de la cámara hasta el pozo auscultatorio, con infravaloración de la sistólica.
· Deflación muy rápida, genera infravaloración de la diastólica y sobrevaloración de la diastólica.
· Reinflado para confirmar el valor de la lectura, sin desinflar hasta el cero previamente.
· No dejar intervalo entre mediciones. Requerimiento mínimo 1–2 minutos entre determinaciones, en particular si el
paciente ha cambiado de posición.
· Lectura por aproximación (redondeo en cero o en cinco).
· Realizar una sola medición.
· En caso de realizar varias, considerar sólo las más bajas.
· Considerar como presión diastólica la fase IV de Korotkoff (amortiguación del sonido).

Examen físico (continuación)

 P y T: IMC y circunferencia abdominal1
 FO2 con dilatación pupilar: HTA leve o moderada: estrechamiento arteriolar, compresión arteriovenosa. HTA
severa, acelerada o maligna: hemorragias, exudados, papiledema.
 Cuello: soplo carotideo3, ingurgitación venosa, palpación de tiroides 4
 Evaluación cardiaca5: localización y características del latido apical, arritmias, galope ventricular
 Evaluación respiratoria6
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  Abdomen: soplo abdominal7, agrandamiento renal8, masas, dilatación aortica9
 Extremidades: pulsos periféricos10, soplos femorales11, edemas MMII y sacros12, vasos iliacos13
 Neurológico14: secuela ACV
 >65 años: hipotensión ortoestatica

Diagnostico
JNCVII: TA :> 140/90 mm Hg en 2 o más consultas. Se considera el promedio de 2 mediciones en cada consulta
Consenso europeo: 2 determinaciones por visita y, como mínimo, en 2 ó 3 visitas.
Consenso latinoamericano: 3 registros en dias diferentes, salvo que presente daño de órgano blanco o una
emergencia hipertensiva.

TA >210/120 o con daño de órgano blanco ya hace dx de HTA

Clasificación y manejo de la TA
JNC VII

CONSENSO EUROPEO 2007

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Consenso europeo, consenso latinoamericano
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JNC VII, consenso europeo, consenso latinoamericano
Exámenes complementarios antes de iniciar tto
 Sedimento de orina15:
o Microhematuria o proteinuria: enfermedad glomerular (nefropatía por IgA), túbulo intersticial o de
la arquitectura renal, necrosis arteriolar (HTA maligna)
o Hematuria: neoplasia renal o urológica
o Glucosuria. DBT
o Microalbuminuria16
 Ionograma17:
o Na aumentado: hiperaldosteronismo primario
o Na disminuido: hiperaldosteronismo secundario, más frecuente por dosis altas de diuréticos (50 o
más de HCTZ o 40 o más de furosemida)
o K disminuido: hiperaldosteronismo primario, más frecuente por diuréticos (riesgo aumentado si el
paciente no cumple con la dieta hiposodica, aumenta la carga de Na a ser intercambiada por el K en
túbulo distal)
o K aumentado: uso de diuréticos ahorradores de K (sobre todo si se combina con IECA o bloqueantes)
o El K debería medirse antes de iniciarse el tto
 Urea y creatinina18: la HTA puede ser causa o consecuencia de insuficiencia renal, una elevación de la
creatinina debe ser siempre investigada
 Perfil lipídico19: estimación del riesgo adicional

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consenso europeo
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  Glucemia20
 hemograma21
 Calcemia22
 Ácido úrico23
 ECG24: información basal para la comparación ulterior y diagnóstico de alteraciones que pueden orientar a la
elección de determinadas drogas

Pruebas recomendadas por el consenso europeo 2007 y aconsejadas por la revisión 2009
 Ecocardiograma
 Ecografía carotidea

Ecocardiograma, es la prueba más sensible para el diagnóstico de HVI

MANEJO TERAPEUTICO

Objetivos25
TA <140/90 mm Hg (Suficiente evidencia 26) tanto en riesgo moderado como en alto riesgo
<130/80 mmHg en diabéticos, pacientes con insuficiencia renal crónica y evaluar en enf cerebrovascular y EC (no
hay estudios consistentes que avalen esta recomendación 27)

Medidas no farmacológicas28
 Reducción de peso: mantener un IMC de 18.5 a 24.9. Se atribuye una reducción de la TAS de 5 a 20 mmHg
cada 10 kg de reducción de peso.
 Adoptar dieta DASH : se asocia con reducción de 8 a 14 mm Hg de TAS.
 Restricción de sodio (<100 mEq/L o 2.4 g de sodio, o 6 g de Cl Na): se asocia con reducción de 2 a 8 mm Hg
de TAS. Comenzar con evitar la sal en la mesa y los alimentos muy salados (embutidos, conservas, comidas
rápidas, quesos duros). Y aumento del potasio
 Actividad física: se atribuye a su práctica regular (al menos 30 minutos diarios más de 4 días a la semana) una
reducción de 4 a 9 mm Hg de la TAS.
 Abandono del tabaco
 Moderación consumo de alcohol

JNC VII
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JNC VII
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consenso europeo, consenso latinoamericano
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JNC VII, consenso europeo, consenso latinoamericano
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JNC VII y consenso europeo
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Consenso europeo revisión 2009
27
Consenso europeo revisión 2009
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JNC VII, consenso europeo y latinoamericano
Medidas farmacológicas
 Primera instancia terapéutica sugiere la indicación de diurético tiazídico 29
 Datos disponibles de metanalisis de amplia escala confirman que las 5 classes de anti-hipertensivos
(diuréticos, betabloqueantes, IECA, antagonistas del cálcio, ARAII) no difieren significativamente em su
capacidade para descender la TA.30 Las guias 2007 concluyen que todos pueden ser considerados validos
para iniciar el tto y para su mantenimiento.
 Comenzar con cualquier droga, según la evaluación del médico. La selección es según factores del paciente,
del fármaco y del sistema de salud. El inicio puede ser monoterapia a bajas dosis. Si responde pero no
controla, aumentar dosis o asociar otro complementario. Si no responde o no tolera, cambiar clase. Preferir
drogas de acción prolongada31

Según el JNC VII: los diuréticos tiazidicos han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayoría de los estudios,
estos no han sido superados en la prevención de las complicaciones cardiovasculares, también aumentan la eficacia
antihipertensiva de pautas de tto con mas de un fármaco.

Según el Consenso europeo 2007 revisión 2009: la protección cardiovascular de los antihipertensivos depende
sustancialmente de la bajada de la TA por si misma independientemente de como se obtenga. Las diferencias en la
incidencia de morbilidad cardiovascular y mortalidad entre diferentes clases de fármacos es pequeña, así se refuerza
la conclusión de que la amplitud del beneficio depende del descenso de la presión arterial per se. Cada vez que la
presión sistólica se reduce en 10 mmHg, independientemente del fármaco usado (antagonista del calcio, IECA, ARA),
el ictus y los eventos coronarios se reducen en un 25-30 %. La elección de un fármaco frente a otros debe tenerse en
cuenta:
 Experiencia previa del paciente
 Efectos de los fármacos sobre los FRCV, en relación al perfil de riesgo individual
 Presencia de daño orgánico subclínico o de otras patologías
 Presencia de otros procesos que puedan limitar el uso de ciertos grupos antihipertensivos
 Posibilidad de interacciones
 Costo de los medicamentos

CONSENSO EUROPEO 2007

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JNC VII
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Consenso europeo revisión 2009
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Consenso latinoamericano
JNC VII
CONSENSO EUROPEO 2007

CONSENSO EUROPEO 2007

TERAPIA COMBINADA
Un segundo fármaco de diferente clase debería introducirse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para
conseguir el objetivo. Cuando la TA es > a 20/10 mmHg sobre el objetivo. 32

Según el consenso europeo revisión 2009:

 Cuando sea posible debería preferirse el uso de combinaciones en dosis únicas (única píldora) ya que la
simplificación del tto es ventajosa para el cumplimiento
 La evidencia de resultados de los estudios se ha obtenido particularmente de la combinación de un diurético
con IECA; ARAII o CA y en recientes ensayos de amplia escala en la combinación IECA/CA, la combinación
ARAII/CA también parece racional y eficaz. Estas combinaciones podrían ser recomendadas para su uso
prioritario.
 La combinación b-bloqueantes/diuréticos favorece el desarrollo de diabetes y debería ser desaconsejada.
 La combinación IECA/ARAII presenta una dudosa potenciación de beneficios con un incremento consistente
de efectos secundarios importantes.
 En no menos del 15-20% de hipertensos el control de la TA no se puede conseguir con 2 fármacos. Cuando
se requieren 3, la combinación más racional parece ser un bloqueante del eje renina-angiotensina, un CA y
un diurético.

32
JNC VII
Seguimiento
 Hasta controlar: 1 vez por mes, estable: cada 3-6 meses, medir K y Cr 1-2v/año 33
 Durante la fase de ajuste se debe ver al paciente cada 2-4 sem. Cuando La presión está estable se puede
seguir al paciente cada 6 meses si el riesgo es bajo, y si el riesgo es alto con una frecuencia menor 34
 HTA estadio 1 sin tto: mensual, con tto cada 2-3 meses. Estadio 2 sin tto cada 7-15 dias con tto cada 1-2
meses. Estadio 3 sin tto cada 0-3 dias, con tto cada 7-15 dias 35

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JNC VII
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Consenso europeo
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Consenso latinoamericano
Monitoreo ambulatorio de TA/ holter de TA / MAPA
Da información sobre la TA promedio, % de registros altos de TA, ritmo circardiano de TA
Indicaciones:
 HTA de bata blanca (HTA refracctaria en consultorio con control comunitaio normal)
 Variabilidad inusial en registros de TA
 Smas de hipoTA o sincope asociado con medicación antihipertensiva
Resultados
 TA debe ser <140/90 (normal para el MAPA 123/77)
 Peor pronóstico si TA no disminuye un 10% por la noche

Daño de órgano blanco: HVI, EC, proteinuria o falla renal, retinopatía, enf cerebrovascular

Bibliografía
 Consenso de HTA-Revista argentina de cardiología – 2007
 Guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007 (Europea)
 JNC 7
 Consenso europeo 2007
 Revisión consenso europeo 2009
 Consenso latinoamericano
 Rubinstein
 Recomendaciones para la medicion de la TA – Wassermann
 Guía NICE 2004